Bedrohung durch Infektionskrankheiten

Bedrohung durch
Infektionskrankheiten
Ltd. Med. Dir. Dr. med. H.-U. Koch
Ltr. Abt. Gesundheitswesen
Kreisverwaltung Südwestpfalz, Pirmasens
Öffentliche Wahrnehmung von
Risiken und Gefahren
n 
Risiken sind quantifizierte Gefahren
Beispiel Treppe
Öffentliche Wahrnehmung von
Risiken und Gefahren
Risiken sind quantifizierte Gefahren
n  Unsere Wahrnehmung entspricht oft nicht den
tatsächlichen Gegebenheiten
n  Als „nicht selbst beeinflussbar“ empfundene
Gefahren werden i.d.R. überschätzt
n  Als „selbst beeinflussbar“ empfundene Gefahren
werden i.d.R. unterschätzt
n 
Risikokommunikation
Was bedroht und wirklich?
Zunahme der Lebenserwartung
in Deutschland
Ursachen für eine Verdreifachung
der heutigen Lebenserwartung
Vermeidung von Infektionen durch Umsetzung
hyg. Grundprinzipien in technische Systeme
Trinkwasserversorgung
n  Abwasserentsorgung
n  LM- Versorgung
n  Lebens- vor allem Wohnumwelt
n  Impfungen
n 
Tatsächlicher Verlust an
Lebenszeit
Vor was fürchten wir uns?
Vor was fürchten wir uns?
... oder davor ?
Infektionen die eigentlichen Krankmacher und
Killer in der Welt!
Kleine Ursache
Grosse Wirkung!
Mikroorganismen die eigentlichen Krankmacher und
Killer in der Welt!
Mikroorganismen die eigentlichen Krankmacher und
Killer in der Welt!
Mikroorganismen –
kleine Lebewesen!
Bakterien
1 – 10 µm
Viren
10 – 100 nm
Einflussfaktoren für das
„Erkranken“ nach einer Infektion
Das Gleichgewicht zwischen
Erreger (Keim - Parasit) und
Wirt (z.B. Mensch)
ist gestört!
Auf Erregerseite wird wirksam:
- die Infektionsdosis
- die „Stärke“ des Erregers
Eindringfähigkeit (Infektiosität)
und Fähigkeit,
krank zu machen (Pathogenität)
- Kontagiosität (Übertragbarkeit)
Auf Wirtsseite wird wirksam:
Effizienz der körpereigenen
„Abwehr“ (Immunsystem)
n 
Spezifische Abwehr
n  humorale
Abwehr (Antikörper)
n  zelluläre Abwehr (Lymphozyten)
n 
unspezifische Abwehr
n  humorale
Abwehr (Komplementsystem)
n  zelluläre Abwehr (Freßzellen, Makrophagen)
Übertragungswege
n 
n 
n 
Um „Anstecken“ zu können, muss der Erreger
zunächst in den „Wirt“ eindringen können
( = Infektion i.e.S.)
Eindringen kann der Erreger aber nicht wo und wie
er will; das kann er nur an bestimmten natürlichen
„Schwachstellen“ der Körperoberfläche
(den sog. Eintrittspforten)
Die wichtigsten Eintrittspforten sind die
Schleimhäute der Atemwege, des MDT und das
„Loch“ in der Haut
20
Übertragungswege
n 
„Kontrolle“ (Beherrschung ! ) eines
Infektionsgeschehens durch primäre Prävention
setzt zur Verhütung des Eindringens der Erreger
(„Infektion“ i.e.S.) die Kenntnis der
Übertragungswege voraus.
n 
5 (Haupt-) Übertragungswege von
Krankheitserregern
Luft (feuchte od. trockene Partikel)
(Eintrittspforte: Schleimhaut Atemtrakt; [MDT])
n 
Arthropoden
(Eintrittspforte: transkutane Verletzung)
n 
Tbc, Grippe, Masern; Hanta; [Noro]
Malaria, GF, Dengue, West nile
Blut u. a. Körperflüssigkeiten/Gewebe
(Eintrittspforte: Schleimhaut, transkutane Verletzung)
n 
HBV, HCV, HIV
Kontakte
(Eintrittspforte: Haut, Schleimhaut, transkutane Verletzungen) Scabies, Melioidose (Rotz),
Hakenwürmer, Leptospiren
n 
Oral
(Eintrittspforte MDT: direkter Kontakt zu Ausscheidungen, Materialien, Oberflächen, über
Salmonellen, EHEC, Cholera, Typhus
Hände[!] – Mund od. indirekt LM, TrW [!] - Mund)
5 (Haupt-) Übertragungswege von
Krankheitserregern
n  1.
Luft (feuchte od. trockene Partikel)
(Eintrittspforte: Schleimhaut Atemtrakt; [MDT])
Tbc, Grippe, Masern; Hanta; [Noro], ...
n 
n 
n 
n 
Arthropoden
(Eintrittspforte: transkutane Verletzung)
Malaria, GF, Dengue, West nile
Blut u. a. Körperflüssigkeiten/Gewebe
(Eintrittspforte: Schleimhaut, transkutane Verletzung)
HBV, HCV, HIV
Kontakte
(Eintrittspforte: Haut, Schleimhaut, transkutane Verletzungen) Scabies, Melioidose (Rotz), Hakenwürmer, Leptospiren
Oral
(Eintrittspforte MDT: direkter Kontakt zu Ausscheidungen, Materialien, Oberflächen, über Hände[!] – Mund od. indirekt LM,
TrW [!] - Mund)
Salmonellen, EHEC, Cholera, Typhus
Bedeutung der Partikelgröße für die Lungendeposition
Schutz vor aerogenen Infektionen
n 
Abstand halten!
n 
n 
Doppelter Armabstand –
1 Stunde „face - to - face“
Schutzmaske
Tuberkulose:
2.000.000.000 Infizierte
(~ 1/3 der Weltbev.!)
9.000.000 Neuinfektionen/Jahr
4.000.000 Tote/Jahr
26
Akute respiratorische
Erkrankungen:
über 7.000.000.000 Menschen auf der Welt,
> jeder 2-3 x pro Jahr erkrankt
> 4.500.000 Tote/Jahr (vor allem Kinder)
27
Influenza
(echte Virusgrippe)
n 
n 
bis zu 40.000 Tote/Jahr durch die saisonale Grippe
in Pandemien (neuer Erregertyp) sind „sehr viele“ Tote
möglich und zu erwarten
n 
Sog. „spanische Grippe“ 1918/19
n 
n 
aber
Sog. „Schweinegrippe“ 2009/2010
n 
Ø 
Bis zu 40.000.000 (oder mehr?) Tote
„nur“ ca. 230 Tote (weniger als in einer „normalen“ Grippesaison)
auch weniger gesundheitliche Schäden als zu erwarten
können resultieren!
5 (Haupt-) Übertragungswege von
Krankheitserregern
n 
Luft (feuchte od. trockene Partikel)
(Eintrittspforte: Schleimhaut Atemtrakt; [MDT])
n  2.
Tbc, Grippe, Masern; Hanta; [Noro]
Arthropoden
(Eintrittspforte: transkutane Verletzung)
Malaria, GF, Dengue, West nile, ...
n 
n 
n 
Blut u. a. Körperflüssigkeiten/Gewebe
(Eintrittspforte: Schleimhaut, transkutane Verletzung) HBV, HCV, HIV
Kontakte
(Eintrittspforte: Haut, Schleimhaut, transkutane Verletzungen) Scabies, Melioidose (Rotz), Hakenwürmer,
Leptospiren
Oral
(Eintrittspforte MDT: direkter Kontakt zu Ausscheidungen, Materialien, Oberflächen, über Hände[!] – Mund
od. indirekt LM, TrW [!] - Mund)
Salmonellen, EHEC, Cholera, Typhus
Malaria:
3.000.000.000 „under risk“
500.000.000 Infizierte
2.500.000 Tote/Jahr
30
Beispiel Malaria
betroffene Regionen 2000
Beispiel Malaria
betroffene Regionen 2020
Schutz vor Infektionen durch
Arthropoden
Zeckenarten - Aussehen
Schildzecken (Ixodes)
Stichwerkzeuge von Zecken
Zecken - wesentliche Krankheitsüberträger
(Vektoren)
n 
Schildzecken
n 
n 
n 
Holzbock (Ixodes sp.) Borreliose, Babesiose, FSME
Hundezecke (Rhipicephalus sp.) Ehrlichiose (Anaplasmose), Rickettsiosen
Auwaldzecke, Schafzecke (Dermacentor sp.)
Rickettsiosen, Viren; Tularämie
n 
n 
( ... Ambylomma sp., Hyalomma sp. )
Lederzecken
n 
Taubenzecke (Argas sp.)
Rückfallfieber (Rickettsiosen)
Schutz vor vektorgebundenen
Infektionen
Meidung der Biotope (übliche
Aufenthaltsorte der Vektoren)
n  Die Haut bedeckende Kleidung
n  Anwendung Arthropoden abschreckender Mittel
(Repelentien) an
n 
n  unbedeckten
Hautstellen (z.B. DEET)
n  Imprägnierung der Kleidung (z.B. Permethrin)
5 (Haupt-) Übertragungswege von
Krankheitserregern
n 
n 
Luft (feuchte od. trockene Partikel)
(Eintrittspforte: Schleimhaut Atemtrakt; [MDT])
Arthropoden
(Eintrittspforte: transkutane Verletzung)
Tbc, Grippe, Masern; Hanta; [Noro]
Malaria, GF, Dengue, West nile
n  3. Blut u. a. Körperflüssigkeiten/Gewebe
(Eintrittspforte: Schleimhaut, transkutane Verletzung)
HBV, HCV, HIV
n 
n 
Kontakte
(Eintrittspforte: Haut, Schleimhaut, transkutane Verletzungen) Scabies, Melioidose (Rotz),
Hakenwürmer, Leptospiren
Oral
(Eintrittspforte MDT: direkter Kontakt zu Ausscheidungen, Materialien, Oberflächen, über
Salmonellen, EHEC, Cholera, Typhus
Hände[!] – Mund od. indirekt LM, TrW [!] - Mund)
Schutz vor transkutanen Infektionen
durch Schutz der Haut vor
Verletzungen
- Aufpassen
- Schutzhandschuhe
- Kleidung
- Hautpflege
Hepatitis B
n 
Hepatitis B:
Weltweit: ~ 30% aller Menschen (~ 2 Mrd. ) hatten
irgendwann im Leben eine Infektion;
P [Prävalenz] : ~ 5% aller Menschen sind heute „infektiös“
n  D: ~ 7 % hatten irgendwann eine Infektion [anti-HBc-AK pos. als
Indikator für eine stattgehabte oder aktuelle Infektion],
P: ~ 0.6 % sind heute pot. „infektiös“ [HBsAg pos.] ;
ca. 2000 Neuinfektionen/Jahr (Inzidenz: ~ 1/100.000)
n 
Hepatitis C
n 
Hepatitis C:
Weltweit: ~ 3 % aller Menschen (~ 170 Mio.) waren
erkrankt;
n  D: ~ 0.4 % waren erkrankt [HCV-AK pos. als Indikator für eine
stattgehabte oder aktuelle Infektion], davon [P] sind ~ 4/5
„infektiös“ (= HCV-Ag pos.);
ca. 5000 Neuinfektionen/Jahr (Inzidenz: ~ 6/100.000)
n 
Komplikationen: Leberzirrhose (~ 30%),
Leberkrebs (~ 50 %)
5 (Haupt-) Übertragungswege von
Krankheitserregern
n 
n 
n 
Luft (feuchte od. trockene Partikel)
(Eintrittspforte: Schleimhaut Atemtrakt; [MDT])
Arthropoden
(Eintrittspforte: transkutane Verletzung)
Blut u. a. Körperflüssigkeiten/Gewebe
(Eintrittspforte: Schleimhaut, transkutane Verletzung)
n  4.
Tbc, Grippe, Masern; Hanta; [Noro]
Malaria, GF, Dengue, West nile
HBV, HCV, HIV
Kontakte
Eintrittspforte: Haut, Schleimhaut durch
- passive transkutane Verletzungen
Melioidose (Rotz), Vibrio vulnificus, Tollwut (Tierbisse)
- aktive transkutane Verletzungen
Hakenwürmer, Leptospiren; Scabiesmilben
n 
Oral
(Eintrittspforte MDT: direkter Kontakt zu Ausscheidungen, Materialien, Oberflächen, über Hände[!] – Mund
od. indirekt LM, TrW [!] - Mund)
Salmonellen, EHEC, Cholera, Typhus
Scabies- Milbe (0.3 – 0.5 mm)
(Krätzeerreger) – Endoparasit
Hakenwürmer
Früher eine häufige Berufserkrankung der
Bergleute
n  Heute eher eine touristische Rarität
n 
5 (Haupt-) Übertragungswege von
Krankheitserregern
n 
n 
n 
n 
Luft (feuchte od. trockene Partikel)
(Eintrittspforte: Schleimhaut Atemtrakt; [MDT])
Tbc, Grippe, Masern; Hanta; [Noro]
Arthropoden
(Eintrittspforte: transkutane Verletzung)
Malaria, GF, Dengue, West nile
Blut u. a. Körperflüssigkeiten/Gewebe
(Eintrittspforte: Schleimhaut, transkutane Verletzung) HBV, HCV, HIV
Kontakte
(Eintrittspforte: Haut, Schleimhaut, transkutane Verletzungen)
Scabies, Melioidose (Rotz), Hakenwürmer, Leptospiren
n  5.
Oral
(Eintrittspforte MDT: direkter Kontakt zu Ausscheidungen,
Materialien, Oberflächen, über Hände[!] – Mund od. indirekt LM,
TrW [!] - Mund)
Salmonellen, EHEC, Cholera, Typhus, ...
Schutz vor Kontakt- Infektionen
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Bedeutung des Händewaschens:
n  mehrere
Studien haben
ergeben:
n  5
x pro Tag Händewaschen senkt die Rate übertragbarer
Erkrankungen um bis zu 80 %!
akute Durchfallerkrankungen:
über 7.000.000.000 Menschen auf der Welt,
> jeder 1-2 x pro Jahr erkrankt
> 2.500.000 Tote/Jahr (vor allem Kinder)
Ursachen:
- 10 % direkte Übertragungen
- 60 % via TrW
- 30 % via LM
48
akute Durchfallerkrankungen in D:
ca. 2.000.000 gemeldete Fälle/Jahr
n  Dunkelziffer wahrscheinlich x 5 =
~ 10.000.000 „echte“ Fälle/Jahr
n 
Ursachen:
-  10 % direkte Übertragungen
- 
0 % via TrW
-  90 % via LM
49
Schutz vor oralen Infektionen
Die Wissenschaft, die sich mit der Verhütung, also der
primären Prävention von Krankheiten beschäftigt, ist die
52
Johann Peter Frank
*19. 3. 1745 Rodalben (Deutschland), † 24. 4. 1821 Wien,
Hygieniker.
n 
Begründer der
öffentlichen Hygiene und
eines sozialmedizinisch
geprägten
Gesundheitsdienstes
n 
Johann-Peter-FrankGesellschaft,
altes Rathaus,
Rodalben
53
Staatl. Vorsorge für den Fall einer
Influenza-Pandemie
der „geplante“ Verlauf –
Influenzapandemieplanung
Nationaler Pandemieplan Stand: Mai 2007
Einleitung
Der nationale Pandemieplan besteht aus drei Teilen:
n  Teil I Überblick über die Maßnahmen
n  Teil II Phasenorientierte Aufgaben und
Handlungsempfehlungen
n  Teil III Wissenschaftliche Zusammenhänge
n 
Länderspezifische Umsetzungsempfehlungen
Surveillance
n 
Epidemische Surveillance:
n  Erfassung
n 
des (ARE-) Krankheitsgeschehens
Virologische Surveillance:
n  Erfassung
des Erregergeschehens
Erfassung des ARE- Krankheitsgeschehens auf
Länderebene mittels KiTa Surveillance (RLP)
Erfassung des ARE- Krankheitsgeschehens auf
Bundesebene mittels Sentinell- Praxen
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Der Impact des jährlichen Krankheitsgeschehens im
Gesundheitswesen wird über den Praxisindex erfasst
Erregernachweise
Impact einer Influenza-Pandemie in einer
Region (Abschätzung gem. Pandemieplan)
Beschreibung der Region:
Einwohner: ca. 170.000
n  1. Welle:
4 – 6 (-8) Wochen Dauer
n  Falldauer:
(2-) 3 – 10 (-14) d
n 
Beanspruchung des Gesundheitssystems
(gem. Pandemieplan):
n 
Zusätzl. Erkrankte:
15-50% d. Bev.
= + 25.000 – 90.000 Fälle
Zusätzl. Amb. Beh.:
7- 25% d. Bev.
= + 13.000 – 50.000 Pat.
n 
n 
davon Pneumonie:
8 – 10 %
hiervon beatmungspflichtig: ca. 15%
= +
zusätzl. Stat. Beh.:
0.5 – 3 % d. Bev.
= +
180 –
= +
1200 – 1500 Fälle
750 Fälle
850 – 5.000 stat. Pat
(bei Beh. Dauer (Φ) von 1 Wo => + 110 – 830 Pat. in 3 Krhs über 6-8 Wo)
d.h. zusätzlicher (2x-6x) Bedarf an betreibbaren Betten (ca. 18 – 120 je Krhs und Tag)! *
* regionaler Grundbedarf an betreibbaren Betten/Tag: ~ 0.5% d. Bev. = ~ 850 [Ist: 850 => 500/ 100.000 , Ø D: 616/100.000,
Ø RLP: 560/100.000 ]
n 
Mortalitätssteigerung:
~ 1 % d. Bev.
= + 1.500 Tote
Anmerkung zu den betreibbaren
Krankenhausbetten in D
Kapazitätskennziffern der Krankenhäuser
Krankenhäuser
Anzahl
Betten pro
100.000 EinW
Fallzahl pro
100.000 EinW
Verweildauer
Tage im Durchschnitt
Patienten
pro Pflegekraft
1991
2411
832
18224
14.0
6
2006
2087
616
20883
8.3
20
%- Veränderung
-13.4
-25.9
+14.5
- 40.4
+ 333
1991 / 2006
Eine Katastrophe benötigt „alternative
Versorgungsstrukturen“ (z.B.)
Implementierung einer „prä- ambulanten“
Versorgungsstruktur durch qualitätsgesicherte
Algorithmen (via hotlines) zur Entlastung der ...
Ø  ... ambulanten Versorgungsstrukturen
Ø  ... stationären Versorgungsstrukturen
n  Verstärkung der hauswirtschaftlichen
Versorgungsstrukturen
n  ...
n 
Saison 2009 -2010 in D
n 
Epidemiologie der „Pandemie“ 2009/2010
durch ein neues Grippevirus H1N1
Influenza – Pandemie
n 
„Schweinegrippe“: der neue pandemische
Influenzavirustyp H1N1 im Jahr 2009/10
Lage 2009 (lila/blau) /2010(blau) im Überblick
1. Welle (28. – 34. Woche, 2009), „Mallorca-
Welle“
(lila)
2. Welle (37. – 03. (- 12. Woche, Nachwelle?) 2009/2010), „Hauptwelle“ (blau)
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„verborgene“ Influenza- Aktivitätskurven 2010
(Deutschland)
2. Welle 2009/2010
13 Wochen
Nachwelle 2010
10 Wochen
> typische jährliche „saisonale“ Welle 16 Wochen
1. Welle 2009 6 Wochen
<
Lage ab der 40. KW 2009
n 
40. KW
41. KW
42. KW
Lage 2009/2010
n 
44. KW
47. KW
52. KW
Lage 2009/2010
Impact der Influenza-Pandemie 2009/2010
Erkrankungszahlen in D:
(die Reliabilität der Erfassungsrate nahm kontinuierlich ab)
1. Welle: D: ~ 20.000; 0 Tote, d.h. Letalität < 0.01%
(RLP: < 1200;
0 Tote)
2. Welle:
> „rohe“ Daten:
D: ~ 220.000; 226 Tote, d.h. Letalität < ~ 0.1%
(RLP: > 15.000; 12 Tote)
> „letalitätsbezogen“ adjustiert:
D: ~ 2.200.000; 226 Tote,
d.h. Letalität < 0.01%
(RLP: > 150.000; 12 Tote)
Impact der Influenza-Pandemie 2009/2010
Krankheitsverläufe:
schwere Verläufe/Todesfälle weit überwiegend mit
Risikofaktoren seitens der Patienten assoziiert
n  ITS- Grippeanteil an Aufnahmen: max. 1% (~ 90% davon
beatmungspflichtig)
n 
> Grippeanteil an stat. Patiententagen max. 5%
somit stellten beide Wellen keine wesentliche Belastung für die stat.
Einrichtungen des Gesundheitswesens dar!
Impact der Influenza-Pandemie 2009/2010
n 
die Schutzrate der Chemoprophylaxe (CP) lag bei nur ~ 20%,
d.h. die CP konnte auch nur 1 von 5 Erkrankungsfällen
verhindern.
n 
die Schutzrate der Impfung lag bei ~ 80%,
d.h. 4 von 5 Erkrankungen konnten durch die Impfung
verhindert werden
n 
die Schutzrate (als Vermeidungsquote von Erkrankungen, nicht
Infektionen!) der nicht pharmazeutischen Maßnahmen lag bei
30% - 50%
Impact der Influenza-Pandemie 2009/2010
> der „neue“ H1N1 Erreger hatte die „alten“ saisonalen
Erregerstämme zunächst vollständig verdrängt und ist
nun neuer unter den saisonalen Stämmen
> die Ansteckungsrate (als sek. Erkrankungsrate SER)
lag bei den engen (Haushalts-) Kontaktpersonen bei ca.
20 (– 25) %,
> d.h. nur 1 von 5 Kontakten erkrankte, 4 von 5 blieben auch
ohne Intervention gesund!
Die Impfung
Es gab drei in D zugelassene Impfstoffe:
n  Teilvirus- (Spalt- und Untereinheiten) Impfstoffe
(adjuvantiert):
n  Pandemrix
(GSK)
n  Focetria (Novaris)
n 
Ganzvirus- Impfstoffe (nicht adjuvantiert):
n  Celvapan
(Baxter)
Ganzvirus- Impfstoffe
n  „Vorteile“
n  Geringere
n 
(nicht adjuvantiert)
lokale NW
„Nachteile“
n  Geringere
systemische Verträglichkeit
n  Engeres Wirkspektrum bei Driftvarianten
Spalt- Impfstoffe (adjuvantiert)
n  „Vorteile“:
n  Bessere
systemische Verträglichkeit der Virusteile
n  Breiteres Wirkspektrum auch bei Driftvarianten
durch die Adjuvantien
n 
„Nachteile“:
n  Stärkere
lokale NW wegen der Adjuvantien
Die Impfung
Ein kurzes Fazit zur Impfung:
Gut verträglich
n  Wirksam schützend
n  Kostengünstig
Ø  Effektiv
n 
Die Impfung
Die Wahrnehmung der Impfung – leider
nicht nur in der Nicht- Fachöffentlichkeit
Hohes Risiko
n  „kontaminierte“ Impfstoffe für die Bevölkerung
n  Fragliche Schutzwirkung
Ø  Nicht empfehlenswert
n 
Gründe für diese Fehlwahrnehmung
desolate Krisenkommunikation
n  keine abgestimmte, effektive, vertikal wie
horizontal proaktive Medienarbeit
n  Teils chaotische Berichterstattung in den Medien
n 
Ø  völlige
Desorientierung der Bevölkerung
Fähigkeiten in Anspruch und Wirklichkeit
n 
n 
n 
n 
nur das „15 %- impact- Szenario“ ließe sich noch in
den „normalen Strukturen“ des Gesundheitswesens
(gerade noch!) bearbeiten
ab einem höheren impact müssten alternatíve Strukturen
greifen, wie sie im Pandemieplan vorgesehen sind aber
nicht ausgearbeitet werden (durften), denn ...
... die Sicherstellung fällt in die Zuständigkeit des Innen-,
nicht des Gesundheitsressorts
der hierzu erforderliche Paradigmenwechsel wurde nie
ernsthaft weiterverfolgt
Saisonale Influenza
2014/15
Virusnachweise NRZ
Virusnachweise NRZ
Epidemiekurve
4. – 8. KW
Saisonale Influenza 2014/15
n 
Drift- Variante im Typ H3N3 mit Anteil ~ 60%
(A/Switzerland/9715293/2013 (H3N2)-like virus )
n 
Impfstoffzusammensetzung aber:
n 
n 
n 
n 
A/California/07/2009 (H1N1) pdm 09-ähnlich
A/Texas/50/2012 (H3N2)-ähnlich
B/Massachusetts/2/2012-ähnlich
[B/Brisbane/60/2008 ]
nicht im Impfstoff abgedeckt
n  Schutzrate d. Impfung deshalb nur ~ 5 -10 %
statt ~ 60 %
n 
Vielen Dank für
Ihre
Aufmerksamkeit !