Ultraschall des Gehirns - können wir CTs einsparen?
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Ultraschall des Gehirns können wir CTs einsparen? Wolf-Dirk Niesen Neurologische Universitätsklinik Freiburg Stellenwert des CCTs in der Intensivmedizin • CCT ubiquitär verfügbar, dem Intensivpatienten zugängig CCT-Kontrolle weisen nur moderaten Benefit auf • Diagnostik klinischen Verschlechterungen, Martin et von al: von 31 IHT mit CCT zeigte Verlaufskontrollen sich in 42% eine Verschlechterung, nur bei 3% Therapiekonsequenz • Purmer et al: CCT-Kontrollen zeigten in 51% 31 Patienten mit 31 intrahospitalen Transporten zum CCT Verschlechterung – Therapiekonsequenz vorgeplant 33% ungeplant 19% • Faktoren mit transportbedingtem SI assoziiert: Alter, GCS, bereits bestehende Therapieeskalation mit Hypothermie/Barbiturat, ICP-Erhöhung vor CCT • Secondary Insult zeigte eine Trend zu höherer Mortalität (50% vs. 20% p=0.085) • Adverse event führt zu Verlängerung ICU-Dauer (20d vs. 10d p=0.016) 2 · 13. Januar 2017 Martin et al Neurocrit Care 2016, Purmer et al BMC 2015 Transkranielle B-Bild-Sonographie (TCS) • Moderne Ultraschallgeräte mit 2 MHz Phased-array-Sonde zur TTE aber auch transkraniellen Sonographie ubiquitär auf ICU vorhanden • Bettseitige Verfügbarkeit – fehlender intrahospitaler Transport • Nicht-invasiv • Einsetzbar bei suffizientem transtemporalem Schallfenster • Untersuchererfahrung 1. mesencephale Ebene Substantia nigra Gefäßebene Temporalhorn 2. thalmische Ebene Thalamus Stammganglien 3. Ventrikel Vorderhörner 3. Seitenventrikelebene Cella media Das Ventrikelsystem Strukturen Ventrikelsystem Korrelation mit CCT Altersabhängige Weite des 3. Ventrikels und Seitenventrikels 3. Ventrikel Korrelation mitCCT: Interobserver reproducibility: 3. Ventrikel: r=0.83 (p<0.0001) Seitenventrikel: r= 0.73 (p<0.0001) Seidel et al J Neuroimaging 1995 3.Ventrikel: r=0.9 (p<0.0001) Seitenventrikel: r=0.87 (p<0.0001) Becker et al J Neuroimag 1994 Ventrikelsystem Posthämorrhagischer Hydrocephalus • 64 Abklemmversuche EVD, 28 Abklemmversuche LD • 53 erfolgreiche Abklemmversuche (EVD n=37, LD n= 16) • Misserfolg Abklemmen: TCS mit medianer Ventrikelerweiterung von 9 mm (IQR 8–11 mm) • Erflogreiches Abklemmen: mediane Erweiterung 2 mm (IQR 1–5 mm) (p<0.001). • ROC-Analysis: >5,5mm Zunahme Ventrikelweite: Sens von 100% und Spec von 83% sowie PPV von 81% für Abklemm-Misserfolg Kiphuth et al Neurology 2011 Intraventrikuläre Blutung Sonographische Detektion und Verlauf IVB zur Steuerung der „Ventrikel-Lyse“ • CLEAR-IVH: ventrikuläre Lyse mit rt-PA führt zu schnelleren ClotAuflösung, ist sicher – erforderliche Therapiedauer individuell – nicht klar SAVE-Studie (Sonographic Assessment of VEntricular hemorrhage) • Untersucht die Darstellbarkeit der IVB im zeitlichen Verlauf zur Detektion der Liquorclearance von Blut 7 · 13. Januar 2017 Fuhrer, Niesen et al Transkranielle B-Bild-Sonographie Monitoring des Ventrikelsystems • Detektiert bei suffizientem Schallfenster: • zuverlässig die Weite des Ventrikelsystems Detektion einer hydrocephalen Entwicklung beim Weaning EVD/LD Detektion eines erfolgreichen Weanings Bei suffizienten Schallbedingungen ggfs. EVD/LD-Zug ohne CCT alternativ steuert richtiges „Timing“ des CCTs • Zuverlässig dúrch Echogenitätsanhebung intraventrikuläres Blut v.a. im 3. Ventrikel Detektion der Liquorclearance von Blut im Bereich der Abflußwege Steuerung der Therapie mgl und Timing des Kontroll-CCTs 8 · 13. Januar 2017 Ventrikelsystem Mittellinien-Parameter A MLV= A – (AL+AR)/2 Mittellinienverlagerung TCS korreliert mit CCT r = 0.93 (p<0.001) Stolz et al. AJNR 1999 Ventrikelsystem Monitoring des 3. Ventrikels als Mittellinien-Parameter MMI ICH Gerriets et al. Stroke 2001 Frühe Prognoseabschätzung beim Malignen Mediainfarkt nach 16-24Std. Sensitivität deutlich höher imVrgl zum klinischen Verlauf Unterstützt Indikationsstellung und Zeitpunkterkennung für eine Hemikarniektomie Frühe Prognoseasbchätzung bei ICB: MLS >4.5mm Tag 1 zeigt in hohem Maße 6-Monats-Mortalität an MLS >6.5mm an Tag 2 ebenfalls mit 6 Monats-Mortalität assoziiert Kiphuth et al Cerebrovasc Dis 2012 Monitoring des Mittellinienparameter 3.Ventrikel Schädel-Hirn-Trauma • 41 Pat mit SHT – Untersuchung mit TCS + CCT mit Abstand <12h • 60 Untersuchungspaar – mittlerer Abstand 5h 22min ± 3h 36min • Mittlerer MLS: • CCT: 1.6 ± 2.24 mm • TCS: 1.5 ± 2.02 mm Mittlere Diff: 0.12 ± 1.08 mm (95% CI 0.15 to 0.41 mm (p=0.36)) • Korrelation CCT-TCS: 0.88 (p<0.0001) 11 · 13. Januar 2017 Llompart Pou et al Intensive Care Med 2004 Monitoring des Mittellinienparameters 3. Ventrikel TCS vs. Methode 1 TCS vs. Methode 2 r=0.8 r=0.76 TCS unterschätzt Mittellinienverlagerung i.Vgl. CCT 12 · 13. Januar 2017 Motuel et al Crit Care 2014 ROC-Analyse für MLS>0.5 Neurosonographisches Mittellinienmonitoring • Detektiert zuverlässig bei lateralisierenden Prozessen (MMI, SHT, ICB) eine MLV im Vergleich zum CCT • Bei MMI ist die frühe MLV ein Prognosemarker • Bei ICB zeigt MLS die mittelfristige Prognose an • Sonographisches Mittellinienmonitoring tendiert zur Unterschätzung der MLV • Raumfordernde lateralisierende Prozess können bettseitig suffizient gemonitort werden mit dann gezielter CCTDiagnostik 13 · 13. Januar 2017 Intrazerebral Blutung Detektion und Fallstricke Sensitivitat: 88% Spezifität: 96% Fallstricke: ICB-Ausdehnung < 1cm Atypische/periphere Blutung Hyperakute Blutung unter Antikoagulation Differenzierung ICB vs. Hämorrhagische Transformation Schwere SAE Seidel et al. Stroke 1995 Intrazerebrale Blutung Sonographische Bestimmung Hämatomvolumens CCT-Volumen-Estimation nach AxBxC/2 TCCS-Volumetrie: • Messung der fronto-occipitalen und medio-lateral Ausdehnung in axialer Schnittführung • Messung kranio-kaudale Ausdehnung koronare Schnittebene TCCS Axiale Ebene AxBxC 30 Patienten mit ICB Koronare Ebene Pearson KorrelationsKoeffizient: R= 0.98 2 P<0.001 CCT Niesen et al. 2010 Intrazerebrale Blutung Monitoring Hämatomvolumen Perez et al Stroke 2009 34 Patienten mit ICB < 3h TCCS und CCT bei Ankunft und nach 6 Std. - Estimation des Hämatomvolumens anhand AxBxC/2 Hämatom-Zunahme definiert als Zunahme um > 20% Ursprungsvolumen Intrazerebrale Blutung Differenzierung Ischämie vs. ICB Transkranielle B-Bild-Sonography differnziert Ischämie und ICB bei den meisten Patienten zuverlässig Schlaganfall- und Thrombolyse-Komplikationen zuverlässig dargestellt Mäurer et al. Stroke 1998 Perfusionsonographie Akute Ischämie Detektion von Perfusionsdefiziten bei akuter Ischämie 24 Pt mit MRT und pTCS 37 Pt mit m/o M1-Verschluss Intrazerebrale Blutung Detektion von subduralen Hämatomen Darstellung in 88% Schmalstes SDH: 4mm Ausdehnung des SDH in der TCCS korreliert mit CCT mit r= 0.85 (p<0.001) Differenzierung zwischen akuten und chronischem SDH korreliert mit CCT (p=0.046) Niesen Ultraschall Med 2006 Intrazerebrale Blutung Monitoring SDH 1.U: r=0.954 2.U: r= 0.983 3.U: r=0.97 (p<0.001) Niesen et al submitted SDH >1,325cm zeigt Notwendigkeit einer chirurgischen Entlastung mit Sens. 90.0% und Spez. 93.8% an Intrazerebrale Blutung Interventionsultraschall Darstellung von raumforderndem Hämatom von kontralateral Online Steuerung der Katheterplatzierung und Evaluation der Qualität der Katheterdarstellung und -lage und Vergleich zur Lage im CCT gute Hämatomdarstellung: 71%; mäßige Hämatomdarstellung 28% Vorschub und Korrektur.wmv Niesen et al. submitted Konklusion transkranielle Bildsonographie zeigt hohe Korrelation mit CCT hinsichtlich • Ventrikelweite • Verlagerung der Mittellinie • Volumen/Ausdehnung • Intrazerebraler Blutungen • Subduraler Blutung • Hämorrhagischen Komplikationen beim ischämischen Insult eignet sich als Monitoring-Tool • Bei raumforderndem Infarkt und ICB • Blutungsvolumen • SDH-Ausdehnung Optimierung minimal-invasiver bettseitiger chirurgischer Therapieverfahren ABER: bislang keine Studie mit Nachweis der Reduktion CCT-Frequenz oder Sicherheit eines sonographischen Monitorings 22 · 13. Januar 2017 Intrazerebrale Blutung Differenzierung ICB und hämorrhagischer Infarkt • 15 Patienten mit klinischen Zeichen eines Schlaganfalls • Untersuchung mittels Perfusionssonographie in der Akutphase • Nachweis von Blut in der zerebralen Bildgebung • 8 Patienten: ICB • 6 Patienten: hämorrhagisch transformierter Infarkt • 1 Patient wurde aufgrund insuffizienter Perfusionssonographie ausgeschlossen Perfusion Mismatch PHI ICH ICH P<0.01 PHI