Vorlesung: Grundlagen der Medizin

Haut
Vorlesung:
Grundlagen der Medizin
J. Frömke
Klinik für Herz­Thorax­Gefäßchirurgie
St. Johannes Hospital Dortmund
2004
Neben den inneren Organen mit ihrer Komplexität und oft erstaunlichen, manchmal unbegreiflichen Leistung, wie zum Beispiel des Gehirns, wird der Mensch nach außen von der Haut begrenzt. Diese Hülle stellt jedoch weit mehr als nur einen Gewebesack dar, der mit Organen und chemischen Formeln angefüllt ist, sondern bildet ebenfalls ein eigen­
ständiges, wenn auch sehr großflächiges Organ dar, was wir zur Schau tragen und dem ein hoher Respekt abverlangt werden muß.
Spielen sich doch hier die ersten Kontakte und das Gefühl des Geborgenseins zwischen dem Neugeborenen und der Mutter ab, entwickeln sich erste Erfahrungen zur Umwelt, vermittelt über den Tastsinn und schließlich zwischenmenschliche Beziehungen zu anderen Personen außerhalb der Familie. All dies wird durch die zahlreichen Funktionen unserer Haut vermittelt, die nicht nur das Überleben zwischen innerem und äußeren Milieu im Sinne einer Grenzzonenfunktion ermöglicht, sondern auch durch das äußere Erscheinungsbild des Menschen unsere soziale Kontaktfähigkeit mitprägt.
Die Lehre der normalen und krankhaften Veränderungen der Haut wird (mit dem aus dem Griechischen stammenden Wort) als Dermatologie bezeichnet.
Im umfassenden Sinn zählen neben der Haut und ihrer Schichten auch die sogenannten Hautanhangsgebilde (Haare, Nägel) sowie die Lymphbahnen mit den Lymphknoten dazu, die als ableitende Gefäße am Ausbreitungsgeschehen (bei Entzündungen und Tumoren) maßgeblich beteiligt sind. 2
A u f b a u u n d F u n k t i o n
Anatomie
Schichten der Haut
Die Gesamthaut besteht aus drei Schichten, die sich wiederum in weitere Untereinheiten aufteilen. Die beiden wichtigen Schichten (Oberhaut und Mittelhaut) werden in der Medizin als Cutis bezeichnet und gegen die darunter gelegene Unterhaut abgegrenzt. • Oberhaut • Mittelhaut
• Unterhaut
Epidermis:
= Epidermis
= Dermis = Korium = Lederhaut = Subkutis
­mehrschichtiges Plattenepithel (mit teils ausgeprägter Hornschicht: Fußsohle, Handinnenfläche)
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­Basalzellschicht (Regeneration der Epidermis)
­Hautanhangsgebilde (Haare, Talgdrüsen, Schweißdrüsen)
Dermis:
­elastische Fasern
­Bindegewebszellen ­kleine Blutgefäße (Kapillaren)
Subkutis:
­Fettzellen (subkutanes Fettgewebe)
Schematischer Aufbau der Hautschichten:
Hornschicht
Körnerschicht
Epidermis
Stachelschicht
Basalschicht
Bindegewebe (Fasern)
Dermis
Bindegewebe (Fibrozyt)
Subcutis
Fettzellen
(aus: G. Rassner, Atlas der Dermatologie und Venerologie, 1978)
1. Strukturen der Epidermis
Zellen:
Epithelzellen ­Hornzellen (Keratozyten) liegen unterschiedlich dicht in den einzelnen epidermalen Schichten
Melanozyten ­liegen in der Basalschicht und den Haarfollikeln ­Dichte: 1200 pro mm
Drüsen:
2 Hierzu gehören zwei Formen von fettproduzierenden Drüsen, die zum einen mit den Haarfollikeln gekoppelt an der gesamten Haut verteilt sind (= Talgdrüsen), sowie die nur an bestimmten Körper­
regionen (Genitalbereich, Achselhöhle, Gehörgang) ansässigen Fett­
drüsen (= apokrine Drüsen).
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Als weitere Drüsenart sind die zahlreichen Schweißdrüsen zu nennen, deren Vorkommen über die gesamte Haut verteilt ist und weder an Haare noch an bestimmte Körperregionen gebunden ist.
Haare:
Nach vorübergehender Anlage beim Neugeborenen (Lanugohaar) bildet sich das Terminalhaar des Erwachsenen.
Aufbau:
­Haarpapille
­Haarwurzel ­Wurzelscheide
­verhornter Haarschaft
Die tägliche Wachstumsrate beträgt 0,4 mm.
Nägel:
Ausgehend vom Nagelbett wachsen die Nägel als leicht gebogene, verhornende Platten.
Drüsen, Haare und Nägel werden als Hautanhangsgebilde gezählt.
2. Strukturen der Dermis
Bindegewebe:
1. Zellen
Fibroblasten (Bindegewebszellen)
Makrophagen (Freßzellen, immunologische Aktivität)
Mastzellen (entzündliche Reaktionen)
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2. Fasern
kollagene Fasern (Hauptbedeutung)
retikuläre Fasern
elastische Fasern
3. Strukturen der Subcutis
Locker angeordnetes Bindegewebe und reichlich vorhande Fettzellen zeichnen diese Schicht aus. Je nach Ausbildung dieser Strukturen wird unser äußeres Erscheinungsbild geprägt. Auch die Hautverschieblichkeit beruht auf den in dieser Schicht lokalisierten Gewebearten.
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Physiologie
1. epidermale Strukturen
• Erneuerung
Die Haut stellt keine endgültige Schicht gegen die Umgebung dar, sondern unterliegt ständigen Umbau­ und Erneuerungsvorgängen. Diese als Zellteilungen primär ablaufenden Vorgänge sind überwiegend in der Basalschicht (stratum basale) lokalisiert. Von ihrem Bildungsort wandert die epidermale Hautzelle über die Zwischenschichten zur Oberfläche, wo sie schließlich als Hornschuppe abgestoßen (abgeschilfert) wird. Bis zu diesem Vorgang werden etwa 5 Wochen benötigt.
• Aussehen, Farbe
Als sekretorisch akive Zellen produzieren die Pigmentzellen (= Melanozyten) das Melanin, was durch Sonnenlicht verstärkt wird. Durch ihre Aktivität sind sie für den Bräunungston der Haut verantwortlich, der wiederum ein typisches Merkmal unterschiedlicher Rassen ist.
• Funktionen
Während die Haare als Schutz der Hautoberfläche ihre Bedeutung verloren haben, dienen die mit ihnen gekoppelten Talgdrüsen der Produktion von Fett, welches die Haut vor Austrocknung bewahrt.
Die genannte Gruppe anderer fettproduzierender Drüsen ist in ihrer Bedeutung für den Menschen unbekannt. Das Sexualverhalten mancher Tierarten wird über Geruchsstoffe dieser Drüsen bestimmt. Der typische Schweißgeruch der Achselhöhle ist ein sekundär entstandenes Phänomen nach bakterieller Zersetzung der Schweißflüssigkeit. Das Vorhandensein der Schweißdrüsen (etwa 2 Millionen) ist an bestimmten Körperstellen gehäuft (Handfläche, Fußsohle). Sie produzieren eine wässrige Salzlösung, die durch den Vorgang der Verdunstung zur Temperaturregulation beiträgt.
Bildung:
etwa 1,5 Liter pro Tag (in Abhängigkeit zur Körpertemperatur)
Zusammensetzung: 100 ml Schweißflüssigkeit enthalten:
organische Substanzen:
Harnstoff (bis zu 400mg)
anorganischze Substanzen: Kochsalz (bis zu 450 mg)
Säurewert (pH):
~ 5,5 (Ansäuerung durch die Milchsäure)
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2. dermale Strukturen
Fasern:
Von den bindegewebigen Anteilen kommt dem Vorhandensein kollagener Fasern die Hauptbedeutung zu. Sie tragen wesentlich zur Stabilität der Haut bei.
Das Vorhandensein dieser Fasersysteme zeigt sich durch das Auseinanderklaffen der Haut bei Verletzungen (Wunde).
Zellen:
Die dermalen Zellen sind maßgeblich am Aufbau der Haut (Fibroblasten), der Immun­ und Abbaufunktion (Makrophagen) und der Entstehung und Vermittlung entzündlicher und allergischer Reaktionen (Mastzellen) beteiligt.
3. subcutane Strukturen
Mit ihrer Fettschicht gegen die darunter gelegene Muskulatur verleit die Subcutis der Haut ihre Verschieblichkeit. Ihre Anordnung ist maßgeblich an der Prägung des typisch weiblichen bzw. männlichen Erscheinugsbildes. Daten zur Haut:
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Oberfläche:
1,5­1,8 m
Gewicht:
Neubildung:
1/5 des Körpergewichts (~ 14 kg)
4 Wochen (turn over)
Leistungen:
•Schutzfunktion
•Immunfunktion
•Austauschfunktion
­Wärme ­
Wasser
•Reizaufnahme
­Tastsinn
­Temperatur
­Schmerz
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E r k r a n k u n g e n
Die meisten Erkrankungen der Haut beziehen die Epidermis als oberste Schicht mit ein und erleichtern so die Diagnose.
Veränderungen der Haut treten in unterschiedlichsten Formen und Farben auf und führten so zum klinischen Begriff der Effloreszenzen, was so viel wie Blüten, bedeutet.
Neben grundlegenen diagnostischen Vorgehen, stehen im Besonderen die Betrachtung (Inspektion) und die Beschreibung der zahlreichen Hauteffloreszenzen im Vordergrund dermatologischer Diagnostik. Der erfahrene Hautarzt kann daraus eine oft eindeutige Diagnose stellen und so die gezielte Therapie einleiten.
1. Wunden und Wundheilung
Die häufigste Form der Hautstörung ist uns allen aus dem täglichen Leben als Wunde bekannt. Definition:
Unterbrechung der Hautintegrität mit mehr oder weniger tief reichender
Zerstörung der Hautschichten
Formen:
• mechanische Wunden (Riß­Quetsch­Schnitt­Stich­Wunden)
• thermische Wunden (Verbrennungen, Erfrierungen)
• chemische Wunden (Verätzungen durch Säuren und Laugen)
• strahlenbedingte Wunden (Röntgenstrahlung, nuklearer Unfall)
Heilung:
Die Wundheilung ist eine spezifische Fähigkeit unseres Organismus. Dabei wird entweder nur der entstandene Defekt repariert oder ein vollwertiger Gewebeersatz erreicht.
Dabei werden 3 verschiedene Phasen durchlaufen:
1. Stadium (bis zum 4. Tag) →
Entzündungsphase:
Auftreten einer lokalen Entzündung (auch ohne Bakterien)
Wunde wird mit Flüssigkeit (Blut, Lymphe) ausgefüllt
2. Stadium (5.­ 14. Tag)
→ Aufbauphase (Proliferationsphase):
Einwachsen von Bindegewebszellen und Blutgefäßen (Kapillaren)
Verfestigung der Wunde durch Bildung von Fasern
3. Stadium (ab dritter Woche) →
Differenzierungsphase:
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Bildung entsprechender spezifischen Gewebe (je nach primärer
Lokalisation)
Die so geschilderte, ungestörte Wundheilung wird im Normalfall als primäre Heilung bezeichnet. Kommt es im Gefolge der Wundheilung zur Infektion durch Keimbesiedlung, wird diese gestört. Im äußersten Fall kann eine schwere eitrige Entzündung auftreten und die Heilung so hinauszögern. Dieser mit Defektbildung einhergehende Verlauf wird sekundäre Wundheilung genannt. Kosmetisch bedeutet dies fast immer eine breitere und damit häßlichere Narbenbildung.
2. Entzündungen
Die Hautoberfläche ist mit zahlreichen Keimen ständig besiedelt. Lokale Störungen der Hautintegrität aber auch globale Ursachen von Seiten des Patienten sind für das Auftreten von Entzündungen verantwortlich, die sich immer im gefäßführenden Teil der Haut (Korium) abspielen.
Zu den • lokalen Störfaktoren gehören:
­ größere Verletzungen (Unfall, Operation)
­ kleine bis kleinste Hautverletzungen (Insektenstich, chronisch venöse Störungen)
• globalen Ursachen zählen:
­ Immunschwäche (Infektionen, Tumoren)
­ Zuckerkrankheit
­ Alter
Typische Zeichen einer Entzündung sind:
• Rötung (Rubor)
• Überwärmung (Calor)
• Schmerzen (Dolor)
• Schwellung (Tumor)
Unter den Entzündungen werden die bakteriellen von den nicht­bakteriellen abgegrenzt, wobei letztere unter dem Begriff der Dermatitis definiert werden. Hierbei wird eine akute, nicht­infektiöse Hautentzündung verstanden. Nach Verlust der akuten Entzündungszeichen und bleibender Hautveränderung wird vom chronischen Hautekzem gesprochen.
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Zu den häufigsten bakteriellen Entzündungen der Haut gehören mehr oder minder lokalisierte Infektionen der Haut mit und ohne Eiterbildung, die an zwei Beispielen erläutert werden sollen.
2.1. Abszeß
Definition:
Eiteransammlung (infolge Gewebeeinschmelzung) mit Abgrenzung durch eine Membran zur Umgebung
(umschriebener Befund)
Ursache:
• Bakterien (meist Staphylokokken)
Klinik:
• typische Entzündungszeichen
häufig als: ­ Schweißdrüsenabszeß
­ Glutealabszeß
Therapie:
• chirurgische Eröffnung, Entleerung des Eiters
• Antibiotikagabe (Keimbestimmung durch Abstrich) nur bei anhaltendem Fieber
2.2. Phlegmone
Definition:
flächenhafte Entzündung ohne Abkapselung (diffuser Befund)
Ursache:
• Bakterien (meist Streptokokken)
Klinik:
• typische Entzündungszeichen
häufig als:
­ Hohlhandphlegmone
­ Mundbodenphlegmone
Therapie:
• Schonung durch Ruhigstellung
• Kühlung
• Antibiotika (meist hochdosiert) immer erforderlich
3. Geschwülste
Ausgangsorte sind die Epidermis oder die Hautanhangsgebilde.
3.1. Gutartige Tumoren:
von der Epidermis ausgehend
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­Papillome
­Kondylome
­Viruswarzen
­Nävus (gutartige präpubertäre Form)
von den Anhangsgebilden ausgehend
­Adenome der Schweiß­ und Talgdrüsen
3.2. Bösartige Tumoren:
von der Epidermis ausgehend
­Karzinome (Plattenepithel­Ca)
­Basaliome
­Nävustumoren (malignes Melanom als post­pubertär entartete Form) 3.2.1. Basaliom
Zählt zu den häufigsten Hauttumoren.
Definition:
Von der Basalzellschicht der Epidermis ausgehender Tumor, der örtlich destruktiv wächst, jedoch nicht metastasiert. Damit fehlt ihm ein
wichtiges Kriterium der Malignität (wird als semimaligner Tumor eingestuft).
Ursachen:
• Alter • chronische Sonnenbestrahlung (UV­Lichtexposition)
• Arsen
Klinik:
• im Gesichtsbereich auftretendes schmerzloses Knötchen
Therapie:
• chirurgische Ausschneidung (Exzision)
Prognose:
• in 95% gutartiger, komplikationsloser Verlauf nach Exzision
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3.2.2. Melanom
Zählt zu den gefährlichsten Hauttumoren.
Definition:
Von den melaninproduzierenden Zellen (Melanozyten) ausgehender, äußerst maligner Tumor (durch frühzeitige Metastasierung).
Häufigkeit:
• 8 auf 100 000 (Daten für Mitteleuropa)
Ursachen:
• chronische UV­Lichtexposition
• vorbestehender Hautnävus (Umwandlung zum Melanom in über 60%)
Klinik:
• farbintensive bräunlich­schwarze Hauttumoren
Therapie:
• radikale chirurgische Ausschneidung mit ausreichendem Saum (mindestens 3 cm) zur Umgebung
• je nach Tumorstadium müssen Lymphabflußbahnen oder schon bestehen­
de Tumoren mitentfernt werden
• Kombination mit Chemotherapie und Strahlentherapie
Prognose:
Stadiumabhängig!
4. Sonnenbrand und Verbrennungskrankheit
4.1. Sonnenstrahlung
Eine uns allen bekannte Form der Verbrennung ist der Sonnenbrand. Der hier angestrebte Effekt der Hautbräunung gilt einerseits als Schönheitsideal kann aber auch zu Erkrankungen führen.
Sowohl für den Bräunungseffekt als auch fur eventuelle Schäden ist die Ultraviolett­strahlung der Sonne verantwortlich. Die hier abgestrahlte Energie trifft in zwei unter­schiedlichen Formen auf unseren Körper, nämlich als Ultraviolett­A (= UV­A) und Ultra­violett­B (= UV­
B) Strahlung auf. Unter ihrer Einwirkung werden photo­chemische Prozesse der Haut ausgelöst, dessen Resultat zum Sonnenbrand führt und als Erythem bezeichnet wird. Wie jeder aus dem 13
Urlaub weiß, ist hiermit der Zustand einer schmerzhaften und geröteten Schwellung der Haut gemeint.
UV­B­Strahlung:
Diese kurzwelligen Strahlen werden überwiegend von der Hornschicht aufgenommen. Sie zeichnen verantwortlich für den Sonnenbrand.
Ein kleiner Teil dieser Strahlung gelangt allerdings auch in die tiefere Basalschicht, wo er die Zellkerne angreift. Die sich ständig teilenden Zellen dieser Schicht können bei chronischem Reiz zur dauerhaften Schädigung der Erbinformationen führen, die auf die Tochterzellen übertragen wird. Im Extremfall kann so ein Hautkrebs entstehen. Während nach einem Sonnenbrand die sichtbar zerstörten Zellen abgestoßen werden, besteht bei dauerhafter Strahlenbelastung der Haut die unsichtbare Gefahr der Zell­
schädigung und somit das Risiko, genetisch veränderte Informationen weiterzugeben.
UV­A­Strahlung:
Diese längerwelligen Strahlen gelangen tiefer in die Haut und werden vom Bindegewebe der Lederhaut absorbiert. Sie führen nicht zum Sonnenbrand, können aber die Wirkung der UV­B­Strahlung verstärken, was im Sinne eines Sensibilisierungsprozesses anzusehen ist.
Sie führen zum vorzeitigen Altern der Haut mit Elastizitätsverlust (schlaffe, faltige Haut). Allergische Reaktionen auf das Sonnenlicht sind ebenfalls Folgen der UV­A­Strahlen.
Schutzmechanismen:
1. Mit der eintreffenden UV­B­Strahlung wird die Zellbildung angeregt, so daß sich eine Verdickung der oberflächlichen Hautschicht (Hornschicht) ausbildet. Diese wird als Lichtschwiele bezeichnet. Immerhin gewährleistet sie einen Hautschutz entsprechend etwa dem Lichtfaktorschutz 4. 2. Als weiterer wesentlicher Mechanismus dienen spezielle pigmentbildende Zellen (Melanozyten), die das nach ihnen benannte Melatonin produzieren. 4.2. Verbrennung
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Als Hitzeschaden eintretende Veränderung der einzelnen Hautschichten. Sie kann mehr oder weniger lokalisiert auftreten oder zu schweren allgemeinen körperlichen Veränderungen und Reaktionen führen. Letztere Form wird als Verbrennungskrankheit bezeichnet. Einteilung:
Stadium I
Lokalisation: Oberhaut (Epidermis)
Bild:
schmerzhafte Rötung
Verlauf:
narbenlose Ausheilung
Stadium II
Lokalisation: Oberhaut und Lederhaut (Korium)
Bild:
Rötung, Blasenbildung
Verlauf:
­narbenlose Ausheilung bei oberflächlichem Befall;
­Narbenbildung bei tieferem Befall
Stadium III Lokalisation: alle 3 Hautschichten
Bild:
weißlich­bräunliche bis schwarze Färbung der Haut
Verlauf:
Defektheilung mit Ausbildung deutlicher Narben
Temperatur und Einwirkzeit sind letzlich entscheidend für die Ausdehnung des Gewebeschadens.
Mit Überschreiten der Koagulationstemperatur für Eiweiß (der Wert liegt bei 56° Celsius) ist mit Auftreten von Nekrosen (Stadium III) zu rechnen.
Therapie:
bei schweren Verbrennungen (Stadium III)
1. lokale Behandlung des Gewebeschadens:
• Ausschneiden zugrundegegangenen Gewebes
• Abdecken der Wundflächen
­Verbände
­Hauttransplantation (Spalthautdeckung aus gesundem Bereich)
• Tetanusimpfung
2. allgemeine Behandlung • Flüssigkeitsersatz
• Temperaturoptimierung (hohe Raumtemperatur, hohe Luftfeuchtigkeit)
• Intensivtherapie, evtl. mit Beatmung
• spätere plastisch­chirurgische Versorgung zur Erzielung guter kosmetischer
Resultate
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Schwerverbrannte werden am besten in entsprechenden Spezialkliniken
versorgt, deren Adressen in Deutschland bekannt sind und deren Betten­
kapazitäten von den Rettungsdiensten erfragt werden müssen.
Zur Abschätzung der betroffenen Hautoberfläche und damit der Schwere der Verbrennung gilt: die Handfläche des Patienten entspricht einer Fläche von 1 % der gesamten Körperoberfläche.
Anhang
apokrin
Fähigkeit der Ausscheidung (als Form der Drüsentätigkeit)
(griechisch: apokrinein = ausscheiden)
Cutis
die beiden Hauptschichten der Haut (Oberhaut und Mittelhaut)
derm
die Haut betreffend (griechisch: dermis)
Dermatitis
akute, nicht­infektiöse Entzündung der Haut
Effloreszenz Hautveränderung (Aufblühen der Haut)
Ekzem
Epidermis
chronische entzündliche Erkrankung der Haut (griechisch: ekzein = aufkochen)
Oberhaut (griechisch: epi = auf, dermis = Haut)
Erythem
umschriebene Rötung der Haut (erstes Verbrennungsstadium)
Melanozyten Pigmentbildende Zellen der Oberhaut
(griechisch: melanos = schwarz)
Nävus
scharf umschriebener Hautfleck (Fehlbildung der Haut)
(lateinisch: naevus = das Mal, Muttermal)
Proliferation Vorgang der Wucherung (lateinisch: proles = die Nachkommen; ferre = bringen
Subcutis
Gewebe der Unterhaut bestehend aus Fettzellen und Bindegwebe
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