Gezielte Diagnostik – bestmögliche Therapieerfolge

Spezial: Mykosen
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Pilzinfektionen
Gezielte Diagnostik – bestmögliche
Therapieerfolge
Priv.-Doz.
Dr. med. UtaChristina Hipler
Der 8. Workshop des Consilium Mycologicum am 16. und 17. April 2010
in Berlin sieht die frühzeitige und gezielte Diagnostik von Mykosen als wichtige
Voraussetzung für bestmögliche Therapierfolge.
Molekulare Methoden
weisen den Weg
Am Beispiel einer Infektion mit Microsporum fulvum bei einer HobbyGärtnerin wurde die nicht immer eindeutige Situation in der Diagnostik
deutlich.
Insgesamt sind zwölf klinisch relevante Microsporum-Arten bekannt,
erklärte Priv.-Doz. Dr. med. UtaChristina Hipler, Friedrich-SchillerUniversität Jena, Klinik für Dermatologie und Allergologie. Die am häufigsten nachgewiesenen Arten sind
M. canis, M. audouinii und M. gypseum. Im Rahmen des Vortrages wurde eine Infektion mit dem seltenen
Erreger M. fulvum am rechten Unterarm einer Hobbygärtnerin vorgestellt. Aus Schuppenmaterial wurde
ein Nativpräparat mit einer Blankophor® Färbung angefertigt. Das Material wurde auf Dermasel® Agar für
vier Wochen angezüchtet. Neben
morphologischen Kriterien wurden
ITS Sequenzierung und Massenspektrometrie (MALDI-TOF) zur Artbestimmung herangezogen.
Das Nativpräparat war negativ, dennoch ließen sich nach vier Wochen
flache konzentrische Kolonien nach-
weisen, die makroskopisch durch eine radiäre Fältelung und eine flockige, bräunlich gelbe Oberfläche auffielen.
Es zeigten sich mikroskopisch unzählige, große und raue, dickwandige
Makrokonidien. Eine Infektion mit
einer Art des M. gypseum Komplex
wurde vermutet.
agnostischer Methoden wie der Sequenzanalyse oder der Massenspektrometrie.
Im hier vorgestellten Fall stimmten
die morphologischen Kriterien nicht
mit den in der Literatur aufgeführten
Merkmalen von M. fulvum überein,
was die Bedeutung moderner molekularer Methoden bei der Diagnostik
teratur fanden sich kaum Hinweise. Der Pathologe Dr. med. Günter
Schwesinger, Groß Schoritz, Rügen,
ging der Sache dennoch nach und
kam zu interessanten Erkenntnissen:
Am Ende der Vorgänge des harmonischen Alterns, wenn alle Organe
gleichmäßig altern, steht der Tod an
1970 weltweit die Autopsierate erheblich absinkt (M. Knoke et al., Mycoses 2008; 51: 291–300). Wo wird
heute in Deutschland ein Verstorbener zwischen 70 und 80 Jahren noch
obduziert? Aber auch die Post-mortem-Diagnostik der Mykose in den
Instituten für Pathologie und Rechtsmedizin dürfte im Routineverfahren
eine erhebliche Dunkelziffer aufweisen – fehlende Anwendung spezieller
Nachweismethoden, in welchem Sektionsprotokoll taucht heute im Gegensatz zu früher noch die Diagnose einer
Onychomykose auf?
Invasive Pilzinfektionen im
Alter – unterschätzt und
unerkannt
Abbildungen: Hipler
I
mmer mehr setzt sich im medizinisch-mykologischen Erfahrungsaustausch die Erkenntnis durch,
dass Mykosen mit einer deutlich besseren Prognose einhergehen, wenn sie
frühzeitig und gezielt therapiert werden. Dies gilt sowohl für Mykosen der
Haut als auch für invasive Pilzerkrankungen. Umfassende Studien konnten
dies mittlerweile belegen. Einigkeit
besteht aber auch darüber, dass die Diagnostik nicht immer einfach ist. Sie
erfordert ein breites Wissensspektrum
in Bezug auf die Untersuchungsverfahren, pathophysiologische Grundlagen von Pilzinfektionen und die aktuelle Datenlage therapeutischer Möglichkeiten. Der 8. Workshop des Consilium Mycologicum Ende April in
Berlin hat sich dieser Thematik angenommen und sieht die gezielte Diagnostik als eine wichtige Voraussetzung für bestmögliche Therapierfolge. Mykosen bei alten Menschen waren in dieser Runde erstmals ein zentrales Thema. Unumstritten ist Häufigkeit der Pilzinfektionen – und sie
betrifft sowohl die Haut als auch die
inneren Organe.
Dr. med. HansJürgen Heppner
Tinea corporis an der Haut des
Stammes sowie an der Haut von
Arm und Schulter
Die ITS Sequenzierung ergab als Art
M. fulvum, was massenspektrometrisch bestätigt werden konnte. Das
Massenspektrum zeigte eine hohe
Übereinstimmung mit den Referenzstämmen ATCC 16445, 16446 und
58591.
M. fulvum gehört dem so genannten
M. gypseum Komplex an. Bei den
hierin zusammengefassten Arten
(M. fulvum und M. gypseum) handelt
es sich um geophile Dermatophyten.
Die Unterscheidung beider Arten ist
schwierig und bedarf ausgefeilter di-
seltener Dermatophytenarten unterstreicht.
Invasive Mykosen –
Diagnose in der Pathologie
Angeregt durch eine Untersuchung
von A. Rinne, J. Martikainen, G.
Schwesinger und A. Jääskeläinen der
Universitäten Tromsø, Qulu, Greifswald und Turku „Mors senilis – old
new diagnosis“ (2009) ergab sich
auch die Fragestellung nach „Mykosen im Alter“. In der vorliegenden Li-
CONSILIUM MYCOLOGICUM
Das Consilium Mycologicum ist eine Arbeitsgemeinschaft langjährig tätiger
Mykologen, die ebenso erfahren wie unabhängig sind. Die von ihnen selbst
gestellte Aufgabe ist es, ihr Fachwissen in der medizinischen Mykologie einem
breiten Kreis vor allem jüngerer Ärzte, Apotheker und Naturwissenschaftler
näher zu bringen. Dieses Wissen bezieht sich auf die Diagnostik und Therapie
von Mykosen sowie auf die Fortschritte in der Grundlagenforschung.
www.consmyc.de
www.dmykg.de
Altersschwäche. Es handelt sich um
das Erlöschen des Lebens, welches
Schopenhauer (1788–1860) so charakterisierte: „Diese Menschen sterben gar nicht, sie hören nur auf zu leben“. Dass es den „reinen Tod“ durch
Einschränkung der Anpassungsreserve und Reparationskapazität durch
Verbrauch, also Alterung gibt, ist seit
Rössle (1876–1956) unbestritten.
Bereits während der Geburt beginnt
die Besiedlung des bis zu diesem
Zeitpunkt keimfreien Magen-DarmKanals. Diese Mikrobiota besteht zu
über 99 % aus Bakterien einschließlich Archaea. Daneben sind aber bei
96 % der Neugeborenen bereits am
Ende des ersten Lebensmonats Hefen
nachweisbar. Unter den prädisponierenden Faktoren für Pilzinfektionen
finden sich in fast allen Publikationen
die praxisrelevanten Kriterien „sehr
jung, sehr alt, sehr krank“. Die Bedeutung der Sektionsstatistik ergibt sich
bei Endomykosen im Alter aus der
Tatsache, dass ohne autoptische Klärung das Ausmaß von Morbidität und
Letalität erheblich unterschätzt wird.
Erschwerend kommt hinzu, dass seit
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Die Inzidenz von Pilzinfektionen
steigt zunehmend, bestätigte Dr.
med. Hans-Jürgen Heppner, Klinikum Nürnberg, Bereichsleitung internistische Intensivmedizin, Institut für Biomedizin des Alterns. Der
überwiegende Anteil sind Infektionen mit Candida-Spezies, aber es ist
ein Wechsel auf non-albicans Arten
und Infektionen mit Aspergillus fumigatus zu verzeichnen. Intensivpatienten haben ein hohes Risiko einer
Pilzinfektion und daher muss frühzeitig eine Risikostratifizierung erfolgen und eine adäquate Therapie
eingeleitet werden.
Mit einer Risikostratifizierung können betagte, schwerstkranke Patienten einer Intensivstation mit dem
Schwerpunkt Akutgeriatrie, die ein
hohes Risiko für eine systemische
oder pulmonale Pilzinfektion tragen,
frühzeitig identifiziert und adäquat
behandelt werden. Dazu stelle Heppner eine Untersuchung vor, in der retrospekiv 6254 Patientenfälle an einer Zehn-Betten konservativen Intensivstation analysiert wurden, um
Auswirkungen des geänderten Therapieregimes zu erkennen. Erfasst
wurden die Gesamtzahl der Isolate,
die mikrobiologische Spezifizierung,
sowie die Art des Probenmaterials
und der Infektion. Besonderes Augenmerk galt den Patienten mit Sepsis und einer Aspergillus fumigatusInfektion. Im Beobachtungszeitraum
wurden bei 89 Patienten über 65 Jahre 252 Isolate gewonnen. In die Alterscluster geteilt waren 47 %
65 –75 Jahre, 29 % 76 – 85 Jahre und
24 % über 85 Jahre alt. Hefepilze waren am häufigsten vertreten. Führend
Candida albicans mit 155 Nachweisen. Die non-albicans Spezies teilten
sich in 46 Isolate mit C. glabrata,
20 Isolate C. tropicalis, 4 Isolate
C. krusei, 1 Isolat C. parapsilosis und
4 Isolate C. guilliermondii. Aspergillus fumigatus wurde in 17 Isolaten
nachgewiesen. Fazit war, wie Heppner betonte, dass geriatrische Patienten mit einer Sepsis unter adäquater
Therapie sehr gefährdet sind an einer
invasiven Pilzinfektion komplikativ
zu erkranken. Mit einer frühzeitigen
Risikostratifizierung und einer daraus resultierenden adäquaten antimykotischen Therapie lässt sich die
Häufigkeit dieser schweren Komplikation reduzieren.
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