Implantation eines Eventrekorders (implantierbaren

Krankenkasse bzw. Kostenträger:
Name, Vorname des Versicherten
geb. am
Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status
Patient(in)
Aufklärungs-, Anamnese- und Einwilligungsbogen
Einpflanzung
eines
Ereignis-Aufzeichnungsgerätes
(Implantation eines Eventrecorders)
rechts links

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|
Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum
|
|
Bitte vor dem Arztgespräch sorgfältig lesen, Fragen notieren
Fall-Nr:Patienten-Nr. (ID)Behandlungsdatum
Zu benachrichtigende(r) Angehörige(r):
Beziehung zum Patienten /Verwandtschaftsgrad:
Entscheider Tel.-(Handy-)Nr.Entscheider E-Mail-Adresse
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
aus den bisher vorliegenden Befunden lässt sich schließen, dass Ihre Beschwerden durch Herzrhythmusstörungen (Störungen
der regelmäßigen Herzschlagfolge) hervorgerufen sein können. Da solche Rhythmusstörungen unbehandelt zu weiteren
Schädigungen führen können, aber nur gelegentlich auftreten, soll bei Ihnen ein Gerät zum Aufzeichnen solcher seltener
Ereignisse, ein sog. Ereignis- oder Eventrecorder, eingepflanzt (implantiert) werden.
Dieser Patientenaufklärungsbogen dient der Grundinformation über den vorgeschlagenen Eingriff, über den Ihre Ärztin/Ihr
Arzt vorher mit Ihnen noch sprechen wird, und der Aufklärungsdokumentation. Typische Risiken und Folgen sowie mögliche
Alternativen müssen Sie kennen, damit Sie sich entscheiden und wirksam in den Eingriff einwilligen können. Notieren Sie am
besten zur Vorbereitung Ihres Arztgesprächs alle Fragen, die nach dem Lesen dieses Bogens bleiben und über die Sie vor einer
Entscheidung noch mit Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt sprechen wollen, auf Seite 5.
Informationen zum Eingriff
Störungen des normalen, regelmäßigen Herzrhythmus
können als Verlangsamung oder Beschleunigung der
Schlagfolge, als Ausfall von Herzschlägen, als zusätzliche,
zwischen den regelmäßigen Schlägen auftretende Schläge
Abb. 1: Beispiel eines Eventrecorders
Legende: 1=Eventrecorder * 2=Rechter Vorhof * 3=Rechte Kammer
4=Linker Vorhof * 5=Linke Kammer
oder als völlig unregelmäßige Schlagfolge vorkommen.
Wenn solche Ereignisse häufig auftreten, können sie durch
die Aufzeichnung der elektrischen Herzaktivität, eine EKGRegistrierung, erfasst und beurteilt werden. Kommen sie nur
selten in nicht voraussagbaren Abständen vor, entgehen sie oft
der EKG-Registrierung, auch wenn diese als sog. Langzeit-EKG
auf 24 – 72 Stunden ausgedehnt wird. Dann ist es angezeigt,
einen Ereignisrecorder einzupflanzen (zu implantieren), der
das EKG und somit den Herzrhythmus über mehrere Monate
oder sogar 1 – 2 Jahre registriert und so programmiert ist,
dass er alle nicht normalen Rhythmusereignisse speichert. Sie
können mit einem kleinen Aktivierungsgerät auch selbst eine
Speicherung veranlassen, wenn Sie verdächtige oder auffällige
Zeichen bemerken. Die gespeicherten Daten können von außen
mit einem entsprechenden Gerät drahtlos abgerufen und für
die Diagnose ausgewertet werden. Der Ereignisrecorder dient
nur der Diagnose, nicht der Behandlung.
Der Ereignisrecorder ist so groß wie ein USB-Stick (ca. 6 x 2
cm) und wird links vom Brustbein unterhalb des Schlüsselbeins
unter die Haut eingepflanzt. Dazu wird ein querer Hautschnitt
von etwa 2 – 3 cm Länge gemacht und ein Spalt für das
Gerät geschaffen, in welchen es eingenäht wird. Die Wunde
wird mit Hautnähten verschlossen, die nach 10 – 14 Tagen
vom Hausarzt entfernt werden können. Der Eingriff erfolgt
perimed Patientenaufklärungsbogen * Herausgeber: Dr. med. Dietmar Straube
©1979-2013 perimed Fachbuch Verlag Dr. med. Straube GmbH * Flugplatzstr. 104 * D - 90768 Fürth * www.perimed.de
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Kopieren und Nachdruck verboten - Kopie des ausgefüllten Bogens zur Abgabe an Patientin/Patienten gem. PRG gestattet
Bogen-Code:
ImKa032De
Edition
01-13-09_06-LM
4250112713947
Aufklärungs-, Anamnese- und Einwilligungsbogen
Einpflanzung eines Ereignis-Aufzeichnungsgerätes
in der Regel in örtlicher Betäubung. In sehr seltenen
Ausnahmefällen wird die Operation in Allgemeinanästhesie
(Vollnarkose) vorgenommen. Hierüber werden Sie dann
von einer Anästhesieärztin/einem Anästhesiearzt gesondert
aufgeklärt.
Eingriffsänderungen und Erweiterungen
Wenn eine Einpflanzung unter dem Schlüsselbein nicht
möglich ist, kann sie auch an einer anderen Stelle des
Brustkorbs erfolgen, was Ihre Ärztin/Ihr Arzt Ihnen erklären
wird. Es kann vorkommen, dass erst während des Eingriffs
erkennbar ist, dass die Einpflanzung erschwert ist, z. B. durch
Vernarbungen. Dann muss das Vorgehen angepasst werden
und die Operation eventuell erweitert werden. Wenn Sie eine
Einpflanzungsseite bevorzugen (z.B. als Jäger), dann teilen Sie
dies bitte rechtzeitig Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt mit.
Auch andere, vor der Operation nicht absehbare Befunde
können weitere Maßnahmen während der Operation erfordern.
Änderungen und Erweiterungen des OP-Verfahrens sind daher
manchmal nicht zu vermeiden. Geben Sie daher bitte schon
jetzt Ihre Einwilligung dazu, damit die Operation nicht wegen
fehlender Einwilligung nicht stattfinden kann.
Gibt es Alternativen?
Ein Ereignisrecorder wird dann eingepflanzt, wenn
Rhythmusstörungen als Ursache von Beschwerden infrage
kommen, aber so selten und unregelmäßig auftreten, dass
sie mit einem 24- oder 48-Stunden-EKG meistens nicht
entdeckt werden können. Die Beschwerden sind jedoch so
ausgeprägt, dass sie behandelt werden müssen. Es gibt auch
externe, tragbare (portable) Ereignisrecorder, die die Patientin/
der Patient bei auftretenden Beschwerden von außen auf die
Brust drückt; durch Drücken eines Knopfes löst sie/er eine EKGRegistrierung aus. Hier ist nachteilig, dass das Gerät ständig
mitgeführt werden muss und dass die EKG-Aufzeichnung erst
verzögert beginnt, weil die Rhythmusstörung von der Patientin/
dem Patienten bemerkt werden und länger als 30 Sekunden
dauern muss. Das Gerät muss dann auf die Haut der Brust
gehalten und aktiviert werden. Ein externer Ereignisrecorder
kann auch dauernd überwachen, wenn Klebeelektroden auf
der Haut fixiert werden. Dann muss das Gerät nicht bei jedem
Ereignis aktiviert werden, die mögliche Anwendungsdauer ist
aber auf höchstens 2 – 3 Monate begrenzt.
Was nach der Implantation geschieht
Der implantierte Recorder heilt in der Regel schnell ein
und wird in der Regel nach einigen Wochen nicht mehr als
Fremdkörper wahrgenommen. Er beeinträchtigt nicht die
allgemeine Leistungsfähigkeit. Wichtig ist, dass Sie die
vereinbarten Termine für eine Überprüfung und Weiterbetreuung
tatsächlich wahrnehmen. Der Ereignisrecorder wird nach 2 – 3
Jahren entfernt. Wenn bereits vorher eine Diagnose gestellt
und eine daraus abgeleitete Therapie erfolgreich begonnen
werden kann, kann die Entfernung früher erfolgen.
Grundsätzliches zu Risiken und Komplikationen
Komplikationen während oder nach der Einpflanzung eines
Ereignisrecorders sind selten. Sie können sicher sein, dass
Ihre Ärztin/Ihr Arzt ihr/sein ganzes Können, Wissen und ihre/
2 6
von
seine Erfahrung einsetzen wird, um jede denkbare Gefährdung
von Ihnen fernzuhalten. Das Risiko ärztlicher Eingriffe wird
jedoch auch durch die individuelle körperliche Verfassung und
Vorerkrankungen, mit denen bei Herzerkrankungen zu rechnen
ist, beeinflusst. Trotz größter Sorgfalt und Gewissenhaftigkeit
kann es daher bei jedem Eingriff zu Komplikationen kommen,
die Nachbehandlungen, ggf. auch Nachoperationen erfordern,
welche in der Folge bei Verkettung unglücklicher Umstände in
seltenen Fällen auch lebensbedrohlich sein können. Zu nennen
sind:
Risiken und Komplikationen des Eingriffs
• Überempfindlichkeitsreaktionen (Allergie) auf Betäu-
bungsmittel, Desinfektionsmittel, Farbstoffe, Medikamente,
Kontrastmittel, Latex, Pflaster oder Nahtmaterial können
sich mit Hautrötungen, Juckreiz, Schwellungen,
Brechreiz oder kurzzeitigen Krampfanfällen äußern.
Selten sind schwere allergische Reaktionen mit Verschlechterung der Atmung (Bronchokonstriktion) bis hin
zum Atemstillstand und lebensbedrohlichen Herz-/Kreislaufstörungen (anaphylaktischer Schock), die zu dauerhaften Organschäden führen können (z.B. Schlaganfall, Herzinfarkt, Nierenversagen). In solchen Fällen ist eine
sofortige intensivmedizinische Behandlung notwendig.
• Haut- und Weichteilschäden: Einspritzungen vor, bei
oder nach der Operation können in seltenen Fällen zu
Spritzenabszessen, zum Absterben von Gewebe (Nekrosen), zu Nervenschäden oder Venenentzündungen
mit lang dauernden Beschwerden führen.
• Phlebitis: Entlang punktierter Venen kann eine Venenentzündung entstehen. Solche Infektionen sind medikamentös
meist gut zu beherrschen.
• Lagerungskomplikationen: Durch die Lagerung auf dem
OP-Tisch kommt es in seltenen Fällen an den Extremitäten
zu Haut-, Gewebe- und Nervenschäden mit länger andauernden Gefühlsstörungen und/oder Muskelschwäche, die
sich meist innerhalb von Wochen bis einigen Monaten zurückbilden, jedoch auch auf Dauer verbleiben können. Teilen Sie Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt unbedingt Vorerkrankungen
an der Wirbelsäule bzw. an Gelenken mit, damit eventuelle
Verschlechterungen bzw. Folgeschäden vermieden werden
können.
• Narbenbildung: Jede Operation hinterlässt Narben. Bei
entsprechender Veranlagung, aufgrund von Wundheilungsstörungen oder wenn Narben unter Spannung
stehen kann es - meist vier bis acht Wochen nach der Operation - zur Dehnung oder Verbreiterung und zu kosmetisch
störenden und schmerzhaften Narbenwucherungen
(Keloiden) kommen und durch Schrumpfung oder Zug
können Bewegungseinschränkungen entstehen. Bei
auffälligen Narben gibt es verschiedene Behandlungsmöglichkeiten von Narbensalbe, Narbenpflaster über Laserbehandlung bis zur operativen Korrektur. Ihre Ärztin/Ihr Arzt
wird im Bedarfsfall eine Therapie vorschlagen.
Aufklärungs-, Anamnese- und Einwilligungsbogen
Einpflanzung eines Ereignis-Aufzeichnungsgerätes
Narbenbereich kann ein Taubheitsgefühl der Haut oder
eine stärkere Schmerzempfindlichkeit zurückbleiben.
• Thrombosen und Embolien: In den größeren Venen
• Nachblutungen können durch Wiedereröffnung eines
während der Operation verschweißten Blutgefäßes entstehen. Am häufigsten treten Nachblutungen innerhalb von
wenigen Stunden nach der Operation auf, sie sind aber
auch noch mehrere Tage nach einer Operation möglich.
und können einen operativen Eingriff zur Stillung oder zum
Auswaschen der Wunde von Blutresten zur Folge haben.
• Verletzung/Durchtrennung von Hautnerven: Dies
kann zu vorübergehenden, sehr selten zu dauerhaften
Schmerzen und sensiblen Störungen (Berührungsempfindlichkeit, Taubheitsgefühl) führen.
Medikamenteneinnahme
• Nebenwirkungen im Zentralnervensystem können
•
•
•
•
• Wundheilungsstörungen: Bei jeder Operation können
während oder nach dem Eingriff Keime in die Wunde eindringen und eine Entzündungsreaktion auslösen. Wundheilungsstörungen bis hin zur Wundeiterung oder Abszessbildung können die Folge sein. Auch zurückbleibende
Fadenreste oder Klammern können Eiterungen oder nässende Fisteln verursachen, die ggf. operativ angegangen
werden müssen. Sehr selten werden Keime in die Blutbahn
verschleppt und verursachen eine lebensbedrohliche Blutvergiftung (Sepsis). Diese kann Organschäden, so z.
B. eine Herzinnenwandentzündung (Endokarditis) oder
Entzündungen mit Abszessbildungen weit vom Operationsgebiet entfernt in anderen Körperregionen verursachen.
In solchen Fällen ist eine intensivmedizinische Behandlung
notwendig.
• Fettgewebsnekrose: Gelegentlich und abhängig von der
Operations- und Nahttechnik kann Fettgewebe absterben
und das umliegende Gewebe mitschädigen.
• Serome/Fisteln: Nach Entfernung von Drainageschläuchen kann es zu Seromen (Ansammlung von Lymphflüssig-
von
keit und Blutserum) und nässenden Lymphfisteln (-gängen) kommen mit der Folge von Druckgefühl, Schmerzen,
Schwellungen und Vereiterungen. Eine verzögerte Heilung
ist die Folge. Zur sterilen Entfernung können (Ultraschallgeführte) Punktionen notwendig sein, der Wechsel oder die
erneute Einlage einer Drainage oder eine Gewebeklebung.
• Narbenbrüche müssen operativ korrigiert werden. Im
entstehende Blutgerinnsel (Thromben) können verschleppt
werden und ein Blutgefäß verschließen (Embolie). In der
Lunge führt das zu einer (manchmal lebensbedrohlichen)
Lungenembolie, in den Armen oder Beinen zu Durchblutungsstörungen, im Gehirn zur Hirnembolie („Schlaganfall“), ggf. mit Seh-, Hör- und Sprechstörungen sowie
Lähmungen, im Extremfall zu einer Halbseitenlähmung.
Hautbezirke oder Darmanteile können ebenso absterben
wie Muskelbezirke oder ganze Organe, was zum Organverlust führt. Äußerst selten kann es zu einem Herzinfarkt kommen. In solchen Fällen kann eine intensivmedizinische Behandlung notwendig werden, eine medikamentöse Auflösung des Gerinnsels (Lysetherapie) oder
eine operative Entfernung.
• Thromboseprophylaxe: In vielen Fällen kann die Thrombosebereitschaft durch Spritzen eines gerinnungshemmenden Mittels (Heparin) gemindert werden, wobei in Kauf
genommen werden muss, dass dadurch eine sehr seltene,
schwerwiegende Störung der Blutgerinnung mit vermehrter
Gerinnselbildung und Gefäßverschluss entsteht (HIT II). Ihre
Ärztin/Ihr Arzt wird mit Ihnen besprechen, ob und wie lange diese Maßnahme vor dem Eingriff durchgeführt werden
sollte.
3 6
•
•
sich als Unruhe bemerkbar machen, aber auch zu Atemstörungen und Krämpfen führen.
Medikamente zur örtlichen Betäubung können ein
kurzzeitiges Kreislaufversagen oder kleine Krampfanfälle verursachen.
Unerwünschte Nebenwirkungen und Wechselwirkungen von Medikamenten können durch Betäubungsmittel ebenso entstehen wie durch Schmerzmittel,
Antibiotika, blutstillende und andere Medikamente. Dabei
kann eine Wirkungsverstärkung (z.B. bei gerinnungshemmenden Substanzen) ebenso entstehen wie eine Abschwächung (z.B. der Pille).
Gelegentlich kommt es zu einem vorübergehenden Abfall
von Blutdruck und Pulsfrequenz (Herzschlagverlangsamung) oder zu Herzrhythmusstörungen. Nicht
immer bedarf dies einer medikamentösen Behandlung.
Bei Verabreichung von Antibiotika muss mit MagenDarmstörungen, Blutgerinnungs- und Blutbildveränderungen und Störungen der Leber- und Nierenfunktion gerechnet werden. Es kann zur Ausbreitung von
Pilzen kommen oder der Überschwemmung mit antibiotikaresistenten Keimen.
Als Nebenwirkungen von Schmerzmitteln kommen
Magen-Darmstörungen oder -geschwüre und Blutungen ebenso vor wie Störungen der Blutbildung
und -gerinnung mit bedrohlicher Verminderung der
weißen Blutkörperchen (Agranulozuytose). Wie bei
Antibiotika kann es auch durch Schmerzmittel zu Leberoder Nierenfunktionsstörungen (-versagen) oder zum
lebensbedrohlichen Bronchospasmus (Zusammenziehen
der Bronchialmuskulatur) kommen.
Eine Infektion mit antibiotikaresistenten Keimen
(z.B. MRSA) kann nicht mit 100%iger Sicherheit ausgeschlossen werden. Solche Infektionen verursachen in seltenen Fällen schwerwiegende Folgeerscheinungen
mit bleibenden Schäden, die bis zum Tod führen können.
Aufklärungs-, Anamnese- und Einwilligungsbogen
Einpflanzung eines Ereignis-Aufzeichnungsgerätes
Was Sie vor dem Eingriff beachten müssen
• Bitte beachten Sie die unbedingt die Anweisungen
Ihrer Ärztin/Ihres Arztes, ggf. der Narkoseärztin/des
Narkosearztes, bezüglich der Nahrungsaufnahme
vor dem Eingriff.
• Ihre Ärztin/Ihr Arzt muss wissen, welche Medikamente,
insbesondere welche blutgerinnungshemmenden
Medikamente (z.B. Aspirin®, Marcumar®, Plavix®,
Pradaxa®, Xarelto®, Brilique®, Efient®) oder metforminhaltigen Arzneimittel (Diabetiker!) Sie regelmäßig
einnehmen, damit sie/er mögliche Nebenwirkungen durch
Zusammenwirken mit den vorgesehenen Medikamenten,
Betäubungsmitteln oder Kontrastmitteln (Interaktionen)
abschätzen kann. Beantworten Sie daher sorgfältig die Fragen auf Seite 5.
Sie/er wird dann mit Ihnen besprechen, welche Medikamente wie lange vor und nach dem Eingriff abgesetzt, in der Dosis verändert oder durch andere
ersetzt werden müssen.
Was Sie nach dem Eingriff beachten müssen
• Informieren Sie in jedem Fall das Pflegepersonal oder
eineÄrztin/einen Arzt, wenn stärkere Schmerzen auftreten.
• Bitte benachrichtigen Sie umgehend auch dann
Ihre Ärztin/Ihren Arzt, wenn es zu einer Nachblutung, zu Fieber, Rötungen oder Schwellungen im
Wundbereich kommt, unabhängig vom Zeitpunkt
des ersten Auftretens nach der Operation.
• Bitte besprechen Sie mit Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt,
wann und wie die unter Umständen veränderte Einnahme von Medikamenten wieder aufgenommen
werden soll.
• Nachuntersuchungen unbedingt termingemäß wahrnehmen!
Was Sie bei ambulanter Durchführung beachten müssen
Ihr Reaktionsvermögen ist nach dem Eingriff durch den
Eingriff selbst und durch die Nachwirkung von Beruhigungs-,
Betäubungs- oder Schmerzmitteln eingeschränkt.
Sie sind daher nicht sofort wieder straßenverkehrstüchtig und dürfen (darf) für einige Zeit nicht aktiv
am Straßenverkehr teilnehmen, insbesondere kein Fahrzeug
führen, keine schwierigen Maschinen bedienen, keinen
Alkohol trinken und keine wichtigen oder rechtlich bindenden
Entscheidungen treffen. Ihre Ärztin/Ihr Arzt wird Ihnen dazu
genaue Anweisungen geben (siehe letzte Seite).
Bitte sorgen Sie daher bei ambulanter Durchführung
des Eingriffs rechtzeitig dafür, dass Sie von einer
erwachsenen Person abgeholt, nach Hause begleitet
/ gefahren und dort zuverlässig betreut werden, sofern
Ihre Ärztin/Ihr Arzt nicht etwas anderes mit Ihnen besprochen
hat.
Hinweise/Bemerkungen
4 6
von
Einpflanzung eines Ereignis-Aufzeichnungsgerätes
Was Ihre Ärztin/Ihr Arzt über die Patientin/den Patienten wissen muss!
Fragen an Ihre Ärztin/Ihren Arzt:
Bitte notieren Sie hier alle Fragen, die Ihnen nach dem Lesen dieses Bogens noch
geblieben sind, und die Sie mit Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt besprechen wollen.
5 6
von
Sind Vorerkrankungen bekannt/vorhanden? Nein  Ja 
Allergien?
Nein  Ja 
- gegen Nahrungsmittel/Medikamente?
Nein  Ja 
- gegen Metall (z.B. Nickel)/Pflaster/Gummi/Latex?Nein  Ja 
- gegen Betäubungsmittel, Narkosemittel?
Nein  Ja 
- gegen Jod/Röntgenkontrastmittel/Antibiotika? Nein  Ja 
- andere?
Leiden Sie (Ihr Kind) an Asthma / Heuschnupfen? Nein  Ja 
Augenerkrankungen/-verletzungen? Nein  Ja 
Haben Sie ein Glaukom (Grüner Star)?
Eine andere Augenerkrankung?
Nein  Ja 
Nein  Ja 
Wenn ja, welche?
Bindegewebserkrankungen?
Nein  Ja 
- Sklerodermie?
- Rheuma?
Nein  Ja 
Nein  Ja 
Andere?
Herz-/Kreislauf-Erkrankungen?
Nein  Ja 
- eine Herzschwäche (Herzinsuffizienz)?
Nein  Ja 
- eine Angina pectoris (Brustschmerzen), Herzinfarkt?Nein  Ja 
- Herzrhythmusstörungen? Nein  Ja 
- einen erhöhten/erniedrigten Blutdruck? Nein  Ja 
Wenn vorhanden bitte Allergie- und Narkosepass sowie
Antikoagulanzien-, Diabetiker- und Herzschrittmacherausweis mitbringen!
Die ggf. von Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt im Folgenden angekreuzten
Blutwerte bitte durch Ihren Hausarzt ermitteln lassen und zur Untersuchung/Behandlung mitbringen:
Creatininwert Quickwert (Prothrombinzeit)
APTT (Aktivierte Partielle Thrombinzeit)T3T4 TSH
Andere:
Jahre – Größe:
cm – Gewicht:
Entstehen leicht blaue Flecken/Nasenbluten?
Nein  Ja 
Nehmen Sie (Ihr Kind) Gerinnungshemmer (z.B. Aspirin®, Marcumar®,
Plavix®, Pradaxa®, Xarelto®, Brilique®, Efient®)?Nein  Ja 
Andere:
Infektionskrankheiten?
Nein  Ja 
- eine Leberentzündung (Hepatitis)?
- Tuberkulose (Tbc)? - sind SieHIV-positiv (AIDS)?
Nein  Ja 
Nein  Ja 
Nein  Ja 
Andere:
Allgemeine Informationen
Alter:
Andere (z.B. Herzfehler):
Schrittmacher/Defibrillator/künstl.Herzklappe vorhanden?Nein  Ja 
Gerinnungsstörungen?
Nein  Ja 
Kg männl.  weibl. 
Ausgeübter Beruf:
Frauen: Könnte eine Schwangerschaft vorliegen? Nein  Ja 
Liegt der Op-Termin im Zeitraum der Regelblutung? Nein  Ja 
Tragen Sie ein Hörgerät?
Nein  Ja 
Sind Sie Raucher(in)? Nein  Ja 
Wenn ja, was und wieviel täglich?
Trinken Sie regelmäßig Alkohol? Nein  Ja 
Wenn ja, was und wieviel täglich?
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente? Nein  Ja 
Name:Dosisx.tgl.
Name:Dosisx.tgl.
Name:Dosisx.tgl.
Name:Dosisx.tgl.
Name:Dosisx.tgl.
Stoffwechselerkrankungen?
Nein  Ja 
- eine Schilddrüsenerkrankung?
- die Zuckerkrankheit (Diabetes)?
- eine Nierenerkrankung?
Nein  Ja 
Nein  Ja 
Nein  Ja 
Andere:
Wurden Sie schon einmal operiert?
Nein  Ja 
Kam es zu verstärkten Blutungen?
Nein  Ja 
- zu Abszessen/Eiterungen/Fisteln? Nein  Ja 
- zu verzögerter Heilung/verstärkter Narbenbildung? Nein  Ja 
- zu Thrombosen/Embolien?
Nein  Ja 
- sonstige Komplikationen?
Sind andere Erkrankungen vorhanden?
Nein  Ja 
Bitte notieren Sie hier, welche sonstigen wesentlichen, auch chronischen Erkrankungen Sieschon hatten oder haben, z.B. Anfallsleiden, psychische Erkrankungen,
Tumorerkrankungen:
Einpflanzung eines Ereignis-Aufzeichnungsgerätes
Erklärung der Patientin/des Patienten - der/des Bevollmächtigten*
Ärztliche Anmerkungen zum Aufklärungsgespräch
6 6
von
Patient(in)
(Hier notiert Ihre Ärztin/Ihr Arzt die individuellen, im Gespräch mitgeteilten
Aufklärungsinhalte. Hier wird auch ein eventueller Verzicht auch die Aufklärung notiert)
VornameNachnameGeb.-Datum
Geplante Maßnahmenambulant  (kurz-)  stationär 
Einpflanzung eines
Ereignis-Aufzeichnungsgerätesrechts links 
Sonstige Maßnahmen
‚
Geplantes Anästhesieverfahren
Lokalanästhesie Analgosedierung
Kurznarkose Allgemeinanästhesie
Andere:
Ärztliche Dokumentation gemäß SGB 5 und PRG
Ist eine Patientenverfügung/Vorsorgevollmacht und/oder eine
Betreuungsverfügung vorhanden?Nein  Ja 
Die Patientin/der Patient ist in der Lage, eine selbständige Entscheidung über den vorgeschlagenen Eingriff zu treffen und ihre/
seine Einwilligung zu geben. Nein  Ja 
Die Patientin/der Patient wird von den Eltern/Betreuer(n)/Vormund/Bevollmächtigten vertreten, die/der eine Entscheidung im
Patientensinn treffen kann/darf (bitte in Druckschrift)
VornameNachnameAlter
fühle ich mich voll informiert und aufgeklärt! Meine Fragen, insbesondere über die Art und den Ablauf des Eingriffs, über seine
Vor- und Nachteile, Alternativen wurden beantwortet. Individuelle
Risiken sowie mögliche Komplikationen wurden verständlich dargestellt. Die Fragen zu den Vorerkrankungen habe ich nach
bestem Wissen und Gewissen beantwortet.
Hausärztin/Hausarzt:Tel.(Handy)-Vorw-Nr.
Ich willige nach angemessener Bedenkzeit und reiflicher Überlegung in den vorgesehenen Eingriff ein sowie in Änderungen und Erweiterungen, wenn diese ärztlich notwendig oder
geraten sind. Mit Neben- und Folgeeingriffen und mit der
Transfusion von Fremdblut bzw. Fremdblutbestandteilen
bin ich - wenn notwendig - einverstanden.
Ich bin damit einverstanden, dass Befunde angefordert, an
nachbehandelnde Stellen weitergegeben und dass die Patientendaten im gesetzlichen Rahmen elektronisch gespeichert
und für Auswertungen herangezogen werden.
Ich werde die mitgeteilten Verhaltenshinweise und insbesondere die Einschränkungen zur Verkehrstauglichkeit
beachten.
Eine Kopie/einen Durchschlag dieses Aufklärungs-, Anamnese- und Einwilligungsbogens habe ich erhalten.
Meine Ärztin/mein Arzt hat mich intensiv und unmissverständlich
über die (möglichen) Folgen einer Verweigerung aufgeklärt. Ich
lehne den Eingriff trotzdem ab!
Ort, Datum (tt.mm.jj), Uhrzeit (hh.mm)
Ort, Datum (tt.mm.jj), Uhrzeit (hh.mm)
Unterschrift der Ärztin/des Arztes / ggf. Unterschrift von Zeugen
Unterschrift der Patientin/des Patienten / der/des Bevollmächtigten
Die Patientin/der Patient - die Eltern/der Betreuer/der Vormund
lehnt/lehnen den vorgeschlagenen Eingriff ab. Über die
Nachteile und möglichen Folgen wurde ausführlich aufgeklärt. 
Der Patientin/dem Patienten wurde mitgeteilt, dass sie/er
am Tag des Eingriffs ___Stunden ___Tage
nicht aktiv am Straßenverkehr teilnehmen darf!
Der Heimtransport erfolgt mit___________________________
Krankenwg ÖPNVTaxiPrivatwg. zu Fuß
Die Patientin/der Patient wird ggf. begleitet/gefahren/betreut von:
VornameNachnameAlter
ImKa032De_01-13-09_06-LM_4250112713947
 Einwilligung Ablehnung 
Nach dem vollständigen Lesen und Ausfüllen dieses Patientenaufklärungsbogens und nach dem Aufklärungsgespräch mit
der Ärztin/dem Arzt Frau/Herrn (bitte in Druckbuchstaben)
Die Patientin/der Patient hat keine Begleitung/Betreuung
Steht im Notfall ein Auto mit Fahrer/Taxi zur Verfügung?Nein  Ja 
In welcher Zeit ist eine Klinik/der Notarzt/Hausarzt erreichbar?min.