13-02-18 FGN Diabetes
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Diabetes mellitus Inhalte Definition Typen Notfall Diabetes mellitus Symptome Therapie Diagnose Definition I - II n Synonym: Zuckerkrankheit, wörtlich: „honigsüßer Durchfluss“ griechischen: diabainein: „hindurchgehen“, „hindurchfließen“ und lat. mellitus „honigsüß“ n Bezeichnung für eine Gruppe von Stoffwechselerkrankungen und beschreibt deren ursprüngliches Hauptsymptom: Ausscheidung von Zucker im Urin n In der Antike Diagnosestellung durch Geschmacksprobe des Urins (süßlicher Geschmack) 1 Definition II - II n Mechanismen, welche zur Hyperglykämie führen, setzen überwiegend am Hormon Insulin an: n absoluter Insulinmangel (Insulin ist nicht im Körper vorhanden) n relativer Insulinmangel (Insulin ist zwar vorhanden, die Wirksamkeit ist aber abgeschwächt ð Insulinresistenz) n absoluter und relativer Insulinmangel n kann sowohl erbliche als auch erworben sein n Schäden an Blutgefäßen + Nervensystem treten meist erst nach längerer Krankheitsdauer auf Menschen mit Diabetes weltweit in Millionen Funktion des Hormons: Insulin 2 Inhalte Definition Typ I Notfall Diabetes mellitus Typ II Therapie Diagnose Diabetes mellitus Typ I n früher: juveniler DM, IDDM: Insulin-dependent- Diabetes mellitus n ungefähr 10% aller Diabetiker n absoluter Insulinmangel durch Zerstörung der B- Zellen der Langerhanschen Inseln durch Autoimmuninsulitis: Nachweis von Auto-Antikörper gegen Bestandteile der B-Zellen n Genetische Faktoren haben eine prädisponierende Wirkung : positive Familienanamnese oder bestimmte HLA-Antigene n Selten auch idiopathisch ohne Auto-Antikörper Inhalte Definition Typ I Notfall Diabetes mellitus Typ II Therapie Diagnose 3 Diabetes mellitus Typ II n früher NIDDM = Non-Insulin-Dependent-Diabetes mellitus n 90% aller Diabetiker n pathogenetisch sind 2 Störungen zu beobachten: n Vermutlich gestörte Inselzellsekretion Verminderte Insulinwirkung = Insulinresistenz am Insulinrezeptor, => Insulinrezeptordefekt n Wichtiger: Diabetes mellitus Typ II n häufig assoziiert mit dem Metabolischem Syndrom (Adipositas, arterielle Hypertonie, Hyperlipidämie, DM Typ II, Hyperurikämie) n Überernährung mit Adipositas sind die entscheidenden Faktoren bei der Entstehung des DM Typ II: n Überernährung => Erhöhte BZ-Werte => Vermehrte Insulinausschüttung => Verminderung der Sensibilität und Dichte der Insulinrezeptoren (Down-Regulation) => Erhöhte Insulinwerte notwendig => … Teufelskreis (Circulus vitiosus) Typ-I-Diabetiker Häufigkeit Pathogenese Beginn Manifestation Ätiologie B-Zellen Körperbau Plasmainsulin Stoffwechsel Ketoseneigung 10% der Fälle Insulinmangel rasch 15.-25. LJ Autoimmunerkrankung AK gegen B-Zellen auf < 10 % vermindert asthenisch niedrig bis fehlend labil hoch Insulintherapie erforderlich = insulinabhängig Typ-II-Diabetiker 90% der Fälle Insulinresistenz schleichend > 40. LJ Insulinresistenz kaum vermindert adipös normal bis erhöht meist stabil gering Insulinunabhängig, nur bei Erschöpfung der Insulinreserve 4 Inhalte Definition Typ I Notfall Diabetes mellitus Typ II Therapie Diagnose Hauptsymptome des Diabetes Symptome I - II n Müdigkeit, Leistungsminderung n Symptome durch Hyperinsulinismus und passagere Hypoglykämien bei Beginn des Typ-II-Diabetiker n Heißhunger, Schwitzen n Kopfschmerzen n Symptome der Hyperglykämie: n Polyurie, Durst n Polydipsie n Gewichtsverlust 5 Symptome II - II Symptome durch Störungen im Wasser- / Elektrolythaushalt: n nächtliche Wadenkrämpfe n Sehstörungen Hauterscheinungen: n Pruritus n Bakterielle / Mykotische Hautinfektionen n Necrobiosis lipoidica: meist an der Tibiavorderkante lokalisierte bräunliche Herde, n Ulcerationen n Nekrosen Komplikationen n Makroangiopathie / Mikroangiopathie n KHK n pAVK n Schlaganfall n Diabetische Nephropathie n Diabetische Neuropathie n Diabetische Retinopathie n …… 6 Inhalte Definition Typ I Notfall Diabetes mellitus Typ II Therapie Diagnose Diagnose n Anamnese & Klinik n Labor: BZ-Bestimmung n Nüchternblutzucker n entscheidender Test für die Diagnose DM < 110 mg/dl n Bestimung der Glucose im Urin: n Im Morgenurin, in Tagesportionen, im 24-h-Urin n Bestimmung der sog. Nierenschwelle für jeden Diabetiker sinnvoll n Normale Nierenschwelle für Glucose = BZ-Wert, ab dem eine Glucosurie besteht = 150-180 mg/dl n Normwert Diagnose Oraler Glucose-Toleranz-Test ( OGTT) n Durchführung: nach Bestimmung des Nüchtern-BZ trinkt der Patient eine Lösung mit 75 g Glucose, Bestimmung des BZ nach 60 + 120 min. n Keine routinemäßige Untersuchung, Durchführung nur bei unklaren Fällen HbA1c : n Durch Glykosilierung entsteht aus Hb das HbA1 um, dieses besteht aus den Untereinheiten a, b, c n „Blutzuckergedächtnis“: zeigt den BZ-Wert der letzten 6-8 Wochen an (Normwert: < 6.5%) 7 Inhalte Definition Typ I Notfall Diabetes mellitus Typ II Therapie Diagnose Medikamentöse Therapie: Insulin Indikationen: n Diabetes mellitus Typ I n Diabetes mellitus Typ II nach Versagen der oralen Antidiabetika n Diabetes mellitus Typ II in der Schwangerschaft (Sulfonylharnharnstoffe sind kontraindiziert) n Diabetes mellitus Typ II in Streßsituationen mit erhöhtem Insulinbedarf: n Schwere Infektionen, Operationen… n Diabetische Ketoazidose 8 Nebenwirkungen von Insulin n Hypoglykämien n Gewichtszunahme n Allergische Reaktionen (v.a. bei tierischem Insulin) n Gewebeschäden des subkutanen Fettgewebes an der Injektionsstelle n Hypokaliämie Applikation / Synthese / Dosierung Applikation: n subkutan (Ausnahme: Normalinsulin kann auch intravenös verabreicht werden) Herstellung: n tierisch (Rinder, Schweine): nicht ganz identisch mit humanem Insulin, Gefahr der Allergie n synthetisch hergestelltes humanes Insulin Dosierung (Angabe in internationalen Einheiten (i.E.)) n 1 ml Normalinsulin enthält 100 i.E. n Insulin für die Pen-Injektion enthält 100 i.E./ml n der Tagesbedarf an Insulin beträgt ca. 40 Einheiten Insuline-Übersicht 9 Konventionelle Insulintherapie n Prinzip: starre Insulingaben => starres Essverhalten (der Patient muss essen) n Typischerweise Gabe von Kombinationsinsulinen (oder freien Mischungen): n Zumeist 1/3 als Normalinsulin und 2/3 als Intermediärinsulin n seltener reine Gabe von Intermediärinsulin n Gabe 2x/d: ca. 2/3 des Insulintagesbedarfes vor dem Frühstück, ca. 1/3 vor dem Abendessen (Spritz-Ess-Abstand 30 min.) Konventionelle Insulintherapie n Morgens: n Normalinsulin zur Abdeckung des Frühstücks n für Basisbedarf und Mittagessen: n Intermediärinsulin n Abends: n Normalinsulin zur Abdeckung des Abendessen für den Basisbedarf n Intermediärinsulin konventionelle Insulintherapie 10 Intensivierte konventionelle Insulintherapie n Prinzip: variables Spritzen => individuelle Lebensweise möglich n Basis-Bolus-Prinzip: n Basisbedarf: Abdeckung durch Verzögerungsinsuline n Mahlzeitenbezogener Bedarf: Abdeckung durch Normalinsulin n Gabe von Normalinsulin vor den Hauptmahlzeiten (Bolus) Intensivierte konventionelle Insulintherapie n Gabe von Verzögerungsinsulin spät abends + ggfs. zusätzlich früh morgens zur Deckung des basalen Insulinbedarfs n Die Dosis der Bolusgaben (Normalinsulin) wird zu den einzelne Mahlzeiten, je nach Appetit, Tageszeit, Blutzuckerspiegel und zu erwartender körperlicher Belastung durch den Patienten selbst angepasst intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT) 11 Insulinpumpen n Nüchternbedarf: wird gedeckt durch kontinuierliche Gabe von Normalinsulin n mahlzeitbezogener Bedarf : Normalinsulin als Bolus orale Antidiabetika 12 Inhalte Definition Typ I Notfall Diabetes mellitus Typ II Therapie Diagnose Notfall: „Hypoglykämie“ „Hyperg lykämie“ Der Notfallpatient! nicht vorhanden 112 AED 112 Situationsgerecht helfen Stabile Seitenlage ThoraxKompressionen Im Wechsel vorhanden Atmung prüfen vorhanden Bewusstsein prüfen 30 nicht normal 2 Atemspende 13 Akute Hypoglykämie Definition: n Absinken des Blutzuckers unter 50 mg/dl Ursachen I: n Überdosierung von Insulin (Verwechslung, Versehen, Suizidabsicht) n zu späte oder geringe Nahrungsaufnahme, bzw. Erbrechen nach Insulinapplizierung n ... Akute Hypoglykämie Ursachen II: n Erniedrigung des Insulinbedarfs: n starke körperliche Belastung n Erholung von einer Infektion n nach Gewichtsreduktion n nach Entbindung n Alkoholintoxikation n Hypothyreose und Nebennierenrindeninsuffizienz n bei Nicht-Diabetikern evtl. durch Insulinom (Tumor) n ... Akute Hypoglykämie Symptomatik: n Entwicklung plötzlich (Minuten bis Stunden) n Symptome der adrenergen Gegenregulation (können z.B. bei Betablockereinnahme fehlen): n Unruhe, Zittern, Schwitzen n evtl. akuter Erregungszustand (z.B. Aggressivität) n Heißhunger, Herzklopfen, Schwächegefühl n Bauch- und Kopfschmerzen n Tachykardie, RR normal bis erhöht 14 Akute Hypoglykämie Symptomatik II: n Symptome auf das Nervensystem: n Somnolenz bis Bewusstlosigkeit n unkontrolliertes Verhalten (Sprach- und Sehstörungen; evtl. Krämpfe) Maßnahmen I: n Patient ohne Bewusstsein: n Seitenlage und O2! n Glukose 40% langsam i.v.; BZ-Messung Akute Hypoglykämie Maßnahmen II: n Patient bei Bewusstsein: n Eigenschutz beachten! n orale (Trauben-)Zuckerzufuhr, Faustregel: 10g Glukose =25ml G.40%, steigern BZ um 100mg/dl n ggf. alternativ zuckerhaltige Lösungen (z.B. Cola / Limo, etc.) n Bei Insulinpumpenträgern ggf. s.c.-Nadel herausziehen, Displayinfo notieren, Batterie nicht entfernen! Hyperglykämie (Coma diabeticum) Definition: n Langsam einsetzende Bewusstseinstrübung durch starken BZ-Anstieg Symptomatik I: n Somnolenz bis Koma (nicht zwingend) n Durst, vermehrtes Trinken und Wasserlassen n Exsikkose (Dehydrierung): n Gewichtverlust n herabgesetzter Hautturgor (stehende Hautfalte) 15 Hyperglykämie (Coma diabeticum) Symptomatik II: n zusätzlich bei diabetischer Ketoazidose (meist Typ-1-Diabetes): n langsame Entwicklung (Stunden bis Tage) n häufig Abgeschlagenheit, Übelkeit n Kussmaul-Atmung (wegen metabolischer Azidose) n Azetongeruch n BZ-Werte meist über 250mg/dl Hyperglykämie (Coma diabeticum) Symptomatik III: n zusätzlich bei hyperosmolaren hyperglykämischen Syndrom (meist Typ-1-Diabetes): n sehr langsame Entwicklung (Tage bis Wochen) n häufig neurologische Ausfälle (Aphasien, Lähmungen) n evtl. Krampfanfälle n BZ-Werte sehr hoch: meist über 600mg/dl Hyperglykämie (Coma diabeticum) Maßnahmen: n Basismaßnahmen, Standarttherapie n BZ-Test n Seitenlage bei Bewusstlosigkeit n Ausgleich des Flüssigkeitsdefizites! (Senkung des BZ um 25% möglich) n ca. 1000 - 1500ml in erster Stunde! n bei Schocksymptomatik: Volumenersatz mit VEL n Beachte: keine unkontrollierte Insulingabe! 16