3D-konformale, externe Teilbrustbestrahlung bei pT1/2pN0

Phase II Studie: 3D‐konformale, externe Teilbrustbestrahlung bei pT1/2pN0‐
Mammakarzinom nach brusterhaltender Operation. Ott OJ (1), Strnad V (1), Lotter M (1), Lettmaier S (1), Beckmann MW (2), Fietkau R (1).
(1) Universitätsklinikum Erlangen, Strahlenklinik
(2) Universitätsklinikum Erlangen, Frauenklinik
Kurzfassung Studienprotokoll
Version 1.0 vom 23. November 2009
Vertraulichkeitshinweis
Dieses Dokument und alle Inhalte sind nur für teilnehmende und potentiell teilnehmende Studienärzte
sowie die beurteilende Ethikkommission gedacht und sind strikt vertraulich zu behandeln.
Tabellarische Zusammenfassung
Protokolltitel
Phase II Studie: 3D-konformale, externe Teilbrustbestrahlung bei pT1/2pN0Mammakarzinom nach brusterhaltender Operation.
Studiendesign
Monozentrische Phase II-Studie .
Studienzweck
Evaluierung von Durchführbarkeit, Toxizität, kosmetischem Resultat, lokale
Tumorkontrolle und den Einfluss auf rezidiv- und krankheitsfreies sowie
Gesamtüberleben bei 3D-CRT-Teilbrustbestrahlung nach brusterhaltender
Operation.
Primärer Endpunkt
Lokoregionäre Tumorkontrolle
Sekundäre
ƒ Inzidenz und Schweregrad von Nebenwirkungen
Endpunkte
ƒ Kosmetisches Ergebnis
ƒ Lebensqualität (QoL)
ƒ Rezidivfreies Überleben
ƒ Krankheitsfreies Überleben
ƒ Gesamtüberleben
Einschlusskriterien
ƒ Histologisch gesichertes Mammakarzinom oder Duktales Carcinoma in
situ (DCIS).
ƒ Alle Frauen mit pT1, pT2-Karzinomen oder DCIS (≤ 3 cm), die
brusterhaltend in sano reseziert werden konnten (R0-Resektion).
ƒ Bei invasiven Tumoren: negativer Nodalstatus bei mindestens 6
dissezierten
axillären
Lymphknoten
(pN0),
negativer
Sentinel-
Lymphknotenbiopsie (pN0sn) oder solitäre Mikrometastase (pN1mi).
ƒ Keine Fernmetastasen und kein kontralaterales Mammakarzinom/DCIS.
ƒ Karnofsky-Index ≥ 60%.
ƒ Alter ≥ 50 Jahre.
ƒ Hormonsensitive Tumoren (ER+/PR+; ER+/PR-; ER-/PR+).
ƒ Minimaler Sicherheitsabstand zum Resektionsrand ≥ 5 mm bei invasivlobulären Karzinomen und DCIS, bei allen anderen ≥ 2mm.
ƒ Clipmarkierung des Tumorbetts.
ƒ Schriftliche Einverständniserklärung der Patientin über die Teilnahme an
der Studie.
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Ausschlusskriterien
ƒ Alle Patientinnen, die die Einschlusskriterien nicht erfüllen.
ƒ Hinweise auf multizentrisches invasives Tumorwachstum.
ƒ Postoperativ verbliebener diffuser Mikrokalk.
ƒ Vorliegen einer Extensiven Intraduktalen Tumorkomponente (EIC).
ƒ Peritumorale Lymphangiosis carcinomatosa (L1) sowie Hämangiosis
carcinomatosa (V1).
ƒ Nicht eindeutig tumorfreie Resektatränder.
ƒ Anthrazyklin-haltige Chemotherapie in der Anamnese.
ƒ Morbus Paget oder pathologische Hautinfiltration.
ƒ Früheres oder zeitgleich auftretendes (synchrones) Mammakarzinom.
ƒ Früheres Malignom (≤ 5 Jahre vor der Rekrutierung für diese Studie) mit
Ausnahme von non-melanoma Hautkrebs oder Zervixkarzinom im
Stadium FIGO I soweit die Patientin anhaltend krankheitsfrei ist.
ƒ Schwangere oder stillende Frauen.
ƒ Bindegewebserkrankung.
ƒ Patientinnen mit Krankheiten mit genetischer Prädisposition für eine
erhöhte Radiosensitivität, wie zum Beispiel Ataxia telangiectatica oder
ähnliches.
ƒ Psychiatrische Erkrankungen mit verminderter Compliance der Patientin.
ƒ Patientinnen deren Mamma die Anwendung der alleinigen APBI aus
technischen/anatomischen Gründen nicht zulässt.
Fallzahl
n = 100
Zeitplan
Rekrutierung:
2 Jahre (01/2010-12/2011)
Follow-up:
10 Jahre (bis 12/2021)
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Zielvolumendefinition
Die Exzisionshöhle wird auf der Basis der Planungs-Computertomographie
nach ‚open cavity
konturiert. Alle Clips müssen in diesem Volumen (Tumorbett) erfasst sein.
surgery‘
Falls das Tumorbett dadurch nicht abgrenzbar ist, darf die Patientin an
dieser
Studie
nicht
teilnehmen
und
muss
eine
Standard-
Ganzbrustbestrahlung erhalten. Das CTV ist definiert als Tumorbett plus 10
mm Expansion in alle Richtungen bei Resektionsrändern allseits ≥ 10 mm.
Bei Resektionsrändern < 10 ist die ‚fehlende‘ Distanz zu ergänzen: CTV =
Tumorbett + 10 mm + x (1 bis 8 bzw. 1 bis 5 mm); separat bestimmt für alle
sechs Richtungen. Jedoch werden die Thoraxwand (Mm. pectorales) sowie
die ersten 5 mm unterhalb der Hautoberfläche aus dem CTV ausgespart.
Das PTV umfasst das CTV plus weitere 15 mm Expansion in alle
Richtungen,
um
intra-
(Atembewegungen)
und
interfraktionelle
Lagerungsunsicherheiten zu kompensieren. Das PTV dient zur Erstellung
der
eigentlichen
Bestrahlungsfelder
unter
Berücksichtigung
des
Halbschattens. Insbesondere bei einem superfiziell gelegenen Zielvolumen
ist mit größeren Anteilen des Bestrahlungsvolumens (PTV) außerhalb der
Mamma zu rechnen. Für die Beurteilung der Zielvolumenabdeckung im DVH
wird das PTV kopiert und ein PTVadaptiert erstellt. Nach dem Kopieren werden
alle Anteile außerhalb des Körpers, die ersten 5 mm unterhalb der
Hautoberfläche sowie die Bereiche der Thoraxwand (Mm. pectorales, Lunge
etc.) entfernt. PTVadaptiert dient dann der DVH-Analyse, ist aber nicht die
Basis zur Erstellung der Bestrahlungsfelder.
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Zielvolumendefinition
Das Tumorbett wird auf der Basis der Planungs-Computertomographie
nach ‚closed cavity
konturiert. Die Lage des Tumorbetts wird durch die chirurgischen Clips
surgery‘
definiert. Wenn die Clips im Drüsenparenchym bzw. in dem Fettgewebe
zwischen Haut und Thoraxwand angebracht wurden, definiert deren Position
dreidimensional die Lage des Tumorbetts. Wenn die Clips allerdings nur an
der Thoraxwand angebracht wurden, definiert deren Position (bei vier Clips)
lediglich die Lage des Tumorbetts in der kraniokaudalen bzw. mediolateralen
Ausdehnung. Die Tiefe der Lage des Tumorbetts zwischen Haut und
Thoraxwand
ist
anhand
der
präoperativen
Mammographie
und
Ultraschalluntersuchung zu definieren – anhand der relativen Distanz des
Tumorknotens ‚hautwärts‘ und thoraxwandwärts‘. Alle Clips werden in der
Regel von diesem Volumen (Tumorbett) miterfasst. Falls das Tumorbett
dadurch nicht abgrenzbar ist, darf die Patientin an dieser Studie nicht
teilnehmen und muss eine Standard-Ganzbrustbestrahlung erhalten. Das
CTV ist definiert als Tumorbett plus 10 mm Expansion in alle Richtungen bei
Resektionsrändern allseits ≥ 10 mm. Bei Resektionsrändern < 10 ist die
‚fehlende‘ Distanz zu ergänzen: CTV = Tumorbett + 10 mm + x (1 bis 8 bzw.
1 bis 5 mm); separat bestimmt für alle sechs Richtungen. Jedoch werden die
Thoraxwand (Mm. pectorales) sowie die ersten 5 mm unterhalb der
Hautoberfläche aus dem CTV ausgespart. Das PTV umfasst das CTV plus
weitere 15 mm Expansion in alle Richtungen, um intra- (Atembewegungen)
und interfraktionelle Lagerungsunsicherheiten zu kompensieren. Das PTV
dient
zur
Erstellung
der
eigentlichen
Bestrahlungsfelder
unter
Berücksichtigung des Halbschattens. Insbesondere bei einem superfiziell
gelegenen Zielvolumen ist mit größeren Anteilen des Bestrahlungsvolumens
(PTV) außerhalb der Mamma zu rechnen. Für die Beurteilung der
Zielvolumenabdeckung im DVH wird das PTV kopiert und ein PTVadaptiert
erstellt. Nach dem Kopieren werden alle Anteile außerhalb des Körpers, die
ersten 5 mm unterhalb der Hautoberfläche sowie die Bereiche der
Thoraxwand (Mm. pectorales, Lunge etc.) entfernt. PTVadaptiert dient dann
der
DVH-Analyse,
ist
aber
nicht
die
Basis
zur
Erstellung
der
Bestrahlungsfelder.
Dosierung und
10 x 3.80 Gy bis 38 Gy (ICRU-50 Referenzpunkt). Ein- bis zweimal täglich
Fraktionierung
3.80 Gy, mit einer Pause von mindestens 6 Stunden dazwischen. Die
Behandlung erstreckt sich über fünf bis zehn konsekutive Werktage. Die
Bestrahlung
erfolgt
3D-geplant
am
Novalis-Bestrahlungssystem
mit
Lagerungskontrollen anhand der Tumorbettclips vor jeder Fraktion.
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Dosisgrenzwerte für
ƒ Mamma ipsilateral:
V50% idealerweise ≤ 40% jedoch nicht > 60%
der Mamma (ohne PTV), und V100%
Normalgewebe
idealerweise ≤ 20% jedoch nicht > 35% der
Mamma (ohne PTV). PTV < 400 ccm.
Nachsorge
ƒ Mamma kontralateral:
Dmax ≤ 3-5% der Referenzpunktdosis.
ƒ Lunge ipsilateral:
D30% < 15 Gy.
ƒ Lunge kontralateral:
D5% < 15% der Referenzpunktdosis.
ƒ Herz (rechte Mamma):
D5% < 5% der Referenzpunktdosis.
ƒ Herz (linke Mamma):
D5% < 40% der Referenzpunktdosis.
ƒ Schilddrüse:
Dmax ≤ 3-5% der Referenzpunktdosis.
ƒ Rückenmark:
Dmax ≤ 3-5% der Referenzpunktdosis.
ƒ Haut:
Die Dosis an der Haut ist zu dokumentieren.
Die erste Nachsorgeuntersuchung erfolgt sechs Wochen nach Abschluss
der Radiotherapie. Danach wird die Patientin zwei Jahre vierteljährlich und
weitere drei Jahre halbjährlich untersucht. Im Anschluss daran erfolgen die
Nachsorgeuntersuchungen jährlich bis zu einer Gesamtbeobachtungszeit
von mindestens zehn Jahren.
Während der Nachsorgezeit sind in regelmäßigen Abständen
durchzuführen:
ƒ Anamnese.
ƒ Sorgfältige klinische Untersuchung der Patientin, Karnofsky Index.
ƒ Dokumentation der Toxizität.
ƒ Fragebogen Lebensqualität.
ƒ Mammographie und Mammasonographie ipsilateral.
ƒ Mammographie und Mammasonographie kontralateral.
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