GAK 171 Kurs-Protokoll Parodontologie – Periimplantitis

GAK 171
Kurs-Protokoll
Parodontologie – Periimplantitis
Referent:
Prof. Dr. med. dent. Andrea Mombelli
Ordinarius für Parodontologie und Orale Pathophysiologie
an der Universität Genf (Schweiz)
Moderator:
Ort:
Datum:
Protokoll:
ZA Axel Schröder
Steigenberger Hotel Graf Zeppelin, Stuttgart
23. April 2008
Dr. Silke Riedlinger, Stuttgart
Parodontologie
Einleitung:
Vorstellen einer allgemeinen Umfrage von 3480 Schweizer Zahnärzten. Diese sollten anhand
eines Röntgenbild eine sog. „Ferndiagnose“ erstellen und die Notwendigkeit einer PABehandlung abwägen.
Bei 1200 Antworten erhielt man folgendes Ergebnis:
6,6% hielten eine PA-Behandlung für sinnvoll
33,7% evtl.
66% rieten zur Extraktion der abgebildeten Zähne.
Bei einem separaten Fall ergab sich ein ähnliches Ergebnis.
In Deutschland ergab eine Umfrage, daß bei Zähnen, die aus parodontalen Gründen gezogen
wurden, viele davon noch 50-70% Attachment aufwiesen.
Daraus resultieren 2 Therapie-Konzepte:
- PAR-Behandlung
- Extraktion und Prothetik oder
- Extraktion, Implantation und Prothetik
Erfolg bei PAR-Behandlung hängt ab von:
1. Wissen
2. Können
3. Wollen
Kenntnissen, Fähigkeiten
Gelegenheit, Bedingungen
Motivation (Behandler, Patient)
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Mißerfolg wird gegliedert in
-früh
-spät (evlt. initital erfolgreich, kann aber noch „kippen“)
Allgemeine Studien zum Thema
Studie von Carnevale et al. JCP 1998:
72 Patienten 10 Jahresüberlebensrate bei N (Stellen) 175
Furkation involviert
93% Überlebensrate
Ohne Furkation (Kontrollgruppe)
99% Überlebensrate
Studie von Axelsson et al. JCP 2004:
Studie über 30 Jahre (1972-2002)
257 Personen, während 30J gingen 173 Zähne verloren.
9 Zähne gingen wegen reiner PA verloren. Der Rest wegen anderen Ursachen
(Wurzelfrakturen, -resorption, Karies etc.).
Bewertung des Referenten: dies sei nur die „halbe Wahrheit“.
Studie von Axelsson und Lindhe 1981:
Patienten im Recall haben langfristig bessere Chancen (Zahnverlust bei ca. 1%) als Patienten
ohne Recall (Zahnverlust bei ca. 55%).
Studien von Botticelli et al. 2004(divers), 2005:
Ein Implantat verhindert die Knochenresorption nicht.
Nachbarzähne helfen, das Knochenniveau zu halten.
Studie von Löe et al. 1986 („Sri-Lanka-Studie“):
Nicht zahnmedizinisch betreute Patienten von Sri Lanka, im Schnitt zw. 14-16 Jahre alt
Ergebnis gegliedert in 3 Gruppen: -keine Probleme bei ca. 12% der Patienten
-mit 45 J. Noch 80% der Zähne vorhanden
-ca. 8% der Patienten verlieren viele Zähne
Fazit:
Meist im Alter von 20-25 J. entscheidet sich Diagnose
Klassifikationen der PA:
1. Chronische PA
häufiger beim Erwachsenen, jede Altersklasse, Zusammenhang mit Abbauvorgänen und lokal
irritierenden Faktoren, meist langsame Progression, subgingivaler ZST vorhanden,
Plaquezusammensetzung variabel.
2. Aggressive PA
Spezifische klinische Eigenschaften charakterisiert durch Interaktion zwischen oralen
Bakterien und Wirtsgeweben.
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3. Manifestation einer Systemerkrankung
-Hämatologische Erkrankungen
-Neutropenie
-Leukämie
-Genetische Störungen, diverse Syndrom-Erkrankungen etc.
4. Refraktäre PA (übergreifend)
Frage zur Überleitung:
Entspricht PA einer Infektionserkrankung?
Aussage:
„70er Jahre = ZST-Zeit“ – aber Antibiotika töten keine ZST!
Fazit:
„Die Mundhöhle ist ein orales Ökosystem!“
Mikrobielle Ursachen der PA:
-Akkumulation von Bakterien provoziert eine Gingivitis. Z.B. reduziert das Entfernen von
Plaque eine Gingivitis („Experimentelle Gingivitis“).
-Ursache-Wirkung-Beziehung
Erfolgreiche PA-Behandlung sowie Unterdrückung von subgingivalen Bakterien sind eng
miteinander verbunden
-Perfekte Muhy ist Voraussetzung für Langzeiterfolg
-Heilung trotz ZST-Resten
Einwände vom Referenten:
-Nicht jeder schlechte Putzer bekommt PA!
-Gingivitis geht nicht zwangsläufig in PA über.
-Nur 7-15% der Weltbevölkerung erkrankt an schwerer PA.
-Nicht alle Zähne/Stellen erkranken zwangsläufig an PA.
Facts
-Gewisse Bakterien sind wichtiger als andere.
-Therapie idealerweise auf Problemkeime richten.
-Mikrobiologische Tests helfen bei Diagnosestellung.
-Hohe Keimzahl erhöhen Risiko für Attachmentverlust
Einwände vom Referenten:
Die Krankheit ist da, dann werden Proben entnommen, Bakterien könnten aber auch Folge
der Erkrankung sein.
Typische PA-Keime sind gramnegativ, anaerob.
Gewebedestruktion durch Bakterien erfolgt über 2 Wege.
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Direkte Wirkung der Keime oder ihrer Produkte auf Wirtsgewebe (Proteine „aufknacken“).
Indirekte Wirkung durch Auslösen von destruktiven Entzündungsreaktionen in den Geweben.
Klassische Infektion
-exogene Erreger
-Diagnose: Erregernachweis
-Therapie: Elimation
-Expositionsprophylaxe
Spezifische Eigenschaften der parodontologischen Infektion
-Lokalisation der Mikroorganismen (Mundspülungen nur auf supragingivale Plaque
einflußreich!)
-„offenes“ System, Rekolonisation
-Biofilm
Antimikrobielle Therapie in der PA
Ziel ist, das Gleichgewicht wieder herzustellen!!
Allgemeine Probleme bei AB-Therapie:
1.Resitenzbildung (s. Krankenhauskeim Staph. aureus)!!
Gefahr:
Langfristig AB-Resistenz im Biofilm!
Vgl. Biofilm bei Otitis media (daher so schwer zu behandeln).
Infektiöse Biofilme spielen ebenfalls eine Rolle bei :
Dentalplaque, Inf. Nierensteine, Zystischer Fibrose, Endokarditis, Katheterinfektion, allg.
Implantaten (z.B. Hüfte...).
2.Hospitalismus
3. Nichtbakterielle Folgeinfektion
4.Toxizität
Antibiotika
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Tetrazykline wirken systemisch mit Breitbandsprektrum, bakteriostatische Wirkung
Imidazole Metronidazol (Flagyl), wirken systemisch auf Anaerobier, bakteriozid,
insges. eingeschränkteres Spektrum
Amoxicillin (+Clavulansäure)
Clindamycin
Azithromycin (Zithromax)
Metronidazol + Amoxicillin
Ziel: möglichst viel Wirkung mit wenig Aufwand sollte der Anspruch sein!!
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Allgemeine Studien zum Thema
Studie von Herrera et al. JCP 2002
Systemisch verabreichte AB kombiniert mit Scaling und Wurzelglättung haben zusätzlichen
Nutzen als nur Sc und Wg.
Studie von Guerrero et al. JCP 2005
(Metronidazol-+Amoxicillin-Gabe). Taschen über 6mm haben ungefähr 1,4mm
Taschenreduktion. Cave: Alkohol während Therapie!
NW: 55% der Patienten hatten nach ca. 1 Wo gastrointestinale Probleme. 19% der
Placebogruppe allerdings auch.
Studie von Haffajee et al. Ann. Periodontol. 2003
26 Studien randomisiert (1966-2002) > insg. 1200 Patienten incl. Placebogruppe.
Frage: Kann system. AB-Gae Attachmentniveau verbessern? Ja!
Resultat:
- Patienten mit chonischer/aggressiver PA zeigen besseres Attachmentniveau über 6 Monate
wenn sie AB-Therapie bekommen. Mit aggressive PA zeigen sich klinische Verbesserungen.
Jedoch allg. Verbesserungen in allen Taschenkategorien
Einwurf:
Metronidazol- „Story“ von Shinn 1962 (Gynäkologe)
Durch Flagyl-Behandlung erfolgte „a double cure“.
Vaginitis sowie Gingivitis wurden erfolgreich therapiert!
Empfohlene Dosierung:
Metronidazol alleine
250-500mg 3xd
Metronidazol+
Amoxicillin
250-500 mg 3xd
375-500 mg 3xd
für 7-10d
im wesentlichen anaerobe Flora
(P.g./Trep.)
für 7 d
auch grampositive Erreger
(A.a. +P.g.)
Bei Allgergie: Cefuroximaxetil (sehr teuer) oder Ciprofloxacin
Dosierung:
Metronidazol 20mg/kg/Tag – entspricht beim Erw. mit ca. 80kg ungefähr 1500mg/d.
Bei Rauchern längere Behandlungsdauer (aufgrund der Vasokonstirktion).
Sinnvoll ist es, mit mechanischer Therapie zuerst den Biofilm zu zerstören, am Tag der letzen
mechanischen Behandlung dann mit der AB-Einnahme zu beginnen.
Azithromycin (Zithromax) empfiehlt der Refernt v.a. bei Rauchern, hat weniger NW und muß
nur für 3 Tage eingenommen werden (500mg/d).
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Studie von Mombelli et al. IADR Toronto 2008
doppelblind, mit Placebo-Gruppe, randomisiert, unbehandelte mittelschwere chron. PA., mind.
4 Zähne (TST 5mm) sowie Knochenverlust auf Rö.
Zwischenanalyse von 40 Patienten über 6 Monate.
Zuerst Hygienephase, dann Full mouth desinfection SRP in 48h, 0,2%CHX 2x/d.
50% Placebo, 50% AB-Gabe: Metronidazol 500mg 3xd + Amoxicilling 375mg 3xd für 7
Tage.
(Interims-) Ergebnis:
AB-Gruppe M+A: ca. 0,4 Taschen pro Pat. mit BOP und TST >4mm
Placebo: ungefähr 4 Taschen pro Pat. mit BOP und TST >4mm.
Anwendungsformen und Konsequenzen der antimikrobiellen Therapie:
Systemische AB-Gabe:
-Verteilung breit
-Konzentration relativ tief
-kann weit verbreitete Keime erreichen
-aber: systemische Nebenwirkungen sowie teilw. fragliche Patienten-Compliance
Lokale AB-Gabe:
-sehr hohe Konzentration
-biofilmassoziierte Keime können abgetötet werden
-Rekolonisation aus unbehandelten Reservoirs ist Gefahr
Beispiele:
o Actisite (Tetrazyklin-Faser, 25%)
Äthylen+Vinylazetet, nicht resorbierbar
Rekolonisation nach ca. 7d aus Umgebung
o Atridox (Atrigel+Doxycyclin, 10%) wird in der Tasche fest
o Periochip (Gelatine Chip, CHX 2,5mg)
o Arestin (Minocyclin, 1mg) Minocyclin in resorbierbaren Kügelchen, die dann
platzen.
o Elyzol-Gel (Metronidazol, 25%)
vorbei.
ändert seine Viskosität, nach 1-1,5d ist Wirkung
Einsatz der lokalen AB´s:
Als Behandlung bei Resttaschen möglich.
Mombelli (2005): Atridox hat bestes Ergebnis vor Periochip und Elyzol
Aber: Atridox nicht mehr erhältlich....
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Salben
o Dontisolon D (Prednisolon)
Keinerlei Empfehlung für Anwendung
o Dontisolon (Prednisolon, Neomycin, Surfen)
Einsatz höchstens bei Dent. diff.
o CHX
Reinfektionsprohylaxe (0,1-0,2%)
unmittelbar nach mechan. Therapie
Photodynamische Desinfektion
Bakterien können mit Licht in bestimmter Wellenlänge abgetötet werden, wenn sie zuvor mit
jew. Farbstoffen (z.B. Toluidinblau, Erythrosin oder Kristallviolett) eingefärbt werden.
Es kommt zur Schädigung der Bakterienmembran und DNS (dabei sind körpereigene Zellen
nicht gefährdet).
Optisches Absorptionsprofil bei ungefähr 600nm (nur in vitro-Studien bisher).
Was bringt das bei intaktem Biofilm? Wenig!
Da evtl. Farbstoffpenetration in Biofilm ungenügend ist.
Beispiele:
HelboBlue (Phenothiazinchlorid) mit Diodenlaser und Kontrollgerät
Periowave (etw. stärkerer Laser, noch nicht in Dtschl. erhältlich)
Orcos Softlaser (670nm) mit Methylenblau, transgingivale Belichtung, keine Studie
Geräte haben gewissen Effekt, allerdings z.Zt. sehr schwer einschätzbar, jedoch interessant
einzustufen. Bisher noch keine klinische Anwendung erfolgt.
Periimplantitis
Symptome:
-Klinische Entzündungszeichen (evtl. Fistelbildung)
-Suppuration
-Implantat meist inmitten von kraterförmigem, kreisrundem Defekt (Rö)
-Taschenbildung
-Selten Schmerzen
Allgemeine Facts:
-Mikroflora kommt primär (meist Streptokokken) aus der Umgebung.
-PA-pathogene Keime können bei PA-Patienten übertragen werden.
Somit kann Restbezahnung Implantate besiedeln (Reservoir).
-Eine erfolgreiche Therapie kann erwartet werden, wenn Flora stabil ist.
-PA-Patienten mit Knochenverlust _> 4mm haben Tendenz zur Periimplantitis (bei ca.
6,6%)
[Reo-Jansaker et al. JCP 2006].
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-
-Raucher:
-Raucher mit PA:
4,6 x häufiger Mukositits
zusätzlich 47x erhöhtes Risiko für Periimplantitis
Behandlungsempfehlung:
1. Entfernung von Biofilm und ZST
2. Effiziente Muhy (-Instruktion). Verhindern von Mukositis und Reinfektion residueller
Taschen
3. Konditioniereung der Implantatoberfläche
4. Reduktion/Elimination von Plaqueretentionsstellen
5. Knochenregeneration
Eigenes Vorgehen des Referenten:
-Mechanische Reinigung mit Gumminapf und Paste
-Antistyptika und CHX-Splg
-wenn Defekt >5mm dann AB-Gabe (keine genaue Präparate-Empfehlung erfolgt)
-später evtl. offene Reinigung
-Explantation als ultima ratio
Klinische Einschätzung:
1. Beweglichkeit?
 -Osseointegration verloren!?
 -Implantatbruch? Dann Explantation erforderlich
 -Mobilitatät/Fraktur der Suprakonstruktion!?
2. Periimplantitis, Taschensondierung
 -Schwellung? Tasche tiefer als 3mm? Reicht es unter Supra-Schulter? Pus?
 -Liegt rauhe Oberfläche von Implantat frei?
 -Gibt es anderen plausiblen Grund für Periimplantitis? Lage von Mikrospalt!!!!
Knochen liegt nicht auf glatter Oberfläche (Falls Impl. zu tief gesetzt wurde erfolgt
Remodelling).
3. Rö (nur, wenn klinische Dg. Zweifelhaft
4. Mikrobiologische Untersuchung (zur AB-Therapie)
5. Ist Tasche tiefer als 5mm?
 Ggf. ist auch ein Eröffnen durch eine Lappen-OP erforderlich, falls die „Tasche um
das Implantat“ nicht vollständig gereinigt werden kann.
CAVE: „Zementitis“ kann zu Knochenverlust führen (auch häufig Fistelbildung).
Facts:
-Vorteil für Einschätzung: Dimensionen von Implantat-Systemen sind bekannt.
-Periimplantäte Sondierung ist schwierig: „Balkon“
Einschätzung des Bone level – Implantates von Straumann:
Wie ist klinische Diagnostik?
Wie sieht Remodelling aus?
-> z.Zt. noch nicht beeurteilbar
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Mechanische Therapie:
Cave: Implantatoberfläche!!
Stahl beschädigt das weichere Titan
Auf glatter Oberfläche aber weniger Bakterienakkumulation
Kürettentypen/-Materialien:
 Stahl: beschädigen Oberfläche
 Titan: weniger aggressiv, effizient
 Graphit
 Teflon
 Plastik
beschädigen die Oberfläche vom Implantat nicht, der Abrieb bleibt aber ggf. auf der
Implantatoberfläche zurück! Instrumente aus diesen Materialien sind allerdings für die PZR
gut geeignet.
Schall-/Ultraschallinstrumente
sind eher als „bedenklich“ einzustufen.
Pulverstrahlgeräte
Effizienz bei ZST schlecht, bei Plaque gut, bei Entfernen von Biofilm (Bakterien, LPS) sehr
positiv. Der Einsatz führt zu keiner oder nur geringfügiger Oberflächenveränderung bei einer
Anwendungsdauer von > 15sek.
CAVE: Emphysem wegen Strahlrichtung!! Vorsicht bei fehlender keratinisierter Gingiva!!!
„Hard-Laser“ (Er:YAG, Nd: YAG, Co² )
liefern eher unbefriedigende Ergebnisse. Sind nicht besser als Kunststoff-Küretten
einzustufen. Laser führt teilw. zu einer Überwärmung von über 50°C (sehr schlecht für
Knochen!!).
„Soft-Laser“ (Diodenlaser)
s. o.
Chirurgie
Der Referent hat Skrupel im ästhetischen Bereich.
Bei großer Kraterbildung empfiehlt er BioOss und BioGide um Koagulum und Weichgewebe
zu stabilisieren. Allerdings seien zu diesem Thema verfügbare Studien noch nicht so eindeutig
in der Aussage.
Schlußfolgerung
-Reinigung und antimikorbielle Therapie kann erfolgreich sein.
-Einschränkung: Zugang, Dekontamination rauher Oberflächen
-Langzeitdaten fehlen
-Vergleich verschiedener Ansätze fehlt weitgehend
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Auf Wunsch des Moderators sowie des Auditoriums ging der Referent desweitern noch auf
das Thema Full Mouth Desinfection (FMD) ein:
Die Beurteilung bezog sich auf die „ursprüngliche“ Studien von Quirynen et al. von 1995
Bei nur 5 Patienten
-wurden alle Zähne innerhalb von 24h gereingt
-wurde die Zunge gereinigt sowie eine Pocket irrigation mit 1%igem CHX-Gel durchgeführt
-erfolgte Gurgeln und Spülen mit 0,2%igem CHX
-erfolgte eine Mundhygieneinstruktion
Diskussion über die Methodik dieser Studie:
1) nicht verblindet
2) inadäquate Mundhygiene bei „Patienten von der Straße“
3) 3 von 5 Patienten bekamen Fieber nach der Behandlung
4) 2 von 5 Patienten bekamen Herpes nach der Behandlung
Weiter Studien der gleichen Gruppe:
Erst 2006 kommt „aussagekräftigere“ Studie mit 71 Patienten.
Problem:
1) zuerst erfolgte Behandlung, erst dann wurde TST gemessen!!
2) TST-Reduktion ist größer als Attachmentgewinn
3) nicht korrekt randomisiert, nicht verblindet, nicht kalibriert
4) klinischer Vorteil geringer als in anderen Studien
5) nicht von anderen reproduzierbare Studie
-> Die immunologische Reaktion durch die massive Bakteriämie ist äußerst fraglich!!!
Ziel: Taschen sollen ja nicht gleich rekolonisiert werden!!!
Fazit des Referenten:
Man kann es machen à la Quirynen. Er selbst hat sein Behandlungsschema angepaßt,
allerdings käme zuerst eine Hygienephase.
FMD ist nicht das einzig Wahre und muß Behandlung innerhalb von 24h sein??
Hierzu Literaturempfehlung des Refereneten:
Cochrane Database syst. Rev. 2008 Jepsen et al. „Review“
Finale Fragen aus dem Auditorium:
Reicht die einmalige Gabe eines Antibiotikums bei einem PA-Fall?
Es ist nicht die „jährlich“ empfohlene Regelgabe....
Allgemeine Verträglichkeit bzw. empfohlene Tageszeit zur Einnahme des ABs?
1 Tbl. abends unmittelbar vor dem Schlafengehen, morgens direkt nach dem Frühstück.
Ist eine Partnerbehandlung erforderlich?
Es gibt eher „vertikale“ Transmission (Mutter-Tochter). Sicherlich ist es sinnvoll, das
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Thema anzusprechen (zumindest aus psychologischen Gründen).
Familienanamnese!!!!
Einschätzung des Themas Ozontherapie?
Resultate nicht umwerfend...
Bewertung Genetischer Tests?
Wertung: zurückhaltend. Klinische/Diagnostische Nützlichkeit fraglich. „Nice to have“.
Immer Keimbestimmung bzw. AB-Gabe?
Entscheidung von klinischer Diagnose abhängig. Wenn AB in Betracht kommt, dann nach
der Hygienephase.
Kommentar und Fazit zur Veranstaltung
Herr Prof. Dr. Mombelli verstand es, einen äußerst kurzweiligen Fortbildungstag zu gestalten.
Der Vortrag war sehr abwechslungsreich und voller hilfreicher Informationen, die leicht im
täglichen Praxisalltag umsetzbar sind.
Ferner trug der schweizerische Akzent des Referenten ergänzend zu diesem sehr humorvollen
Vortrag bei.
Es war einen tolle Veranstaltung, die bis zum Ende gut besucht war.
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