Fragebogen Epilepsie
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Wir sind persönlich für Sie da: In Deutschland: 0800 5892821 – kostenfrei In Österreich: 0800 121244 – kostenfrei In Deutschland: [email protected] In Österreich: [email protected] Standard Life Versicherung Risikoprüfung Lyoner Str. 15 60528 FRANKFURT DEUTSCHLAND Fragebogen Epilepsie Dieser Fragebogen ist eine Ergänzung zu meinem Antrag _____________ vom: Versicherte Person: _______________________________________ _________________ Geburtsdatum: _________________ Um über Ihren Antrag entscheiden zu können, benötigen wir noch einige Angaben, welche auch Bestandteil des von Ihnen gewünschten Versicherungsvertrages werden. Wir bitten Sie daher, uns den Fragebogen ausgefüllt und unterschrieben zurückzusenden. Bitte beachten Sie, dass Sie gesetzlich verpflichtet sind, uns vor Vertragsschluss alle Ihnen bekannten Umstände zu den nachfolgend gestellten Fragen sorgfältig, richtig und vollständig anzugeben. Dazu zählen auch Umstände, die möglicherweise für Sie keine oder nur eine geringe Bedeutung haben. Allein auf diesem Wege erreichen Sie einen individuell auf Sie abgestellten und wirksamen Versicherungsschutz. Beantworten Sie die gestellten Fragen falsch, muss Ihr Vertrag später rückwirkend geändert werden oder Sie verlieren Ihren Versicherungsschutz. Dies möchten wir gerne vermeiden. Falls Sie jedoch Ihre vorvertragliche Anzeigepflicht verletzen, werden wir im Interesse der anderen Versicherten entweder vom Vertrag zurücktreten, ihn anfechten oder die beantragte Leistung verweigern. Bitte tragen Sie durch Ihre Antworten zu einem dauerhaft wirksamen Versicherungsschutz bei. Unsere Fragen Ihre Antworten 1. Bezeichnung: ____________________________________________ Wie lautet die Ihnen mitgeteilte ärztliche Diagnose genau? Seit wann (Mon./Jahr)? ____________________________________________ 2. Anfallstyp: generalisierte Anfälle: Grand-Mal-Anfälle Absencen (Petit Mal) Tonische Anfälle Sonstige – Welche? Stand: Juli 2014 FB Epilepsie Standard Life 1/5 Anfallstyp fokale Anfälle: Einfach-fokal ohne Bewusstseinsstörungen Komplex-fokal mit Bewusstseinsstörungen Sonstige – Welche? ____________________________________________ psychogene Anfälle Sonstige – Welche? ____________________________________________ 3. Wie oft treten bzw. traten die Anfälle auf? < 6 mal/Jahr 7 bis 12 mal/Jahr > 12 mal/Jahr 4. Wann trat bei Ihnen der letzte Anfall auf? 5. Gelten Sie heute ärztlicherseits als anfallsfrei? Datum des letztens Anfalles: __________ ja – Datum des letztens Anfalles: __________ nein 6. Welche Ursachen sind Ihnen für Ihre Erkrankungen bekannt? Schädel-Hirn-Trauma Hirntumor Gehirnentzündung (Enzephalitis) angeborene Epilepsie (genetisch bedingt) Strukturveränderungen des Gehirns Stoffwechselstörung des Gehirns Sonstige Ursache – Welche? ____________________________________________ Stand: Juli 2014 FB Epilepsie Standard Life 2/5 7. Wurden oder werden bei Ihnen Anfälle (auch berufsbedingt) ausgelöst durch: Fieber (als Kind) Stress Schlafmangel Lichtreize Alkoholgenuss Sonstige, welche? ____________________________________________ 8. Wurde bei Ihnen eine Kernspintomographie durchgeführt? nein ja, wann und mit welchem Ergebnis? ____________________________________________ 9. Nehmen Sie derzeit antiepileptische Medikamente ein? nein, derzeit keine Medikamente ja, Name des Medikamentes: ________________ Dosis? Blutspiegel im Normbereich? nein ja 10. Wurde zur Behandlung der Epilepsie eine Gehirnoperation durchgeführt? nein ja, wann und mit welchem Ergebnis? Name/Anschrift des Krankenhauses: ____________________________________________ ____________________________________________ 11. Stehen Sie derzeit noch wegen der Epilepsie in Behandlung? nein ja, Name des Behandlers: 12. Besteht oder bestand eine Minderung der Erwerbsfähigkeit bzw. ein Grad der Behinderung oder haben Sie einen solchen Antrag gestellt? nein ja, GdB/MdE: __________% ja, Antrag gestellt am: __________ Stand: Juli 2014 FB Epilepsie Standard Life 3/5 13. Können Sie bestimmte Tätigkeiten nicht mehr ausüben? nein, keine Einschränkungen ja, welche Einschränkungen bestehen? ____________________________________________ ____________________________________________ 14. Sind im Rahmen Ihrer Erkrankungen psychische Störungen aufgetreten (z. B. Konzentrationsstörungen, Depression, Psychose, Suizidversuch)? nein ja, welche und wann zuletzt? ____________________________________________ ____________________________________________ 15. Sind Sie aufgrund Ihrer Erkrankung arbeitsunfähig gewesen? nein ja, wie lange und wann zuletzt? ____________________________________________ ____________________________________________ 16. Wurden ärztlicherseits bisher bei Ihnen Einschränkungen bezüglich beruflicher Tauglichkeitsbestimmungen (z. B. Flugwesen, Polizeidienst, Feuerwehr, Militärdienst, Rettungsdienst, Fahrgastbeförderung) und Erlaubnisse (z. B. Kfz-Führung) ausgesprochen? nein ja, welche Einschränkungen? Wann? __________ Wie lange? __________ Warum? ___________________ Noch gültig? nein, seit: __________ ja, seit: __________ 17. Gibt es sonstige, für Sie und damit evennein tuell für unsere Risikobeurteilung wichtige Informationen zu der bei Ihnen gegebenen ja, welche? gesundheitlichen Situation und den Arbeitsbedingungen, die Sie uns mitteilen ____________________________________________ möchten? ____________________________________________ Stand: Juli 2014 FB Epilepsie Standard Life 4/5 18. Bei welchen Ärzten stehen Sie wegen Ihrer Epilepsie in Behandlung? Hausarzt Internist Neurologe Sonstige Name, Anschrift: ______________________________ ____________________________________________ _________________________________ _______________________________ ______________________________ Ort, Datum Unterschrift versicherte Person Stand: Juli 2014 Unterschrift Versicherungsnehmer/in FB Epilepsie Standard Life 5/5