Obstipation Die Plage mit dem Stuhlgang - mvz
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Gastroenterologie Obstipation Die Plage mit dem Stuhlgang Patientenvortrag Tillman Deist, Facharzt für Innere Medizin Gastroenterologie, Proktologie, Onkologie und Nephrologie, internist. Röntgendiagnostik MVZ Ebern - Gastroenterologie Coburger Str. 17 Physiologie: Definition der Obstipation Rome II Kriterien Thomson WG Longstreth GF Drossmann DA Ileaton KW, Irvine EJ, Müller- Lissner SA Functional bowel disorders and functional abdominal pain, Gut 1999;45,Suppl 2:1143-47 Während 12 Wochen der letzten 12 Monate mindestens 25 % der Zeit kontinuierlich oder wiederholt 2 der folgende Beschwerdenbilder: Starkes Pressen beim Stuhlgang Klumpiger oder harter Stuhl Gefühl der inkompletten Entleerung Gefühl der anorektalen Obstruktion / Blockierung Manuelle Manöver zur Stuhlevakuation (digitales Ausräumen, Stützung des Beckenbodens) Weniger als 3 Defäkationen / Woche Ursachen (1) Gastroenterologie Metabolisch- endokrinologische Erkrankungen • Diabetes mellitus andere autonome Neuropathien oder weitere DM Manifestationen – – – – Diabetische Polyneuropathie Strumpf- Handschuhförmige Taubheitsgefühl Diabetische Gastropathie z.B. Rententionsmagen bei Magenspiegelun Makro/Mikroangiopathie (Herzerkrankung, Raucherbein, Schlaganfälle) Nephropathie (Eiweiß im Urin Nierenfunktion verschlechtert • Schilddrüsenunterfunktion TSH, T3/ T4 • • • • • • Porphyrie (Bestimmung im Urin) Hypokaliämie (Kalium im Serum) Hyperkalzämie, Hyperparathyreodismus (Calcium Parathormon im Serum) Exsikkose (Austrocknung) Niereninsuffizienz (Schwangerschaft) Gastroenterologie Ursachen (2) Neurologisch psychatrische Erkrankungen • • • • • • • Zerbrovaskulärer Insult (Schlaganfall) M. Parkinson Multiple Sklerose, amyotrophe Lateralsklerose Autonome Neuropathie Depression Anorexie Rückenmarksläsionen Ursachen (3) Gastroenterologie Strukturelle Veränderungen des Darmes • Kolorektales Karzinom (Darmkrebs) • Polypen • Strikturen nach Divertikulitis, oder CED • Reduzierte Rectumcompliance (post-OP) Koloskopie Radiotherapie (Dehnbarkeit des Enddarms nach OP) • • • • • Fissur Perianale Erkrankungen (Abzess etc) Anismus (Spastik, Psychogen) Rekto / Enterozele Rektumprolaps Proktoskopie (MR)Defäkographie CED: Chronisch Entzündliche Darmerkrankungen Ursachen (4) Gastroenterologie Muskel- und Bindegewebserkrankungen • Sklerodermie • Amyloidose • Dermatomyositis OP- und Verletzungs- Folgen, Diverses • • • • Verwachsungsbauch Hernien Bauchhöhlenentzündung, Ileus (Darmverschluss) etc Peritonealcarcinosen, andere Tumore des Bauchraums Ursachen (5) Gastroenterologie • • • • • • Medikamentöse Ursachen Opiate Trizyklische Antidepressiva Antiepileptika Diuretika (Wassertabletten) Kalziumkanalblocker Aluminiumhaltige Arzneimittel (Antazida (Rennie etc., Antiphos®, etc.) • Austauschharze (Antikalium®, Resonium®) • Eisen Ursachen (6) Gastroenterologie Störung des enterischen Nervensystems • Angeborene Aganglionose M. Hirschsprung ♂ >♀, segmentale Varianten (Erwachsene), verdickte Nervenbündel, fehlende Ganglien • • • • Hypoganglionosen Desmosis coli (Bindegewebsschicht der Darmwand fehlt) Intestinale Myopathie Chronische intestinale Pseudoobstruktion Pyloroduodenale-, Ösophagus- Manometrie • Inertes Colon (fehlende Darmbeweglickeit, da Cajal Zellen (Schrittmacherzellen der Darmmotorik) reduziert) • Erworbene Aganglionose (Darmnervenzellen zerstört) Chagas Erkrankung, Trypanosoma cruzi Alarmsymptome Ungewollter Gewichtsverlust Kurzfristige Änderung der Stuhlgewohnheit Rektaler Blut- oder Schleimabgang Fieber Bleistiftstuhl (Kotsäule beim Stuhlgang dünn wie ein Bleistift) Amici falsi (falscher Freund: bei Belähung kommt Kot mit) Radiologische oder klinische Zeichen einer Obstruktion Koloskopie muss frühzeitig durchgeführt werden bei Vorliegen von: • Alarmsymptom und / oder • Alter > 50 Jahre Initialdiagnostik Gastroenterologie • Abarbeiten der potentiellen Ursachen – Mittels Anamnese – Klinischer Untersuchung – Laboruntersuchungen • Proktoskopie bei anamnestischem Verdacht auf outlet obstruktion • Identifikation von Alarmsymptomen Initialtherapie Gastroenterologie • Spezifische (Verdachts) Diagnose – spezifische Therapie Medikamenteninduzierte Obstipation – Auslaßversuch Hypokaliämie – Diagnostik und Therapie der Hypoklaiämie etc. • Spezifische Diagnose – keine kausale Therapieoption Zerebrale / RM- Erkrankungen – symptomatischer medikamentöser und diätetischer Therapieersuch Medikamenteninduzierte Obstipation – symptomatischer medikamentöser und diätetischer Therapieersuch Störung des enterischen Nervensystems - symptomatischer medikamentöser und diätetischer Therapieersuch • Keine Diagnose (habituelle Obstipation)- symptomatischer medikamentöser und diätetischer Therapieersuch Erfolgskontrolle nach 3 Monaten Reevaluation bei fehlendem Erfolg Gastroenterologie Koloskopie • Vorbereitung – 2 Tage vorher flüssige Kost, Suppen – Keine Nüsse, Körner etc. in der Woche zuvor • 1l Magrocol-Lösung (Moviprep®) am abend zuvor, 1 l am Morgen der Untersuchung, Durchführung ab 12:00; 2l Magrocol-Lösung (Moviprep®) weitere Liter, falls Stuhlgang nicht flüssig (klar) Alternative; 2 x150 ml konzentrierte Abführlösung und 2x 1-2 l Flüssigkeit (Citrafleet® ) – Gerinnungswerte (Quick, Thrombo), CRP ? – Aufklärungsbogen/Einwilligung – Schmuck ablegen • Untersuchung – 20 mg Buscopan, Propofol n. Bedarf (ca. 100- 400 mg) – Lagerung zunächst in Linksseitenlage • Kontraindikation – Schwere Entzündung im Bauchraum, schwere Herz- oder Lungenschwäche Hinton Test linkes Hemikolon (Darmseite) rechtes Hemikolon (Darmseite) • An 6 Tagen 2 /1 Kapseln mit je 10 Markern oral (bariumimprägnierte Polyäthylenpellets). • Am 7. Tag Rö Abdomen im Stehen. •Ausgezählte Marker x 1,2 /2,4 (Umrechnung der 20 /10 Marker auf 24 Stunden) = Passagezeit Zur Unterscheidung: Insgesamt Träger Darm Passagestörung nur am Ausgang Rectosigmiod (letzte 40 cm des Darms) Normwerte und Interpretation Passagezeit: : 7-13 Stunden, maximal 19-38 Stunden linkes Hemikolon (Darmseite): 8-14, max. 17-37 Stunden Rektosigmoid : 11-18, max. 25-44 Stunden (letzte 40 cm des Darms) Gesamtpassagezeit: 34-55 Stunden, max. 60-93 Stunden Gleich verteilte Marker auf allen 3 Feldern Idiopatischen Obstipation („slow transit"): verlangsamte Gesamtkolontransit Outletobstruktion: Verlängerung der Transitzeit im Rektosigmoid auf > 30 bis 44 h, normale Transitzeit im rechten und linken Hemikolon Reizdarm vom Obstipationstyp: normale Gesamtdarmtransitzeit Röntgendichte Marker nach 7 Tagen überwiegend im kleinen Becken: Hier liegt möglicherweise ein strukturelles Problem im Rectosigmoid vor. Hinton Test • An 6 Tagen 2 /1 Kapseln mit je 10 Markern oral (bariumimprägnierte Polyäthylenpellets). • Am 7. Tag Rö Abdomen im Stehen. rechtes Hemikolon (Darmseite) linkes Hemikolon (Darmseite) •Ausgezählte Marker x 1,2 /2,4 (Umrechnung der 20 /10 Marker auf 24 Stunden) = Passagezeit Zur Unterscheidung: Insgesamt Träger Darm Passagestörung nur am Ausgang Rectosigmiod (letzte 40 cm des Darms) Zusätzliche Passagetests • Lactulose- H2- Exhalationstest – – – – – Dissacharid aus Galaktose und Fruktose, nicht spaltbar durch menschliche Enzympalette, Die Bakterien im Kolon sind dazu fähig, es entsteht Wasserstoff 10 gr (20 gr wären sensitiver, beschleunigen aber die Transitzeit) 200 ml H20 15 min Intervallmessung über 3 h Glucose- H2 Exhalationstest • Zum Ausschluß einer bakteriellen Überwucherung • Glucose wird im Dünndarm normalerweise vollständig resorbiert, d.h. kein H2 Anstieg in der Atemluft • Bei baktrerieller Besiedelung des Dünndarmes entsteht H2 durch bakterielle Verstoffwechselung • Ein pos Glucose H2 Exhalationstest, kann eine falsch positive (beschleunigte) Orozökale Transitzeit im Lactulosetest aufdecken • Szintigraphische Verfahren MR Defäkographie Gastroenterologie Kontinenzphase Rectocele (Ausbuchtung im Enddarm, die sich in der Austreibungsphase nicht leert) Austreibungsphase Gastroenterologie Spezielle proktologische Untersuchungen Analmanometrie Pudentus- Nervenleitgeschwindigkeit (EMG) Obstipations- / Outlet obstruction Scores 0 Pkt 1 Pkt 2 Pkt 3 Pkt 4 Pkt Wie oft haten Sie in den letzten Wochen Stuhlgang? 1-2 x alle 2 Tage 2x/ Woche 1x/ Woche <1x/ Woche <1x/ Monat Haben Sie Schmerzen beim Stuhlgang Nie selten manchmal häufig immer Haben Sie ein Gefühl der unvollständigen Stuhlentleerung? Nie selten manchmal häufig immer Haben Sie Bauchschmerzen? Nie selten manchmal häufig immer Wieviel Zeit brauchen Sie auf der Toilette? <5 min 5-10 min 10-20 min 20-30 min > 30 min Müssen Sie Ihre Stuhlentleerung unterstützen? Nein Abführmittel Klistier, Einlauf Wie oft gehen Sie pro Tag ohne Erfolg zur Toilette? nie 1- 3 Mal 3-6 Mal 6-9 Mal > 9 Mal Wie lange leiden Sie schon chronischer Verstopfung? <1 Jahr 1-5 Jahre 5- 10 Jahre 10- 20 Jahre > 20 Jahre Symptome Range: 0 - 32 Pkt (32 = komplette Obstruktion) Summe: Obstipations- / Outlet obstruction Scores Symptome 0 Pkt 1 Pkt 2 Pkt 3 Pkt 4 Pkt Wie oft haben Sie pro Tag Stuhlgang? 1x/ Tag 2 x / Tag 3-5 x / Tag 5- 10 x / Tag häufiger Haben Sie ein Gefühl der unvollständigen Stuhlentleerung? Nie selten manchmal häufig immer Haben Sie Schmerzen bei Stuhlgang? Nie selten manchmal häufig immer Wieviel Zeit brauchen Sie auf der Toilette? <5 min 5-10 min 10-20 min 20-30 min > 30 min Müssen Sie Ihre Stuhlentleerung unterstützen? Nein Abführmittel Klistier, Einlauf Einlauf Finger Wie oft gehen Sie pro Tag ohne Erfolg zur Toilette? nie 1- 3 Mal 3-6 Mal 6-9 Mal > 9 Mal Wie lange leiden Sie schon chronischer Verstopfung? <1 Jahr 1-5 Jahre 5- 10 Jahre 10- 20 Jahre > 20 Jahre Wieviel Zeit liegt zwischen den einzelnen Entleerungen? >5h 2-5 h 1-2 h 30-60 min Wenige Min Haben Sie ein Druckgefühl im Beckenboden? Nie Selten Manchmal Häufig immer Müssen Sie zur Stuhlentleerung pressen Nie Selten Manchmal Häufig Immer Range: 0 - 40 Pkt (40 = vollständige Outlet- Obstruktion) Summe: Therapeutisches Vorgehen (1) Erziehungsmaßnahmen für den Darm (Vorschlag) (Ohne Medikamentengabe) • Morgens vor dem Aufstehen 3 Min. Bauchmassage entlang des Kolonverlaufes • Auf nüchternen Magen 1 Glas Fruchtsaft mit 2 Esslf. Milchzucker oder Laktulose • Frühstück: Vollkornbrot, Bohnenkaffee, Marmelade, Honig,1-2 Esslf. Leinsamen oder vorher eingeweicht oder mit reichlich Flüssigkeit • Wichtig: danach Defäkationsversuch von 4 Min., auch bei fehlendem Stuhldrang, ohne zu pressen • Körperliche Bewegung, besonders bei Patienten mit sitzender Tätigkeit (Gehen zur Arbeit, eine Station früher aussteigen, Auto stehen lassen). Atemgymnastik: 4 Schritte ein-, 6 Schritte ausatmen • Übrige Mahlzeiten: schlackenreich (Gemüse, Obst, Salate, Vollkornbrot), Joghurt, Quark, viel trinken • Am Spätnachmittag oder Abend 2 Esslf. Leinsamen oder Weizenkleie, eingeweicht oder mit Flüssigkeit, oder andere Füll- und Quellmittel Therapeutisches Vorgehen (2) Eskalations -stufe I Eskalations -stufe II Eskalations -stufe III Macrogol, Flohsamenschalen +/- Lactulose/ Sorbit/ Mannit (Flatulenz) •Movicol®, Isomol®, Laxofalk® •Mucofalk®, Metamucil®, Flosine® •Bifiteral®, Eugalc®, Lactuflor®, Lactulose ratiopharm®, Importal® (Lactidol) +/- Lactulose/ Sorbit/ Mannit Natriumpicosulfat Schwefelsäureester des Bisacodyls (diphenolisches Laxans) steigert E´lyt und Flüssigkeitssekretion, Peristaltik und Motilität bereits nach 2-4 h NW: Melanosis coli, Elektrolytentgleisung, Keine Kanzerogenität oder Schädigung des enterischen Nervensystems, Agiolax pico®, Laxans pico®, Laxoberal Supp/Tbl/Trpf®, Liquidipur®, Regulax® Macrogol, Bisacodyl Flohsamenschalen Verwandter des Phenolphtaleins (diphenolisches Laxans) steigert E´lyt und Flüssigkeitssekretion, Peristaltik und Motilität nach 4-6 h NW: Melanosis coli, Elektrolytentgleisung, Keine Kanzerogenität oder Schädigung des enterischen Nervensystems, Lokale Reizerscheinungen Dulcolax Supp/Tbl®, Laxans Supp/Tbl®, Pyrilax Supp/ Tbl® Macrogol, Flohsamenschalen +/- Lactulose/ Sorbit/ Mannit Therapeutisches Vorgehen (3) Eskalationsstufe IV Eskalations -stufe V Eskalations -stufe VI Macrogol, Senna- Derivate Flohsamenschalen Anthranchinone =Glycoside Emodine (Reinsubstanz) Reduktion zu Anthronen Anthronolene (Wirksubst) +/- Lactulose/ Sorbit/ Mannit Macrogol, Flohsamenschalen +/- Lactulose/ Sorbit/ Mannit Macrogol, Flohsamenschalen +/- Lactulose/ Sorbit/ Mannit mindert E´lyt und Flüssigkeitsresorption, Peristaltik und Motilität, nach 6-10 h Vorkommen: Senna Blätter (Johnnesbrotbaumgewächse), Aloe, Rhabarberwurzel, Faulbaum, Wegdornbaum NW: Melanosis coli, Elektrolytentgleisung, Reizerscheinungen (Windel) Keine Kanzerogenität oder Schädigung des enterischen Nervensystems, Cave Mischpräparate (Aloe) Agiolax®, Bekunis®, Alasenn®, Midro Tee®, Neda Würfel® Senna- Derivate +/Natriumpicosulfat / Bisacodyl Para finöl Mineralöl, nicht resorbierbar, (aliphatische Kohlenwasserstoffe) Cave Fremdkörperreaktion nach Resorption, Lipidaspirationspneumonie, Resorptionsminderung fettlöslicher Vitamine Obstinol® Senna- Derivate +/Natriumpicosulfat / Bisacodyl Para finöl Suppositorien / Einläufe Glycilax®, Milax®, Nene-Lax®(Glycerin), Klistier® (salinisch), Lecicarbon® (Co2) Therapeutisches Vorgehen (4) Eskalations -stufe VII Eskalations -stufe VIII Macrogol, Flohsamenschalen +/- Lactulose/ Sorbit/ Mannit Macrogol, Flohsamenschalen +/- Lactulose/ Sorbit/ Mannit Senna- Derivate +/Natriumpicosulfat / Bisacodyl Para finöl Amidotrizoesäure Amidotrizoat, 3,5-Bis(acetamido)2,4,6-triiodbenzoesäure) wasserlöslisches, nierengängiges, hochosmolares jodhaltiges Kontrastmittell Senna- Derivate +/Natriumpicosulfat / Bisacodyl Para finöl Rizinus Aus den Samen des afrikanischen Wunderbaums (Ricinus communis), Es ist ein Triglycerid. Starke sekretorische Wirkung Prucaloprid HT4- Agonisten Tegaserod (vom Markt genommen) Cisaprid (vom Markt genommen) HT4Rezeptor Prokinetische Wirkung am Darm Serotonin- Agonisten HT4 Agonist 5`Hydroxytryptamin 3Rezeptor 5`Hydroxytryptamin 1bRezeptor Gehäufte ischämische Ereignisse (Apoplex, Myocardinfarkt durch Vasospasmen) humane ether-a-go-gorelatated protein channel (hERG) Gestörte Repolarisation durch verlangsamte Kalium Kanäle (Long- QT) N = 628 18 J Max 2 spontane Stühle/w Min. für 6 Monate Harter Stuhl Gefühl der fehlenden Entleerung, Pressen in > 25 % Unklare Ursache Camillieri m et al A Placebo-controlled trial of Prucalopride for severe chronic constipation, NEJM 2008 358;22:2344-54 Resolor® Placebo N= 213 2 mg Prucalopride N = 210 4 mg Prucalopride N = 205 Stuhlg > 3 /w (w 1-12) 12% 30% 28% Stuhlg > 3 /w (w 1-4) 9% 34% 36% Stuhlg > 3 /w (w 5-8) 10% 33% 32% Stuhlg > 3 /w (w 9-12) 14% 30% 28% Stuhlgänge / woche (0,5) 1,2 / Woche 2,6 / Woche 3,0 / Woche Stuhlgänge (%) mit massivem Pressen (28) 21,8 14,9 16,0 Maximales QT Intervall (bei Beginn) 404 (409) 405 (405) 403 (405) Herzfrequenz (zu Beginn) 67 (66) 68 (66) 70 (68) ZNS + PNS NW (%) 35 (16,7) 68 (32,9) 76 (37,3) GI Disorder (%) 79 (37,8) 103 (50,5) 103 (49,8) Colektomie bei Slow transit obstipation • Vorraussetzungen • Nachgewiesener slow transit des Colons bzw. des rechten oder linken Hemicolons, im Hintontest • Normale Transitzeit vom Mund bis zum Beginn des Dickdarms sowohl im H2 Test, alsauch im Szintigramm. • Ausschluß einer outlet obstruktion und aller weiteren Ursachen einer chronischen Obstipation • Einzelfallentscheidung Weitere ultima ratio: • Percutane Enterostomie am Blinddarm zum regelmäßigen „Durchspülen des Kolons“