Stenz, Gabriele: Spontane Geburt oder Sectio

Handout zum Workshop
Spontane Geburt oder Sectio? Welchen Einfluss kann die Hebamme in der Klinik durch eine Beratung nehmen?
Welche Wünsche, Bedürfnisse, Sorgen und Ängste der Frau sind geburtsrelevant? Wie berät die Hebamme die
schwangere Frau umfassend zur Förderung der physiologischen Geburt und informiert über Umsetzungs- und
Unterstützungsmöglichkeiten in der geburtshilflichen Abteilung? Wenn die Frau zu den Möglichkeiten der
physiologischen Geburt informiert ist, welchen Einfluss hat das auf die Sectiorate? Was sollte eine geeignete
Dokumentation der Geburtsberatung und -planung enthalten?
Gabriele Stenz, Hebamme und Lehrerin für Hebammenwesen, Auditorin, Verden,
Stand 24.11.2014
1. Viele Fragen, gute Antworten
Der Expertinnenstandard (2013)ist ein Gemeinschaftsprojekt vom Verbund Hebammenforschung und dem
Deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP), die beide an der Hochschule Osnabrück
angesiedelt sind. Während es für die Pflege bereits sieben Expertenstandards gibt, ist der Expertinnenstandard
zur Förderung der physiologischen Geburt der erste Standard von und für Hebammen. Unter der
wissenschaftlichen Leitung von Prof. Dr. Friederike zu Sayn-Wittgenstein hat sich ein 14-köpfiges
Expertinnenteam durch die nationale und internationale Forschungsliteratur gearbeitet und diese in
zahlreichen Treffen diskutiert und zusammengefasst. Von Oktober 2013 bis März 2014 implementierten 20
Modellkreißsäle den neuen Standard. Eine Herausforderung wird die breite Einführung im klinischen Alltag
sein, da auch die dort herrschenden Rahmenbedingungen verbessert werden müssen. Der Standard gibt dazu
Elemente der Struktur- Prozess-Ergebnisqualität vor, die mit personellen, räumlichen und fachlichorganisatorischen Investitionen verbunden sind.
Ein wesentliches Anliegen ist die verstärkte Selbst- und Mitbestimmung der Frau, die so in der Lage ist, die
Geburt nach ihren eigenen Bedürfnissen und Möglichkeiten zu gestalten.
2. Die Hebammensprechstunde
Damit Frauen gestärkt in die Geburt gehen, wird im Standard die Einrichtung einer Hebammensprechstunde
gefordert. Diese hat zum Ziel, den Frauen und Paaren die physiologischen Unterstützungsmöglichkeiten
aufzuzeigen. So soll mehr Frauen ermöglicht werden, auf natürliche Weise ihr Kind zu gebären. Die
physiologische Geburt wird als eine Geburt verstanden, bei der keine, bzw. möglichst wenige gut begründete
medizinische Eingriffe durchgeführt werden und langfristig die Sectiorate senkt.
Die werdenden Eltern erfahren, dass es für einen kontinuierlichen Geburtsfortschritt sinnvoll ist, so häufig wie
möglich eine aufrechte Gebärhaltung einzunehmen. Möglichkeiten, sich aufrecht an ein Seil oder eine
Sprossenwand zu hängen, den Gebärhocker zu nutzen oder ein Entspannungsbad zu nehmen werden erläutert.
Die Räume sollen den nötigen Schutz und die Intimität geben, um den Geburtsfortschritt nicht zu stören. Die
Frauen werden über die so genannte Latenzphase unterrichtet. Die Latenzphase beginnt mit dem Auftreten
von Vorwehen. Das sind Kontraktionen, die bezüglich Frequenz, Dauer und Stärke unregelmäßig sind. Sie
bewirken, dass der vorangehende Teil des Kindes tiefer ins mütterliche Becken eintritt, der Gebärmutterhals
sich verkürzt, der Muttermund weicher wird und sich auf 5-6 cm eröffnet. Typisch für die Latenzphase ist, dass
die Wehen lageabhängig sind und beim Liegen oder während eines Entspannungsbades eher nachlassen oder
sogar aufhören. Jeder Einfluss von außen kann stören, und eine verfrühte Klinikaufnahme bringt alle Beteiligten
in einen Interventionszwang mit den bekannten schlechten Resultaten(Schwarz 2014) Deshalb bleiben Frauen
in diese Zeit besser für sich. Wesentlicher Bestandteil ist die Beratung der Frauen und ihrer Partner über
Schwangerschaft und Geburt. Im Speziellen ist es die Beratung über Ernährung, Sport,
Schwangerschaftsbeschwerden, die verschiedenen Stadien einer Geburt, aktive Geburtspositionen und
Möglichkeiten der Schmerzerleichterung unter der Geburt. Spezielle Sorgen, Ängste und Wünsche werden hier
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an das geburtshilfliche Team herangetragen. Die Hebamme verfügt über die erforderlichen Kompetenzen um
die schwangere Frau zu den Möglichkeiten zur Förderung einer physiologischen Geburt beraten zu können. Die
Hebammensprechstunde darf nicht mit der Anmeldung zur Geburt, dem Anlegen eines Geburtsjournals oder
dem ärztlichen Geburtsplanungsgespräch verwechselt werden.
3. Wie wird der Erfolg der Hebammensprechstunde ausgewertet
Zunächst einmal ist relevant, wie viele Frauen tatsächlich die Sprechstunde besuchen, der Anteil an Mehr-und
Erstgebärenden, ebenso die durchschnittliche Zeitdauer der Gespräche. Ein Auswertungsbogen zur
Zufriedenheit kann der Frau in der Pretestphase unmittelbar nach und noch einmal mit vierwöchigem Abstand
zur Geburt überreicht werden.
Die Fragen der Krankenhausleitung und des geburtshilflichen Teams zur Effizienz der Hebammensprechstunde
unterscheiden sich wahrscheinlich von der subjektiven Zufriedenheit der Frauen und sollten im Team
entwickelt und getrennt erhoben werden:
•
Welche Qualitätskriterien werden zur Auswertung herangezogen?
•
Reicht die Erfragung von Wünschen, Bedürfnissen, Sorgen und Ängsten der Frau um die Sectiorate zu
verringern?
•
Was verändert sich, wenn die Hebamme die schwangere Frau umfassend zur Förderung der
physiologischen Geburt, über Umsetzung -und Unterstützungsmöglichkeiten in der geburtshilflichen
Abteilung berät?
•
Was sollte ein Beratungsleitfaden zur physiologischen Geburt enthalten?
•
Wie kann ein gemeinsames Vorgehen von Ärzten und Hebammen zu den Möglichkeiten der
physiologischen Geburt aussehen?
•
Was wäre eine geeignete Dokumentation der Geburtsberatung?
•
Welcher Zeitraum ist für die Implementierung sinnvoll?
Um dazu einen validen Fragebogen zu erstellen und auszuwerten ist professionelle Hilfe notwendig. Ein
Zeitraum von 2 Jahren sollte eingeräumt werden um auf umfassende Erfahrung mit der
Hebammensprechstunde zurückgreifen zu können. Die Sprechstunde ist mit maximal 3 fortgebildeten
Hebammen besetzt, die den gleichen Beratungsleitfaden anwenden. So vermeidet man weitgehend die
Überstrahlungseffekte (Bias) durch unterschiedliche Persönlichkeiten und Ansätze der Beratung.
4. Die Beratungskompetenzen der Hebamme
Von der Hebamme werden Beratungs -und Gesprächsführungskompetenzen erwartet. Die fachlichen Inhalte
wollen sachlich vermittelt werden. Die Hebammensprechstunde dient in keinem Fall der
Gesprächstherapeutischen Intervention bei Geburts-oder Schwangerschaftsängsten. Hier ist die Überweisung
in die psychologische Beratung angesagt und die Hebamme kennt ihre Grenzen. Die Ansätze für
„Patienteninformationsgespräche“ sind vielfältig, nur ansatzweise evaluiert und beforscht und können hier
nicht vollständige vorgestellt werden. Die drei hier vorgestellten Kommunikationsansätze bauen aufeinander
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auf und sind einfach umzusetzen.
Ebenen der Kommunikation
Mit Kommunikation soll meist eine bestimmte Wirkung erzielt werden. Das ist eine sehr anspruchsvolle
Forderung, da an einem Kommunikationsprozess immer mehrere Personen beteiligt sind. Man kann also nicht
unmittelbar davon ausgehen, dass das Gesagte so beim Gegenüber ankommt, wie es gemeint ist. Dabei kann
es nicht nur auf der inhaltlichen Ebene Verständigungsprobleme geben – oft entscheiden vielmehr unsichtbare
oder unbewusste Elemente über Art und Qualität der Kommunikation. Das so genannte „Eisbergmodell“ der
Kommunikation veranschaulicht diese Differenz von Sach- und Beziehungsebene in der Kommunikation:
Laut einer Faustregel fallen bis zu 80% aller Entscheidungen auf der Beziehungsebene und nicht auf der
Sachebene; es ist deshalb wichtig, sensibel auf der Beziehungsebene zu sein, ohne die inhaltliche Ebene zu
vernachlässigen. Ebenso wichtig wie Logik und Verstand ist persönlichkeits- und beziehungsgerechte
Kommunikation, was aber nicht bedeutet, den Gesprächspartner in Schubladen zu stecken, sondern flexibel auf
verschiedene Gesprächssituationen zu reagieren. Ein lebendiges und konstruktives Miteinander, das voreilige
Interpretationen vermeidet, kann wirkungsvolle Kommunikation zwar nicht garantieren aber doch
wahrscheinlicher machen.
Das Eisbergmodell geht auf Sigmund Freud zurück (1856 bis 1939)
Die Hebamme schafft mit dieser positiven Haltung ein Klima der Akzeptanz, des Respekts und der
Wertschätzung. Das ermöglicht der ratsuchenden Frau in den Kontakt mit ihren Ressourcen zu kommen und
eigene Lösungen zu finden.
In der Beratung wird es auch darum gehen, die Frau im medizinischen Sinn aufzuklären, die Vor-und Nachteile
Eine weitere Option für Fachberatung ist die Formel für motivierende Gespräche. Die Frau braucht viel
einer Maßnahme transparent zu machen und die Frau zu befähigen, eine „Informierte Entscheidung“(SDM,
Unterstützung, schließlich geht es um „Einstellungs –und Haltungsveränderungen“. Ängste und vorgefasste
shared decision making, Scheibler &Pfaff 2003, Krones &Richter ) zu treffen.
Meinungen verstellen ihr den Blick auf die eigene Kraft und ihre Möglichkeiten, den Geburtsverlauf positiv zu
beeinflussen.
Die Hebamme
stärkt schon
sprachlichen
Ductus die Autonomie
verwendet
Die
fachlichen Inhalte
und Maßnahmen
zur im
Förderung
der physiologischen
Geburt,der
wieFrau
obenund
zitiert
können
ausschließlich
positive
nach
vorwärts
gerichtete
Formulierungen.
Generalisierungen,
Verneinungen
und
dem Expertinnenstandard (2013) auf den Seiten 71 bis 174 entnommen werden. Dort sind sie lückenlos
belegt,
Defizitkommunikation,
sprachliche,
gut
gemeinte
Wendungen
im
Sinne
von
„Sie
brauchen
keine
Angst
zu
umfassend und verständlich dargelegt.
haben“ enthalten Verneinungen (keine) Verallgemeinerungen (Angst wovor genau?) sind in der zeitgemäßen
Gesprächsführung obsolet.
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5. Die sachliche Informationsvermittlung durch die Hebamme
Es ist eine Kunst, die Struktur und die sachlichen Inhalten eines Gesprächs auf den Punkt zu bringen. Die
Grice’schen Konversationsmaximen sind vier von Paul Grice schon 1975 aufgestellte Grundsätze innerhalb
seines Kooperationsprinzips, von denen die Partnerin in einem rationalen Gespräch annimmt, dass sie befolgt
werden. Es gibt Anzeichen dafür, dass die Annahme von Kooperationsprinzipien und Maximen nicht nur für
Gespräche Gültigkeit hat, sondern auch für andere Formen der Interaktionen. Die Auseinandersetzung mit den
Prinzipien trägt zur Klärung jeder Interaktion bei und hilft Missverständnisse und Doppeldeutigkeiten zu
vermeiden. Der Interpretationsspielraum des Gehörten wird für die ratsuchende Frau kleiner, der Inhalt
präziser und die Zweifel geringer.
Die Kommunikationsprinzipien (interpretiert nach Grice)
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Gestalten Sie Ihren Gesprächsbeitrag so, dass er dem anerkannten Zweck dient, den Sie gerade
zusammen mit Ihrer Kommunikationspartnerin verfolgen.
Machen Sie Ihren Gesprächsinhalt mindestens so informativ, wie es für den anerkannten Zweck des
Gesprächs nötig ist.
Machen Sie Ihren Beitrag nicht informativer, als es für den Zweck des Gesprächs nötig ist.
Versuchen Sie einen Gesprächsinhalt liefern, der wahr ist.
Sagen Sie nichts, wovon Sie glauben, dass es falsch ist.
Sagen Sie nichts, wofür Sie keine hinreichenden Anhaltspunkte haben.
Sagen Sie nichts, was nicht zum Thema gehört, wechseln Sie nicht das Thema.
Vermeiden Sie Unklarheit.
Vermeiden Sie Mehrdeutigkeit.
Vermeiden Sie unnötige Weitschweifigkeit.
Vermeiden Sie Ungeordnetheit.
Oder kürzer: Sagen Sie nur, was informativ, wahr und wichtig ist, und sagen dies klar und deutlich, beschränken
Sie sich auf das Thema, eins nach dem andern, präzise geordnet. Das hilft der Frau ihre Gedanken zu ordnen, zu
einer realistischen Einschätzung zu gelangen und erstrebenswerte Ziele für ihren eigenen Geburtsweg zu
formulieren.
6. Alle ins Boot holen
Wie kann der Ablauf einer Hebammensprechstunde für alle Teammitglieder transparent und verbindlich
beschrieben werden? Transparenz, genaue Aufgaben –und Zuständigkeitszuweisung sind die Grundlage für die
Akzeptanz der Hebammensprechstunde bei allen Berufsgruppen. Nachvollziehbarkeit der Inhalte und
Wiederholbarkeit in der Durchführung sind unabdingbare Forderungen um eine Akzeptanz im Kreißsaalteam zu
erwirken. Das klinikinterne Qualitätsmanagement gibt die Beschreibung von Abläufen, Verfahren und
Prozessen vor.
Einen Vorschlag für die Struktur einer Ablaufbeschreibung finden Sie hier:
KRS-VA-007 : Hebammensprechstunde
Nr. Kontakt
Arbeitsschritte in chronologischer Reihenfolge
1.
Vor der Aufnahme in den KRS stehen der Frau und Angehörigen ein
beratendes und organisierendes Team zur Seite bestehend aus: Hebamme,
Arzt, Pflegepersonal, Sozialarbeit, Psychologen, Diätassistenten, Anästhesie
2.
Hebamme
Arbeitsmittel
Planungsphase
Die Hebamme legt in dem Beratungsgespräch mit der Frau und Angehörigen
vor dem Klinikaufenthalte eine aktuelle, systematische Einschätzung des
Angehöriger geburtshilflichen Unterstützungs- und Versorgungsbedarf vor. Frau /
Frau
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Angehörige werden bedarfsgerechte Beratung und Unterstützung angeboten
um die veränderte Vorsorgungs – und Geburtshilfeunterstützung bewältigen
zu können (physiologische Schmerzbewältigung, Bewegung, Atmung,
Haltungen, Akupunktur, Homöopathie, Arzneimittel, Diagnostik Mutter, Kind,
Trinken, Essen) Die Hebamme informiert über medikamentöse, technische
und ärztliche Versorgung, Risikoeinschätzung Vorerkrankungen, Gestose,
vorz. Wehentätigkeit, Diabetes / BZ-Messung, Insulingabe, Sozialdienst. Mit
den Psychologen werden Paar- bzw. Familiengespräche durchgeführt wenn
die Frau unter pathologischer Geburtsangst leidet
3.
Hebamme
Vorgehen beim beratenden Gespräch: Ruhiger Raum / manchmal am
Patientenbett, Zeitpunkt wählen, an dem Frau und Hebamme Zeit haben,
Frau
Beratung dem Wissensstand und den Bedürfnissen der Frauen anpassen, evtl.
Angehörige hinzuziehen und beim Suchen nach Lösungen helfen, Frau
Angehöriger
motivieren / Sicherheitsgefühl steigern
4.
Hebamme
Ziele der Beratungsgespräche:
Frau
größeres Wissen über die physiologische Geburt, Maßnahmen zur Förderung
der physiologischen Geburt kennen, Sicherheit im Umgang mit Geräten,
Angehöriger Geburts-umgebung, Versorgungsmaterial vermitteln, Wissen, wo Eltern Hilfe
beschaffen können, über Ernährungsweisen und Suchtmittel informiert sein,
die im Zusammenhang mit der Schwangerschaft und Geburt stehen,
Informationen über Versorgung für zu Hause haben, Bedürfnisse und
Wünsche äußern können: Stärkung und Selbstbewusstsein fördern, Angebote
für die Geburtsarbeit kennen, Stabilisierung bei Kriseninterventionen
5.
Hebamme
Administrative Tätigkeiten: Beratungsprotokoll ausfüllen, Alle Gespräche und
Vorbereitungsmaßnahmen werden in der Patientenkurve dokumentiert
Beratungsprotokoll,
Anamnesebogen, Patientenakte
Mitgeltende Unterlagen: Beratungsprotokoll, Anamnese, Patientenakte, Mutterpass
Qualitätsziele: Lücken in der Weiterversorgung durch Kommunikation und Koordination vermeiden. Informationsdefizite
werden abgebaut und das Sicherheitsgefühl der Frauen / Angehörigen gesteigert.
Verteiler: KRS Hebammen, Ärzte, Verwaltung, PDL,QMH
Freigabe:
Datum:
Unterschrift:
7. Ausblick, wie geht’s jetzt weiter
Die hier vorgestellten Gesichtspunkte, zu den Vorteilen einer Hebammensprechstunde um die Zufriedenheit
der Eltern und des geburtshilflichen Teams zu verbessern, erfordern in der Umsetzung größtmögliche Geduld.
Nur ansatzweise können im Rahmen dieses Workshops die Planungsgrößen erörtert werden. Eine Klinik ist gut
beraten, zur Einführung der Hebammensprechstunde eine Projektleiterin und ein Lenkungsteam einzusetzen
und maßvoll nach Projektmanagementregeln einen dezidierten Maßnahmeplan zu erstellen und diesen
kontinuierlich zu verfolgen. Die Auswertung der Effekte der Hebammensprechstunde sowie die Verbesserung
der einzelnen Schritte wird noch einmal viel Zeit in Anspruch nehmen. Sie wissen, es lohnt sich die normale
Geburt zu schützen und zu erhalten.
Denn die Berufszufriedenheit der Hebamme, die physische und psychische Gesundheit der Mütter und das
gesunde Aufwachsen der Kinder stehen auf dem Spiel. Frauen können aus eigener Kraft gebären, und das wird
auch zukünftig so bleiben.
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Literatur:
Belardi, N. (2011) Beratung. Eine sozialpädagogische Einführung(6. Aufl.). Weinheim: Juventa.
Culley, Sue (2011) Beratung als Prozess. Lehrbuch kommunikativer Fertigkeiten (4. Aufl.). Weinheim: Beltz.
Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) und Verbund Hebammenforschung
(Hrsg.)(2013):Expertinnenstandard „Förderung der physiologischen Geburt“ Schriftenreihe des Netzwerks:
Osnabrück.
Egan, G. (2001)Helfen durch Gespräch. Psychologische Beratung in Therapie, Beruf und Alltag. Weinheim: Beltz.
McLeod, J. (2011)Beraten lernen. Das Übungsbuch zur Entwicklung eines persönlichen Beratungskonzepts.
Tübingen: dgvt.
Rolf, E. (1994) Sagen und Meinen. Paul Grices Theorie der Konversations-Implikaturen. Westdeutscher Verlag,
Opladen ISBN 3-531-12640-7.
Schwarz, Ch. (2014)Dem Wahnsinn Einhalt gebieten? – Die aktuelle US-amerikanische Leitlinie zur Senkung der
Kaiserschnittrate | Die Hebamme 2014; 27: 84–90
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