Bewegung und Training bei rheumatoider Arthritis

RHEUMA
trifft
BEWEGUNG
Bewegung und Training bei
rheumatoider Arthritis
Für wen? Wann? Wie? Wie oft?
Zusammenfassung des Expertenmeetings „Rheuma trifft Bewegung“ am 21.01.2016
TeilnehMer: prim. priv.-doz. dr. peter peichl, Msc, Evangelisches Krankenhaus Wien; prim. priv.-doz. dr. Valerie nell-duxneuner, Klinikum
Peterhof Baden; priv.-doz. dr. Christian dejaco, Klinische Abteilung für Rheumatologie und Immunologie, Medizinische Universität Graz; Mag. Meike
Klinger, Physiotherapeutin und Sportwissenschafterin, Wien; dr. Karin pieber, Univ. Klinik für Physikalische Medizin und Rehabilitation, Medizinische
Universität Wien; univ.-prof. dr. Katharina Kerschan-schindl, Univ. Klinik für Physikalische Medizin und Rehabilitation, Medizinische Universität Wien;
dr. Karl-heinz Kristen, Sportklinik Wien
Bewegung beeinflusst das Wohlbefinden auf physischer, mentaler sowie sozialer Ebene und verlängert das Leben.1,2,3,4 Auch für Patienten
mit chronisch entzündlichen Gelenkerkrankungen hat das Prinzip der
generellen Schonung ausgedient. Menschen mit rheumatoider Arthritis (RA) profitieren von gezieltem Training durch spezifische Effekte
auf die Erkrankung (Tabelle 1).4-11 Umgekehrt ist ein inaktiver Lebensstil für Personen mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen ein
Risikofaktor für funktionelle Einschränkungen, Schmerzen, Behinderung sowie Abhängigkeit und Minderung ihrer Lebensqualität.12,13,14
Zu wenig körperliche Aktivität korrelierte bei Patienten mit RA mit der
Hospitalisierungsrate und Krankenhausaufenthaltsdauer.14 Entsprechend belastet körperliche Inaktivität auch das Gesundheitssystem.
Unabhängig von soziodemographischen Faktoren fallen bei inaktiven
Patienten mit chronisch entzündlichen Gelenkerkrankungen höhere
direkte medizinische Kosten an als bei aktiven Patienten.15
wurde eine verringerte Progression der kleinen Gelenke beobachtet.
Allerdings führte das Training auch zu einer stärkeren Progression der
großen Gelenke. Generell wurde beobachtet, dass Training bei Patienten mit einem bereits ausgeprägten Gelenksschaden zu weiteren
Schäden führen kann.5,6,8,17 Wie Personen ohne chronisch entzündliche
Gelenkerkrankungen profitieren auch Patienten mit RA von Bewegung
durch eine Verringerung des kardiovaskulären Risikos.11 Körperliche
Aktivität hat darüber hinaus auch auf der psychischen Ebene sehr
günstige Effekte. Bewegung verringert Erschöpfungszustände wie
auch Ängstlichkeit und Depressivität, verbessert das psychologische
Wohlbefinden und damit die Lebensqualität.4,6,7 Bereits körperliche
Aktivität mit geringer Intensität bringt einen Überlebensvorteil bei der
Allgemeinbevölkerung und reduziert auch bei Personen mit RA das
Risiko einer Multimorbidität.18,19 Gezielte Trainingsprogramme können
zudem die Funktion der Gelenke verbessern. 9,10
wie paTienTen MiT ra VOn KÖrperliCher
aKTiViTÄT prOFiTieren
Training kann auch einen positiven Einfluss auf das Immunsystem
haben und dazu beitragen, eine geringgradige systemische Entzündung zu kontrollieren. Bei Belastung sekretieren Skelettmuskeln
Proteine, sogenannte Myokine. Myokine sind unter anderem Zytokine wie IL-6, IL-7 oder Peptide wie IGF-1 (insulin-like growth
factor 1). Durch die Ausschüttung von Myokinen können Muskelzellen andere Organsysteme beeinflussen. Einige Myokine scheinen
eine anti-inflammatorische Wirkung zu haben. IL-6 ist das erste im
Plasma detektierbare Zytokin, das während einer Belastung von
kontrahierenden Skelettmuskeln sekretiert wird. Im Gegensatz zu
dem von Makrophagen produzierten IL-6, scheint das Myokin IL-6
eine metabolische Funktion zu erfüllen und zusätzlich auch eine
Training, definiert als zielorientierte, strukturierte und wiederholte körperliche Belastung, die eine oder mehrere Komponenten der körperlichen Fitness verbessern oder erhalten soll, sollte als Bestandteil des
Behandlungsregimes der RA betrachtet werden.16
Bei Patienten mit RA verbesserte dosiertes Kraft- und aerobes Ausdauertraining nachweislich die Struktur und die Funktion des Bewegungsapparates, verringerte die Krankheitsaktivität und die Schmerzsymptomatik.5,6,8,9,10,17 Die Daten hinsichtlich radiologischer Progression sind
uneindeutig. In einer Studie zu dynamischen Training bei RA Patienten
anti-inflammatorische Wirkung zu haben. Bereits upstream unterscheiden sich die Signalwege von IL-6 in Makrophagen und Muskelzellen. In entzündlichen Reaktionen geht einer IL-6 Produktion von
Monozyten oder Makrophagen ein TNF-alpha Anstieg voran. Intrazellulär sind NF-kB Signalkaskaden involviert. Muskelzellen hingegen
können IL-6 unabhängig von TNF und NF-kB produzieren. Das Myokin
IL-6 induziert die Ausschüttung von IL-1-Rezeptor Antagonisten und
IL-10. Beide wirken entzündungshemmend. In vitro Daten zeigten darüber hinaus, dass von Muskelzellen produziertes IL-6 die Produktion
von TNF-alpha hemmen kann. Die Menge der gebildeten anti-inflammatorischen Zytokine hängt von Dauer, Intensität und Art des Trainings
sowie vom allgemeinen Trainingszustand ab. Regelmäßiges, dauerhaftes Training könnte einer chronischen niedriggradigen Entzündung
entgegenwirken und deren Auswirkungen vorbeugen.20,21
Tab 1: Nutzen von gut dosiertem dynamischem Kraft- und/oder Ausdauertraining bei Patienten mit rheumatoider Arthritis modifiziert nach4,5,6,20,21
Nutzen für den Bewegungsapparat allgemein
• Zunahme der Muskelmasse
• Erhöhung der Muskelkraft
• Verbesserung der Gelenkstrukturen
• Verbesserung der Gelenkfunktionen
• Erhöhung der aeroben Kapazität
• Erhöhung der Knochendichte
Krankheitsspezifische Benefits
• Verringerung der Krankheitsaktivität
• Verringerung der Schmerzsymptomatik
• Verringerung der Morgensteifigkeit
Herz-Kreislauf-System
• Verringerung des Risikos für kardiovaskulärer Erkrankungen
Psyche
Verringerung von Erschöpfungszuständen
• Verbesserung des psychologischen Wohlbefindens
• Verringerung von Ängstlichkeit und Depressivität
•
Weitere Vorteile
Verringerung des Kachexie-Risikos
• Steigerung der Lebensqualität
• Gewichtsreduktion bei adipösen Patienten
• mögliche anti-inflammatorische Wirkung
•
Bewegung als Teil der Therapie
Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) schätzen körperliche
Aktivität durchaus als wichtig ein.22 Dennoch ist ein inaktiver Lebensstil in dieser Patientengruppe besonders verbreitet. Gründe
dafür sind, dass die Betroffenen häufig unter Schmerzen und Ermüdbarkeit leiden sowie Angst vor einer weiteren Verschlechterung der Krankheit haben.23 Die internationale QUEST-RA-Studie,
an der 5.235 Patienten mit RA in 21 Ländern teilnahmen, ergab,
dass 71% der Befragten nach eigenen Angaben durchschnittlich
weniger als 1-mal pro Woche mindestens 30 Minuten körperlich
aktiv waren. Damit ist der Anteil der bewegungsarmen Personen
in diesem Kollektiv 2 bis 4 mal höher als in der Allgemeinbevölkerung.12 Eine schwedische Studie bestätigte diese Daten. Bei 74%
der Patienten mit RA lag das Aktivitätsniveau unter den Empfehlungen* für einen gesunden Lebensstil.24 Um körperliche Aktivität
in der Wahrnehmung der Patienten den entsprechenden Stellenwert
*
zu geben, sollte das empfohlene Bewegungsprogramm exakt definiert
werden. Die Vorgaben sollten umfassen:
• Art der Bewegung
• Intensität, Dauer und Anzahl der Trainingseinheiten pro Woche
• Zeitpunkt und Dauer der Regenerationsphasen
Daraus ergibt sich eine individuell angepasste wöchentliche Nettotrainingszeit.
Übungs-/Trainingstherapie
Schulung im Rahmen der medizinischen Betreuung: Entsprechend den Empfehlungen der europäischen Expertengruppe
European Muscosceletal Conditions Surveillance and Information
Network (Eumusc.net) sollen Patienten mit neu diagnostizierter
RA möglichst bald an einen entsprechenden Spezialisten zur Instruktion eines individuellen Trainingsprogrammes überwiesen werden.25 Es sollten idealerweise Kraft, Ausdauer, Beweglichkeit und
Koordination verbessert werden. In asymptomatischen oder wenig
symptomatischen Phasen können Patienten ihr spezifisches Trainingsprogramm zuhause eigenständig durchführen. Regelmäßige
Kontrollen sind sinnvoll, um die korrekte Ausführung der Bewegungen sicherzustellen.
Gezielte Übungs-/Trainingsprogramme für die obere Extremität
haben sich bewährt.9,10 Das einfach in die klinische Praxis integrierbare EXTRA-Programm (Schulungen, Selbstmanagement und
generelle Übungsprogramme) verringerte bei Patienten mit Arthritis die Behinderung und verbesserte Funktion, Kraft und Zufriedenheit ohne negative Effekte auf die Krankheitsaktivität und erwies
sich als kosteneffektiv.10,26
Regelmäßiges Training/Üben: Empfehlungen für das Ausmaß
eines regelmäßigen, eigenständigen Trainings sind in Tabelle 2 zusammengefasst.27
Kein eigenständiges Training bei erhöhter Krankheitsaktivität: Im akuten Schub sollten Patienten ihr Training nicht
selbstständig fortsetzen, da akut entzündete Gelenke instabil sein/
werden können. In dieser Phase sind nur geführte, passive Bewegungen sinnvoll. Generell gilt: Je höher die Krankheitsaktivität ist,
desto höher ist der Betreuungsbedarf der Patienten.
Regelmäßige Therapieanpassung: Prinzipiell sollte Training
progressiv gesteigert werden, jedoch dürfen die Situation und Bedürfnisse des Patienten nicht außer Acht gelassen werden. Unmittelbar reagiert werden sollte, wenn während des Trainings starke
Schmerzen auftreten, sich Schmerzen nach dem Training nicht auf
ein normales Maß verringern, Patienten von nächtlichen Schmerzen nach dem Training berichten und/oder es zu Gelenkschwellungen nach dem Training kommt.
Körperliche Aktivität in den Alltag einbauen: Neben der
gezielten medizinischen Trainingstherapie sollten Patienten dazu
motiviert werden, möglichst viel körperliche Aktivität in ihren Alltag einzubauen. Patienten mit RA, die bereits vor ihrer Erkrankung
sportlich aktiv waren, sollte dazu geraten werden, ihren Sport
Empfehlung des „American College of Sports Medicine and the American Heart Association“: moderate körperliche Aktivität über mindestens 30 Minuten
an 5 Tagen der Woche oder intensive körperliche Aktivität für mindestens 20 Minuten an 3 Tagen der Woche.
fortzusetzen, wenn dieser nicht zu einer spürbaren Überlastung
der betroffenen Gelenke führt. Tabelle 3 gibt einen Überblick über
empfehlenswerte und weniger empfehlenswerte Sportarten für
Patienten mit RA.
Tab 2: Trainingsempfehlungenmodifiziert nach 27
herz-Kreislauf-Training
• Häufigkeit: 3 – 5 Tage pro Woche
• Intensität: moderate Intensität, je nach Fitnesszustand und
Erkrankungsstadium (50 – 70% der maximalen Herzfrequenz:
Sprechen oder Nasenatmung sollte möglich sein)
• Dauer und Wiederholungen: 30 – 40 Minuten pro Tag (durchgehend oder in kurzen Wiederholungen); Anpassung von Dauer
und Intensität, um den gewünschten Effekt zu erreichen
• Aktivitäten: z.B. Gehen, Tanzen, Schwimmen, Fahrradfahren
Krafttraining
• Häufigkeit: 2 – 3 Tage pro Woche
• Intensität: geringe bis moderate Belastung
(40 – 70% einer Wiederholung mit maximalem Gewicht)
• Dauer und Wiederholungen: dynamisch: 8 – 15 Wiederholungen,
je nach Belastung 1 – 3 Sätze; isometrisch: für 6 Sekunden halten,
5 – 10 Wiederholungen
• Hauptmuskelgruppen: Beine, Hüften, Brust, Bauch, Rücken,
Schultern, Arme
• langsame, exakte Ausführung, langsame Steigerung des Gewichts
• Übungen: dynamisch oder isometrisch, mit verschiedenen Hilfsmitteln (elastische Bänder, Hanteln, Rollen- od. Kabelzugsystemen, … )
dehnungsübungen und Übungen zur Verbesserung
der beweglichkeit
• Häufigkeit: 1- bis 2-mal täglich
• Intensität: Gelenkphysiologie und den Bewegungsradius beachten;
Gelenke nicht überstrecken
• Dauer und Wiederholungen: Übungen zur Verbesserung der Beweglichkeit: 6 – 10 Wiederholungen jeder Bewegungsamplitude oder
statische Dehnung für 10 – 30 Senkungen (2 – 4 Wiederholungen)
• Übungen: passive, aktive oder aktiv-assistierte Übungen zur
Verbesserung der Beweglichkeit oder statische Dehnungsübungen;
spezielle Übungen zur Verbesserung der Gelenkfunktion im
Rahmen der Physiotherapie erlernen und trainieren
• regelmäßige Kontrolle der exakten Durchführung
(ca. alle 3 Monate)
• Hauptmuskelgruppen: Beine, Hüften, Brust, Bauch, Rücken,
Schultern, Arme
FaKTOr MOTiVaTiOn und gewOhnheiT
Um dauerhaft davon zu profitieren, muss das Training langfristig
fortgesetzt werden. Manche Trainingseffekte, wie die Verringerung
der Fettmasse und die Verbesserung der Gehfähigkeit durch hochintensives Krafttraining, können zwar nach dem Trainingsstopp persistieren, die meisten Trainingseffekte gehen aber mit der Zeit wieder
verloren.28 Daher sind Motivation und Gewohnheit zur regelmäßigen körperlichen Ertüchtigung wesentliche Erfolgsfaktoren.
Minimal- bis Maximalprogramm: Spaß an der Bewegung erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass die körperliche Aktivität bzw. das
Training dauerhaft in den Alltag integriert wird. Während Patienten,
die bereits vor ihrer Erkrankung sportlich aktiv waren, meist keine
zusätzliche Motivation benötigen, um weiter aktiv zu bleiben, muss
bei bisher inaktiven Personen erst die Lust an der Bewegung geweckt werden. Patienten, die einem zwei- bis dreimal wöchentlichen
gezielten Training skeptisch gegenüberstehen, können zwei bis drei
halbstündige flotte Spaziergänge pro Woche angeraten und ihnen
so der Einstieg in ein Leben mit mehr Bewegung ermöglicht werden.
Patienten sollten über die gesamte Palette der für sie günstigen Trainingsmöglichkeiten informiert werden und daraus auswählen.
langsam beginnen, schmerzen richtig einordnen: Personen,
die bisher keinen Sport betrieben und sich wenig bewegt haben,
sollen langsam an mehr körperliche Aktivität herangeführt werden.
Sie müssen auch darüber informiert werden, dass ungewohnte körperliche Aktivität zu Muskelschmerzen („Muskelkater“) und eventuell auch zu leichten Gelenkschmerzen führen kann. Dies ist kein
Grund, das Training abzubrechen. Bei sich verstärkenden Beschwerden sollte aber der betreuende Arzt konsultiert werden. Übungen,
die Gelenkschmerzen verursachen, die über eine Stunde nach dem
Training anhalten, sollten aus dem Plan gestrichen werden. Bei
manchen Patienten sollte auf morgendliches Training aufgrund der
erhöhten Gelenksteifigkeit und verstärkter Schmerzsymptomatik
verzichtet werden.
regeneration einplanen: Um sich an die erhöhte Belastung anpassen zu können, benötigt der Organismus Trainingspausen zur Regeneration. Die Dauer der trainingsfreien Phasen orientiert sich am
Trainingszustand des Patienten und der Belastbarkeit der Gelenke.
Fehlende oder zu kurze Regenerationsphasen beeinträchtigen den
Trainingserfolg und können sogar zu einem Leistungsabfall oder zu
Schäden an überlasteten Strukturen führen.
Ziele vereinbaren und erfolge überprüfen: In der Praxis hat
es sich bewährt, Bewegung bzw. Training nicht nur zu empfehlen,
sondern auch bei den regelmäßigen Kontrollen danach zu fragen.
Trainingsziele sollen vereinbart und überprüft werden. Messbare
Verbesserungen steigern die Motivation. Erfolgreiches Training, das
sich in den Tagesablauf integrieren lässt, hat gute Chancen, zur Gewohnheit zu werden.
Trainingstherapie ist kein ersatz für die antirheumatische
basistherapie: Die Patienten sollten darüber informiert werden,
dass Bewegung bzw. Sport den Krankheitsverlauf und das Wohlbefinden wesentliche beeinflussen können, dass körperliches Training
aber keinen Ersatz für die antirheumatische Basistherapie darstellt.
Tab. 3: sportarten für patienten mit rheumatoider arthritis
günstige sportarten
• Gehen
• Radfahren
• Nordic Walking
• Tanzen
•
indifferente sportarten
• Schilauf
• Golf
• Tennis
• Reiten
•
nicht zu empfehlende sportarten
Fußball
• Handball
•
•
Tai-Chi
Aquatraining
•
Volleyball
Basketball
•
Kampfsportarten
Modifiziert nach Prim. Univ.-Prof. DDr. Mag. Anton Wicker, Universitätsklinik für
Physikalische Medizin und Rehabilitation der Paracelsus Universität Salzburg
KOMMenTare
„Bewegung nützt Patienten mit chronisch-entzündlichen Gelenkerkrankungen auf körperlicher und auf psychischer Ebene. Studien
konnten zeigen, dass aerobes Ausdauer- und Krafttraining auch die Krankheitsaktivität verringert und die radiologische Progression bremst. Bewegung lindert auch den Schmerz. Vorsicht ist geboten bei akut entzündeten Gelenken. In diesen Phasen sollten
Patienten nicht alleine, sondern angeleitet durch einen Therapeuten trainieren. Es kann notwendig sein, Gelenke in dieser Phase
nur passiv oder geführt zu bewegen.“
prim. priv.-doz. dr. peter peichl, Msc, evangelisches Krankenhaus wien
„Regelmäßige körperliche Aktivitäten sind generell gesundheitsfördernd und gerade für PatientInnen mit rheumatoider Arthritis besonders wichtig. Denn
neben Einschränkungen in Ausdauer, Muskelkraft, Sensomotorik und psychischem Wohlbefinden leiden sie auch an einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre
Erkrankungen oder Diabetes mellitus. Regelmäßige körperliche Aktivitäten, wie auch ein gezieltes Training, wirken sich auf diese Störungen und Risiken vorteilhaft aus. Angst vor einer dadurch bedingten Verschlechterung von Gelenkschäden ist im Falle eines durch einen Spezialisten angeleiteten und kontrollierten
Übungs-/Trainingsprogrammes unbegründet.“
univ.-prof. dr. Katharina Kerschan-schindl, univ. Klinik für physikalische Medizin und rehabilitation, Medizinische universität wien
„Neben dem Hauptpfeiler der medikamentösen Therapie zur Eindämmung der Krankheitsaktivität ist die Bewegungstherapie eine weitere Säule der Behandlung der Rheumatoiden Arthritis und sollte in Anlehnung ebenfalls mit dem Patienten individuell besprochen und „verschrieben“ werden. Ein personalisierter
Vorgang ist hier genauso von Bedeutung. Die Vereinbarung messbarer und erreichbarer Ziele in einem Beratungsgespräch mit dem Patienten und die regelmäßige Kontrolle des Therapieerfolgs erhöht sicherlich die Motivation.“
priv.-doz. dr. Valerie nell-duxneuner, Klinikum peterhof baden
„Mit modernen Medikamenten kann bei den meisten Patienten mit rheumatoider Arthritis eine Verbesserung der Schmerzen erzielt werden, wodurch ein
Bewegungstraining besser möglich ist. Patienten mit aktiv entzündeten Gelenken sollten einer gezielten Physiotherapie zugeführt werden. Gelenkbelastende
Sportarten sollten vermieden werden.“
priv.-doz. dr. Christian dejaco, Klinische abteilung f. rheumatologie u. immunologie, Med. universität graz
„Patienten mit entzündlich rheumatischen Erkrankungen profitieren sehr von einer speziell auf die individuelle Situation angepassten Physiotherapie, im Rahmen derer
auch gelenkschonende Alltagsbewegungen eingeübt werden. Patienten lernen, wie sie ihren Körper trainieren können, ohne die Gelenke zu überlasten. Patienten mit
RA sollten die Möglichkeit haben, ein individuelles Trainingsprogramm einzuüben, das sie zuhause durchführen können. Regelmäßige Kontrollen gewährleisten, dass
die Qualität der Bewegungsdurchführung hoch bleibt und, wenn notwendig, die Übungen angepasst oder erschwert werden können. Das Programm sollte idealerweise
Übungen zur Verbesserung von Kraft, Ausdauer, Beweglichkeit und Koordination umfassen.“
Mag. Meike Klinger, physiotherapeutin und sportwissenschafterin, wien
„Entscheidend ist, Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen zur Bewegung zu bringen. Dafür muss man die Art der körperlichen Aktivität finden, die
dem jeweiligen Patienten Spaß macht. Sehr geeignet für Patienten mit RA sind Gehen, Nordic Walking, Radfahren und Tanzen. Patienten sollten auch dazu motiviert
werden, möglichst viel Bewegung in ihren Alltag zu integrieren. Wir wissen, dass bereits eine geringe Steigerung der körperlichen Aktivität einen Benefit bringt.“
dr. Karin pieber, univ. Klinik für physikalische Medizin und rehabilitation, Medizinische universität wien
„Wir müssen uns dessen bewusst sein, dass die Integration von Bewegung für die meisten Patienten mit chronisch-entzündlichen rheumatischen Erkrankungen eine
Umplanung des Lebensstils bedeutet, die viel Motivation verlangt. Ich vereinbare mit meinem Patienten ein konkretes, individuelles Trainingsprogramm und weise
sie darauf hin, dass ich beim nächsten Besuch danach fragen werde. Das schafft Wichtigkeit, Wertigkeit und Verantwortung. Denn damit demonstriere ich, dass das
Bewegungsprogramm für mich ebenso hohen Stellenwert hat wie die medikamentöse Behandlung. Patienten, die zuvor nicht trainiert haben, informiere ich vor Beginn
des Trainings darüber, dass alles was wirkt, auch Nebenwirkungen hat. Sie müssen darauf vorbereitet sein, dass durch das ungewohnte Training Muskelkater oder auch
Gelenkschmerzen auftreten können, die nicht sofort zum Abbruch des Trainings führen sollten.“
reFerenZen
1.
Arem H et al., JAMA Intern Med 2015; 175:959-67 2. Hupin D et al., Br J Sports Med 2015; 49:1262-7 3. Richard A et al., J Phys Act Health 2015; 12:184-92 4. Froböse I et al.,
In: Die Rehabilitation 1992; 31:198-201 5. Cairns AP et al., Rheumatol Int 2009; 30:147-58 6. Baillet A et al., Arthritis Care Res (Hoboken) 2010; 62:984-92 7. Rongen-van Dartel
SA et al., Arthritis Care Res (Hoboken) 2015; 67:1054-62 8. Hurkmans E et al., Cochrane Database Syst Rev 2009:CD006853 9. O‘Brien AV et al., Rheumatology (Oxford) 2006;
45:577-83 10. Manning VL et al., Arthritis Care Res (Hoboken) 2014; 66:217-27 11. Stavropoulos-Kalinoglou A et al., Ann Rheum Dis 2013; 72:1819-25 12. Sokka T et al., Arthritis
Rheum 2008; 59:42-50 13. Kaplan MS et al., Prev Med 2003; 37:61-7 14. Metsios GS et al., Arthritis Res Ther 2011; 13:R108 15. Wang G et al., Arthritis Rheum 2001; 45:439-45
16.
Paul Haber und Josef Tomasits, Medizinische Trainingstherapie. Springer-Verlag 2006 17. Cooney JK et al., J Aging Res 2011; 2011:681640 18. Khoja SS et al., Arthritis Care
Res (Hoboken) 2015:DOI: 10.1002/acr.22711 19. Loprinzi PD. Am J Health Promot 2016; 20. Benatti FB, Pedersen BK, Nature 2015;11:86-97 21. Petersen AM, Pedersen BK, J Appl
Physiol 2005;98:1154-1162 22. Hutton I et al., Intern Med J 2010; 40:512-20 23. Wilcox S et al., Arthritis Rheum 2006; 55:616-27 24. Arne M et al., Scand J Prim Health Care 2009;
27:141-7 25. Stoffer MA et al. Ann Rheum Dis doi:10.1136/annrheumdis-2013-203743 26.Manning VL et al., Rheumatology (Oxford) 2015; 54:302-9 27. Nolte K et al., S Afr Fam
Pract 2013; 55:345-9 28. Lemmey AB et al., Arthritis Care Res (Hoboken) 2012; 64:71-5
Pfizer Corporation Austria GmbH, Wien
PP-ENB-AUT-0024/03.2016
dr. Karl-heinz Kristen, sportklinik wien