Descensus u. Kontinenz aus Sicht des Koloproktologen

Aufbaukurs Urogynäkologie am Evang. Diakoniekrankenhaus Freiburg 2017
Deszensus und Kontinenz aus Sicht des Koloproktologen
Alex Furtwängler
Praxisklinik 2000
www.DieKoloproktologen.de
Beckenboden als „Meeting point“
funktionelle Systeme
Embryologie
Disziplinen
ableitende Harnwege
Reproduktion
Anorektum
Ektoderm
Mesoderm
Entoderm
Urologie
Gynäkologie
Koloproktologie
Komplexe Morphologie
Interdisziplinarität
„Trilogie“ des Beckenbodens
Kompartimente:
• vorderes:
Blase, Urethra, distale Vagina
• mittleres:
Vagina, Zervix, Uterus, Adnexen
• hinteres:
Rektum, Anus, Excavatio rectounterina
Schichten (kranial nach kaudal):
• Endopelvine Faszie
• Diaphragma pelvis
• Diaphragma urogenitale
Beckenbodenfunktionsstörung (BBFS)
 nicht nur Senkung und Sphinkterschwäche !
 sondern gestörte Funktion des gesamten Beckenbodens
 treten isoliert auf, häufig auch kombiniert
 morphologisch (F -, M -) vs.
funktionell (F -, M +)
 fasst urologische, gynäkologische und
koloproktologische Veränderungen zusammen
Gyn
Uro Chir
Welche Erkrankungen sind zu differenzieren ?
- Rektumprolaps
- Descending perineum - Psycho. U.
- Mukosaprolaps
- Anismus
- IND
- Intussuszeption
- Spastik
- Sphinkterdysplasie
- Enterozele
- Inkontinenz
- Stenose
- Cul-de-Sac
- Fehlkoordination
- Analfissur
- Rektozele
- Megarektum
- Malignom
- Ulcus simplex recti
- Sphinkterinsuffizienz
- Uterusprolaps
- Vaginalprolaps
- Inertia recti
- Zystozele
Kombinationen und sekundäre Veränderungen !
Why worry?
aus gynäkologischer Sicht:
Prolaps der dorsalen Vaginalwand
mit entsprechender Klinik: Rektozele und Enterozele
USA
2003: > 225.000 Ops bei Prolaps der Beckenorgane:
87 % mit Beteiligung des posterioren Kompartiments
Dysfunktion des posterioren Kompartiments:

pathophysiologisch am wenigstens verstanden von allen
Prolapsformen der Beckenorgane

viele chirurgische Eingriffe sind eher empirischen Ursprungs als
auf objektivierbare strukturelle Abnormalitäten gestützt
Grenzen des dorsalen Kompartimentes:
Superior: Rektum und Spatium rectouterina (Douglas)
Der Beckenboden – aus koloproktologischer Sicht
3 Hauptfunktionen:
Abschluss der Bauchhöhle nach kaudal
Gewährung der Harn- und Stuhlkontinenz
Steuerung der physiolog. Harn- und Stuhlentleerung
Störungen in diesem System – Klassifikation:
Morphologische BBFS:
(3 Basiserkrankungen)
Funktionelle BBFS:
Anale Inkontinenz
Anorektale Entleerungsstörung (ODS)
Rektumprolaps
Chronische Proctalgie
Kokzygodynie
Proctalgia fugax nocturna
I. Morphologische BBFS
primär:
mit Herniation:
Rektozele
Enterozele
ohne Herniation:
Rektumprolaps
perineale Hypermobilität
rektale Hypermobilität
sekundär:
Intussuszeption, Ulcus recti simplex,
anorektale Inkontinenz
Anatomie:
Septum rectovaginale (rectovesicale)
BBFS
Anorektale Inkontinenz
BBFS: anorektale Inkontinenz
Physiologische Minderung der Kontinenzleistung
Kraft 100
Verlauf ohne Schädigung
90
80
geringes Trauma
70
starkes Trauma
60
Kontinenzschwelle
50
40
30
20
10
0
10
20
30
40
50
60
Alter
70
80
90
100
BBFS: anorektale Inkontinenz
Faktoren, die die Kontinenzleistung zusätzlich beeinflussen
Sphinkter-Kraft
Frequenz
Sensibilität
1.
Veränderte Stuhlkonsistenz
2.
Gestörte Kapazität und Compliance
3.
Gestörte anorektale Sensibilität
4.
Gestörte Beckenbodenfunktion
5.
Gestörte Sphinkterfunktion
6.
Kombinationen
Kapazität
Kontinenz
Konsistenz
Koordination
Diagnostische Möglichkeiten
Diagnostische Möglichkeiten
• Anamnese mit Kontinenz-Score (CCCS nach Wexner)
nie
selten
gelegentlich
häufig
ständig
0
≤ 1 x / Monat
≤ 1 x / Woche oder 1 x / Monat
einmal täglich oder einmal wöchentlich
≥ 1 x täglich oder mehr
Ergebnis:
0 = perfekt
20 = komplette Inkontinenz
Diagnostische Möglichkeiten
Diagnostische Möglichkeiten
 Anamnese mit Kontinenz-Score
 proktologische Basisdiagnostik
 anorektale Endosonographie
 Neurologie / EMG / PNTML
 Beckenboden - MRT / CT
 anorektale Manometrie
Algorithmus: Diagnostik
Algorithmus: Diagnostik
Anamnese, Score, Lebensqualität, Proktologische Untersuchung
Allgemeine Massnahmen
BB-Gymnastik
erfolgreich
unzureichend
Manometrie, EMG, PNTML
Endosonographie
Sphinkterdefekt
intakter Sphinkter
Funktionsdefizit
kein Funktionsdefizit
Therapie der anorekalen Inkontinenz: Übersicht
Therapie - Übersicht
- Allgemeine Maßnahmen
- Krankengymnastik
konservativ
- Elektrostimulation
- Biofeedback
Biofeedback
Biofeedback: Methodik
Verhaltenstherapie: operante Konditionierung
Therapie der anorekalen Inkontinenz: Übersicht
Therapie - Übersicht
- Allgemeine Maßnahmen
- Krankengymnastik
konservativ
- Elektrostimulation
- Biofeedback
- Sphinkterrekonstruktion
- Sphinkterraffung
- Pre - / Post – anal – repair / TPFR
operativ
- Augmentation
- Dyn. Grazilis / Artificial Sphinkter / Bioinjectables
- Sakrale Neuromodulation
- Stoma
Sakrale Neuromodulation
Sakralnervenstimulation (SNS)
perkutane Nerv-Evaluation (S2-S4)
14 tägige perkutane Testung
permantene Stimulatorimplantation
Therapieerfolge der anorektalen Inkontinenz
Therapie - Erfolg
BB-Gymnastik
Elektrostimulation
Biofeedback
40%
35%
74%
Rekonstruktion
Postanal Repair
Preanal Repair
TPFR
75%
52%
63%
54%
Dyn. Grazilisplastik
Artificial Sphincter
Sakralnervenmodulation
74%
56%
88%
BBFS
II. Obstruktives Defaekationssyndrom (ODS)
BBFS: Obstruktives Defaekationssyndrom
Rom-Kriterien: Funktionelle Obstipation
Rom III Kriterien
1. Heftiges Pressen
2. Harter Stuhl
3. Inkomplette Entleerung
4. Anale Blockierung
5. Digitale Manipulation
6. weniger als 3 Entleerungen/Woche
WHO: zwei Symptome müssen mind. 3 Monate/Jahr
und jeweils bei 25% aller Entleerungen vorliegen
Formen der Outlet-Obstruktion
Mechanisch:
• Herniation
tiefes Spatium rectovaginale bzw. -vesicale
→ Vorfall der
Rektumvorderwand
Colon sigmoideum / Sigmoidozele
Dünndarm / Enterozele
(Cul-de-sac-Syndrom; Moschcowitz, 1912)
ECZ Wien
Formen der Outlet-Obstruktion
Mechanisch:
• Herniation
• Prolapsformen:

Intussuszeption (rektorektal, rektoanal)

Rektumprolaps

Prolaps der Beckenorgane
Formen der Outlet-Obstruktion
Mechanisch:
ECZ Wien
• Herniation
• Prolaps
• Rektozele: inkomplette Intussuszeption
ECZ Wien
Ätiologie-orientierte Klassifikation
Ätiologie-orientierte Klassifikation
1. Funktionelle Störung:
2. Morphologisch-organische Störung:
1.1
Beckenboden:
- Dyskoordination
- Anismus
- Spastik
- Psychogene Ursache
1.2
Kolon/Rektum
- Idiopathische Inertia recti
- Gestörte zent. auton. Innervation
2.1 Beckenboden:
- Anorektale Stenose
- Analfissur
- Myopathie des Internus
- Internushypertrophie
- Dorsale Sphinkterdysplasie
3. Kombinationen
- Rektozele / Rektumprolaps / Deszensus perinei
- Slow-Transit / Enterozele / BB-Insuffizienz
- Sigmoidozele / Deszensus perinei / Inkontinenz
- IND / Cul-de-sac-Syndrom / BB-Insuffizienz
- Fehlkoordination / Rektozele / Prolaps II° / Fissur
2.2 Kolon/Rektum:
- postop. Inertia recti
- Dysganglionose
- gestörte Internusrelaxation
- fehlende Internusrelaxation
- Enterozele
- Rektozele
- Rektumprolaps
- reduzierte Rektumcompliance
- obstruierender Tumor
Basisdiagnostik
Proktologische Basisdiagnostik
 Anamnese (ODS-Scores)
 Inspektion
 Palpation
 Prokto- / Rektoskopie
 funktionelle Proktoskopie
Ergänzende ODS-Diagnostik
Bildgebung:
Perineale Sonographie
Anale Endosonographie
Abdomen-Leeraufnahme, Kolon-KE
Defäkographie, MR-Defäkographie
Bestimmung der Kolontransitzeit
ECZ Wien
Defäkographie
Defäkographie




dynamische Darstellung
funktionelle Beurteilung
Rektumentleerung
inkl. Sigma
•
•
•
•
Sigmoidozele
Rektozele
Intussuszeption
Prolaps
MR-Defäkographie
Beckenboden MR:
pro: Darstellung aller Kompartimente
pro: „dynamic evaluation“
pro: keine Strahlenbelastung
con: eingeschränkte Verfügbarkeit
con: Kosten
Schäfer, O.; Radiolog. Univ.-Klinik Freiburg
Rektozele
„Urtyp“ der BeBo-Läsion aus koloproktologischer Sicht
Aussackung der Rektumvorderwand
Schwäche / Ruptur des Septum rektovaginale
Größe
Lokalisation
Ausdehnung beim Pressen
Rektozele
(Mellgren et al)
(Block et al)
(Marti et al)
I°
< 2 cm
tief
oberes Vaginaldrittel
II°
2 - 4 cm
mittel
bis zum Introitus
III°
> 4 cm
hoch
über Introitus hinaus
Rektozele
Problematik der Rektozele
Prävalenz:
schwer einzuschätzen, da
oft
klinisch inapparent
wenn klinisch apparent
Zufallsbefund
Defäkationsstörung
Ursache: intrapartaler Defekt des Septum rektovaginale
 80% gesunder Frauen haben eine Rektozele
 15% gesunder Männer haben eine Rektozele
 bis zu 1 cm Tiefe gilt als normal
 Größe korreliert nicht mit Beschwerden
Therapieziele bei ODS
„tailored therapy“ konservativ:
operativ:
verbesserte Funktion
Wiederherstellung der Anatomie
präventiv
Aufklärung / Bewusstsein schaffen
Verhaltenstherapie
supportiv
Stuhlregulierung: Ernährungsberatung
Darm-Management
spezifisch
Therapie der Grunderkrankung
Stuhlregulierung: Pharmakotherapie
Konditionierung: Biofeedback
Rektozele: Therapie
ohne Intussuszeption:
Korrektur der Gewebeveränderungen
transvaginal, -perineal, -rektal, mit / ohne Mesh
z.B.: transperineal: ant. Levatorplastik mit ant. Wandraffung
mit Intussuszeption:
abdominell-laparoskopisch mit / ohne Mesh
transanal: Ampulloplastik / Sullivan-Leaverton, STARR
Rektozele: Therapie-Alternativen
Rektozele: Therapie - Alternativen
transanal
Vorteil:
- Mucosaresektion (Intussuszeption)
Nachteil:
- keine Sphinkteraugmentation
transperineal
Vorteil
- gleichzeitige Sphinkterrekonstruktion
Nachteil
- keine Mukosaresektion
transvaginal
- mit / ohne Netz
Chirurgische Therapie: Transanale Resektion
S.T.A.R.R :
Stapled transanal rectum resection
Indikation:
Rektozele
und /oder Intussuszeption
und / oder Rektumprolaps
BBFS
III. Rektumprolaps
BBFS: Rektumprolaps
Intussuszeption = innerer Rektumprolaps 1.° + 2.°
1.°
2.°
3.°
Therapieoptionen: Rektumprolaps (konv. / lap.)
Rektopexie
ohne Fremdmaterial (Sudeck)
mit Fremdmaterial (dorsal: Wells, ventral:
Rippstein) (Ivalon, Nylon,Teflon, Propylen, Dura)
Ventrale Rektopexie (Orr-Loygue, d´Hoore)
Rektopexie mit Sigmaresektion (Frykman-Goldberg)
Therapieoptionen: Rektumprolaps
Rektopexie
ohne Fremdmaterial (Sudeck)
mit Fremdmaterial (Wells)
Ventrale Rektopexie (Orr-Loygue, d´Hoore)
Rektopexie mit Sigmaresektion (Frykman-Goldberg)
Perineale Verfahren
Anale Einengung
Transanale Raffung
Perineale Resektion
Trans-STARR
(Thiersch; FENIX)
(Rehn-Delorme)
(Altemeier)
(Longo)
Therapie: perineal
Op nach Rehn-Delorme
Raffung der Rektumwand
Op nach Altemeier
Perineale Rektosigmoidektomie
Formen der Outlet-Obstruktion
Mechanisch:
• Herniation
• Prolaps / Intussuszeption
• Rektozele
• Neoplasma
• Strikturen
BBFS: Was ist häufig ?
…. und wie wird behandelt ??
?
Funktionell:

Koordinationsstörung
Biofeedback

Anismus
Botulinum-Toxin ?
Morphologisch:

Enterozele / Sigmoidozele
Resektion

Rektozele
Raffung

Intussuszeption
Rektopexie / Delorme

Rektumprolaps
Resektionsrektopexie
II. Funktionelle BeBo – Funktionsstörungen
Diagnose:
Kardinal-Symptom:
reduz. Lebensqualität:
Pathophysiologie:
Therapie:
Symptom-orientiert
Schmerz
oft , assoziiert mit psychosomat. Störungen
unklar: viszerale Hypersensitivität, Rolle der BBFS ?
orientiert sich an Klinik
Empirie: Ansätze häufig nicht validiert
Charakteristika funktioneller Störungen

variable Kombination chron. oder rekurr. Symptome

keine definierten strukturelle oder biochemische Abnormalitäten

definiert über Schmerz, evtl. mit funktioneller Störung
(z.B. ODS)

basierend auf klinischen Symptomen : Schmerz
(Rom III)
(GI oder BB)
I. Chronische Proktalgie:
konstant oder anhaltend (Stunden)
II. Proctaglia fugax (nocturna):
Attacken (Sekunden bis Minuten)
III. Kozygodynie:
punktförmiger Schmerz
Bharucha et al, Gastroenterol Clin North Am 2008
Whitehead et al, Gut 1999
Beckenbodenfunktionsstörungen ... Quo vadis ?
Vielen Dank !
Chronische Proktalgie
Diagnose
Anamnese: basierend auf Symptomen: Schmerz
keine nachweisbaren anorektalen oder BB-Pathologien
wahrscheinlich: mit klin. Zeichen:
viszerale Hyperalgesie
übermäßige Empfindlichkeit, Schmerzhaftigkeit
und / oder Hypertonus des M. lev. ani bei Palpation
des M. puborect.
möglich:
ohne klin. Zeichen
Rom-Kriterien: ≥ 12 Wochen (nicht obligat konsekutiv) / Jahr
chronischer oder rekurrierender Schmerz
und Schmerz-Episoden: ≥ 20 min und
und keine anderen Pathologien
Diff.-Diagnose: CED, Abszess, Fissur, Ulcus recti simplex, Hämorrhoiden,
Ischämie des Rektum, pelvine Endometriose, chron. Prostatitis
etc
Chronische Proktalgie
Diagnostik:
zum Ausschluss alternativer und / oder begleitender
Erkrankungen:
Endoskopie, Bildgebung : Defäkographie, US, CT Becken
Th:
primum non nocere: keine Chirurgie
keine gesicherten Daten / Empfehlungen
►Therapieversager !
Reduktion der Anspannung: Massage, Sitzbäder,
Muskelrelaxantien, Biobeedback;
probatorisch:
Infiltration von LA: Perianal- oder Pudendusblock
und / oder Alkohol: Ganglien-Blockade
Proktalgia fugax
Pathophys:
unklar !
Hypothese: Spastik der glatten Muskulatur,
Triggerpunkte : Haemorrhoiden ?
psycholog. Tests: perfektionistisch, ängstlich,
hypochondrisch
Therapie:
kurze Episoden: kaum zu therapieren
seltene Attacken: keine Prävention
Psychosomatik - Reden: „reassurance, explanation“
Salbutatmol (ß2-Mimetikum),
evtl. Clonidine oder Nitrate
Kokzygodynie
Symptome:
dumpfer Schmerz der Regio sacralis
rezidivierend über Jahre: häufig Chronifizierung,
♀>♂
Diagnostik:
häufig umfangreich
Pathophy:
Neuralgie (posttraumatisch, postpartal),
Psychosomatik – unbewusste Konflikte ► Somatisierung
Persönlichkeitsstruktur :
Männer: zwangsneurotisch
Frauen: neurotisch ( Partnerbeziehung, Überforderung,
Trennungs- oder Verlustsituationen)
Kokzygodynie
Diff.-Diagnose:
Therapie:
intestinal, gynäkologisch, urologisch
Trauma: Verletzungen des Skeletts
ossäre Tumoren / Metastasen
meist kein kausaler Ansatz
eher symptomatisch: folgt eher dem konkreten
Schmerzort und dem Schmerzsymptom
Neuralgie: symptomatisch (Antiepileptika, NSAID),
wiederholte LA-Instillation
Psychosomatik: Einzel- oder Paarbehandlung,
Vermeidung einer Fixierung auf organ. Sz-Ursachen
allgemein: Entspannung, Wärmebehandlung ,Sitzbäder