Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Bei Ihnen besteht der
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Labor für Molekularbiologie und Tumorzytogenetik Patienteninformation und Einverständniserklärung zur molekularen Diagnostik hämatologischer Neoplasien mittels Next Generation Sequencing Leiter: Dr. G. Webersinke Krankenh. d. Barmh. Schwestern Linz I. Interne Abtlg. A-4010 Linz, Seilerstätte 4 Telefon 0732 / 7677-7597 Fax 0732 / 7677-7537 e-mail: [email protected] http:// www.LMT-linz.at Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Bei Ihnen besteht der Verdacht auf eine hämatologische Systemkrankheit oder Sie sind an einer solchen erkrankt. In der Diagnostik dieser Erkrankungen sind heute molekulare Analysen des Tumors eine wesentliche Säule, die auch die Therapie beeinflussen können. Dafür werden meist mehrere genetische Einzeltests parallel oder nacheinander durchgeführt. In einer Studie soll nun ein neues Verfahren (Next Generation Sequencing krankheitsrelevanter Biomarker), welches erlaubt, mehrere genetische Veränderungen gleichzeitig in einem Schritt zu untersuchen, mit den Standardanalyseverfahren verglichen werden. Dadurch könnten diese Untersuchungen künftig schneller durchgeführt werden und auch derzeit schwer analysierbare Veränderungen des Tumors mit geringerem Aufwand untersucht werden. Ziel ist neben der verbesserten Diagnostik auch, neue Erkenntnisse über mögliche Ursachen, Verlauf und Behandlung dieser Tumore zu erhalten. Gegebenenfalls werden diese anonymisiert in wissenschaftlicher Form publiziert. Wir laden Sie hiermit herzlich ein, an dieser Studie teilzunehmen. Für Sie entstehen dadurch keine zusätzlichen Unannehmlichkeiten, da das im Rahmen der Standarddiagnostik entnommene Probenmaterial verwendet werden kann; es ist nicht notwendig, mehr bzw. zusätzliches Material zu entnehmen. Ihre Einwilligung dazu ist völlig freiwillig und hat keinen Einfluss auf die für Sie vorgesehene Diagnose und Behandlung Ihrer Erkrankung. Durch die Teilnahme an diesem Forschungsvorhaben entstehen für Sie keine zusätzlichen Kosten. Sie können die Einwilligung ohne Angabe von Gründen ablehnen oder Ihre erteilte Einwilligung jederzeit ohne Angabe von Gründen durch schriftliche oder mündliche Erklärung widerrufen. Ich habe die mir zur Kenntnis gebrachte PatientInneninformation gelesen und verstanden. Mit meiner Unterschrift erkläre ich mich damit einverstanden, an dem Forschungsvorhaben: „Next Generation Sequencing von Biomarkern bei hämatologischen Systemerkrankungen“ teilzunehmen. Mir ist bewusst, dass durch die Tests zurzeit keine weiterführenden Informationen darüber gewonnen werden können, wie der Krebs entstanden oder behandelbar ist. Alle meine Fragen wurden ausreichend beantwortet, und ich hatte ausreichend Zeit, mich zu entscheiden. ……………………………………………………………………….……………………………………. (Datum und Unterschrift der /des Patienten/in) Ich habe Herrn /Frau.............................................................vor der Unterzeichnung dieser Erklärung ausführlich beraten und bestätige, keinen Druck ausgeübt zu haben. ……………………………………………………………………………….. (Datum, Name und Unterschrift der/des verantwortlichen Ärztin/Arztes) Vielen Dank für ihre Teilnahme!
