Die chirurgische Behandlung von Verbrennungen - biomed

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schwerpunkt transplantationsmedizin
Organexports benachteiligt oder bevorzugt wird. Da die
kalte Ischämiezeit (die Zeit, die das jeweilige Organ auf Eis
liegt) möglichst kurz gehalten werden muss, kommt den
Transportzeiten vom Spender zum Empfänger ebenfalls
größtmögliche Bedeutung zu.
Sollte einmal innerhalb der Eurotransplant-Region kein
geeigneter Empfänger vorhanden sein, setzt sich Eurotransplant mit einer seiner Schwesterorganisationen wie z.B. UK
Transplant oder Scandiatransplant in Verbindung.
Die Warteliste
Die Erstvorstellung ist ein Entscheidungsprozess, an dessen Ende die Empfehlung zur Transplantation oder zu einem
anderen Verfahren des Organersatzes steht. Die erhobenen
Befunde erlauben die medizinische Notwendigkeit abzuschätzen. Ausreichende Informationen sollen dem Patienten die
Entscheidung für oder gegen eine Transplantation erleichtern.
Eine wichtige Voraussetzung ist auch die psychische Eignung
des Patienten: Kann er damit leben, dass er ein Organ erhält,
dessen Spender vorher verstorben ist? Ist der Patient com­
pliant, d.h. wird er die medizinischen Vorgaben einhalten? In
mehreren Untersuchungsterminen bei Transplantationschirurgen, Internisten, Anästhesisten und Psychologen werden diese
Punkte erhoben und der Patient auf die Warteliste gesetzt.
Höchste Dringlichkeit bei HU-Patienten (high urgent): u.a.
bei Lebernekrose nach Pilzvergiftung, primärer Nichtfunktion
nach Lebertransplantation wird schnellstmöglich nach Meldung an Eurotransplant das nächste blutgruppenkompatible
Organ im Eurotransplant-Raum zur Verfügung gestellt.
Nahtloses Zusammenspiel
Im Krankenhaus, das den Organspender betreut, wird
alles für die Entnahme vorbereitet. Verschiedene Teams entnehmen die ihrem Krankenhaus zugeteilten Organe. Werden
die Organe als transplantabel eingestuft, kann beim einberufenen Empfänger mit der Explantation des geschädigten
Organs begonnen werden. Die Ischämiezeit der Organe kann
damit so kurz wie möglich gehalten werden. Der Transplantations-Koordinator sorgt dafür, dass nach der Explantation
die Organe unter sterilen Bedingungen konserviert, gekühlt
und transportiert werden.
Der Transplantations-Koordinator ist er weiters dazu
verpflichtet, den gesamten Ablauf beginnend mit der Abfrage
im Widerspruchsregister, über den Kontakt mit Eurotransplant bis hin zur Transplantation des betreffenden Organs
genauestens zu dokumentieren, damit bei Bedarf zu einem
späteren Zeitpunkt jeder Schritt nachvollziehbar und transparent ist.
Für die Organempfänger beginnt nun das Leben mit dem
neuen Organ.
n
Monika Knötig
Biomedizinische Analytikerin
Universitätsklinik für Innere Medizin II
Klinische Abteilung für Pulmologie
AKH Wien
Die chirurgische Behandlung
von Verbrennungen
■Verbrennungsgrad
■Verbrannte Fläche
Die Verbrennungswunde:
Die Haut ist die Grenze des Körpers zur
Umwelt, und ihre Oberfläche beträgt bei Erwachsenen etwa 1,5 bis 2 Quadratmeter.
Transplantation von Spalthaut, Keratinozyten und
Die Haut ist das größte Organ des Körpers
­Hautersatzmaterialien
und besteht aus 3 Schichten (vgl. Abb. 1):
Verbrennungen (durch Feuer oder Kontakt mit
Unterhaut (Subkutis): ist eine mechaheißen Gegenständen) und Verbrühungen (durch nische Verschiebeschicht, dient der Fettspeicherung und
heiße Flüssigkeiten oder Dampf) sind thermische Wärme­isolierung.
wissenschaft
& praxis
Schädigungen der Haut, der Hautanhangsgebilde
Lederhaut (Corium/Dermis): Sie besteht aus faserreichem
und eventuell auch tiefer liegender Gewebe.
Bindegewebe und verfügt über ein Nerven und Gefäßsystem.
Je nach Intensität und Art des einwirkenden thermischen
Oberhaut (Epidermis): Sie besteht aus einem mehrschichMediums kommt es zur Ausbildung der Verbrennungswunde
tigen, verhornenden Plattenepithel. Getrennt werden die
in unterschiedlichen Schweregraden. Abhängig vom Schwe- beiden Gewebe durch die „lamina basalis“. Sie besteht zu
regrad der Verletzung gibt es unterschiedliche Behandlungs- 90 Prozent aus den eigentlichen „Epidermiszellen“, den Kemethoden, wie zum Beispiel die Transplantation von Spalt- ratinozyten.
haut (autolog, allogen), Keratinozyten oder von anderen
Je nachdem welche Schichten der Haut von der SchäHautersatzmaterialien.
digung betroffen sind, unterscheidet man zwischen I° bis
Das Ausmaß der Schädigung ist abhängig von:
III°-Verbrennungen.
■ Temperatur
Das Ausmaß der Verbrennung ist abhängig von der Hitze
■ Einwirkungsdauer
und der Einwirkungsdauer. Der Gewebeschaden beginnt bei
■ Art der Wärmequelle
40 bis 44°C, wobei der Zelltod ab etwa einer Temperatur von
45°C und einer Einwirkzeit von einer Stunde zu erwarten ist.
Entscheidend für die Schwere der Verbrennung/VerbrüBei Temperaturen von 70°C kommt es bereits innerhalb
hung sind vor allem zwei Faktoren:
von ein bis zwei Sekunden zu einer III°-Verbrennung.
schwerpunkt transplantationsmedizin
Verbrennungsgrad:
Tab. 1
Die Einteilung der Tiefe erfolgt meist
in drei ­Verbrennungsgrade:
I. Grad
Rötung, Schmerzen, Schwellung
(wie ein Sonnenbrand)
➞ heilt ohne Intervention (konservativ) –
kein Zellschaden
II. Grad
Blasenbildung (rötlich-weißlich), Schmerzen,
­Schwellung
➞ bedarf ärztlicher Begutachtung und eventuell
chirurgischer Intervention
(Die genaue Unterteilung in IIa und IIb ist für ­Laien
oder AnfängerInnen sehr schwierig und sollte
­daher von einer/einem auf dem Gebiet der Verbrennungsbehandlung erfahrene/n Arzt/Ärztin gestellt
­werden.)
IIa°
IIb°
III. Grad
Blasenbildung,
stark schmerzhaft,
Rötung weg­
drückbar
Schädigung der
­Epidermis und
­oberflächlicher
­Dermisanteile
Blasenbildung,
schmerzhaft,
Rötung nicht
­wegdrückbar
Schädigung der
­Epidermis und tiefer
Dermisanteile unter
­Erhalt der Haarfolikel
und Hautanhangs­
gebilde
Grau-Schwarz-Weiß, lederartige Hautgebiete,
keine Schmerzen, Epidermis und Dermis zerstört,
Verlust der Haare und Nägel
➞ bedarf ärztlicher Begutachtung und chirurgischer
Intervention
Abb.1: Aufbau der Haut
Verbrennung Grad IIa (Wunde mit Blasenbildung)
Die Ziele sind:
1) Schutz der Wunde vor Infektion: bei oberflächlichen
Verbrennungen (Grad IIa) wird die Selbstheilung des
Körpers (Reepithelisierung) ausgenutzt. Diese dauert
je nach Ausmaß der Verbrennungsfläche 7 bis 15 Tage.
Desinfizierende Verbände sind notwendig.
2) Schaffung idealer Heilungsbedingungen: Ruhigstellung,
Schmerztherapie
Verbrennungsfläche:
Die Ausdehnung einer Verbrennung wird bei Erwachsenen mit der so genannten Neuner-Regel bestimmt, nach der
den einzelnen Körperregionen entsprechende prozentuelle
Anteile zugeordnet werden. Prinzipiell kann man aber folgende Faustregel verwenden: Die Handfläche eines/einer
PatientIn entspricht 1% seiner/ihrer Körperoberfläche.
Abb. 2: IIb-gradige Verbrennung im Gesichtsbereich, Deckung mit
allogenen Keratinozyten und das postoperative Ergebnis
Verbrennung Grad IIb und III
Chirurgische Behandlung akuter
­Verbrennungen
Grundlagen:
Das Verbrennungstrauma stellt eine der komplexesten
Verletzungen dar, wobei es infolge des Traumas zu zahlreichen
physiologischen, metabolischen und immunologischen Reaktionen und Veränderungen kommt. Unabhängig von der Ursache für das Trauma ist eine exakte Schwerebeurteilung von
entscheidender Bedeutung für die Planung der Behandlung.
Eine wichtige Entscheidung bei der Behandlung von Verbrennungen stellt die exakte Tiefenbestimmung und die exakte
Bestimmung der Ausdehnung dar. Traditionsgemäß beruht
dies auf der zuvor beschriebenen klinischen Untersuchung.
Verbrennung Grad I (entspricht einem starken Sonnenbrand)
Die Behandlung beschränkt sich auf das Auftragen heilungsfördernder Salben. Die Heilung erfolgt ohne Narbenbildung. Es sind keine Folgeschäden zu erwarten.
Die Standardtherapie bei tief zweitgradigen und drittgradigen Verbrennungen ist die frühzeitige Operation, wobei
das verbrannte Areal entfernt (Nekrosektomie) und je nach
Tiefe spezifisch gedeckt wird.
Transplantationsmöglichkeiten/Deckungsverfahren bei
Grad IIb:
■ Keratinozyten (autolog, allogen) (vgl. Abb.2)
■ Hauttransplantate (autolog, allogen)
■ Hautersatzmaterialien
Kerationozyten-Sheets werden seit 1995 auf der Univ.
Klinik für Chirurgie, Abteilung für Plastische und Rekonstruktive Chirurgie gezüchtet und routinemäßig bei Grad IIb
Verbrennungen/Verbrühungen eingesetzt.
Entweder bei der Aufnahme oder im Zuge der ersten
Operation wird vom Brandverletzten ein briefmarkengroßes
Spalthautstück entnommen. Durch enzymatische Behandlung werden die Keratinozyten aus dem Zellverband herausgelöst, in dafür vorgesehene Kulturflaschen eingesät und
unter standardisierten Bedingungen für 4 Wochen kultiviert.
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schwerpunkt transplantationsmedizin
Diese Keratinozyten-Sheets werden auf eine Trägermatrix
aufgebracht, steril verpackt und kontrolliert eingefroren. Die
Sheets werden bis zur Verwendung im flüssigen Stickstoff
gelagert.
Transplantationsmöglichkeiten/Deckungsverfahren bei
Grad III:
■ Hauttransplantate (autolog)
■ Hauttransplantate (autolog) & Keratinozyten„Sandwich“
■ Hauttransplantate (autolog) & Hauttransplantate
­(allogen) „Sandwich“ (vgl. Abb.3)
■ Hauttransplantate (allogen) temporäre Bedeckung
■ Hautersatzmaterialien
Abb. 3: Deckung der Wunde mit autologer, grob gemeshter Spalthaut (Gittertransplantat z.B. 1:3), darüber als Bedeckung allogene,
fein gemeshte Spalthaut (z.B. 1:1,5 gemesht) ➞ „Sandwich“Transplantation.
Meist kommen bei großflächigen Verbrennungen so
genannte Mesh-Transplantate (Gittertransplantate) zum
Einsatz, die mittels spezieller Geräte vergrößert (gemesht)
werden. Je nach Vergrößerung (1,5fache Vergrößerung,
3fache Vergrößerung) spricht man dann von einem Mesh
1:1,5 oder 1:3. Noch größere Transplantate erhält man mittels Meek-Technik (vgl. Abb. 4), wo einzelne Hautinseln in
einem Verhältnis von 1:6 oder 1:9 hergestellt und transplantiert werden.
Neben intensivmedizinischen Maßnahmen (künstliche
Beatmung, medikamentöse Unterstützung des Kreislaufs,
künstliche Ernährung) sind Operationen, bei größerem Ausmaß auch in Etappen, notwendig, um primär abgestorbene
Hautpartien zu entfernen.
Hauttransplantationen dienen einem Wundverschluss
und ersetzen die abgestorbenen Hautanteile. Die dazu not-
Abb 4: Meek: Transplantation von kleinen Hautinseln (Hautinseln
werden auf eine vorgefaltete Seidenfolie mittels Kleber fixiert ➞
die Folie wird auseinander gezogen und die Wunde damit bedeckt).
wendige Haut wird meistens von der/dem PatientIn in Form
eines Spalthaut-Transplantates (besteht aus Epidermis und
dünnen Dermisanteilen) entnommen. Diese Entnahmeareale
heilen ähnlich einer Schürfwunde in 10 bis 14 Tagen von
selbst ab.
Ist die Möglichkeit der ausreichenden Eigenhauttransplantation nicht gegeben (zu wenig Entnahmemöglichkeiten
bei ausgedehnten Verbrennungen, Zustand des/der PatientIn
lässt eine Operation vorläufig nicht zu, die nekrosektomierte
Wunde ist für Eigenhauttransplantate noch nicht bereit),
werden zur Überbrückung verschiedene Formen des temporären Hautersatzes angewendet.
Allogene Spalthauttransplantation (Spenderhaut) ➞ vorübergehender Wundverschluss für ein bis zwei Wochen.
Xenologe Transplantate (z.B. Schweinehaut) ➞ vorübergehender Wundverschluss für einige Tage.
Künstlicher Hautersatz: vorübergehende Wundabdeckung.
Bei kleineren Verbrennungen kann unter idealen Bedingungen nach einer Hauttransplantation ein Wundverschluss
in 14 bis 21 Tagen erreicht werden. Bei ausgeprägten Verbrennungen dagegen dauert die Behandlung oft Wochen bis
Monate.
Entscheidend für das Outcome der PatientInnen sind ein rascher Wundverschluss und eine frühzeitige Nachbehandlung.
Nachbehandlung von Verbrennungen
Verbrennung Grad IIb und III
Je nach Behandlung ist das Tragen von Kompressionswäsche erforderlich. Dies vermindert die Narbenbildung.
Transplantierte Haut muss besonders gepflegt werden.
Tägliches Einfetten der Haut ist notwendig.
Die operierten Areale sollten keiner intensiven Sonneneinstrahlung ausgesetzt werden. Eine tägliche Massage des Narbengewebes beugt ebenfalls einer starken Narbenbildung vor.
Narben, die Gelenke in ihrer Funktion beeinträchtigen
oder kosmetisch stören, sollten im Verlauf frühzeitig von
einem/einer plastischen ChirurgIn beurteilt und entsprechend
behandelt werden. Schwerbrandverletzte bleiben in ständiger
Kontrolle und können die einzelnen Verfahren zum gegebenen Zeitpunkt mit ihrem/ihrer behandelnden Arzt/Ärztin
besprechen.
schwerpunkt transplantationsmedizin
Fazit
Jede Verbrennung oder Verbrühung, vor allem von mehr als
zehn Prozent der Körperoberfläche, stellt eine schwere Schädigung des Organismus dar. Ohne den heutigen medizinischen
Fortschritt (Möglichkeit der Hautzüchtung, moderne intensivmedizinische Verfahren wie Beatmung, künstliche Ernährung
usw.) könnten viele Verbrennungsopfer nicht oder nur mit wesentlich schlechteren Ergebnissen überleben. Nicht nur die Ver-
brennungstiefe, auch das Ausmaß der Verbrennung entscheiden
über die Prognose. Genauso gehen jedoch auch Vorerkrankungen ein (Diabetes, Nikotin- oder Alkoholerkrankung, schwere
Stoffwechselerkrankungen usw.). Bei schweren großflächigen
Verbrennungen erschweren diese Vorerkrankungen vor allem
im höheren Lebensalter den Heilungsprozess.
Um den PatientInnen mit schweren Verbrennungen möglichst optimale Bedingungen in der Behandlung und Therapie
zu gewährleisten, steht in Spezialkliniken für Verbrennungsbehandlungen ein Team von Schwestern, ÄrztInnen, Physio- und
ErgotherapeutInnen, Biomedizinischen
AnalytikerInnen, PsychologInnen und
SozialarbeiterInnen zur Verfügung. n
Univ.-Doz. Dr. Lars-Peter Kamolz
V.l.n.r: Bettina Eisenbock, Eva Schuhmann, Sonja Burjak
Biomedizinische Analytikerinnen:
Bettina Eisenbock, Sonja Burjak, Eva Schuhmann
Univ.-Klinik für Chirurgie
Abteilung für Plastische und Rekonstruktive Chirurgie,
Medizinische Universität Wien, AKH Wien
Währinger Gürtel 18-20, 1090 Wien
darstellen, der die bestehenden Mängel der konventionellen Prothesen in
Zukunft verbessern könnte. Das Ziel
ist, eine Methode zur Entfernung der
porcinen Zellen unter Erhaltung der
Grundstruktur zu entwickeln und die
Zelluläre Immunantwort gegenüber dezellularisiertem
Wiederbesiedelung dieser Matrix mit
porcinem Herzklappengewebe.
Empfänger autologen Zellen zu ermöglichen.
Im nachfolgend beschriebenen Versuch wird als GrundErkrankungen des kardiovaskulären Systems
weisen die höchsten Morbiditäts- und Mortali- lage porcines Herzklappenmaterial (aus Schweineherzen)
tätsraten in Industrieländern auf. Herzklappen- verwendet, das einerseits nativ (ohne Vorbehandlung), andewissenschaft
& praxis
fehler (Vitien) stellen dabei eine wichtige Unter- rerseits dezellularisiert (porcine Zellen werden entfernt) hingruppe dar. Besonders atherosklerotische und sichtlich seiner chemotaktischen Aktivität verglichen wird.
In den dafür notwendigen Arbeitsschritten wird eine
rheumatische Klappenveränderungen sowie bakterielle Endoporcine Herzklappe so bearbeitet, dass eine zellfreie porcine
karditiden machen einen Herzklappenersatz oft notwendig.
Zur Verfügung stehen dafür einerseits Bioprothesen (als Matrix unter Erhaltung der Grundstruktur geschaffen wird.
Homograft vom Menschen oder Xenograft vom Schwein), Diese kann in weiterer Folge verschiedenen immunologischen
Tests – wie dem Monozytenmigrationstest – mit humanem
andererseits mechanische Klappenprothesen.
Material unterzogen werden.
Mechanische Prothesen haben eine exzellente LangzeithaltZiel des Versuchs ist es, aus Schweineherzen gewonnenes
barkeit, sind jedoch aufgrund der Fremdoberflächen und der
abnormen Strömungsdynamik ausgesprochen thrombogen, Herzklappenmaterial zu dezellularisieren (porcine Zellen werden aus dem Grundgerüst entfernt) und immunologisch im
sodass eine lebenslange Antikoagulation unumgänglich ist.
Der primäre Vorteil der Bioprothesen gegenüber me- Vergleich mit nativen (unbehandelten) Schweineherzklappen
zu evaluieren. Hierzu soll ein etablierter Monozytenmigratichanischen Klappenprothesen ist die geringere Häufigkeit
thromboembolischer Komplikationen, eine Langzeitantiko- onstest angewandt werden.
agulation ist daher nicht generell erforderlich. Der entscheidende Nachteil der Bioprothesen ist eine durch frühe Kalzifizierung bzw. Degeneration begrenzte Haltbarkeit. Dies
macht nach 15 Jahren bei ca. 50 Prozent der PatientInnen
eine neuerliche Herzklappenoperation notwendig.
Das Prinzip des „Tissue Engineering“ besteht darin, biologisches Gewebe in vitro herzustellen. Derart erzeugter
U 937 native porcine Herzklappe, U 937 dezell. porcine Herzklappe,
U 937 Negativkontrolle
Herzklappenersatz würde einen zukunftsträchtigen Ansatz
Tissue Engineering von
Herzklappen
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