Wurzelbehandlung - Vermeidung einer einseitigen

Nr. 7
Oktober 2006
Liebe Leserinnen und Leser,
bereits im August 2005 war die Wurzelbehandlung
Themenschwerpunkt des Praxisbriefes. Unter
anderem hieß es dort:
»Noch eine nicht leicht zu verstehende Bestimmung: Im Rahmen der Wurzelbehandlung
müssen die Zähne 6 und 7 fehlen, dann liegt eine
Freiendsituation vor, im Rahmen der Zahnersatzversorgung (bei Festzuschuss für eine Brücke)
liegt eine Freiendsituation bereits vor, wenn nur
Zahn 7 fehlt.«
Hierzu erhielt die Redaktion eine Reihe von Anfragen. Wir haben direkt bei der KZBV nachgefragt.
Die Antwort lesen Sie im ersten Beitrag der heutigen Ausgabe.
Erkundigt haben wir uns auch nach der neuen
GOZ. Was das BMG zum aktuellen Stand der Verhandlungen sagt, erfahren Sie auf Seite 4.
Außerdem informieren Sie sich über zahnärztliches Haftungsrecht und wie Sie durch ausführliche Dokumentation des Patientenaufklärungsgesprächs auf der sicheren Seite sind.
- damit eine geschlossene Zahnreihe erhalten werden
kann,
- eine einseitige Freiendsituation vermieden wird,
- der Erhalt von funktionstüchtigem Zahnersatz
möglich wird
(Behandlungsrichtlinie B. III. 9).
Die Definition einer »Freiendsituation« in diesem
Sinne ist nicht generell zu fassen.
Hier ist das Alter des Patienten in die Therapieentscheidung mit einzubeziehen wie auch der Gesamtbefund des stomatognaten Systems.
So kann bei einem älteren Patienten eine Zahnreihe
durchaus bis einschließlich Zahn 5 bei zehn Antagonistenpaaren ausreichend sein.
Bei einem jüngeren Patienten hingegen wird distal
Zahn 6 die Erhaltungswürdigkeit besonders kritisch
zu überprüfen sein. Es ist bei der Betrachtung des
Gesamtbefundes zu beurteilen, ob der zu behandelnde Zahn eine Funktion im Gesamtsystem hat,
das heißt z.B., ob er einen Antagonisten hat.
Bettina da Silva
Redaktion Praxisbrief
Wurzelbehandlung - Vermeidung
einer einseitigen Freiendsituation
(Quelle: KZBV)
Nach dem Bewertungsmaßstab und den Behandlungsrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses gelten seit 2004 einige neue Grundsätze, anhand
derer im Einzelfall die endodontische Behandlung zu
beurteilen ist.
WA-Nr. 600 759
Änderungen in Kraft getreten sind. Danach sind
Zähne im Rahmen der vertragszahnärztlichen
Behandlung nur dann endodontisch zu behandeln,
wenn die Aufbereitbarkeit und die Möglichkeit der Füllung des Wurzelkanals bis bzw. bis nahe an die Wurzelspitze gegeben ist (Behandlungsrichtlinie B. III.
9.1). Die Behandlung von Molaren ist in der Regel nur
dann angezeigt, wenn
Zur Abgrenzung von vertraglichen und außervertraglichen Leistungen ist festzuhalten, dass mit der Einführung des neuen Bewertungsmaßstabes zum
01.01.2004 auch im Bereich der endodontischen Behandlung der Zähne, insbesondere der Molaren,
Bei einem älteren Patienten, der einen oberen Sechser als endständigen Zahn hat und dieser ohne Antagonisten ist, wird die Extraktion dieses Zahnes nicht
zu Erzeugung einer beeinträchtigenden Freiendsituation führen. Ist aber der untere Molar vorhanden,
so kann es durch Elongation des unteren Molaren zur
Störung der dynamischen Okklusion kommen. Der
Verlust eines Weißheitszahnes bei ansonsten vorhandenen Molaren ist niemals die Erzeugung einer
Freiendsituation.
Außerdem ist zu beachten, dass es zur Vermeidung
einer »einseitigen« Freiendsituation kommen muss,
um überhaupt die Frage nach der vertragszahnärztlichen Versorgung zu stellen. Sollte auf der Gegenseite bereits eine Freiendsituation bestehen, so ist die
endodontische Behandlung eines Molaren in keinem
Fall Inhalt der vertragszahnärztlichen Behandlung.
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Nachfolgend einigen Beispiele zur Veranschaulichung, wann eine einseitige Freiendsituation im Sinne
der vorgenannten Behandlungsrichtlinien vermieden
wird:
tun kann und wie er sich zu verhalten hat, wenn es
tatsächlich einmal zu entsprechenden Vorwürfen
kommt. Der folgende Beitrag soll ein paar Anregungen hierfür geben.
- Zähne 18, 28, 38, 48 werden nicht mit betrachtet
- Betrachtung des Einzelkiefers
- Freiend ist immer distal des Fünfer
- entscheidend die Bezahnung der Gegenseite
- keine Antagonistenbetrachtung
Der Beginn einer Auseinandersetzung kann selbstverständlich auch in lautstarken Äußerungen eines
Patienten in der Praxis, in der Aufforderung eines
ohne Wissen des Arztes eingeschaltetem Gutachters
nach Übersendung der Behandlungsunterlagen oder
gar in der Zustellung einer Klageschrift durch das
Gericht liegen.
Beispiel 1
Zahn 16 fehlt, Zahn 17 muss behandelt werden –
GKV-Leistung
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Beispiel 2
Zähne 16 und 26 fehlen, Zahn 17 muss behandelt
werden – GKV-Leistung
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Beispiel 3
Zähne 16, 26 und 27 fehlen, Zahn 17 muss behandelt
werden – keine GKV-Leistung
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Zahnärztliches Haftungsrecht Schadensmanagement und
Prophylaxe
Die Behandlungsfehlervorwürfe und somit die Streitigkeiten zwischen Patienten und ihren Behandlern
nehmen stetig zu. So besagt eine Auskunft der Haftpflichtversicherungen, dass bei Zahnärzten etwa auf
1000 Versicherte pro Jahr 100 Behandlungsfehlervorwürfe fallen. Das heißt, jeder zehnte Zahnarzt ist
betroffen. Rein statistisch gesehen muss sich der
Zahnarzt alle zehn Jahre - und damit mehrmals in seinem Berufsleben - mit dem Vorwurf einer fehlerhaften
Behandlung oder unzureichenden Aufklärung auseinandersetzen.
Es besteht also hinreichender Grund für jeden Zahnarzt, sich mit den Fragen zu beschäftigen, wann ein
Fehler überhaupt vorliegt, welchen Aufklärungs- und
Dokumentationspflichten er unterliegt, was er zur Vermeidung von entsprechenden Auseinandersetzungen
Nach den von der Rechtsprechung geprägten Leitlinien hat der Zahnarzt diejenigen Behandlungsmaßnahmen zu ergreifen, die unter rein objektiven
Gesichtspunkten von einem sorgfältigen und gewissenhaften Zahnarzt aus fachlicher Sicht erwartet
werden können. Dabei hat er dem Patienten eine zum
Zeitpunkt der Versorgung dem wissenschaftlichem
Standard entsprechende Behandlung in Diagnose
und Therapie sowie eine umfassende und rechtzeitige Behandlungs-, Alternativ-, Risiko- und Sicherungsaufklärung zukommen zu lassen. Die Aufzählung ist sicherlich im Einzelfall sogar noch ergänzungsbedürftig, jedoch gibt sie kurz das Mindestmaß
an Anforderungen wieder.
Zentraler Begriff des zahnärztlichen Haftpflichtrechts
ist der sogenannte »Kunstfehler«. Dieser Begriff, der
noch immer weit verbreitet ist, ist jedoch etwas
ungünstig gewählt. Die Grundlage der ärztlichen
Tätigkeit ist weniger eine »Kunst« als eine Wissenschaft, so dass der Begriff des »Behandlungsfehlers«
treffender sein dürfte.
Der Zahnarzt schuldet seinem Patienten grundsätzlich keinen Behandlungserfolg, sondern eine Legeartis-Ausführung der Behandlung auf dem anerkannten Stand der zahnmedizinischen Wissenschaft.
Die immer noch von der Humanmedizin geprägte
Rechtsprechung fordert den sog. Facharztstandard,
der zum Zeitpunkt der Behandlung galt. Irrelevant
sind die persönlichen fachlichen Möglichkeiten des
betroffenen Zahnarztes. Es kann daher dem Zahnarzt
in keiner Weise zum Vorteil gereichen, wenn er erklärt
gewisse Maßnahmen nicht häufig durchzuführen bzw.
bestimmte Methoden nicht zu kennen. Ihm obliegt es
vielmehr sich fortzubilden, um den Standard halten zu
können.
Das Abweichen von Richtlinien und Empfehlungen
sollte vermieden werden, da diese den Standard
grundsätzlich konkretisieren. Unabhängig vom Vorgesagten kommt es freilich immer auf den Einzelfall
an, ob richtlinienkonform gearbeitet oder eine Abweichung vom »Standard« indiziert ist. Den Standard
verkörpert in der gerichtlichen Auseinandersetzung
der Gutachter, der in der Regel für den zu begutach-
Informationsservice für Abonnenten der Spitta-Abrechnungswerke
tenden Bereich besonders qualifiziert ist. Aus einer
Ex-ante-Sicht ohne tatsächliche Kenntnisse des
genauen Behandlungsverlaufes hat dieser zu beurteilen, was zum Zeitpunkt der Behandlung die richtige Verfahrensweise gewesen wäre. Hier können
durchaus Meinungen aufeinanderprallen, sodass
dem betroffenen Zahnarzt nur empfohlen werden
kann, Einwände gegen ein Gutachten klar und
bestimmt zu formulieren, soweit sie sich fachlich
tatsächlich begründen lassen.
Ob dem Zahnarzt bei der Behandlung also ein Fehler
unterlaufen ist bzw. ob dieser schadensbringend für
den Patienten war, ist in einer gerichtlichen Auseinandersetzung von einem Sachverständigen zu entscheiden und nicht vom Richter oder den Anwälten.
Aber auch eine ordnungsgemäße Versorgung des
Patienten schützt vor einer möglichen Haftung des
Zahnarztes nicht. Erhebt der Patient die Rüge, er sei
im Vorfeld der Behandlung über Chancen und Risiken, Behandlungsalternativen nicht hinreichend oder
nicht rechtzeitig informiert gewesen, so kann es sein,
dass der Zahnarzt zur Zahlung von Schadensersatz
verurteilt wird.
Der Grund findet sich darin, dass von Seiten der
Gerichtsbarkeit auch der ärztliche Heileingriff grundsätzlich als Körperverletzung eingeordnet wird, der
lediglich dann rechtmäßig ist, wenn der Patient einem
solchen vorher wirksam zustimmt.
Die Erteilung einer forensisch wirksamen Zustimmung hängt davon ab, dass der Patient das Notwendige über den Eingriff weiß, er sich über Art und Ausmaß, die Dringlichkeit und über möglichen Gefahren
bewusst werden und abwägen konnte, ob die vorgeschlagene Behandlung für ihn in Betracht kommt oder
er doch eher eine andere Behandlung - möglicherweise auch bei einem anderen Arzt - wünscht. Ist der
Patient nicht im Groben und Ganzen aufgeklärt worden, so wird nach der Rechtsprechung der höchsten
deutschen Gerichtsbarkeit angenommen, dass das
Selbstbestimmungsrecht des Patienten missachtet
wurde. Dann schnappt die »Haftungsfalle« zu. Erschwerend kommt für den Arzt hinzu, dass er in der
forensischen Auseinandersetzung grundsätzlich beweisbelastet für die ordnungsgemäße Aufklärung ist.
Aufgrund dieser Beweislastverteilung gehen vermehrt
Prozesse zu Lasten der Zahnärzte aus.
Immer häufiger berufen sich Patienten darauf, dass
sie nicht ordnungsgemäß über Behandlungsalternativen aufgeklärt worden seien.
Hätten sie z.B. vor der Behandlung gewusst, dass
auch eine Versorgung mit Implantaten möglich ist,
wären sie zumindest in einen Entscheidungskonflikt
geraten. In einem entsprechenden Fall hat z.B. das
OLG Naumburg (Urteil v. 05.04.2004, Az: 1 U 105/03)
noch vor Einführung der Festzuschussregelungen bei
einem Kassenpatienten ein Schmerzensgeld in Höhe
von 2.000,00 EURO gewährt.
Das LG Berlin hat im Gegenzug entschieden, dass
eine Aufklärungspflicht nur dann in Betracht kommen
kann, wenn es sich bei der anderen Behandlungsmaßnahme um eine konkret in Betracht kommende,
gleichwertige Methode mit ähnlichen Erfolgsaussichten mit ggf. anderen Risiken und wirtschaftlichen Folgen handelt (Urteil v. 26.03.2006, Az: 6 O 139/05 das Urteil ist noch nicht rechtskräftig).
Es empfiehlt sich, da es noch keine einheitliche höchstrichterliche Rechtsprechung gibt, umfassend über
Behandlungsalternativen aufzuklären.
Ein ganz entscheidender Aspekt, zwar nicht dafür,
dass der Patient überhaupt Vorwürfe erhebt, aber
dafür, dass es schlussendlich nicht zu einer Haftung
kommt, ist die ordnungsgemäße Dokumentation. Bei
Mängeln in der Dokumentation läuft der Arzt Gefahr,
dass er zur Zahlung von Schadensersatz verpflichtet
wird, obwohl er die Behandlung medizinisch ordnungsgemäß durchgeführt hat, dies jedoch nicht
beweisen kann.
Dies findet seinen Grund darin, dass es im Falle einer
unvollständigen Dokumentation zu einer so genannten Beweislastumkehr kommen kann.
Der grundsätzlich beweisbelastete Patient kann sich
darauf berufen, dass eine notwendige Leistung, die
nicht dokumentiert ist, auch tatsächlich nicht erbracht
wurde. Nunmehr obliegt es dem Zahnarzt zu beweisen, dass die den Standard gewährende Maßnahme
doch durchgeführt wurde. Kann er diesen Beweis
nicht zur Überzeugung des Gerichtes führen, ist es
denkbar, dass der Zahnarzt nur wegen eines Dokumentationsmangels den Prozess verliert oder zumindest in der weiteren Auseinandersetzung eine
schlechte Verhandlungsposition hat. Entsprechendes
gilt für die Aufklärung. Ist eine Aufklärung nicht vermerkt, wird vom Tatrichter vermutet, dass diese nicht
stattgefunden hat.
Eine ausführliche Dokumentation des Aufklärungsgespräches hilft dem Arzt die Erfüllung
seiner Aufklärungspflicht zu beweisen, denn sie
stellt ein Indiz für die erfolgte Aufklärung dar.
Eine sich hierauf berufende Aussage des gerichtlich
vernommenen Arztes kann dann sogar zur exculpierenden Beweisführung ausreichen. Die Beweislasterleichterung für den Patienten läuft dann ins Leere. Ein
solches prophylaktisches Handeln ist in einer Zeit, in
der aus nahezu jedem kzv-rechtlichen Vertragswandel-Verfahren ein zivilrechtlicher Haftungsfall wird,
nötiger denn je.
Rechtsanwalt Dr. Martin Berger, Berlin
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GOZ 2007 - kommt sie oder kommt
sie nicht?
Auf eine Anfrage an Frau Caspers-Merk, Parlamentarische Staatssekretärin im Bundesministerium für
Gesundheit, erhielten wir folgende Antwort:
»Für die Vorbereitungen einer umfassenden Neufassung des Leistungsverzeichnisses der GOZ auf
der Grundlage der geltenden Bema hat das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) im Juli 2004 eine
Arbeitsgruppe unter Beteiligung der Bundeszahnärztekammer, des Verbandes der privaten Krankenversicherung sowie von Vertretern der Beihilfekostenträger eingesetzt.Mit einem abschließenden
Beratungsergebnis der Arbeitsgruppe ist nach derzeitigem Verfahrensstand voraussichtlich erst Ende
dieses Jahres zu rechnen, so dass das formale Verordnungsverfahren zur Novellierung der GOZ im
Laufe des ersten Halbjahres 2007 eingeleitet werden
kann.
Auch das Gebührenverzeichnis der GOÄ ist – insbesondere auch im Vergleich zu dem einheitlichen
Bewertungsmaßstab für die ärztlichen Leistungen
(EBM) im vertragsärztlichen Bereich – modernisierungsbedürftig.Vor dem Hintergrund, dass notwendige fachliche Anpassungen im konventionellen Verordnungsverfahren bisher durch Interessengegensätze im Hinblick auf die finanziellen Auswirkungen
erheblich erschwert waren, haben sich alle Beteiligten im Grundsatz für eine Flexibilisierung des Verfahrens mit dem Ziel zeitnäherer Aktualisierungen ausgesprochen.
Es ist davon auszugehen, dass die Beteiligten auch
die Erfahrungen aus der laufenden GOZ-Novellierung
in ihre abschließende Meinungsbildung zum Vorschlagsmodell einbeziehen werden. Sofern ein Konsens zum Vorschlagsmodell auch mittelfristig nicht
erzielt werden kann, bleibt nur, eine GOÄ-Novellierung im konventionellen Verordnungsverfahren einzuleiten.
In Anbetracht des enormen Umfangs der das gesamte ärztliche Leistungsspektrum abbildenden
Materie wäre die Novellierung in sukzessiven Teilschritten nach Abschluss der Arbeiten an der GOZNovellierung durchzuführen.«
Ende 2006 ist nicht mehr weit. Hoffen wir also, dass
die Arbeitsgruppe im Zeitplan liegt und in spätestens
2 Monaten das Beratungsergebnis vorlegen kann.
Praxisbrief – Informationen für den erfolgreichen Zahnarzt, Okltober 2006
Redaktion: Bettina da Silva • Tel. 07433 952-353 • Fax 07433 952-347 • E-Mail: [email protected]
Alle Informationen sorgfältig recherchiert, jedoch ohne Gewähr
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