Evaluierung von durch die EIB finanzierten Projekten im

INHALTSVERZEICHNIS
ZUSAMMENFASSUNG
I
1
EINLEITUNG
1
1.1
1.2
Ziel und Geltungsbereich.................................................................................... 1
Berichtsmethode und -struktur ........................................................................... 2
2
RELEVANZ: POLITIK UND STRATEGIEN
2.1
2.1.1
2.1.2
2.1.3
2.4
2.5
Politik, Aktionen und Prioritäten der EU ............................................................. 4
Politik und Aktionen der EU................................................................................ 4
EU-Prioritäten ..................................................................................................... 5
Eine Auswahl von 13 Projekten: ihre Relevanz in Bezug auf die EUPrioritäten ........................................................................................................... 6
Mitgliedstaaten: Trends und Probleme............................................................... 6
Arten von Gesundheitssystemen........................................................................ 6
Gemeinsamkeiten von Gesundheitssystemen: ähnliche Probleme und
Reaktionen ......................................................................................................... 7
Eine Auswahl von 13 Projekten: ihre Relevanz in Bezug auf
nationale/regionale Prioritäten............................................................................ 9
Prüfung des Mandats, der Politik und des Gesundheitsportfolios der EIB ....... 10
Ursprüngliches Mandat (1997-1999), Bestätigung und anfängliche Strategie
(1999-2003) ...................................................................................................... 10
Revision der Förderkriterien und Prioritäten: 2004-2007.................................. 12
Eine Auswahl von 13 Projekten: ihre Relevanz in Bezug auf EIBFörderkriterien .................................................................................................. 14
Zusammenfassung und Schlussfolgerung zum Thema Relevanz ................... 15
Zukunftsoption .................................................................................................. 15
3
EINGEHENDE EVALUIERUNG EINER AUSWAHL VON 13 PROJEKTEN
18
3.1
PROJEKTPERFORMANCE
18
3.1.1
3.1.2
3.1.3
3.1.4
3.1.5
3.2
3.2.1
3.2.2
3.3
3.3.1
3.3.2
3.3.3
3.3.4
Wirksamkeit ...................................................................................................... 18
Effizienz ............................................................................................................ 20
Nachhaltigkeit ................................................................................................... 24
Umwelt- und Sozialergebnis............................................................................. 25
Zusammenfassung und Schlussfolgerung zum Projektergebnis...................... 27
EIB-Beitrag ....................................................................................................... 27
Finanzieller Zusatznutzen................................................................................. 27
Andere Beiträge................................................................................................ 28
Projektzyklusmanagement der EIB .................................................................. 28
Projektidentifizierung und -auswahl.................................................................. 28
Projektprüfung .................................................................................................. 29
Projektdurchführung – Finanzierungsvereinbarungen...................................... 30
Projektüberwachung......................................................................................... 30
2.2
2.2.1
2.2.2
2.2.3
2.3
2.3.1
2.3.2
2.3.3
3
ANLAGE 1: EVALUIERUNGSPROZESS, -KRITERIEN UND -METHODE
31
ANLAGE 2: FÖRDERKOMPONENTEN IM GESUNDHEITSBEREICH (2004)
33
Die EIB ist gegenüber den Eigentümern und Betreibern der in diesem Bericht genannten Vorhaben
zur Vertraulichkeit verpflichtet. Weder die EIB noch die mit diesen Studien beauftragten Berater
werden Informationen an Dritte weitergeben, mit denen dieser Verpflichtung zuwidergehandelt
werden könnte. Die EIB und die Berater gehen keinerlei Verpflichtung ein, weitere Informationen zu
geben oder das Einverständnis der relevanten Quellen hierfür einzuholen.
Zusammenfassung
Einleitung
Dieser Bericht enthält die Ergebnisse der ersten Ex-post-Evaluierung von EIB-Finanzierungen im
Gesundheitswesen, seit „Gesundheit“ für Finanzierungsbeiträge der EIB im Rahmen des Amsterdam
Sonderaktionsprogramms (ASAP) in Betracht kommt. In diesem Zeitraum vergab die Bank 89 Projektund Rahmendarlehen in 22 Ländern mit einem unterzeichneten Gesamtbetrag von 10,7 Mrd EUR.
Zusätzlich wurden Finanzierungsmittel für das Gesundheitswesen in Höhe von rund 2,9 Mrd EUR indirekt
über Globaldarlehen in 37 Ländern bereitgestellt. Diese Evaluierung befasst sich mit allen Ländern,
jedoch liegt der Schwerpunkt auf Projekten in den EU-Mitgliedstaaten.
Die Evaluierung basiert auf 1) einer allgemeinen Übersicht über die Politik der EU, der Mitgliedstaaten
und der EIB hinsichtlich des Gesundheitssektors, 2) einer umfassenden Portfolioanalyse aller 89
finanzierten Projekte und 3) einer detaillierten Untersuchung (anhand der Projektunterlagen) von 25
Vorhaben, auf deren Grundlage die 13 Projekte ausgewählt wurden, die letztlich einer eingehenden
Evaluierung unterzogen wurden. Da es sich hierbei um die erste Ex-post-Evaluierung von
Finanzierungsoperationen der EIB im Gesundheitswesen handelt und angesichts der jüngsten Diskussion
über die Förderkriterien für Gesundheitsprojekte, werden im Abschnitt „Relevanz“ spezifischere Analysen
vorgenommen.
Es gilt festzustellen, dass der Gesundheitssektor ein politisch sensitiver und technisch komplexer Bereich
ist, der stark von länder- und kulturspezifischen Faktoren abhängt. Diese Komplexität betrifft alle
Beteiligten – Regierungsebenen, Arbeitskräfte im Gesundheitswesen, Patienten, Steuer- oder
Beitragszahler, Krankenhausbehörden, Auftragnehmer und Finanzierungsstellen.
Politisches Umfeld/Relevanz
Für die Tätigkeit der Bank sind die EU-Politik und die EU-Strategien maßgebend. Zwar beruht die
Strategie der Bank auf EU-Beschlüssen, doch für EU-Aktionen im Hinblick auf die Bereitstellung von
Gesundheitsdiensten besteht nur begrenzt Spielraum. Gemäß dem Subsidiaritätsprinzip sind die
Mitgliedstaaten nämlich selbst für die Finanzierung und Verwaltung von Gesundheitsdiensten
verantwortlich. Folglich müssen bei der Analyse der ehemaligen und gegenwärtigen Sektorstrategie der
EIB diese spezifischen Eigenschaften des Gesundheitswesens berücksichtigt werden.
Die direkten Zuständigkeiten der EU im Gesundheitssektor beschränken sich bisher vor allem auf die
Bereiche öffentliche Gesundheit und Prävention. Die Anwendung der allgemeinen Regeln und
Vorschriften der EU zum Beispiel in Bezug auf Arbeitsmarkt, freier Waren- und Dienstleistungsverkehr
oder Personenfreizügigkeit (Arbeitnehmer und Patienten) hatte zahlreiche weit reichende Auswirkungen
auf die Gesundheitssysteme der einzelnen Länder. So führten unter anderem die Arbeitszeitrichtlinie der
EU und Urteile des Europäischen Gerichtshofs im Hinblick auf den freien Zugang zu
Gesundheitsleistungen,
die
Arbeitnehmerfreizügigkeit,
die europaweite
Anerkennung
von
Berufsabschlüssen und Diplomen und den Verbraucherschutz zu einer Änderung wichtiger Aspekte
nationaler Gesundheitssysteme. Ferner hat die EU (vor allem im Rahmen der Lissabon-Agenda)
allgemeine politische Ziele in Bezug auf Effizienz, wirtschaftliche Wettbewerbsfähigkeit und Wachstum
entwickelt. Vor kurzem erkannte das EU-Parlament die entscheidende Rolle von Gesundheitsdiensten
für ein europäisches Gesellschaftsmodell an und forderte von der EU-Kommission ein stärkeres
Engagement, um a) sicherzustellen, dass alle Bürger in allen EU-Ländern gleiches Recht auf eine
hochwertige Gesundheitsversorgung erhalten und b) um Gesundheitsdienste als Dienstleistungen von
allgemeinem Interesse einzustufen. Die EU-Kommission hat für die kommenden Jahre ein Programm mit
folgenden Zielsetzungen erstellt: a) Verbesserung des Gesundheitsschutzes der Bürger, b)
Gesundheitsförderung zur Steigerung von Wohlstand und Solidarität und c) Schaffung und Verbreitung
von Wissen zu Gesundheitsfragen.
Die EU-Mitgliedstaaten haben unterschiedliche Gesundheitssysteme, die sich in der Regel dadurch
unterscheiden, dass sie entweder über eine Sozialversicherung oder über Steuern finanziert werden.
Ungeachtet ihrer Unterschiede haben alle mit den gleichen Problemen und Schwierigkeiten zu kämpfen,
so dass in der gesamten EU ähnliche Reformvorschläge für das Gesundheitswesen unterbreitet wurden.
Sämtliche Gesundheitssysteme leiden unter steigenden Kosten infolge demografischer,
Evaluierung von EIB-Finanzierungen im Gesundheitsbereich – Zusammenfassender Bericht
I
epidemiologischer und technologischer Veränderungen. Viele nationale Systeme sind zudem nach
heutigem Standard recht ineffizient und basieren häufig auf überholten Verwaltungsmodellen, die unter
anderem zu stark auf stationäre Behandlungen ausgerichtet sind und zu wenig Informations- und
Kommunikationstechniken verwenden. Die meisten Länder stehen daher unter dem Druck, mehr
Qualitätskontrollen einzuführen und eine Evidenzbasis für alle Gesundheitsmaßnahmen zu entwickeln.
Dies sollte letztlich die Effizienz der nationalen Gesundheitssysteme verbessern, die allgemeinen
Kostensteigerungen verringern und zur Lösung von Haushaltsproblemen beitragen.
Die EIB vertrat bisher die Ansicht, dass Gesundheit weitgehend mit Gesundheitsversorgung
gleichzusetzen sei. Tatsächlich konzentrierte sich die Bank vorrangig auf die Finanzierung von Projekten
zur Schaffung oder Verbesserung der Krankenhausinfrastruktur. Zwei Jahre nach dem Gipfel von
Amsterdam legte die Bank eine Strategie für das Gesundheitswesen fest, setzte sie anschließend jedoch
nicht konsequent um. 2004 wurde diese Strategie verwässert und verlor ihre klare Ausrichtung. Im
Rahmen der strategischen Neuausrichtung der Bank im Jahr 2005 wurde Gesundheit de facto als
zweitrangiges Ziel eingestuft, was aus dem Operativen Gesamtplan 2007-2009 (OGP) hervorgeht.
Bildung wurde im Rahmen der Innovation-2010-Initiative (i2i) als vorrangiges Ziel beibehalten, während
der Gesundheit nur eine zweitrangige Priorität zuerkannt wurde. Erst durch jüngste Beschlüsse des
Managements, die während dieser Evaluierung getroffen wurden, wird Gesundheit im Rahmen des
Förderkriteriums „Umwelt – nachhaltige Kommunalentwicklung“ wieder eine vorrangige Priorität
beigemessen.
Obwohl nachvollziehbar, führt der bisherige Ansatz dazu, dass der Gesundheitssektor sowohl innerhalb
als auch außerhalb der Bank nur eine begrenzte Sichtbarkeit hat. Außerdem widerspricht dieser Ansatz
der Tatsache, dass Gesundheit in Zukunft wahrscheinlich eine noch höhere Priorität innerhalb der EU
genießen wird. Darauf lässt die Agenda der Mitgliedstaaten über eine verbesserte europäische
Sozialpolitik schließen.
Dass die EIB über keine konstante, längerfristige Gesundheitsstrategie verfügt, spiegelt in gewissem
Maße die Situation der EU wider. Auch diese muss sich ohne klar definierten strategischen Plan immer
mehr mit Gesundheitsfragen beschäftigen. Primär verantwortlich für diesen Prozess sind
Gesetzesbeschlüsse und die Anwendung von Richtlinien, die nicht im Hinblick auf das
Gesundheitswesen verabschiedet wurden. Zudem liegt kein eindeutiges Mandat der Mitgliedstaaten vor.
Die stetig zunehmende Priorität, die dem Bereich innerhalb der EU zukommt, könnte die Bank in den
kommenden Jahren dazu bewegen, Gesundheit als eines ihrer eigenständigen vorrangigen Kernziele zu
definieren. Um für diese Entwicklung gewappnet zu sein, sollten die Gesundheitsstrategie und die
entsprechenden Ziele der Bank in einem klar formulierten Gesundheits-Strategiepapier präsentiert
werden, das die Gesundheitsziele der Mitgliedstaaten und der EU mit den Zielen und Prioritäten der Bank
verknüpft. Dieses Strategiepapier sollte letztlich Leitlinien für eine proaktivere Projektidentifizierung und
-prüfung bereitstellen.
Diese klarer definierte Strategie könnte in Verbindung mit der Nutzung neuer und innovativer Verfahren
dazu beitragen, das Engagement der Bank im Gesundheitswesen so auszuweiten, dass künftig auch die
Bereiche öffentliche Gesundheit, Prävention und neue, integrierte Versorgungsmodelle mitfinanziert
werden. Die Bank sollte die Nutzung von Informationstechnologie insbesondere für das Management
und die Patientenversorgung sowie Maßnahmen zur Verbesserung der Energieeffizienz neuer
Gesundheitseinrichtungen weiter fördern.
Aus der Evaluierung der ausgewählten 13 Projekte ging hervor, dass die EIB im Allgemeinen gute und
tragfähige Vorhaben unterstützt hat. Diese Projekte haben nicht nur eine hochwertige Versorgung in
hochmodernen Infrastrukturen ermöglicht, sondern auch einen erheblichen positiven Beitrag zur lokalen
Wirtschaft und zur Wiederbelebung städtischer bzw. ländlicher Gebiete geleistet. IT und elektronische
Gesundheitsdienste (EGesundheit bzw. EGesundheit) – zwei weitere Prioritäten auf der EU-Agenda –
waren wesentlicher Bestandteil nahezu aller Projekte. Daher wurde ihre Relevanz im Allgemeinen als
befriedigend oder besser eingestuft.
Projektergebnis
Abgesehen von drei Projekten wurden sämtliche Projekte hinsichtlich ihrer Wirksamkeit mit befriedigend
oder besser bewertet. Die meisten Projekte wurden zwar ohne größere Schwierigkeiten durchgeführt,
wiederholt wurden jedoch Verzögerungen und Kostenüberschreitungen festgestellt, die in der Regel auf
Evaluierung von EIB-Finanzierungen im Gesundheitsbereich – Zusammenfassender Bericht
II
Ergänzungen bzw. Änderungen der ursprünglichen Projektpläne zurückgingen und gelegentlich mit
kurzfristigen politischen Erwägungen verbunden waren. Die Bedingungen auf den lokalen Märkten für
Bauaufträge sorgten gelegentlich für Preisschwankungen und sind bei der Projektprüfung zu
berücksichtigen.
Mit zwei Ausnahmen haben alle Projekte bei den Kriterien Effizienz und Nachhaltigkeit positiv
abgeschnitten, was ein gutes Ergebnis ist. Die Projekte zeigen, dass das Gesundheitswesen in den
einzelnen Ländern eine hohe politische Bedeutung genießt und daher von großem lokalem Interesse ist.
Eine starke politische Aufmerksamkeit hat gewöhnlich umfangreiche öffentliche Gelder für den Sektor zur
Folge, führt jedoch auch zu einer gewissen Instabilität, da nicht alle Entscheidungen rational und
evidenzbasiert sind. Bei einigen Projekten wurde auf neue innovative Art und Weise Informations- und
Kommunikationstechnologie (IKT) angewandt. In Gesundheitsnetzen nimmt die Bedeutung von IKT über
traditionelle Krankenhausanwendungen hinaus zu. Fast alle Projekte zeichnen sich durch eine
Reduzierung der Bettenzahl und eine Verkürzung der Krankenhausaufenthalte aus.
In einigen Fällen wäre aufgrund der mangelnden Erfahrung der Projektträger mehr technische
Unterstützung erforderlich gewesen. Neben den traditionellen Evaluierungskriterien für das
Projektergebnis (Wirksamkeit, Effizienz, Nachhaltigkeit) zeigt die Abteilung Evaluierung der Operationen
(EV) auch systematisch die Umwelt- und Sozialergebnisse der evaluierten Vorhaben auf und nimmt
mittlerweile auch eine entsprechende Bewertung vor. Die Projekte stehen in Einklang mit den
Umweltvorschriften der einzelnen Länder und der EU und wirkten sich im Allgemeinen und insbesondere
auf das soziale Umfeld positiv aus. Beim Kriterium Umwelt- und Sozialergebnisse wurden acht Projekte
mit gut und fünf mit befriedigend bewertet.
Gut
Befriedigend
Unbefriedigend
Nicht
bewertet
Relevanz
Wirksamkeit
Effizienz
Nachhaltigkeit
11
4
6
7
2
5
3
2
0
3
2
2
0
1
2
2
Umwelt- und
Sozialergebnis
8
5
0
0
Gesamtbewertung
6
4
1
2
Kriterium
* Da bei einigen Projekten eine Halbzeit-Evaluierung erfolgte, konnten sie nicht umfassend oder zumindest nicht anhand aller
Kriterien bewertet werden. Kein Projekt wurde als mangelhaft eingestuft.
Die Evaluierung bestätigt weitgehend zahlreiche der Ex-ante-Beobachtungen, die die Dienststellen der
Bank bereits zum Zeitpunkt der entsprechenden Projektgenehmigung gemacht hatten.
EIB-Beitrag und Projektzyklusmanagement
Der finanzielle Zusatznutzen des EIB-Beitrags ist zufriedenstellend. Nach Aussage mehrerer
Projektträger hat er sich allerdings im Laufe der Jahre verringert. Die Projektträger betonten auch die
wichtige Rolle der EIB bei der Stärkung des Wettbewerbs im europäischen Bankensektor. Künftig könnte
die Bank für potenzielle Darlehensnehmer noch attraktiver werden, indem sie stärker darauf hinweist,
dass sie nicht nur finanzielle Vorteile (der finanzielle Zusatznutzen fällt insbesondere bei öffentlichen
Darlehensnehmern häufig begrenzt aus), sondern auch beträchtliche nicht finanzielle Nutzenelemente
(technisches Know-how, Netzwerkfähigkeit usw.) bietet.
In den meisten Fällen wurden die Projekte über laufende Kontakte mit den Finanzministerien oder deren
Pendant auf regionaler Ebene ermittelt. Die EIB hat bei der Ermittlung neuer Projekte zumeist nur
reagiert. Die Möglichkeit, aktiv Projekte auszuwählen (d.h. annehmen und ablehnen zu können), war nur
sehr begrenzt, da die meisten Projekte unter der Schirmherrschaft lokaler öffentlicher Behörden standen
und im Rahmen von nationalen oder regionalen Gesundheitsinfrastrukturplänen bereits gebilligt worden
waren. Wenn schließlich die EIB eingeschaltet wurde, war die Projektplanung in der Regel bereits weit
fortgeschritten. Zwar verfügt die Bank im Bereich öffentlich-privater Partnerschaften (PPP) über ein
umfassendes Know-how, aber Erfolgsparameter lassen sich hier schwerer aufstellen.
Evaluierung von EIB-Finanzierungen im Gesundheitsbereich – Zusammenfassender Bericht
III
Empfehlungen
ERKENNTNISSE UND EMPFEHLUNGEN
ANTWORT DER OPERATIVEN
DIREKTIONEN
Erkenntnis: Die ausgewählten und analysierten Projekte
waren insgesamt tragfähig. Allerdings verfügte die EIB nicht
immer über eine klar definierte langfristige Strategie zur
proaktiven
Identifizierung
und
Auswahl
von
Gesundheitsprojekten. Das Portfolio der EIB weist eine
Konzentration von großen Gesundheitsinfrastrukturprojekten
(meistens Krankenhäuser) auf, die nicht die Prioritäten der
EIB und der EU im Gesundheitsbereich widerspiegeln
(Abschnitt 2.3).
1.
Empfehlung:
ERARBEITUNG
EINER
EINHEITLICHEN GESUNDHEITSSTRATEGIE
Die Strategie und die Ziele der Bank für den
Gesundheitssektor sollten in einem klar formulierten
Gesundheits-Strategiepapier präsentiert werden, das die
Gesundheitsziele der Mitgliedstaaten und der EU mit den
Zielen und Prioritäten der Bank verknüpft. Letztlich sollten
daraus Leitlinien für eine proaktivere Projektidentifizierung
und –prüfung resultieren.
Empfehlung angenommen.
Auf der Grundlage der jüngsten EU-Mitteilungen und
Entwicklungen der EU-Politik werden Leitlinien für die
Finanzierungspolitik der Bank im Gesundheitswesen
erstellt, um dem operativen Personal die erforderlichen Orientierungen zu geben.
Diese klarer definierte Strategie könnte in Verbindung mit
der Nutzung neuer und innovativer Verfahren dazu
beitragen, das Engagement der Bank im Gesundheitswesen
so auszuweiten, dass künftig auch die Bereiche öffentliche
Gesundheit,
Prävention,
neue,
integrierte
Versorgungsmodelle und langfristige Versorgung abgedeckt
werden. Die Bank sollte zudem einen stärkeren Einsatz von
Informationstechnologie im Management und in der
Patientenversorgung sowie Maßnahmen zur Verbesserung
der Energieeffizienz neuer Gesundheitseinrichtungen
fördern.
Erkenntnis: Die EIB hat umfangreiche Erfahrung mit
Gesundheitsprojekten erworben. Bei der Evaluierung stellte
sich jedoch heraus, dass einige wichtige Aspekte der
Prüfung und Finanzierung von Gesundheitsvorhaben
verbessert werden könnten (Abschnitt 3.2).
2. Empfehlung: VERBESSERUNG
BEITRAGS IM GESUNDHEITSWESEN
DES
EIB-
a)
Wissensmanagement: Das technische Know-how
der EIB sollte weiterentwickelt und stärker
angewandt werden - insbesondere außerhalb der
EU, wo potenziell eine höhere Nachfrage nach
einem
solchen
Fachwissen
besteht.
Die
Einrichtung
einer
internen
Funktion
„Wissensmanagement“
erscheint
angebracht.
Zudem kann die Bank möglicherweise ihre
Erfahrungen im Gesundheitswesen mit anderen
teilen.
b)
Die Bank sollte weiter innovative Produkte fördern,
um insbesondere auf reifen Finanzmärkten attraktiv
zu bleiben.
Empfehlung angenommen. Wird über bestehende
Netzwerke wie das European Health Observatory
und das EuHPN oder über den Zusammenschluss
von Projektträgern realisiert.
Empfehlung angenommen.
Evaluierung von EIB-Finanzierungen im Gesundheitsbereich – Zusammenfassender Bericht
IV
3. Empfehlung:
VERBESSERUNG DER EIBPROZESSE IM GESUNDHEITSWESEN
a)
i2i-Förderkriterium für Gesundheit (Abschnitt 2.3):
Es wurden bei der Ermittlung des i2iFörderkriteriums für Gesundheit Unstimmigkeiten
festgestellt. Es scheint keine eindeutige Definition
zu geben, wann ein Projekt in Einklang mit Bildung,
Informationstechnologie sowie Forschung und
Entwicklung innerhalb des i2i-Förderkriteriums
steht. Für die i2i-Definition im Gesundheitswesen
sind klare Leitlinien erforderlich, über die die
Abteilungen der Bank angemessen in Kenntnis
gesetzt werden müssen.
b)
Projektprüfung (Abschnitt 3.3):
Bei der
Projektprüfung
müssen
quantifizierbare
wirtschaftliche Ziele und Indikatoren festgelegt
werden, die es während der Projektdurchführung
zu überwachen gilt. Es ist von entscheidender
Bedeutung, die Auswirkungen auf die Finanzflüsse
(Liquidität)
und
insbesondere
auf
die
Finanzierbarkeit präzise zu ermitteln. Die Bank
sollte
ihre
Prüfungsverfahren
für
Gesundheitsprojekte formalisieren, um eine
einheitliche Vorgehensweise (z.B. in puncto
wirtschaftliche Nutzungsdauer) zu ermöglichen.
IKT (Abschnitt 3.1.2): Bei der Projektprüfung sollten
Gelegenheiten für einen stärkeren Einsatz von IKT
und Netzwerken sorgfältig diskutiert werden, auch
wenn ihre Anwendung nicht sofort erfolgt. Die
wirtschaftliche Begründung sollte eine Schätzung
der
potenziellen
Nutzenelemente
(nicht
zwangsläufig in Geldwerten) und der Kosten von
IT-Entwicklungen enthalten. Im Abschlussbericht
sollte beurteilt werden, inwieweit diese Ziele
erreicht worden sind.
c)
Erkenntnis: Während diese Evaluierung durchgeführt
wurde, räumte die Bank dem Gesundheitsbereich wieder
vorrangige Priorität ein, als das Management der EIB vor
kurzem beschloss, künftige Gesundheitsvorhaben in das
Förderkriterium „Umwelt – nachhaltige Kommunalentwicklung” einzuordnen. Obwohl es sich hierbei um eine
logische und einheitliche Vorgehensweise handelt,
beschränkt sie jedoch die Sichtbarkeit des Sektors. In
Zukunft wird Gesundheit aller Voraussicht nach eine noch
höhere Priorität innerhalb der EU genießen. Darauf lässt die
Agenda der Mitgliedstaaten in Bezug auf die europäische
Sozialpolitik
schließen,
an
die
immer
größere
Anforderungen gestellt werden: neue EU-Verfassung,
zunehmende Besorgnis der EU-Bürger (Abschnitt 2.5).
4. Empfehlung: ANGESICHTS DESSEN SOLLTE
GESUNDHEIT
IN
NAHER
ZUKUNFT
ALS
EIGENSTÄNDIGE
PRIORITÄT
EINGESTUFT
WERDEN
Empfehlung angenommen. Grundsätzlich fallen nur
Lehrkrankenhäuser und eindeutige MedizintechnikVorhaben unter die Förderkriterien i2i/Bildung bzw.
i2i/FEI. Die Definition von „Universitätskliniken“ ist in
den EU-Mitgliedstaaten nicht standardisiert.
Empfehlung
angenommen.
Bestimmte
wirtschaftliche Ziele können (insbesondere in diesem
Sektor) häufig nur nach einer Mindestanzahl von
Betriebsjahren, in denen entsprechende Erfahrungen
gesammelt wurden, bestätigt werden.
Empfehlung angenommen.
Die Dienststellen der Bank teilen die Ansicht von EV,
dass Gesundheit von hoher Bedeutung ist, und bestätigen, dass Gesundheitsprojekte künftig unter dem
Förderkriterium „Umwelt - nachhaltige Kommunalentwicklung“ angemessen unterstützt werden. Die
vorrangigen Förderziele der Bank werden im OGP
festgelegt und gegebenenfalls angepasst, um die
Entwicklungen der EU-Politik widerzuspiegeln.
Die stetig zunehmende Priorität, die Sozialpolitik innerhalb
der EU genießt, könnte die Bank in den kommenden Jahren
dazu bewegen, Gesundheit als eine wichtige, eigenständige
Priorität zu definieren.
Evaluierung von EIB-Finanzierungen im Gesundheitsbereich – Zusammenfassender Bericht
V
Einleitung
1
1.1
Ziel und Geltungsbereich
Bei diesem Bericht handelt es sich um die
erste
Ex-post-Evaluierung
von
EIBFinanzierungen im Gesundheitsbereich, seit
dieser Sektor für Finanzierungsbeiträge der
EIB
im
Rahmen
des
Amsterdam
Sonderaktionsprogramms (ASAP) in Betracht
kommt. Folglich umfasst er den Zeitraum
1997-2006. In diesem Zeitraum vergab die
Bank 89 Projekt- und Rahmendarlehen in 22
Ländern
mit
einem
unterzeichneten
Gesamtbetrag von rund 10,7 Mrd EUR1.
Dabei machten Projektdarlehen 42% und
Rahmendarlehen 58% des Gesamtbetrags
aus. Zusätzlich wurden Finanzierungsmittel für
das Gesundheitswesen in Höhe von rund
2,9 Mrd EUR indirekt über Globaldarlehen in
37 Ländern bereitgestellt. Diese Evaluierung
befasst sich mit allen Ländern; der
Schwerpunkt liegt jedoch auf Projekten in den
EU-Mitgliedstaaten. Dabei werden alle Arten
von Finanzierungsmechanismen, die bei
Gesundheitsvorhaben zum Einsatz kommen,
berücksichtigt.
EIB-Finanzierung von Gesundheitsprojekten 1997-2006
- Jährliche Aufteilung (in Mio EUR) EUR m
4 000
3 500
3 000
2 500
Pipeline
2 000
Genehmigt
Unterzeichnet
1 500
Ausgezahlt
1 000
500
0
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
- Geografische Aufteilung % -
Die
Ex-post-Evaluierung
beurteilt
die
Neue EURelevanz
und
das
Ergebnis
dieser
MitgliedNicht-EU
Gesundheitsprojekte
anhand
der
staaten
2%
Sonstige
Standardkriterien
von
EV
(Relevanz,
3%
EU15
Deutschland
Wirksamkeit,
Effizienz,
Nachhaltigkeit,
28%
35%
Umwelt- und Sozialergebnis, siehe Anlage 1)
und bewertet zudem den Beitrag und das
Ergebnis der EIB in diesen Vorhaben. Mit der
Evaluierung werden zwei Hauptziele verfolgt.
Zum einen soll den leitenden Organen der EIB
UK
Frankreich
mehr Transparenz geboten werden, zum
15%
17%
anderen sollen die operativen Abteilungen der
Bank unterstützt werden. Ziel dabei ist es, den
Zusatznutzen des EIB-Beitrags bei künftigen Investitionsvorhaben zu stärken. Da es sich um die erste Expost-Evaluierung von Gesundheitsvorhaben handelt, ist der Abschnitt Relevanz/Politik besonders wichtig
und wurde äußerst sorgfältig auch unter Berücksichtigung der jüngsten Diskussionen und Beschlüsse erarbeitet.
Gesundheitsprojekte kamen auf Beschluss des Amsterdamer Gipfels (1997) als eigenständiger Bereich für
Finanzierungsbeiträge in Betracht. Damals wurde die EIB aufgefordert, „ihre Interventionsmöglichkeiten in
den Bereichen Bildung, Gesundheit, städtische Umwelt und Umweltschutz zu prüfen“. 1999 wurde die
Position der Bank im Bereich Gesundheit (und Bildung) gestärkt, als der Rat der Gouverneure die
Verwendung des Begriffs „Humankapital“ (als Oberbegriff für Bildung und Gesundheit) für einen der
Kernbereiche der EIB-Tätigkeit genehmigte. 2004 wurden weitere Änderungen in Bezug auf die
verschiedenen Förderkomponenten des Bereichs Gesundheit festgelegt. Im Rahmen der strategischen
Neuausrichtung der Bank im Jahr 2005 wurde Gesundheit jedoch de facto als zweitrangiges Ziel eingestuft,
was aus dem Operativen Gesamtplan 2007-2009 (OGP) hervorgeht. Zwar wurde Humankapital beibehalten,
1
Hierin enthalten sind Teilvorhaben von Rahmendarlehen, die dem Förderkriterium Gesundheit entsprechen.
Evaluierung von EIB-Finanzierungen im Gesundheitsbereich – Zusammenfassender Bericht
1
doch zu den vorrangigen Zielen im Rahmen von i2i zählte nur Bildung. Dem Bereich Gesundheit wurde somit
nur eine zweitrangige Priorität zuerkannt. Es gilt festzustellen, dass aufgrund der jüngsten Beschlüsse der
Bank Gesundheit der revidierten Förderkategorie „Umwelt und nachhaltige Kommunalentwicklung“ (OGP
2008-2010) zugeordnet werden kann. Somit ist Gesundheit wieder ein vorrangiges Förderziel der EIB
geworden. Die Evaluierung soll der aktuellen Debatte über die künftige Positionierung der EIB im Bereich der
Gesundheitsfinanzierungen Fakten und Nachweise beisteuern. Möglicherweise trägt sie zur stärkeren
Strukturierung und Orientierung der derzeitigen politischen Debatte der Bank bei.
Gesundheit ggü. Gesundheitsdienste: Internationale Definitionen von „Gesundheit” und „Gesundheitssystemen”
zeigen oft den komplexen sozialen Aspekt von Gesundheit. Daher ist eine genaue Begriffsbestimmung entscheidend.
Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) erklärt, dass a) ein Gesundheitssystem „alle Aktivitäten, deren primärer Zweck
die Förderung, Wiederherstellung und Erhaltung der Gesundheit“ ist, umfasst und b) Gesundheit „ein Zustand
vollkommenen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht allein das Fehlen von Krankheit und
Gebrechen“ ist. In jüngeren Jahren wurde diese Definition durch die Fähigkeit ergänzt, „ein sozial und wirtschaftlich
produktives Leben” zu führen, was der EU-Definition von Gesundheit als „ein Zustand körperlichen und geistigen
Wohlbefindens, der notwendig ist, um ein erfülltes, positives und produktives Leben zu führen“ entspricht. Viele
Faktoren beeinflussen die Gesundheit des Menschen. Theoretisch könnten viele EIB-Projekte in diese Evaluierung
aufgenommen werden, was den Rahmen jedoch sprengen würde.
Die engere Definition der EIB von Gesundheit umfasst Infrastrukturprojekte im Gesundheits- (und Sozial-)bereich.
Daher untersucht diese Evaluierung Gesundheitsvorhaben zwar aus globaler Sicht, legt den Schwerpunkt jedoch auf
Gesundheitsfürsorge und die Erbringung von Gesundheitsdiensten (sowie einiger Sozialdienste), wie die Prävention,
Behandlung und Bewältigung von Krankheiten und die Erhaltung geistigen und körperlichen Wohlbefindens durch Ärzte
oder andere Fachkräfte im Gesundheitsbereich.
1.2
Berichtsmethode und -struktur
Die Evaluierung basiert auf 1) einer allgemeinen Übersicht über die Gesundheitspolitik der EU, der
Mitgliedstaaten und der EIB, 2) einer umfassenden Portfolioanalyse aller 89 durch die EIB finanzierten
Projekte im Gesundheitssektor seit Beginn der Finanzierungsoperationen im Jahr 1997, 3) einer detaillierten
Schreibtischuntersuchung sämtlicher 25 Projekte der ursprünglichen Projektliste, auf deren Grundlage die
endgültigen 13 Projektbeispiele ausgewählt wurden, und 4) einer eingehenden Analyse der 13 Projekte mit
Standortbesichtigungen.
Für eine umfassende und aktuelle Evaluierung des Gesundheitsportfolios wurden sämtliche wichtigen
internen Projektunterlagen der 89 unterzeichneten Darlehen überprüft. Dadurch wird die Portfoliostruktur der
EIB besser verständlich und es kann ein dynamischerer und umfassenderer Eindruck unter
Berücksichtigung der jüngsten Entwicklungen gewonnen werden.
Für jede eingehende Analyse wird ein eigener detaillierter Evaluierungsbericht erstellt. Die am Ende für eine
eingehende individuelle Evaluierung ausgewählten Projekte sind für das Gesundheitsportfolio der EIB
repräsentativ. Generell wurde vorausgesetzt, dass im Fall von Projektdarlehen die betroffenen Operationen
vor den Standortbesichtigungen vollständig und im Fall von Rahmendarlehen oder Projektdarlehen mit einer
Vielzahl von Teilvorhaben zumindest zu 50% abgeschlossen sind. Um die Relevanz der Evaluierung zu
steigern, wurden einige Projekte, die gemessen am Finanzierungsvolumen wichtig sind oder die
Repräsentativität erhöhen, evaluiert, obwohl die Projekte zum Zeitpunkt der Standortbesichtigungen noch
nicht abgeschlossen waren. Sämtliche eingehend analysierten 13 Projekte sind in der folgenden Liste
aufgeführt.
Projekt
Sektor
Umfang
Operation/
EIBDarlehen*
1
Krankenhaus
Groß/Groß
Rahmendarlehen/Investitionsprogramm
Gemischt
Öffentlich
2
Sozialdienste
Klein/Klein
Rahmendarlehen/Investitionsprogramm
Neubau
Öffentlich
3
Krankenhaus
Klein/Klein
Einzelvorhaben
Neubau
Öffentlich
4
Krankenhaus
Mittel/Klein
Einzelvorhaben
Neubau
Privat
5
stationäre und ambulante
Versorgung
Mittel/Mittel
Einzelvorhaben
Gemischt
PPP
6
Krankenhaus
Mittel/Mittel
Einzelvorhaben
Neubau
PPP
7
Krankenhaus
Klein/Klein
Einzelvorhaben
Neubau
Öffentlich
8
Krankenhaus
Groß/Mittel
Rahmendarlehen/Investitionsprogramm
Gemischt
Öffentlich
Art
Operation**
Kontrahent
Evaluierung von EIB-Finanzierungen im Gesundheitsbereich – Zusammenfassender Bericht
2
Projekt
Sektor
Umfang
Operation/
EIBDarlehen*
9
Krankenhaus
Mittel/Mittel
10
Krankenhaus
Mittel/Mittel
Einzelvorhaben
Neubau
PPP
Krankenhaus
Klein/Klein
Rahmendarlehen/Investitionsprogramm
Gemischt
Privat
12
Krankenhaus
Mittel/Klein
Einzelvorhaben
Neubau
PPP
13
Krankenhaus (und
öffentliche Gesundheit)
Groß/Klein
Einzelvorhaben
Neubau
Öffentlich
11
Art
Operation**
Kontrahent
Rahmendarlehen/Investitionsprogramm
Gemischt
Öffentlich
* Umfang Operation/Umfang EIB-Darlehen – klein < 200/100 Mio EUR, groß > 500/250 Mio EUR.
** Gemischt: Modernisierung/Sanierung und Neubau
Gemäß den Evaluierungsverfahren der Bank wurden die Einzelvorhaben in vier Bewertungskategorien
eingestuft: „Gut”, „Befriedigend”, „Unbefriedigend” und „Mangelhaft”. Die Evaluierung wurde von einem
internen EIB-Team überwacht. Mit der gründlichen Evaluierung und der Erstellung des zusammenfassenden
Berichts wurden dagegen spezialisierte externe Berater von AEDES (Belgien) beauftragt. Die betreffenden
operativen Abteilungen wurden vollständig in die verschiedenen Evaluierungsphasen einbezogen.
Der Bericht besteht aus zwei eng zusammenhängenden Hauptabschnitten.
i) Relevanz – Politik und Strategien,
ii) Analyse des Projektergebnisses und der Rolle der EIB für die 13 eingehend evaluierten Projekte.
2
Relevanz: Politik und Strategien
Zum richtigen Verständnis dieses Berichts, der sich im Abschnitt „Relevanz“ mit der Gesundheitsstrategie
der Bank befasst, sei nochmals darauf hingewiesen, dass „die EIB eine öffentliche Bank ist, die sich an
politischen Vorgaben orientiert und deren Aufgabe es ist, zur Erreichung der politischen Ziele der EU
beizutragen“. Daher beschreibt der erste Teil des Abschnitts Relevanz die Politik und Strategien der EU im
Gesundheitsbereich. In ihrem Operativen Gesamtplan für 2007 stellte die EIB fest: [Die] “Glaubwürdigkeit
und die Zukunft der Bank als EU-Institution (hängt) von ihrer Fähigkeit (ab), auf Änderungen der EU-Politik
zu reagieren und sich mit den Folgen der schrittweisen Erweiterung der EU auseinander zu setzen.“ Diese
Ex-post-Evaluierung zeigt daher anhand der folgenden drei Fragen die Entwicklung der Zuständigkeiten,
Prioritäten und Interventionen der EU auf dem Gebiet der Gesundheit sowie der Gesundheitsstrategie und
des entsprechenden Projektportfolios der EIB: 1) Wie rechtfertigen die EU und die EIB ihr Engagement auf
dem Gebiet der Gesundheit (Begründung und Mandat)? 2) Welche Prioritäten haben sie auf diesem Gebiet
festgelegt (auf Ebene der EU und der einzelnen Mitgliedstaaten)? 3) Inwiefern tragen die
Finanzierungsoperationen der EIB zur Erreichung dieser Ziele bei?
Zwar beruht die Strategie der Bank auf der EU-Politik, doch für EU-Aktionen im Hinblick auf die
Bereitstellung von Gesundheitsdiensten besteht nur begrenzt Spielraum, da die Mitgliedstaaten selbst für die
Finanzierung und Verwaltung von Gesundheitsdiensten verantwortlich sind. Förderungswürdige
Investitionsvorhaben
in
Gesundheitsinfrastruktur
(Krankenhäuser,
Langzeitund
Rehabilitationsbehandlungen usw.) werden auf Ebene der Mitgliedstaaten oder auf regionaler Ebene
ermittelt. Folglich reagiert die EIB unmittelbar auf die Nachfrage der Mitgliedstaaten, regionalen bzw. lokalen
Behörden oder privaten Anbieter. Daher werden einige der wichtigsten Entwicklungen der
nationalen/regionalen Gesundheitspolitik in Bezug auf die Bereitstellung von Gesundheitsdiensten
beschrieben. Die Gesundheitssysteme in allen Mitgliedsstaaten haben mit sehr ähnlichen Problemen zu
kämpfen. Dennoch sollten signifikante Unterschiede zwischen den Mitgliedstaaten angemessen von der EIB
berücksichtigt werden, um Leistungen anzubieten, die optimal auf die Bedürfnisse der einzelnen Länder
zugeschnitten sind.
Der dritte Teil des Abschnitts Relevanz beschreibt die ehemaligen und gegenwärtigen Strategien der EIB
und die entsprechenden Finanzierungsoperationen im Gesundheitsbereich sowie das Gesundheitsportfolio
der Bank. Er befasst sich mit allen Investitionsvorhaben zwischen 1997 und 2006, die unter dem
Förderkriterium „Gesundheit“ einen Finanzierungsbeitrag der EIB (Projekt-, Rahmen- und Globaldarlehen)
erhalten haben. Diese Beiträge reichen von kleinen bis hin zu sehr großen Darlehen. In diesem Abschnitt
werden die Politik und die geplante Strategie der EIB sowie die Ergebnisse der evaluierten Projekte im
Hinblick auf das Kriterium Relevanz dargelegt.
Evaluierung von EIB-Finanzierungen im Gesundheitsbereich – Zusammenfassender Bericht
3
Auf die Schlussfolgerungen, die anhand der Projektbeispiele zum Thema Relevanz gezogen werden, folgt
eine kurze Darstellung der Zukunftsoptionen für eine Gesundheitsstrategie der EIB.
2.1
2.1.1
Politik, Aktionen und Prioritäten der EU
Politik und Aktionen der EU
Das Engagement der EU in der Gesundheitspolitik beruht auf dem Subsidiaritätsprinzip. Die Union ist
ausschließlich für die Bereiche öffentliche Gesundheit und Prävention verantwortlich, die Bereitstellung von
Gesundheitsfürsorge fällt in den alleinigen Zuständigkeitsbereich der Mitgliedstaaten. Der Bereich
Gesundheit war in den ursprünglichen Verträgen (Römischen Verträgen) nicht explizit genannt2, wurden
jedoch schrittweise in die Folgeverträge aufgenommen. In den EU-Vertrag (Maastricht 1992) wurde das
Thema öffentliche Gesundheit aufgenommen, um den Weg für eine formale Zusammenarbeit der
Mitgliedstaaten auf diesem Gebiet zu ebnen. Zudem wurde der Schutz der Gesundheit zu einem
Gemeinschaftsziel erklärt. Mit dem Vertrag von Amsterdam (1997) wurde der Wortlaut von Artikel 152 des
EG-Vertrags geändert3. Laut Vertrag müssen EU-Aktionen auf die Verbesserung der Gesundheit der
Bevölkerung, die Verhütung von Humankrankheiten und die Beseitigung von Ursachen für die
Gefährdung der menschlichen Gesundheit ausgerichtet sein. Das Recht auf Gesundheitsversorgung
wird in der Charta der Grundrechte der Europäischen Union (Nizza 2000) anerkannt.
Obwohl die Mitgliedstaaten für die Organisation und Bereitstellung von Gesundheitsdiensten verantwortlich
sind, haben sich mehrere Urteile des Europäischen Gerichtshofs in Bezug auf die grenzüberschreitende
Mobilität von Patienten, Arbeitskräften (vor dem Hintergrund eines Mangels an qualifizierten medizinischen
Fachkräften in den meisten der ehemaligen 15 EU-Ländern) und Waren (die meisten Länder sehen strikte
nationale Regelungen für Neuinvestitionen vor) grundlegend darauf ausgewirkt, wie und welche
Gesundheitsdienstleistungen von wem, für wen und zu welchem Preis bereitgestellt werden. Diese
Entscheidungen haben das Europäische Parlament vor kurzem dazu bewogen, eine Richtlinie über
Gesundheitsdienste, parallel zu Rechtsvorschriften über soziale Dienstleistungen von allgemeinem
Interesse zu fordern, um das Vertrauen der europäischen Bürger in einen Bereich wieder herzustellen
und auszubauen, der in ihrem Leben eine zentrale Rolle einnimmt. Das Parlament begründet den
Bedarf für eine solche Richtlinie mit den vorrangigen Zielen der EU (siehe nachfolgender Kasten). Mit dieser
Forderung des EU-Parlaments wird die höhere wirtschaftliche und soziale Rolle von Gesundheitsdiensten
anerkannt.
2 Der folgende Abschnitt erläutert, wie sich die Anwendung des Personenfreizügigkeitsprinzips deutlich auf die Mobilität von medizinischem Fachpersonal und Patienten auswirkt und welche Folgen dies für die nationalen Gesundheitssysteme hat.
3
Artikel 129, neu Artikel 152:
„Bei der Festlegung und Durchführung aller Gemeinschaftspolitiken und -maßnahmen wird ein hohes Gesundheitsschutzniveau sichergestellt. Die Tätigkeit der Gemeinschaft ergänzt die Politik der Mitgliedstaaten und ist auf die Verbesserung der Gesundheit der Bevölkerung, die Verhütung von Humankrankheiten und die Beseitigung von Ursachen für die Gefährdung der menschlichen Gesundheit
gerichtet.“
„Die Gemeinschaft fördert die Zusammenarbeit zwischen den Mitgliedstaaten in den in diesem Artikel genannten Bereichen und unterstützt erforderlichenfalls deren Tätigkeit …“
„Bei der Tätigkeit der Gemeinschaft im Bereich der Gesundheit der Bevölkerung wird die Verantwortung der Mitgliedstaaten für die
Organisation des Gesundheitswesens und die medizinische Versorgung in vollem Umfang gewahrt.“
Evaluierung von EIB-Finanzierungen im Gesundheitsbereich – Zusammenfassender Bericht
4
Begründung und Rechtfertigung der Forderung des EU-Parlaments nach einer Richtlinie, die
Gesundheitsdienste als Dienstleistungen von allgemeinem Interesse einstuft:
-
Gesundheitsdienste gehören zu den wesentlichen Elementen des europäischen Sozialmodells; sie tragen zum
wirtschaftlichen, sozialen und territorialen Zusammenhalt der EU bei und können gegenüber den Bürgern
vertrauensbildend wirken – oder auch nicht.
-
Die Grundwerte gleicher Zugang für alle, Universalität, Gleichbehandlung und Solidarität sowie Erschwinglichkeit und
finanzielle Nachhaltigkeit müssen weiter geschützt werden.
-
Gesundheitsdienste sind eine wichtige Quelle für die Schaffung zahlreicher qualifizierter Arbeitsplätze, sie tragen
somit aktiv zur Erreichung der Zielsetzungen der Lissabon-Strategie bei und spielen eine beträchtliche
wirtschaftliche und soziale Rolle.
-
Angesichts der allgemeinen Alterung der europäischen Bevölkerung und der steigenden grenzüberschreitenden
Mobilität der Ruheständler erscheint es wichtig, rechtzeitig ausreichende Strukturen für eine angemessene
Gesundheitsversorgung in Verbindung mit den betreffenden Sozialdiensten zu schaffen.
-
Die Gesundheitsfürsorge wird von den Mitgliedstaaten nicht hinreichend gefördert, wodurch Patientenrechte
eingeschränkt werden.
-
Eine eindeutige Unterscheidung zwischen der Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen und der Erbringung von
sonstigen sozialen Dienstleistungen von allgemeinem Interesse ist schwierig.
Quelle: Entschließung des Europäischen Parlaments vom 23. Mai 2007 über Auswirkungen und Folgen der
Ausklammerung von Gesundheitsdiensten aus der Richtlinie über Dienstleistungen im Binnenmarkt.
Auf der Grundlage all dieser Elemente, die die EU-Politik mit der Erbringung von Gesundheitsdiensten
verbinden, hat die EIB ihre Finanzierungsoperationen im Bereich Gesundheitsdienste strukturiert. Auch
zukünftig kann sie ihre Tätigkeit danach ausrichten.
2.1.2
Aktionsprogramm der Gemeinschaft im
Bereich der Gesundheit 2008-2013
EU-Prioritäten
Trotz der mangelnden Rechtsprechung auf dem Gebiet
der Gesundheit und insbesondere der Erbringung von
Gesundheitsdiensten
ist
die
EU
stark
in
Gesundheitsthemen engagiert. Der Gesundheitsansatz
der EU war vor allem auf die Stärkung von Kooperation
und Koordination, die Förderung des evidenzbasierten
Informations- und Wissensaustauschs sowie die
Unterstützung von nationalen Entscheidungsprozessen
ausgerichtet. Das „Aktionsprogramm der Gemeinschaft
im Bereich der Gesundheit 2008-2013“ hat den
konzeptionellen Rahmen für die Finanzierung von
Gesundheitsaktivitäten
durch
die
Europäische
Kommission (siehe Kasten) geschaffen. Dieses
Rahmenwerk geht weit über den Bereich öffentliche
Gesundheit hinaus und behandelt auch eine Reihe
bedeutender Themen im Bereich Gesundheitsdienste.
Die vorrangigen Bereiche, die innerhalb dieses
Rahmenwerks festgelegt wurden, sollten sich auch in
einer
künftigen
Gesundheitsstrategie
der
EIB
wiederfinden.
Besserer Gesundheitsschutz der Bürger
- Gesundheitliche Gefahren
- Patientensicherheit, Verletzungen und Unfälle
- Rechtsvorschriften für Blut, Gewebe und Zellen
- Internationale Gesundheitsvorschriften
Gesundheitsförderung zur Steigerung des Wohlstands
und der Solidarität
-
Förderung des aktiven Alterns
Überbrückung von Ungleichheiten mit besonderem Augenmerk auf den neueren Mitgliedstaaten
- Kooperation zwischen Gesundheitssystemen, grenzüberschreitende Maßnahmen, Mobilität von Patienten und medizinischen Fachkräften
- Ernährung, Alkohol-, Tabak- und Drogenkonsum
- Qualität des sozialen und physischen Umfelds
Schaffung und Verbreitung von Gesundheitswissen
- Austausch von Wissen und besten Verfahren
- Geschlechter- und Kindergesundheit, psychische Gesundheit
- Informationen und Bildung zum Thema Gesundheit
Um ihr zunehmendes Engagement im Bereich Gesundheitsdienstleistungen fortzusetzen und eine solide
Grundlage dafür zu schaffen, ist die EU derzeit darum bemüht, mittels weit reichender öffentlicher
Anhörungen4 eine umfassende Gesundheitspolitik und eine entsprechende Gesundheitsstrategie
festzulegen.
Ein erheblicher Teil der Gemeinschaftsrechtsprechung betrifft direkt oder indirekt die menschliche
Gesundheit. Bei Gesundheit handelt es sich – wie bei Umwelt – um ein übergreifendes Thema, dass alle
Bereiche des wirtschaftlichen und sozialen Lebens betrifft. Dies wurde im EU-Rahmenwerk
“Gesundheitsfragen in allen Politikbereichen” 5 (2006) bestätigt.
4
Konsultation zu Gemeinschaftsmaßnahmen im Bereich der Gesundheitsdienstleistungen. Weitere Einzelheiten siehe
http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/community_framework_de.htm.
Für weitere Einzelheiten siehe http://ec.europa.eu/health/ph_overview/other_policies/health_other_policies_de.htm.
5
Evaluierung von EIB-Finanzierungen im Gesundheitsbereich – Zusammenfassender Bericht
5
2.1.3
Eine Auswahl von 13 Projekten: ihre Relevanz in Bezug auf die EU-Prioritäten
Gesundheit, insbesondere Gesundheitsdienste, stehen in unmittelbarem Zusammenhang mit einer Reihe
von wichtigen Politikinstrumenten der EU im Hinblick auf Wettbewerbsfähigkeit (Lissabon-Strategie), das
europäische Gesellschaftsmodell (Gesundheitsfürsorge und Langzeitversorgung für die ältere Bevölkerung),
Stadterneuerung und nachhaltige Städte (Charta von Leipzig) sowie Informationsgesellschaft (mittels
EGesundheit). 13 Projekte wurden auf ihre Relevanz in Bezug auf die vorrangigen Bereiche der EU im
Gesundheitswesen (grenzüberschreitende Mobilität und internationale Zusammenarbeit, Prävention und
Gesundheitsförderung, EGesundheit, IKT) und in Umweltthemen (Umweltauswirkungen und
Energieeffizienz, Stadterneuerung) geprüft.
Bewertung des Beitrags von 13 Projekten zur Erreichung der
politischen Ziele der EU
(Anzahl der Projekte je Kategorie nach ihrem Beitrag zu den EU-Zielen:
direkt und hoch, zweitrangig bzw. begrenzt, geringfügig bzw. keiner)
Nachhaltige Kommunalentwicklung
8
3
6
eGesundheit und IKT-Einsatz
6
4
Umwelt und Energieeffizenz
Grenzüberschr. Mobilität und
internationale Zusammenarbeit
1
8
3
1
6
2
Gesundheitsförderung und Prävention
2
4
6
5
13
0
Hoch
2.2
2.2.1
Mittel
Gering
Aus dieser Grafik geht hervor, dass die 13
Projektbeispiele der EIB zu unterschiedlichen vorrangigen Zielen der EU
beitragen, insbesondere zu nachhaltigen
Städten/Stadterneuerung,
eGesundheit
und IKT-Einsatz. Die Projekte spielten für
ihren Standort eine wichtige wirtschaftliche
und soziale Rolle, egal ob es sich dabei um
Großstädte, Kleinstädte oder ländliche
Gebiete handelte. Zwar waren, abgesehen
von
Vorhaben
zur
langfristigen
Versorgung, in allen Projekten IKTKomponenten enthalten, doch bei vielen
wurden keine innovativen Anwendungen
entwickelt bzw. bestand noch Raum für
weitere IT-Entwicklungen, insbesondere im
Hinblick auf das Networking mit anderen
Leistungserbringern.
Mitgliedstaaten: Trends und Probleme
Arten von Gesundheitssystemen
Bisher unterschieden sich die europäischen Gesundheitssysteme hauptsächlich in der Art ihrer
Finanzierung. In der EU15 teilen sich die Staaten und Bevölkerungen fast zahlengleich in Systeme auf, die
entweder durch allgemeine Steuern oder durch Sozialabgaben finanziert werden. Dänemark, Finnland,
Irland, Italien, Portugal, Schweden, Spanien und Großbritannien verfügten bisher über einen ausschließlich
aus Steuermitteln finanzierten Nationalen Gesundheitsdienst (National Health Service, NHS). Österreich,
Belgien, Frankreich, Deutschland und Luxemburg verwendeten dagegen gesetzliche Kranken- bzw.
Sozialversicherungen. Diese beiden unterschiedlichen Systeme nähern sich jedoch langsam einem neuen
Modell an, das sich sowohl über soziale Abgaben als auch über allgemeine Steuern finanziert6.
Gesundheitssysteme wurden auch über den prozentualen Anteil der versorgten Bevölkerung definiert (100%
oder weniger). Ein anderes Unterscheidungskriterium war die Kostenerstattung, der sogenannte
„Leistungskorb“. Dieses Konzept ist komplexer Natur und bezieht sich darauf, welche Gesundheitsleistungen
erstattet werden und in welcher Höhe diese Erstattung (oder Zuzahlung) erfolgt sowie wie die klinischen
Bedingungen sind, die bestimmte Arten von Pflegeleistungen erlauben.
Eine weitere sehr wichtige Eigenschaft ist der Grad der Zentralisierung verschiedener Aspekte der
Gesundheitsfürsorge. Der Bereich öffentliche Gesundheit wird aufgrund seiner rechtlichen und
regulatorischen Aspekte häufig auf nationaler Ebene behandelt7, während die Erbringung klinischer
Versorgungsleistungen auch in stark zentralisierten Ländern zunehmend auf regionaler Ebene verwaltet
wird. Einige Mitgliedstaaten erlauben es ihren Regionen mittlerweile, Gesundheitssteuern zu erheben (z.B.
Spanien und Schweden).
6
7
1993 wurden in Frankreich 7% der öffentlichen Gesundheitsausgaben durch Steuern finanziert. Heute sind es 40%.
Natürlich gibt es in der Gesundheitsbildung und Gesundheitsförderung zahlreiche regionale Unterschiede.
Evaluierung von EIB-Finanzierungen im Gesundheitsbereich – Zusammenfassender Bericht
6
2.2.2
Gemeinsamkeiten von Gesundheitssystemen: ähnliche Probleme und Reaktionen
Der Gesetzesrahmen für Anbieter von Gesundheitsleistungen und die Zahlungs- oder
Finanzierungsmechanismen gehen zwar häufig auf unterschiedliche Ländertraditionen zurück, jedoch haben
alle EU-Mitgliedstaaten mit ähnlichen Problemen und Schwierigkeiten zu kämpfen.
Dabei handelt es sich um:
-
demografische Probleme: Die steigende
Nachfrage nach Gesundheitsdiensten im
Zusammenhang mit der Bevölkerungsalterung
ist auf die altersbedingten Krankheiten in
Verbindung mit dem zunehmenden Wandel der
Familienstrukturen zurückzuführen, der zu
einem Rückgang der Pflege innerhalb der
Familie führen könnte.
Projekt 2. Demografische Entwicklungen und
ihre Auswirkungen auf den Bedarf an
Gesundheits- und Sozialinfrastrukturen.
Das neue spanische Gesetz über Abhängigkeit ist ein
sozialer Meilenstein in Europa. Dieses Gesetz schafft ein
neues universales Recht – das Recht von Personen, die
nicht für sich selbst sorgen können, auf Pflege durch den
Staat und auf eine Reihe von garantierten Leistungen nach
dem Grundsatz der Gleichheit, Gerechtigkeit und
Universalität. Neben demografischer Entwicklungen und
dem
Wandel
von
einem
familienzu
einem
gemeinschaftsbasierten Pflegemodell ist es dringend
notwendig, Sozial- und Gesundheitsinfrastrukturen wie
Pflegeheime und Tagespflegezentren auszubauen und zu
modernisieren. Angesichts der hohen Nachfrage werden die
Investitionen in diesem Bereich zweifelsohne nicht nur in
Spanien, sondern in ganz Europa schnell zunehmen.
-
epidemiologische Probleme: An einem
gewissen Punkt erfolgt in Entwicklungsländern
der sogenannte „epidemiologische Übergang“
von vorwiegend Infektionskrankheiten zu
chronischen Erkrankungen. In Europa war dies
bereits vor Jahrzehnten der Fall, jedoch haben
wir es jetzt offenbar mit einer zweiten Phase
chronischer Erkrankungen zu tun, die nicht nur die Morbidität und Sterblichkeit der Bevölkerung über 60
Jahre erhöhen, sondern auch viel früher auslösen. Fettleibigkeit, Diabetes und metabolisches Syndrom
treten häufig bereits in der Jugend oder gar früher auf. Bisher hat dieser Trend zwar noch nicht zu einer
Verringerung der durchschnittlichen Lebensdauer geführt, wahrscheinlich jedoch den Anstieg der
Lebenserwartung verlangsamt. Dies hat für die Gesundheitssysteme zur Folge, dass nicht nur Ältere
häufig Gesundheitsdienste benötigen, sondern auch jüngere Menschen unter langfristigen und
komplexen gesundheitlichen Einschränkungen und Krankheiten leiden.
-
technisch bedingten Kostendruck: Neue Technologien führen zwar nicht zwangsläufig zu höheren
Kosten, doch wirken sie sich – wie die Vergangenheit zeigt – häufig kostentreibend aus. Außerdem sind
die meisten Gesundheitsmärkte in Europa stark reguliert und stehen unter politischem Einfluss. Folglich
trug der zunehmende (und häufig ineffiziente) Einsatz von Technologie auch zu einem kontinuierlichen
Kostenanstieg bei.
-
Haushaltsprobleme: Im weltweiten Vergleich sind die meisten EU-Länder reich, doch können sie
aufgrund internationaler makroökonomischer Schwierigkeiten die öffentlichen Ausgaben nur noch
schwer auf hohem und steigendem Niveau halten. Folglich mussten viele ehemals großzügige
Haushaltsposten im Sozialbereich reduziert werden oder konnten zumindest bei weitem nicht mehr so
stark wachsen wie bisher. Da die Kosten ungeachtet dessen weiter schnell anstiegen, ging die
öffentliche Finanzierung von Gesundheitsdiensten auf ein geringes Niveau zurück.
-
Qualitätsprobleme: Globalisierung und zunehmende Informationsflüsse haben in allen Sektoren
mehr Transparenz und Wettbewerb zur Folge. Zwar dürfte die Gesundheitsfürsorge vor direktem
Wettbewerb geschützt sein, doch hat die
zunehmende internationale Öffnung zu der
Frankreich – „Plan Hôpitaux 2007”
Erkenntnis geführt, dass Dinge nicht zwangsläufig
2003 leitete die französische Regierung unter dem Namen
gut sind, nur weil sie „schon immer so gemacht
„Plan Hôpitaux 2007” einen ehrgeizigen Reformplan ein.
wurden“. In praktisch allen EU15-Ländern wurden
Ziel dieser Reform war es, die allgemeine Effizienz und
Verwaltung im Krankenhaussektor zu verbessern und die
Reformstrategien entwickelt, die darauf abzielen, die
Modernisierung
der
französischen
Krankenhäuser
Gesundheitsfürsorge transparenter und effizienter
voranzutreiben, indem ihnen Investitionen ermöglicht
zu gestalten und einen schnelleren Zugang zu
wurden, die aufgrund der Haushaltsengpässe ansonsten
Versorgungsleistungen
und
neuen
unmöglich gewesen wären. Die drei wichtigsten
Reformelemente
sind
die
Modernisierung
von
Behandlungsmethoden zu ermöglichen. Vorrangige
Gesundheitseinrichtungen, die Vereinfachung der Planung
Ziele
sind
dabei
Qualitätskontrolle
und
im
Krankenhaussektor,
die
Erneuerung
des
evidenzbasierte Medizin.
Finanzierungssystems von Krankenhäusern und eine neue
-
Aspekte der Krankeninfrastruktur: Die Rolle und
Funktion der Krankenhäuser hat sich in den
vergangenen Jahrzehnten von Grund auf geändert.
Früher waren sie vor allem Zufluchtsort für alte,
Führungsstruktur für öffentliche Krankenhäuser. Im
Rahmen des Plans beabsichtigt die Regierung, den
Krankenhäusern zusätzliche Mittel zur Verfügung zu
stellen.
Evaluierung von EIB-Finanzierungen im Gesundheitsbereich – Zusammenfassender Bericht
7
arme und (infizierte) kranke Menschen. Ende der 1950er-Jahre wandelten sich Krankenhäuser in Orte,
an denen eine effiziente Gesundheitsversorgung erbracht, Forschung betrieben und innovative
Entwicklungen angewandt wurden. Vor der Energiekrise der 1970er-Jahre wurden zahlreiche
europäische Krankenhäuser so gebaut, dass sie den neuen quantitativen (Baby-Boom, Immigration) und
qualitativen Anforderungen (die Patienten wollten nicht mehr in überfüllten Zimmern liegen) entsprachen.
Diese „neuen“ Krankenhäuser basierten häufig auf überholten Plänen und sind mittlerweile veraltet: Ihre
Bettenkapazität ist zu hoch und basiert auf einer durchschnittlichen Aufenthaltsdauer von mindestens 15
Tagen8. Es gibt nur wenig ambulante Einrichtungen, keine ambulante Chirurgie, unzureichende
Hygienekonzepte, einen hohen Energieverbrauch, keine Klimaanlagen und zu wenig Schutz der
Privatsphäre. Einige Länder haben bereits intensiv in Krankenhäuser investiert, die für das 21.
Jahrhundert konzipiert sind. Es bleibt jedoch noch viel zu tun.
Als Reaktion auf diese Problembereiche haben die EU-Mitgliedstaaten versucht, ihre Systeme für die
Finanzierung und Bereitstellung von Gesundheitsfürsorge zu reformieren. Diese Reformversuche umfassen:
a)
Restrukturierung der Gesundheitsfürsorge:
-
Maßnahmen zur Senkung der Betriebskosten durch die Steigerung der Effizienz von
Gesundheitsdiensten, die Einführung von Qualitätskontrollmechanismen und die Forderung einer
Evidenzbasis für sämtliche Interventionen im Gesundheitsbereich. Vor diesem Hintergrund haben die
Mitgliedstaaten begonnen, ihre Krankenhausinfrastruktur zu modernisieren und zu erneuern (häufig
der größte Kostenfaktor bei der Bereitstellung von Gesundheitsfürsorge), indem sie alte,
kostenintensive und häufig dezentralisierte Strukturen durch neue, fortschrittliche Einrichtungen
ersetzen. Dabei werden Informations- und Kommunikationstechnologien eingeführt, um eGesundheit,
evidenzbasierte Medizin, eine bessere Kommunikation und Koordination sowie Forschung und
Entwicklung zu erleichtern.
-
Einführung von mehr Transparenz, Verantwortung der einzelnen Beteiligten und Wettbewerb bei
Gesundheitsdiensten
Restrukturierung der Finanzierungssysteme für die Gesundheitsversorgung, um ihre Abhängigkeit von
den Lohnnebenkosten zu verringern (z.B. durch eine stärkere direkte Finanzierung über das
Steuersystem)
Starke Fokussierung auf der Prävention statt auf der Heilmedizin, d.h. auf der öffentlichen Gesundheit
(Antiraucher-Kampagnen, Schutz von Umwelt und Gesundheit, Impfungen, Förderung des
Ernährungsbewusstseins usw.)
-
-
-
Ausbau der ambulanten Pflege und bessere Koordination der Gesundheits- und Sozialversorgung für
ältere und behinderte Menschen. Konventionelle Akutkrankenhäuser sind kostenintensiv und
ungeeignet für alles, was über die akute Behandlung hinausgeht. Alle Länder haben versucht, die
ambulante Behandlung oder sonstige weniger kostenintensive Einrichtungen zu fördern und
gleichzeitig die Koordination zwischen den verschiedenen Kategorien medizinischer Fachkräfte zu
verbessern. Dadurch kam den Allgemeinmedizinern zunehmend eine entscheidende Rolle zu und es
wurden Behandlungsnetzwerke geschaffen. Dies führte auch zu einer dezentralisierteren
Organisationsstruktur.
b)
IKT-Entwicklungen:
Alle europäischen Länder sind sich der Tatsache bewusst, dass sie in ihrem Gesundheitssektor die
Informationstechnologie nicht ausreichend nutzen. Dieses Problem ist älter, als es scheint, da es
ursprünglich auf die 1960er-Jahre zurückgeht. Es hat jedoch mit dem Aufkommen der PCs, dem Internet
und den Mobiltelefonen eine neue Dimension angenommen. Die EU versuchte zwar, die potenziellen
Vorteile einer Nutzung von IKT im Gesundheitsbereich hervorzuheben, doch sind die nationalen Ausgaben
hierfür nach wie vor recht gering (etwa 1,5% der Krankenhausausgaben). Die für neue Technologien
erforderlichen Investitionen fallen gewöhnlich höher als erwartet aus, da hohe Summen in die Schulung der
Mitarbeiter und in die Instandhaltung der Anlagen investiert werden müssen. IKT-Systeme werden sicherlich
in der Zukunft die Grundlage der medizinischen Versorgung bilden. Sie sind jedoch komplexer Natur und mit
8
2007 betrug die Aufenthaltsdauer für akute Behandlungen in Frankreich fünf Tage.
Evaluierung von EIB-Finanzierungen im Gesundheitsbereich – Zusammenfassender Bericht
8
großen Datenschutzproblemen verbunden. Zudem ist ihre Installation und Nutzung sehr zeitaufwändig.
Gesundheitseinrichtungen benötigen daher solide und finanzstarke öffentliche und private Partner.
c)
Lösungen im privaten Sektor:
In den meisten EU-Ländern gibt es private Krankenhäuser, die entweder einen Erwerbszweck verfolgen
oder nicht. Outsourcing und die Vergabe an private Subunternehmen stellen für einige Einrichtungen zwar
eine willkommene Gelegenheit dar, werden in der Regel jedoch von Gewerkschaften und
Krankenhausleitungen nicht begrüßt. Bereits vor 15 Jahren bestand ein gewisses Interesse an öffentlichprivaten Partnerschaften (PPP) im Gesundheitswesen. Einen Boom erlebten sie jedoch erst in jüngerer Zeit.
„PPP” ist ein allgemeiner Begriff, der für sehr unterschiedliche Projektarten verwendet wurde: von
integrierten Versorgungsmodellen über den Bau und die langfristige Instandhaltung (30-40 Jahre wie im Fall
des Vereinigten Königreichs) eines Gebäudes bis hin zu Kooperationen mit begrenzter Laufzeit, wie dem
Bau oder der kurzfristigen Verwaltung einiger Einrichtungen. Die Kriterien für die Evaluierung, den Vergleich
und die Beurteilung von PPPs im Gesundheitsbereich müssen daher auf die Anforderungen der jeweiligen
Situation zugeschnitten werden. Es gibt nämlich kein standardisiertes, allgemeingültiges PPP-Modell für das
Gesundheitswesen.
Nicht alle Probleme sind in der ganzen EU identisch. Auch wenn überall ähnliche Situationen
herrschen, unterscheiden sich die einzelnen Länder doch in einigen Punkten. Gesundheitsausgaben
betragen in Westeuropa zwischen 7 und 11% des Bruttoinlandprodukts (BIP); die Wachstumsrate war
in den letzten 30 Jahren jedoch nicht einheitlich. Viele Aspekte wie der prozentuale Anteil der
Primärärzte am Ärztestand, die Anzahl der Krankenhäuser, die Anzahl der Krankenschwestern pro
Arzt, die durchschnittliche Krankenhausaufenthaltsdauer, die Anzahl der verschriebenen Medikamente
pro Einwohner und Jahr und die Operationsart und –rate bei bestimmten Symptomen variieren
zwischen und sogar innerhalb der einzelnen Länder. Ferner besteht zwischen dem
Gesundheitssystem und den Gesundheitsausgaben eines Landes und seinen Ergebnisindikatoren im
Gesundheitsbereich kein direkter Zusammenhang.
In einigen der neuen EU-Mitgliedstaaten sieht die Lage ebenfalls anders aus. Obwohl in der gesamten
EU ähnliche demografische und epidemiologische Probleme herrschen, verfügten die meisten der
ehemaligen kommunistischen Länder ursprünglich über ein einheitliches Gesundheitssystem, das von
der Regierung kontrolliert und verwaltet wurde und einen universalen Zugang und
Versorgungsanspruch gewährte. Nach dem Niedergang des Kommunismus wurden diese Systeme
generell durch Modelle, die auf Sozialversicherungen mit privaten Komponenten basieren, oder durch
staatlich kontrollierte Modelle (NHS) ersetzt. In vielen Fällen haben sich diese neuen Systeme jedoch
noch nicht vollständig etabliert. Ferner sind die Infrastrukturen für die Erbringung von
Gesundheitsleistungen häufig veraltet, entsprechen nicht mehr dem heutigen Standard und können
nicht so leicht in moderne High-Tech-Zentren umgewandelt werden. Investitionen in
Gesundheitsinfrastruktur sind daher wünschenswert, stehen jedoch häufig in Konflikt mit dem
sonstigen Investitionsbedarf im Bereich öffentliche Infrastrukturen. Da es sich bei der
Gesundheitsfürsorge nicht um den einzigen vorrangigen Bereich handelt, müssen die neuen
Mitgliedstaaten die schwierige Entscheidung treffen, welche Infrastrukturinvestitionen als erste zu
tätigen sind.
In den einzelnen Mitgliedstaaten wurden all diese Reformen unterschiedlich stark umgesetzt und die
entsprechenden Probleme mit unterschiedlichem Erfolg bekämpft. In einigen Ländern wurden zwar
wichtige Schritte unternommen, nirgends wurden jedoch alle Probleme gelöst. Häufig stellen die
derzeitigen Reformen nur einen ersten Schritt im Umgang mit externen Veränderungen dar. Das volle
Ausmaß der Reformmaßnahmen hängt von der langfristigen Entwicklung demografischer,
epidemiologischer und migratorischer Trends ab. Dabei gilt es auch zu berücksichtigen, dass
Reformen häufig nur schwer umzusetzen sind, da sie an etablierten Interessen und Sozialsystemen
rütteln, die bereits seit mehr als 100 Jahren bestehen.
2.2.3
Eine Auswahl von 13 Projekten: ihre Relevanz in Bezug auf nationale/regionale Prioritäten
Alle zwölf eingehend analysierten Krankenhausinfrastruktur-Projekte waren Bestandteil der
nationalen/regionalen Krankenhauspläne. Ein besonderer Schwerpunkt wurde auf Kostenkontrolle und
Effizienzsteigerungen gelegt. In den meisten Fällen wurden neue Infrastrukturen zusammen mit neuen
Evaluierung von EIB-Finanzierungen im Gesundheitsbereich – Zusammenfassender Bericht
9
Prozessen implementiert und dabei der Qualitätskontrolle besondere Aufmerksamkeit gewidmet. In einigen
Fällen hätte jedoch der evidenzbasierte Entscheidungsprozess weiterentwickelt sein können. Neue
Infrastrukturen waren auch eine Reaktion auf den zunehmenden Wettbewerb und die steigende
Transparenz sowie auf neue Vergütungssysteme – vor allem diagnosebezogene Fallgruppen (Diagnosis
Related Groups, DRG) – die den Krankenhäusern starke Anreize lieferten, durch eine Verringerung der
Aufenthaltsdauer ihre Effizienz zu steigern. Die nachfolgend beschriebene Reduzierung der Bettenzahl, die
Bestandteil der meisten EIB-Operationen war, steht in vollem Einklang mit dem Schwerpunkt, der auf
Effizienz und den Ausbau nicht stationärer und ambulanter Leistungen gelegt wird.
Das einzige Sozialinfrastruktur-Projekt Pflege für ältere und behinderte Menschen) ist als Reaktion auf die
drastischen demografischen und soziologischen Entwicklungen in ganz Europa zu verstehen. Die große
Anzahl von kleinen, in der Region verstreut liegenden Teilvorhaben war zudem für die ländliche Region, die
über einen hohen prozentualen Anteil von älteren Einwohnern verfügt, sehr geeignet.
Projektträger und Endbegünstigte haben auf die hohe Sensitivität von Gesundheitsdiensten im lokalen
politischen Umfeld hingewiesen. Tatsächlich führen Effizienzsteigerungen und Modernisierungsmaßnahmen
häufig zur Schließung von Krankenhäusern und zur Entlassung des Personals. Dies stellt ein gravierendes
Problem dar. Daher wurden alle Projekte intensiv von den lokalen Regierungen überwacht.
2.3
2.3.1
Prüfung des Mandats, der Politik und des Gesundheitsportfolios der EIB
Ursprüngliches Mandat (1997-1999), Bestätigung und anfängliche Strategie (1999-2003)
Das Mandat:
Seit 1997 (Gipfel Amsterdam) trägt die EIB mit ihren Darlehen zur europäischen Wachstums- und
Entwicklungspolitik bei, um die Schaffung von Humankapital – Gesundheit und Bildung zu unterstützen.
Nachdem die Bank das Amsterdam Sonderaktionsprogramm (ASAP, Juli 1997) bekannt gegeben hatte,
wurden dem Verwaltungsrat der EIB mehrere Strategiepapiere vorgelegt. 1999 wurde Humankapital
(Bildung und Gesundheit) als eine Priorität für die Entwicklung und Tätigkeit der EIB eingestuft. Nach dem
Kölner Gipfel wurde das Förderkriterium Humankapital auf die Bewerberländer für die Mitgliedschaft in der
EU ausgeweitet. Zu einem späteren Zeitpunkt wurde die Förderungswürdigkeit noch einmal geografisch
ausgeweitet, und zwar auf Länder, die über ein Partnerschaftsabkommen mit der EU verfügen.
Im Jahr 2000 wurde die andere Komponente von Humankapital „Allgemeine und berufliche Bildung“ neben
Forschung und Entwicklung und Informations- und Kommunikationstechnologie in die Innovation-2010Initiative (i2i) aufgenommen, während Gesundheit weiter unter dem eigenständigen Förderkriterium
Humankapital für Finanzierungsbeiträge in Betracht kam. Dies hatte anfänglich keine Auswirkungen auf die
Akzeptanz und Auswahl neuer EIB-Projekte, da „Humankapital“ nach wie vor oberste Priorität zukam.
Die anfängliche Strategie und ihre Umsetzung:
Die Begleitunterlage zum Gesundheitssektor, die 1999 dem OGP beigefügt wurde, legte fünf
Hauptempfehlungen für die Entwicklung des Gesundheitsportfolios (siehe nachstehende Tabelle) fest und
nannte acht Hauptprioritätsbereiche für die Tätigkeit der EIB im Gesundheitssektor. Das Papier wies auch
auf die Hauptprobleme der EU-Mitgliedstaaten im Bereich Gesundheit und Gesundheitssysteme hin und
empfahl, den Schwerpunkt auf Projekte zu legen, die zur Steigerung der Effizienz und Qualität der
Gesundheitssysteme beitragen und dem tatsächlichen epidemiologischen und sozialen Bedarf Rechnung
tragen.
Diese Unterlage ist ausgewogen und zeigt die wichtigsten Herausforderungen auf, die es anzugehen gilt. In
dem Papier wurde versucht, das Gesundheitsmandat der EU (öffentliche Gesundheit, Humankapital) mit den
Schwierigkeiten der Gesundheitssysteme der Mitgliedstaaten, ihren Reformversuchen (Effizienz- und
Qualitätsverbesserung, Wandel zu mehr ambulanter Pflege, Langzeitversorgung und Alterspflege) und den
strategischen Zielen und Operationen der EIB (Gesundheitsinfrastruktur, vorwiegend Akutkrankenhäuser) in
Einklang zu bringen. Es ist festzustellen, dass eine Reihe der wichtigen operativen Mitarbeiter in den
Abteilungen der Bank diese spezifische Gesundheitsstrategie gar nicht kannten. Dieses Problem muss
unbedingt angegangen werden, insbesondere in Zeiten hoher Mitarbeiterfluktuation.
Aus der Analyse der verschiedenen Parameter der Strategie geht jedoch hervor, dass das Portfolio der Bank
nicht ausreichend diversifiziert ist und viele der ursprünglichen Empfehlungen nicht vollständig umgesetzt
worden sind.
Evaluierung von EIB-Finanzierungen im Gesundheitsbereich – Zusammenfassender Bericht
10
Ermittlung und Verbreitung von
Good Practices
Gesundheitsverträglichkeitsprüfungen bei
allen Projektarten
Proaktive Ausgewählte Projekte
Keine Beschränkung auf Akutkrankenhäuser
EIB-Strategie
EIB-Tätigkeit
Anmerkungen und Empfehlungen
Anteil der Krankenhausinfrastruktur:
unterstützt durch Projektdarlehen: 88% des unterzeichneten
Volumens, 73% der Projekte
unterstützt durch Globaldarlehen: 56% des an Krankenhäuser
vergebenen Volumens
Krankenhäuser:
Neubau
9%
Krankenhäuser:
Neubau u.
Instandsetzungen
19%
Der Schwerpunkt liegt sowohl bei Projekt- als
auch
bei
Globaldarlehen
konstant
auf
Krankenhausinfrastrukturen. Auch wenn durch
die
Mindestdarlehensgröße
eine
gewisse
Einschränkung gegeben ist, gilt dies nicht für
Globaldarlehen. Festzustellen ist, dass rund 8%
aller Teilfinanzierungen im Gesundheitswesen
nicht direkt in den Bereich Humangesundheit,
sondern in den Veterinärbereich flossen.
Sonstiges
5%
Sonstige
Gesundheitsdienste
5%
Primärversorgungsinfrastruktur
3%
Krankenhäuser:
Instandsetzungen u.
Ausbau
59%
Im Verlauf der Jahre, in denen sich die EIB im
Gesundheitsbereich engagiert hat, nahm die Bank an zahlreichen
Konferenzen teil und erstellte mehrere länderspezifische
Sektorpapiere. Es wurde eine große Konferenz abgehalten, an
der die Bank gemeinsam mit wichtigen internationalen
Gesundheitsbehörden und -institutionen teilnahm. Allerdings geht
aus dem Portfolio und aus Diskussionen mit EIB-Mitarbeitern ein
ziemlich reaktives Projektportfolio hervor. Dies liegt vor allem
daran, dass die von nationalen öffentlichen Behörden
unterstützten Projekte zum Zeitpunkt des Einschaltens der Bank
häufig bereits weit fortgeschritten sind. Ferner ging die Sensitivität
gegenüber Gesundheitsprojekten innerhalb der Bank weit
auseinander, da hinsichtlich der aktiven Suche nach „subtileren“
Gesundheitsprojekten nämlich ein gewisses Zögern festzustellen
war.
Für alle EIB-Projekte ist eine Due-diligence-Prüfung von
Umweltaspekten erforderlich, die in der die Umweltauswirkungen
betreffenden Anlage einen Punkt „Auswirkungen auf die
Gesundheit“ enthält.
Festlegung einer Gesundheitsstrategie mit
Begründung des EIB-Engagements, Prioritäten
und
Projektermittlungsmechanismen.
Diese
Strategie sollte umfassend diskutiert und
innerhalb der EIB verbreitet werden.
Es gibt keine formellen Kanäle für die Ermittlung und Verbreitung
von Good Practices. Die EIB ist Mitglied des Europäischen
Observatoriums für Gesundheitssysteme und Gesundheitspolitik
und des European Union Health Property Network (die Bank war
Gründungsmitglied beider Organisationen). Die Rolle der Bank
besteht jedoch im Wesentlichen in der finanziellen Unterstützung
und Teilnahme an Konferenzen. Diese Organisationen werden
nicht ausreichend zur Verbreitung von Best Practices genutzt, die
aus EIB-Projekten und der kollektiven Erfahrung der EIB
hervorgehen. Auch die Entwicklung von BenchmarkingInstrumenten für Projektprüfungen ist unzureichend.
Die EIB hat gemeinschaftlich umfangreiche
Erfahrungen
mit
Krankenhausbauprojekten
gesammelt. Dieses spezifische Know-how sollte
weiterentwickelt und stärker angewandt werden insbesondere außerhalb der EU, wo potenziell
eine höhere Nachfrage nach einem solchen
Fachwissen besteht. Die Einrichtung eines
internen
„Wissensmanagements“
erscheint
erforderlich. Die EIB sollte in Betracht ziehen,
noch aktiver mit den relevanten Organisationen
zusammenzuarbeiten
(d.h.
Fallstudien
zu
veröffentlichen) und ein freiwilliges Netz von „EIBKrankenhäusern" zu unterstützen.
Insbesondere angesichts der jüngsten EUStrategie
„Gesundheitsfragen
in
allen
Politikbereichen“ könnten in Zukunft auch bei
Projekten
in
der
EU
Gesundheitsverträglichkeitsprüfungen in Betracht
gezogen werden.
Evaluierung von EIB-Finanzierungen im Gesundheitsbereich – Zusammenfassender Bericht
11
Entwicklung von Maßstäben für
Gesundheitsverträglichkeitsprüfungen zwecks Vergleichbarkeit der
Ex-ante- und Ex-post-Indikatoren
EIB-Strategie
EIB-Tätigkeit
Anmerkungen und Empfehlungen
Dies erfolgt nur sehr selten bzw. in einer relativ partiellen
Sichtweise (mit Schwerpunkt auf der Bettenanzahl, dem
Patientenvolumen und der Aufenthaltsdauer).
Die Ziele werden gewöhnlich nicht in klar definierten quantitativen
Maßstäben und Indikatoren umgesetzt und es fehlen
Referenzdaten (siehe Abschnitt 3.3.2). Das EIB-Personal erklärte
diesen Umstand damit, dass sich viele Projektträger strikt
weigerten, Zahlen bereitzustellen. In einigen Fällen ging dies
sogar so weit, dass der Projektträger seine Beziehung zur EIB
abbrach.
Die EIB könnte bei der Überwachung der
Durchführung
und
Auswirkungen
des
Investitionsvorhabens strenger vorgehen und z.B.
vom
Projektträger
verlangen,
5-10
Schlüsselindikatoren
festzulegen
und
zu
überwachen. Mit dem Bau eines neuen
Krankenhauses wird nicht automatisch der
Bevölkerung
eine
bessere
Versorgung
bereitgestellt. Die Projektdurchführung an sich ist
somit kein Indikator für die Wirksamkeit des
Vorhabens.
Rechenschaftspflicht
und
Berichterstattung über die Ergebnisse sind in der
jüngsten Vergangenheit zur Routine geworden.
Diese Forderungen sollten ausführlich begründet
werden (EIB-Broschüre usw.).
Die Unausgewogenheit des Portfolios im Vergleich zu den strategischen Zielen wird in der folgenden Grafik
veranschaulicht:
Bewertung des Projektportfolios im Vergleich zu den
strategischen Zielen der EIB
EIB-Prioritäten im Gesundheitsbereich (Begleitunterlage zum OGP 1999)
1
Rationalisierungsvorhaben zum Abbau von Überkapazitäten
2
Modernisierung vorhandener Kapazitäten, wenn
die Bausubstanz und/oder die Ausstattung schlecht
sind
1
3
Schwerpunkt auf Universitätskliniken/Lehrkrankenhäuser mit Gewicht auf Forschung und Versorgung
von komplizierten Fällen
3
4
Medizinische/paramedizinische Ausbildungsstätten
mit innovativen Ansätzen
5
Vorkehrungen auf kommunaler Ebene mit oder
ohne Infrastruktureinrichtungen, durch die die Versorgung auf innovativere und kostenwirksamere
Weise bereitgestellt werden soll
6
Sonstige innovative, FuE-intensive Projekte, die
sich auf Prozesse, Produkte oder organisatorische
Aspekte der Gesundheitsfürsorge beziehen
7
Geistige Behinderung und Lernbehinderung
8
Gesundheitsfürsorge für alte Menschen, insbesondere Verhütung oder Verzögerung von Invalidität
2.3.2
60%
22%
11%
89%
2
24%
27%
49%
4 10%
26%
64%
5 7%
31%
62%
6
11%
56%
33%
80%
7 3% 17%
8 3%
18%
78%
19%
Hoch
Mittel
Gering
Überprüfung der Förderkriterien und Prioritäten: 2004-2007
a. Aktualisierung der Leitlinien für die Förderungswürdigkeit (2004)
Das Mandat der EIB zur Finanzierung von Gesundheitsprojekten wurde zwar in diesem Zeitraum nicht
revidiert, der politische Rahmen jedoch geändert. 2004 wurde eine Aktualisierung der Leitlinien für die
Förderungswürdigkeit im Hinblick auf die Finanzierungstätigkeit der Bank, darunter im Bereich Gesundheit,
vorgenommen (Ausweitung der Förderkategorien für die Finanzierungstätigkeit der EIB auf drei
Hauptbereiche mit 19 Unterkriterien – siehe Tabelle in Anlage 2):
-
Maßnahmen gegen die unangemessene Bereitstellung von Gesundheitsfinanzierungen;
Behebung der Mängel alter Gesundheitsinfrastrukturen und gleichzeitig Bemühung um eine
Erhöhung der künftigen Tragfähigkeit der Investitionsvorhaben;
Ermittlung des geeigneten Versorgungsmodells und der dafür angemessenen Finanzierungsart.
Der Wechsel von den acht 1999 festgelegten Prioritäten zu drei breit gefassten Bereichen sowie die
Hinzunahme von separaten Investitionskategorien innerhalb dieser drei großen Bereiche beruhen auf den
Definitionen der EU-Kommission. Ihre Anwendung blieb jedoch weitgehend im Unklaren. Die
Evaluierung von EIB-Finanzierungen im Gesundheitsbereich – Zusammenfassender Bericht
12
19 Unterkriterien scheinen gegenüber der vorherigen Liste aus dem Jahr 1999 keinen technischen
Zusatznutzen zu bringen. Tatsächlich führen sie zu mehr Unklarheit und zu weniger Transparenz. Die neuen
Kriterien sind für die Politik der EU und der Mitgliedstaaten zwar relevant, hatten jedoch keine Auswirkungen
auf die Projektauswahl. Nach wie vor kamen die gleichen Projekte für einen Finanzierungsbeitrag in
Betracht.
b. Neue EIB-Strategie (2005)
Im Rahmen der strategischen Neuausrichtung der Bank im Jahr 2005 wurde Gesundheit de facto als
zweitrangiges Ziel eingestuft, was aus dem Operativen Gesamtplan 2007-2009 (OGP) hervorgeht. Im OGP
2007-2009 legte die Bank folgende vorrangigen Ziele und Prioritäten fest: wirtschaftlicher und sozialer
Zusammenhalt (Konvergenz), TEN, i2i, Umwelt und KMU (siehe nachfolgender Kasten). Zwar wurde
Humankapital beibehalten, doch wurde nur Bildung oberste Priorität im Rahmen von i2i eingeräumt. Dem
Bereich Gesundheit wurde somit nur eine zweitrangige Priorität zuerkannt. In der Folge kam die
Identifizierung neuer Gesundheitsoperationen im ersten Halbjahr 2007 nahezu zum Erliegen.
„In Einklang mit der erneuerten Kohäsionspolitik für den Zeitraum 2007-2013 wird die Bank ihre Tätigkeit
zur Unterstützung der Regionalentwicklung auf die Förderung der Konvergenz konzentrieren. (...)
Außerhalb der Konvergenzregionen ist die neue EU-Regionalpolitik auf die Ziele Wettbewerbsfähigkeit
und Beschäftigung (was auf der Ebene der EIB hauptsächlich die Bereiche i2i, TEN, KMU und Umwelt
betrifft) sowie Europäische territoriale Zusammenarbeit ausgerichtet.” (OGP 2007-2009, S.12)
Gesundheitsvorhaben in Konvergenzregionen können problemlos finanziert werden. Dies gilt insbesondere
für neue Mitgliedstaaten, in denen die Nachfrage nach Gesundheitsprojekten derzeit jedoch ziemlich gering
ist. Diese Länder weisen in verschiedenen Bereichen einen Mangel an Infrastruktur auf und konzentrieren
sich zunächst auf den Bedarf, den sie als dringlicher einstufen, wie z.B. neue Straßen (dies wird aus den
relativ geringen Investitionskosten ersichtlich, die bei Multisektor-Rahmendarlehen in diesen Ländern für
Gesundheit vorgesehen sind). Der OGP 2007-2009 enthält auch Operationen, die gemeinsam von der Bank
und dem Europäischen Investitionsfonds ausgeführt werden. Dies könnte interessante Möglichkeiten für
gemeinsame Gesundheitsprojekte eröffnen.
c.
Wiederaufnahme des Bereichs Gesundheit
Kommunalentwicklung“, September 2007:
in
das
Förderkriterium
„nachhaltige
Die Umwelt im Allgemeinen und die soziale und städtische Umwelt im Besonderen sind Kategorien, in die
die EIB allgemeine Gesundheitsprojekte einordnen kann, insbesondere jene, die Umwelt und Gesundheit
sowie Gesundheitsinfrastruktur betreffen. Bisher wurden Gesundheitsprojekte der EIB nicht unter die
Kategorie Umwelt eingeordnet, obwohl viele zur Verbesserung und Restrukturierung europäischer Städte
beigetragen haben. Evaluierungsbeispiele aus Deutschland und Italien zeigen, dass die komplette
Sanierung der Gesundheitsinfrastruktur einer Stadt oder einer Region im gesamten Restrukturierungs- und
Modernisierungsprozess dieser Standorte in Deutschland und auch in der strukturellen, sozialen und
wirtschaftlichen Entwicklung eines gesamten städtischen Außenbezirks eine wichtige Rolle gespielt hat.
Vor kurzem wurde Gesundheit im Rahmen des OGP 2008-2010 durch die Aufnahme in die Förderkategorie
„Umwelt – nachhaltige Kommunalentwicklung” wieder als eine Kernpriorität eingestuft. Die Entscheidung des
EIB-Managements ist zwar nachvollziehbar, schränkt jedoch die Sichtbarkeit des Sektors ein, da er lediglich
als Komponente einer Unterkategorie behandelt wird.
Evaluierung von EIB-Finanzierungen im Gesundheitsbereich – Zusammenfassender Bericht
13
2.3.3
Eine Auswahl von 13 Projekten: ihre Relevanz in Bezug auf EIB-Förderkriterien
Mit einer Ausnahme erfüllten alle eingehend
analysierten
Projekte
neben
Humankapital/Gesundheit
mindestens
ein
weiteres Förderkriterium. 9 der 13 Projekte lagen
in einem Ziel-1- oder Ziel-2-Gebiet für
Regionalentwicklung oder in einem Beitrittsland.
Weitere Förderkriterien waren Bildung (im
Rahmen von i2i und/oder Humankapital),
i2i/Informationstechnologie (3 Projekte) und
i2i/Forschung und Entwicklung (3 Projekte)9.
Projekt 11
Der
Projektträger
hat
erheblich
zu
einer
besseren
Wettbewerbsfähigkeit deutscher Krankenhäuser beigetragen, indem
er innovative Managementtechniken einführte und vor allem, indem
er äußerste Transparenz gewährte und z.B. durch die
Veröffentlichung von Qualitätsberichten seinen Konkurrenten
ermöglichte, die gleichen Techniken anzuwenden.
Der Projektträger hat wahrscheinlich positive Änderungen bewirkt.
Diese wichtige Rolle wird jedoch in der derzeitigen i2i-Definition
nicht anerkannt. Der Projektträger sieht Technologie nicht als
wichtigste Komponente von Innovation an. Anstatt die
fortschrittlichsten und komplexesten Technologien zu verwenden,
ermittelt der Projektträger einen wichtigeren Beitrag, indem er in den
Krankenhäusern vereinfachte Technologien testet, die auch in den
osteuropäischen Ländern angewandt werden können. Nach der
dynamischen Ansicht des Projektträgers üben Transparenz und
Technologietransfer
zur
Konkurrenz
einen
zusätzlichen
Leistungsdruck auf die Gruppe aus und zwingen sie, sich stetig zu
verbessern.
Es waren einige Unstimmigkeiten bei der
Ermittlung der Förderkriterien festzustellen.
Insbesondere scheint es keine eindeutige
Definition zu geben, wann ein Gesundheitsprojekt
in
Einklang
mit
i2i
(Bildung,
Informationstechnologie sowie Forschung und
Entwicklung) steht. In den einzelnen Ländern werden Universitätskliniken und Lehrkrankenhäuser sehr
unterschiedlich definiert. Die Bezeichnung reicht somit nicht als alleiniges Kriterium, um ein Projekt in die
Kategorie i2i/Bildung einzuordnen. Es wurden Fragen aufgeworfen wie: Reicht es, dass Ärzte ausgebildet
werden, um ein Projekt in die Kategorie Bildung einzuordnen oder müssen spezifische Komponenten, die mit
Bildung assoziiert werden (z.B. Lehrräume), vorhanden sein? Auch allgemeinere Fragen wurden gestellt:
Welche Bedeutung hat Innovation für Krankenhäuser? Wie können Krankenhäuser zur Steigerung der
Wissensbasis und Wettbewerbsfähigkeit der Gesundheitsbranche beitragen? Ist die derzeitige i2i-Definition
(beschränkt auf FuE, IKT, allgemeine und berufliche Bildung) so konzipiert, dass Projekte wie Projekt 11
(d.h. Prozessinnovation), die zur Erhöhung der Wettbewerbsfähigkeit der Gesundheitsbranche in der EU
beitragen, anerkannt werden? Kein einziges Projekt fiel in der Kategorie i2i unter „Verbreitung von
Innovation“. Klare Richtlinien über die Klassifizierung von i2i im Gesundheitsbereich sind erforderlich.
EIB-Prioritäten im Gesundheitsbereich (Begleitunterlage zum OGP 1999)
Bewertung der 13 Projekte im Vergleich zu den
strategischen Zielen der EIB
(Nummer siehe Tabelle)
1
Rationalisierungsvorhaben zum Abbau von Überkapazitäten
-1-
2
Modernisierung vorhandener Kapazitäten, wenn
die Bausubstanz und/oder die Ausstattung
schlecht sind
-2-
3
Schwerpunkt auf Universitätskliniken/Lehrkrankenhäuser mit Gewicht auf Forschung und
Versorgung von komplizierten Fällen
4
Medizinische/paramedizinische Ausbildungsstätten mit innovativen Ansätzen
5
Vorkehrungen auf kommunaler Ebene mit oder
ohne Infrastruktureinrichtungen, durch die die
Versorgung auf innovativere und kostenwirksamere Weise bereitgestellt werden soll
6
Sonstige innovative, FuE-intensive Projekte, die
sich auf Prozesse, Produkte oder organisatorische Aspekte der Gesundheitsfürsorge beziehen
7
Geistige Behinderung und Lernbehinderung
8
Gesundheitsfürsorge für alte Menschen, insbesondere Verhütung oder Verzögerung von Invalidität
13
0
4
7
-3-
2
3
4
6
-4-
2
4
7
-5-
2
4
7
-6-
2
-7-
1
-8-
1
2
9
4
8
5
7
13
0
Hoch
Mittel
Gering
Die oben genannten Ergebnisse (Abschnitt 2.3.1)
werden auch durch die spezifische Analyse der
evaluierten Projekte bestätigt. Mit einer Ausnahme
wurden alle evaluierten Projekte vor 2004 geprüft. Nur
wenige trugen wesentlich zu den Zielen 4-8 bei. Primäres Ziel war es, die Infrastruktur so zu modernisieren,
dass die heutigen Standards, insbesondere im Hinblick auf Informationstechnologie, erfüllt werden. Mit einer
Ausnahme umfassten alle Projekte die Implementierung und Verbesserung von Bildarchivierungs- und
9
Dies spiegelt sich auch in dem gesamten unterzeichneten Darlehensportfolio wider: 69%/88%/64% der Projekte entsprachen
neben dem Förderkriterium Gesundheit auch dem Förderkriterium Regionalentwicklung/i2i/Bildung.
Evaluierung von EIB-Finanzierungen im Gesundheitsbereich – Zusammenfassender Bericht
14
Kommunikationssystemen (Picture Archiving and Communication Systems, PACS). In den meisten Fällen
sollte eine Qualitätsverbesserung im Zuge von Effizienzsteigerungen erreicht werden (starke Reduzierung
der Bettenkapazität bei fünf Projekten und Neuausrichtung der Kapazitäten bei einer begrenzten Anzahl von
Standorten bei neun Projekten). Zwei Projekte wurden beim Ziel „Sonstige innovative, FuE-intensive
Projekte, die sich auf Prozesse, Produkte oder organisatorische Aspekte der Gesundheitsfürsorge beziehen“
mit Hoch bewertet (Projekt 4 und 11).
2.4
Zusammenfassung und Schlussfolgerung zum Thema Relevanz
Die ausgewählten Projekte schneiden beim Relevanzkriterium hoch
ab. Wie oben beschrieben waren sie für die nationalen/regionalen
Ziele sehr relevant. Sie entsprachen (mit einer Ausnahme) mehr als
einem Förderkriterium der EIB und trugen zur Erreichung der
vorrangigen Ziele der EU bei. Diese Projekte haben nicht nur eine
hochwertige Versorgung in hochmodernen Infrastrukturen ermöglicht,
sondern äußerst positiv zur lokalen Wirtschaft und zur Wiederbelebung
städtischer bzw. ländlicher Gebiete beigetragen. IT und elektronische
Gesundheitsdienste (EGesundheit) – zwei weitere Prioritäten auf der
EU-Agenda – waren wesentlicher Bestandteil nahezu aller Projekte.
Bewertung der Relevanz der
Projektbeispiele
2
befriedigend
11 gut
Aus dem EIB-Portfolio wird ersichtlich, dass die Bank bisher implizit die Ansicht vertrat, dass Finanzierungen
im Gesundheitswesen weitgehend gleichbedeutend mit der Schaffung oder Verbesserung von
Krankenhausinfrastruktur sind. Die entsprechenden Projekte wurden gemäß einigen vordefinierten
Relevanz-Kategorien finanziert. Zunächst kam dabei keine transparente Strategie zur Anwendung, die die
Ziele und Zuständigkeiten der Bank in Bezug auf den Gesundheitsbereich definiert. 1999 wurde dann ein
Strategiepapier erstellt, das jedoch nicht konsequent angewandt wurde. Später wurde die Strategie
verwässert und verlor ihre klare Ausrichtung. Schließlich wurde Gesundheit der Status einer obersten
Priorität vollständig entzogen. Erst vor kurzem wurde Gesundheit wieder unter der Förderkategorie Umwelt
als oberste Priorität eingestuft. Die Tatsache, dass die EIB in den letzten zehn Jahren über keine konstante,
längerfristige Gesundheitsstrategie verfügt hat, spiegelt in gewissem Maße die Situation der EU wider. Auch
diese muss sich ohne expliziten strategischen Plan immer mehr mit Fragen der Gesundheitsfürsorge
beschäftigen. Primär verantwortlich für diese Entwicklung sind Beschlüsse des Europäischen Gerichtshofs
und die Anwendung von Richtlinien, die nicht im Hinblick auf das Gesundheitswesen verabschiedet wurden.
Zudem liegt häufig kein eindeutiges Mandat der Mitgliedstaaten vor. Vor kurzem hat die EU jedoch wichtige
Schritte unternommen, um ihr Mandat auf Gesundheitsdienste auszuweiten, die sie als Dienstleistungen von
allgemeinem Interesse einstuft. Diese Neuausrichtung könnte sich auch in der strategischen Positionierung
der EIB im Gesundheitsbereich widerspiegeln.
2.5
Zukunftsoption
Im folgenden Abschnitt werden die Analyseergebnisse der vorhergehenden Abschnitte zusammengefasst
und einige wichtige Argumente und Optionen für die zukünftige Finanzierungstätigkeit der EIB im
Gesundheitssektor aufgezeigt.
Gesundheit und die Europäische Union
Einige der wichtigsten Gründe, warum Gesundheit und Gesundheitsfürsorge sowohl für die EU als auch für
die Mitgliedstaaten von extremer Wichtigkeit sind, lassen sich folgendermaßen zusammenfassen:
Evaluierung von EIB-Finanzierungen im Gesundheitsbereich – Zusammenfassender Bericht
15
Menschenrechte
Gesundheit ist ein Menschenrecht und wichtig für die Entwicklung des Humankapitals in Europa
Motivation auf EU-Ebene
EU-Bürger
Europäische
Sozialpolitik (ESP)
Gesundheitsfürsorge ist eine der
Hauptsäulen der ESP.
Bedeutung
Gesundheitsfürsorge
ist
der
größte Wirtschaftssektor und
somit
für
eine
wettbewerbsfähigere
EU
ausschlaggebend.
Gesundheitsfürsorge genießt bei den EUBürgern
eindeutig
Priorität.
Gesundheitsergebnisse hängen nicht
direkt und zwangsläufig von der Quantität
und
Qualität
der
Versorgungseinrichtungen ab. Die EUBürger
erwarten
vielmehr
einen
universellen und gleichen Zugang zu
hochwertiger Gesundheitsfürsorge. Unter
der Federführung der Union sollen
Gesundheitsdienste als „Dienstleistungen
von allgemeinem Interesse“ eingestuft
werden.
Sektoreigenschaften
Beschäftigung
Die
Gesundheitsfürsorge
und
verwandte Sektoren verfügen über
produktive
und
wissensbasierte
Arbeitsplätze. In Krankenhäusern sind
rund 5% der Arbeitskräfte der EU
beschäftigt. Der Gesundheitssektor sollte
versuchen, Spitzenforscher anzulocken.
Patientenmobilität
Wichtiger
Bestandteil
der
Personenfreizügigkeit und des
freien
Dienstleistungsverkehrs
innerhalb
des
Gemeinschaftsmarktes.
Haushaltsbeschränkungen
Gesundheitsfürsorge ist einer der
größten
Posten
im
Staatshaushalt.
Angesichts
steigender Kosten sind neue
Möglichkeiten zur effizienteren
und
kostengünstigeren
Erbringung
von
Gesundheitsdiensten erforderlich.
In Zukunft wird Gesundheit aller Voraussicht nach eine noch höhere Priorität innerhalb der EU genießen.
Darauf lässt die Agenda der Mitgliedstaaten in Bezug auf die europäische Sozialpolitik schließen, an die
immer höhere Anforderungen gestellt werden: neue EU-Verfassung, zunehmende Besorgnis der EU-Bürger
usw.
Gesundheit: die Antwort der Bank.
Gesundheit ist zwar keine eigenständige vorrangige Priorität für die Finanzierungstätigkeit der Bank,
doch können Gesundheitsprojekte im Rahmen von vier verschiedenen OGP-Zielen gefördert werden.
Angesichts der jüngsten Beschlüsse, die dem Verwaltungsrat vorgeschlagen wurden, kann die Reaktion der
Bank auf Gesundheitsprojekte folgendermaßen zusammengefasst werden:
Kernpriorität der EIB
Anmerkungen
Konvergenz
Gesundheit und Gesundheitsfürsorge sind für den sozialen Zusammenhalt unter den EU-Ländern
ausschlaggebend. Während Gesundheitseinrichtungen und die Bereitstellung von Versorgungsleistungen in
der Zuständigkeit der Mitgliedstaaten liegen, ist die EU für den gleichen Zugang und das Recht der
Verbraucher auf hochwertige Gesundheitsdienste verantwortlich.
Gesundheitsfürsorge fördert den sozialen Zusammenhalt, doch die Art und Weise, einheitliche
Qualität und gleichen Zugang sicherzustellen, wird sich ändern: Neben neuen Krankenhäusern und
Infrastrukturen werden Informationssysteme und der Austausch von Best-Practice-Wissen an Bedeutung
gewinnen.
Die neue Definition von Konvergenzgebieten wird jedoch die Anzahl der Gesundheitsprojekte, die im
Rahmen dieser Priorität für einen Finanzierungsbeitrag in Betracht kommen, begrenzen.
i2i
Gesundheitsfürsorge kam im Rahmen der Lissabon-Agenda als Bestandteil von Humankapital für
Finanzierungsbeiträge der EIB in Betracht. Dahinter stand der Gedanke, dass eine bessere
Gesundheitsfürsorge und bessere Gesundheit zum Wohlbefinden und zur Produktivität des Menschen
beitragen.
Evaluierung von EIB-Finanzierungen im Gesundheitsbereich – Zusammenfassender Bericht
16
Lissabon-Agenda
i2i ist die aktuelle Antwort auf die Lissabon-Agenda und nachfolgende Anpassungen. Einige
Gesundheitsprojekte werden im Rahmen von i2i als förderungswürdig erachtet (genauer gesagt war das
bisher bei vielen der Fall).
Es ist wichtig, dass die Bank eindeutiger definiert, was ihre i2i-Strategie im Hinblick auf Gesundheit
bedeutet. Daher sollte die EIB in die Förderkategorie i2i (häufiger i2i/IKT) Gesundheitsprojekte mit
besonderer Relevanz für Technologie und Lehre aufnehmen. Neue High-tech-Krankenhäuser bilden die
ideale Voraussetzung für eine nationale und sogar internationale Vernetzung von Informationen und für
deren Austausch. Sie können als Grundlage für die künftige Entwicklung von Telemedizin und
kostensparenden, innovativen und gemeinschaftlichen Versorgungssystemen dienen.
KMU
Gesundheitsprojekte, deren Projektträger KMU sind, werden wie andere Finanzierungsoperationen der Bank
zugunsten von KMU behandelt. Sämtliche Finanzinstrumente, die KMU zur Verfügung stehen, können auch
im Gesundheitssektor angewandt werden. Es scheinen keine spezifischen Aktivitäten im Gesundheitssektor
geplant.
Nachhaltige
Kommunalentwicklung
Die folgenden Auswahlkriterien wurden der Kategorie „Nachhaltige Kommunalentwicklung” hinzugefügt:
-
Gesundheitsfürsorge: Ermittlung des geeigneten Versorgungsmodells und der dafür angemessenen
Finanzierungsart
Angehen der demografischen und epidemiologischen Herausforderungen der EU
Gesundheitsprojekte sind für unsere soziale und städtische Umwelt von hoher Relevanz. Eine
funktionierende, effiziente und zuverlässige Gesundheitsinfrastruktur ist tatsächlich eine der Hauptsäulen,
auf die sich ein stabiles Sozialsystem in Europa stützt. Gleichzeitig spielen Krankenhäuser und Anbieter von
Gesundheitsleistungen eine wichtige Rolle in der Sozial- und Wirtschaftsstruktur unserer Städte. Die
Verfügbarkeit bzw. das Fehlen guter lokaler Gesundheitsfürsorge ist häufig ein wichtiger Faktor für die
Attraktivität einer Stadt für nationale und internationale Migranten.
Verständlicherweise werden in dieser Kategorie einige wichtige Gesundheitsaspekte eingestuft, wie z.B.
„Präventive Gesundheitsfürsorge” .
Folglich kann die Bank auch weiterhin auf Anträge von Projektträgern reagieren und
Gesundheitsprojekte in eine (oder mehrere) dieser Förderkategorien einordnen. Aber wird dies
wieder nur „business as usual" sein?
Die EIB steht vor der Wahl: Nach zehn Jahren Erfahrung mit Gesundheitsprojekten ist die EIB mit ihrer
Finanzierungstätigkeit im Gesundheitsbereich an einem Scheideweg angelangt. Sie schaut auf die bisher
durchgeführten Projekte und die in diesem Bereich gesammelte Erfahrung zurück und muss entscheiden,
wie sie in Zukunft mit Fragen im Gesundheitsbereich verfahren möchte. Da bisher konzeptionelle
Ungewissheit herrschte, wie genau Gesundheit zu definieren und zu kategorisieren ist, könnte die Bank eine
langfristige Strategie entwickeln und Gesundheit einen festen Platz in ihrem Klassifizierungsschema für die
Förderungswürdigkeit einräumen.
Bei der Sichtung aller Argumente für die Erstellung einer nachhaltigen zukünftigen Gesundheitsstrategie
muss die EIB eine grundlegende Entscheidung treffen: Angesichts der Reichweite des Themas Gesundheit
und seines starken Bezugs zu verschiedenen Gebieten können Gesundheitsprojekte unter verschiedenen
anderen Fördergesichtspunkten als bisher betrachtet werden. Konzeptionell ist es kein Problem, die meisten
Gesundheitsvorhaben unter „nachhaltige Kommunalentwicklung“ einzuordnen, während andere zusätzlich
gemäß den Kriterien „wirtschaftlicher und sozialer Zusammenhalt“, „i2i“ usw. für einen Finanzierungsbeitrag
in Betracht kommen könnten. Damit wird jedoch der wichtigen sozialen und wirtschaftlichen Rolle des
Gesundheitswesens möglicherweise nicht genug Rechnung getragen.
Die zunehmende Priorität, die Sozialpolitik in der EU genießt, könnte die Bank in den kommenden
Jahren dazu bewegen, Gesundheit wieder als eine ihrer vorrangigen Prioritäten einzustufen. Um
dafür gewappnet zu sein, sollte es die Bank nicht versäumen, ihre Strategie im Gesundheitssektor zu
aktualisieren und zu klären.
Evaluierung von EIB-Finanzierungen im Gesundheitsbereich – Zusammenfassender Bericht
17
3
Eingehende Evaluierung einer Auswahl von 13 Projekten
3.1
Projektperformance
Die Bewertung der Projektperformance erfolgt gemäß der
zweiten Säule des zusätzlichen Nutzens anhand vier
wichtiger Evaluierungskriterien, nämlich Wirksamkeit,
Effizienz,
Nachhaltigkeit
sowie
Umweltund
Sozialergebnis. Dabei werden alle Kriterien gesondert
bewertet.
Wirksamkeit
4
Effizienz
6
Nachhaltigkeit
3
3
2
7
Umwelt- u.
Sozialergebnis
Befriedigend
1
2
2
2
2
8
Gut
3.1.1
5
5
Unbefriedigend
Nicht
bewertet
Wirksamkeit
Bewertung der Wirksamkeit der ausgewählten Projekte
Definition und Methode:
Die Wirksamkeit gibt an, inwieweit die Ziele eines Projekts unter
Berücksichtigung ihrer relativen Bedeutung erreicht wurden
bzw. voraussichtlich erreicht werden, wobei seit der
Darlehensgenehmigung vorgenommene Änderungen des
Projekts zu beachten sind. Wichtige Kriterien sind: frist- und
budgetgerechte Fertigstellung, Eignung des
Projektmanagements, Koordination und Kooperation mit
Kontrahenten, Qualitäts- und Sicherheitsmanagement.
1
3
unbefriedigend
nicht bewertet 4
gut
5 befriedigend
Die Mehrzahl der Projekte wurde ohne größere Probleme und mehr oder weniger frist- und budgetgerecht
durchgeführt. Die meisten Kostenüberschreitungen beruhten auf Änderungen und Ergänzungen der
Projekte, wobei ein Großteil dieser Änderungen und Ergänzungen aus dem Rahmen des EIB-Projekts
herausgenommen und parallel mit anderen Mitteln realisiert wurde. Drei Projekte wurden mit unbefriedigend
bewertet. In zwei Fällen lag dies an der mangelhaften Planung und Projektdefinition. Beim dritten Projekt
waren erhebliche Verzögerungen und überaus deutliche Kostenüberschreitungen (siehe nachstehende
Grafik, Projekt 7) zu bemängeln. Diese waren zum Teil auf das schlechte Projektmanagement
zurückzuführen, wo viele Personen zwar verantwortlich waren, sich aber niemand wirklich für zuständig
erklärte. Auf dieses Problem wurde zwar bereits bei der Projektprüfung hingewiesen, doch dauerte es lange,
bis der Projektträger einen Teil der von der Bank geforderten Gegenmaßnahmen in Angriff nahm.
Erhebliche Ergänzungen und Änderungen aufgrund langer Laufzeit, politischer Besonderheiten und
kurzfristiger Planung
Bei den meisten analysierten Projekten/Rahmendarlehen dauerte der gesamte Prozess, angefangen von der
anfänglichen Entscheidung einschließlich Planung, Auswahl der Auftragnehmer, Bau-/Renovierungsarbeiten
bis hin zur Übertragung von Tätigkeiten üblicherweise 9 bis 13 Jahre. Diese Zeitspanne ist für
Krankenhausbauprojekte nicht ungewöhnlich. Neue Technologien wirkten sich rasch auf die klinischen
Prozesse und die Nachfrage nach Versorgungsleistungen aus. Daher mussten in allen Planungsphasen
Anpassungen vorgenommen werden und es war Planungsflexibilität erforderlich. Des Weiteren waren
politische Erwägungen und kurzfristige Planungen für die zahlreichen Änderungen der technischen
Beschreibungen verantwortlich, die zusätzlichen Bedarf nach sich zogen und letztlich zu gewissen
Kostenüberschreitungen und Verzögerungen führten.
Evaluierung von EIB-Finanzierungen im Gesundheitsbereich – Zusammenfassender Bericht
18
Endkosten im Vergleich zu den ursprünglichen Schätzungen während der Projektprüfung (Veränderung in %)
Legende und Erläuterungen:
13 (mid-term)
12 (mid-term)
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
-40%
-20%
Projekte 12, 13: Halbzeitevaluierung, noch keine
endgültigen Kostenschätzungen verfügbar
Projekte 1, 2, 8, 9: Rahmenprojekt oder
Investitionsprogramm, Endkosten schwer
einzuordnen, da in einigen Fällen mangelhafte
Projektdefinition und volatile Komponenten
vorlagen
Projekte 3, 4, 6, 7: Kostenüberschreitung
Projekte 10, 11: Kosteneinsparung
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
140%
160%
In den meisten Fällen standen umfangreiche Ergänzungen bereits vor Unterzeichnung des EIB-Vertrags
fest, so dass nur in begrenztem Maße Änderungen an den EIB-Projekten vorgenommen werden mussten. In
anderen Fällen erfolgten Änderungen außerhalb des Geltungsbereichs der EIB-Projekte und beruhten auf
zusätzlichen Finanzierungsmitteln und separaten (sogar parallelen) Zeitplanungen. Sie hatten keinen
Einfluss auf die Abschlussberichte und Ex-post-Evaluierungen. Bei einem Rahmendarlehen waren die
Teilvorhaben zum Zeitpunkt der Vertragsunterzeichnung erst vage definiert. Dies hatte zur Folge, dass die
Wirksamkeit mit unbefriedigend bewertet wurde, was eher eine mangelhafte Planung als eine besonders
schlechte Durchführung widerspiegelte.
Angesichts dieser Erfahrungen mit Änderungen und Ergänzungen, die zu Verzögerungen und
Kostenüberschreitungen führten, wurden von den Projektträgern Upward- und Downward-Lösungen
vorgeschlagen (bzw. werden in künftigen Projekten umgesetzt): Verkürzung der Durchführungsdauer mittels
„konzeptionellen Bauverfahrens“ (Projekte 7 und 13) oder Gründung einer „symbolischen PPP“ zur
Vermeidung bürokratisch bedingter Verzögerungen (Projekte 2, 3 und 5) und Verträge mit Bauunternehmen,
die so gestaltet sind, dass Änderungen optimal gehandhabt werden (Projekt 9). Aus der Evaluierung ging
insbesondere hervor, dass bei der Gestaltung von PPP-Verträgen äußerste Vorsicht in Bezug auf neue
Spezifikationen/Ergänzungen/Änderungen geboten ist.
Partizipative Planung und erfahrene Projektmanagementteams sind für den Erfolg entscheidend. Öffentliche
Projektträger verfügen häufig nicht über ausreichend Erfahrung im Krankenhausbau.
Bei den meisten erfolgreich durchgeführten Projekten erfolgte die Planung auf partizipative,
konsensusbasierte Weise mit klar definierten Zielen. Alle, die in den neuen/sanierten Einrichtungen arbeiten,
wurden bereits sehr früh in den Prozess einbezogen. Ziel dabei war es, von allen wichtige Unterstützung für
die Planung eines funktionalen Gebäudes zu erhalten. Bei Projekt 6 wurde auf diesen Prozess besonderer
Wert gelegt: Es wurde eine 80-100 m2 große Piloteinheit mit drei Zimmern errichtet. Bei diesem
Pilotvorhaben wurden Patientenbehandlung, Zimmerreinigung und andere Dienstleistungen vorab getestet.
Auf diese Weise wurden mehrere potenzielle Schwachstellen ermittelt, die vor Eröffnung des neuen
Krankenhauses korrigiert werden konnten.
Erfolgreiche Projekte zeichneten
sich auch durch eine klare
Abgrenzung der Zuständigkeiten für
die Projektdurchführung aus. Die
Hauptverantwortung wurde in der
Regel einem Managementteam mit
langjähriger
Erfahrung
in
Krankenhausbauprojekten
übertragen (Projekte 6, 11, 12). Für
lokale staatliche und öffentliche
Betreiber ist der Bau eines neuen
Krankenhauses
häufig
eine
einmalige
Erfahrung.
Viele
Verzögerungen oder Kostenüberschreitungen können auf Anfängerfehler zurückgeführt werden. Nach
Projekt 7
Es wurde ein Projektmanager ernannt, jedoch nicht mit ausreichend Autonomie und eigenem Budget ausgestattet. Das Mandat des Managementteams, das kurz vor Projektfertigstellung ernannt wurde, war im Hinblick auf
operationelle Faktoren auf die Koordination und das Management des neuen
Krankenhauses begrenzt. Parallel dazu wurde aus allen fünf beteiligten
Ministerien ein Vergabeausschuss gebildet, der auf wöchentlichen Sitzungen
die mit der Projektdurchführung verbundenen Probleme diskutierte. Die
Projektverantwortung lag bei keiner Einzelperson, sondern viele hatten das
Sagen. Verschiedene Ausschüsse und Beamte der unterschiedlichen
Ministerien waren zu gewissen Zeitpunkten gleichzeitig involviert. Einige
größere Anpassungen und Änderungen des ursprünglichen Vertrags
mussten sogar vom Parlament genehmigt werden. In einem solchen System
machen politische Instabilität und Zersplitterung eine langfristige und
proaktive Planung schwierig. Erschwerend kam die lange Durchführungsdauer hinzu, die das Risiko von Änderungen im Zuge neuer politischer
Gegebenheiten und/oder neuer Technologien weiter erhöhte. Dadurch kam
es zu sehr großen Verzögerungen und Kostenüberschreitungen.
Evaluierung von EIB-Finanzierungen im Gesundheitsbereich – Zusammenfassender Bericht
19
Aussage eines privaten Partners in einem britischen PPP wirkt sich die mangelnde Erfahrung der
Treuhandgesellschaften in Krankenhausbauprojekten verlangsamend auf die Prozesse aus. Die
entsprechenden Verzögerungen müssen durch geringere Verzögerungen der Bauunternehmen
ausgeglichen werden. Dies war eindeutig bei Projekt 5 der Fall, wo sich die Unterzeichnung des PPPVertrags um neun Monate verzögerte. In der Folge nahmen die Risiken des Bauunternehmers und die
Gesamtkosten zu. Andererseits wurde jedoch bei einer Standortbesichtigung eines neu gebauten
Krankenhauses, das von einer gemeinnützigen Organisation (private Organisation ohne Erwerbszweck)
unterstützt wurde, das große Engagement des Managementteams ersichtlich: Das Projekt wurde wie ein
neugeborenes Baby behandelt. Bei allen geprüften Komponenten war das Projekt äußerst erfolgreich. Ein
möglicher Erfahrungsmangel beeinträchtigte die Projektdurchführung in keiner Weise.
Die mit den Bedingungen am lokalen Baumarkt verbundenen Risiken sind sehr hoch
Angaben der Projektträger zufolge sind die Kosten der Bauprojekte in einigen Ländern aufgrund lokaler
Marktbedingungen stark gestiegen. Dies wurde durch die internen Daten der EIB bestätigt. So haben sich
die Kosten für eine Geburtsklinik während des Durchführungszeitraums nahezu verdreifacht. Schätzungen
des Endbegünstigten zufolge hätte das neue, kürzlich eröffnete Diagnose-Zentrum doppelt so viel gekostet,
wenn es zum jetzigen Zeitpunkt gebaut worden wäre. Ein Konzessionär erklärte, dass Projektfinanzierungen
wellenweise vergeben werden und zu einer Sättigung des Marktes führen. Dieser Markt ist auf eine sehr
geringe Anzahl von möglichen Bietern begrenzt, die in der Lage sind, solche Großprojekte und die mit dem
PPP-Vergabeverfahren verbundenen Risiken zu tragen. Bei Projekt 10 wurde im Rahmen eines vorläufigen
Bauvertrags mit dem Bau sogar schon vor Unterzeichnung des Finanzierungsvertrags begonnen, um
Kostensteigerungen infolge einer deutlichen Inflation zu beschränken. Bei einem anderen Projekt führten
gesättigte Baumärkte nicht nur zu höheren Kosten, sondern zu echten Schwierigkeiten bei der Suche nach
einem Bauunternehmer, der gewillt war, den Vertrag einzugehen. Der Krankenhaussektor gilt als recht
riskant. Wenn Bauunternehmer die Möglichkeit haben, ihre Projekte selbst auszuwählen, ziehen sie es
häufig vor, diesen Sektor zu meiden. Als Teil der Projektprüfung ist es von entscheidender Wichtigkeit, dass
die Bank die Fähigkeit des Projektträgers, sich rasch auf steigende Baukosten einzustellen, kontinuierlich
prüft.
Auftragsvergabe
Bei allen Projekten wurden die Vergabeverfahren im Rahmen der Projektprüfung und des Abschlussberichts
sorgfältig geprüft. Das Ex-post-Evaluierungsteam kann bestätigen, dass es keine größeren Schwierigkeiten
gab und dass alle nationalen und EU-Vergabevorschriften eingehalten wurden.
3.1.2
Effizienz
Die Effizienz misst, inwieweit die Projektziele kosteneffizient erreicht
wurden. Üblicherweise verwendet die EIB dazu zwei
Hauptkennzahlen: den internen Zinsfuß und die volkswirtschaftliche
Rentabilität. Wie nachstehend erörtert, sind diese Kennzahlen für
Gesundheitsprojekte nur wenig relevant. Wichtigste Kriterien sind
Markt-/Nachfrageaspekte, Geschäftstätigkeit, Tarife, Betriebskosten
sowie wirtschaftliche und finanzielle Auswirkungen – zumindest im
Hinblick auf eine qualitative Bewertung.
Bewertung der Effizienz der ausgewählten Projekte
2
unbefriedigend
3
2 nicht bewertet
6
gut
befriedigend
Die Projekte zeichneten sich im Allgemeinen durch eine hohe Effizienz (6 x gut) aus. Wie oben bereits
erläutert (Abschnitt 2.2.4) zählten deutliche Effizienzsteigerungen (Kostenbegrenzung und
Qualitätsverbesserungen) durch Neubauten oder Sanierungsarbeiten bei fast allen Projekten zu den
wichtigsten Zielen. Allerdings war eine präzise Messung häufig schwierig.
In diesem Abschnitt wird der Mangel an Bezugsgrößen und quantifizierbaren Zielen, anhand derer das
Ergebnis der Projekte gemessen werden könnte, hervorgehoben. Daher wurde für diese Ex-postEvaluierung in den meisten Fällen eine qualitative Bewertung bevorzugt, anstatt nur teilweise quantifizierte
Ergebnisse heranzuziehen. Der Schwerpunkt lag dabei auf „lessons learnt“ (gewonnenen Erkenntnissen). In
einem Fall (Projekt 6) wurde im Prüfungsbericht korrekterweise darauf hingewiesen, dass es sehr schwierig
ist, den volkswirtschaftlichen Nutzen von Krankenhausprojekten zu ermitteln und es auf einer niedrigeren
Evaluierung von EIB-Finanzierungen im Gesundheitsbereich – Zusammenfassender Bericht
20
Stufe in Anbetracht der spezifischen Umstände des Krankenhauses jedoch möglich ist, eine allgemeine
Bewertung der Frage vorzunehmen, ob die gewählte Option (nämlich ein Neubau) eine gute Wahl war. Es
ist tatsächlich meistens nicht möglich, eine Rentabilitätsanalyse im Gesundheitssektor durchzuführen.
Außerdem ist der Großteil des Outputs – unabhängig davon, ob er gehandelt wird oder nicht – nicht
quantifizierbar (gehandelte Leistungen sind häufig ein Kostenfaktor statt ein realer Wert).
Daher sollten bei der Projektprüfung quantifizierbare wirtschaftliche Ziele und eindeutige Indikatoren
festgelegt werden, die es während der Durchführung und bei Fertigstellung des Projekts zu überwachen gilt.
Es ist von entscheidender Bedeutung, die Auswirkungen auf die Finanzflüsse (Liquidität) und insbesondere
auf die Finanzierbarkeit präzise zu ermitteln.
Um die Patientenflüsse zu optimieren, sollten hochmoderne Infrastrukturen bei Effizienzsteigerungen eine
größere Rolle spielen, sofern sie mit neuen Prozessen zur Förderung von Kooperation und Zusammenarbeit
innerhalb des Krankenhauses und über die Versorgungsgrenzen hinaus kombiniert werden.
Alle evaluierten Projekte wurden mit dem klar definierten Ziel durchgeführt, veraltete
Krankenhausinfrastrukturen zu rationalisieren, zu sanieren und zu erneuern. In verschiedenen Phasen
wurden Neubauten und Sanierungsarbeiten dazu verwendet, Überkapazitäten abzubauen. Weitere
Projektziele waren: Verbesserung der Qualität der Gesundheitsdienste, Diagnose-Instrumente und
Arbeitsbedingungen des Personals; Erwerb und Einsatz neuer Management-Methoden und moderner
Informations- und Kommunikationstechnologie. Daher musste die Gesamteffizienz gesteigert werden, um
die Kosten pro Einheit zu senken. Daten zufolge, die nur für einige Projekte vorlagen, wurde die
durchschnittliche Aufenthaltsdauer über den gesamten Durchführungszeitraum um 1,5-5% pro Jahr
reduziert. Ziel der in der Gesundheitsfürsorge getätigten Investitionen war nicht nur, die Infrastrukturen dem
aktuellen Standard entsprechend zu modernisieren, sondern auch, umfangreiche Änderungen in der
Bereitstellung von Gesundheitsleistungen zu ermöglichen. In allen Fällen stellten die neuen/sanierten
Einrichtungen eine deutliche Verbesserung im Vergleich zum bisherigen Zustand dar.
Um von Erfolg gekrönt zu sein, müssen die neuen Einrichtungen jedoch „neue Versorgungsprozesse“
fördern und mit ihnen einhergehen. Daher muss die Qualität der Infrastruktur anhand der Veränderungen,
die sie mit sich bringt (oder möglicherweise mit sich bringen könnte) oder zumindest ermöglicht, bewertet
werden.
Auf die ausschlaggebende Rolle, die Investitionsvorhaben bei der Ermöglichung bzw. Schaffung von
innovativen Prozessen und bei der Effizienzsteigerung spielen, wurde wiederholt hingewiesen. Investitionen
sind erforderlich, um innovative Entwicklungen auf Prozessebene zu ermöglichen. Und Innovationen auf
Prozessebene schaffen wiederum Investitionsbedarf. Die kontinuierliche Modernisierung der Prozesse zur
Senkung der stationären Aufenthaltsdauer und zur Steigerung des Patientendurchlaufs erfordert mehr
Einrichtungen zur ambulanten Behandlung, mehr Diagnose-Geräte und mehr Betten auf der Intensivstation
(bei den Projekten 3, 4 und 9; bei Projekt 7 wurde die Bettensituation der alten Einrichtung übernommen
und lediglich die Anzahl der Fachrichtungen erweitert). Dabei ist es nicht nur ein „schöneres” Gebäude oder
die „hochmoderne” Ausrüstung, die erheblich zur Qualität und Effizienz der Versorgung beitragen, sondern
(vor allem) die durch die neue Infrastruktur bedingten neuen Prozesse. Betriebliche und klinische
Innovationen müssen integraler Bestandteil des Investitionsvorhabens sein und im Prüfungsbericht explizit
beschrieben werden.
Im Hinblick auf eine kostenwirksame Erbringung von Versorgungsleistungen stellen die Integration und
Kontinuität der Versorgung eine große Herausforderung dar. Eine Verringerung der Bettenkapazität kann nur
über entsprechende Alternativen erreicht werden. Dies bewog einige Projektträger dazu, eine sowohl
vertikale als auch horizontale Integration vorzunehmen oder Akutbetten in Langzeitbetten umzuwandeln. Der
Projektträger von Projekt 11 erwarb kürzlich Polykliniken, Altenpflegeheime und Reha-Kliniken und eröffnete
Altenpflegebetten (wie dies auch bei einem Teilvorhaben des EIB-Rahmendarlehens der Fall war). Dabei
trug er bereits den Anforderungen der alternden Bevölkerung und der spezifischen Pflege, die sehr alte
Menschen bedürfen, Rechnung. Der Projektträger von Projekt 4 bevorzugte eine Reihe formaler
Kollaborationsabkommen mit Step-down-Einrichtungen zur stationären Akutversorgung.
Unter anderem bei den Projekten 3, 5 und 13 handelt es sich um Gesundheitsinfrastrukturvorhaben, die
nicht ausschließlich auf Gesundheitsfürsorge „as usual“ ausgerichtet sind, sondern für die Zukunft neue
Möglichkeiten eröffnen, wie Planungsflexibilität, Versorgungskontinuität und –koordination dank innovativer
Informations- und Kommunikationstechnologien, ausreichende Infrastruktur für Tagesbetreuung, um das
weitere Wachstum auf diesem Gebiet auffangen zu können. Die instrumentale Rolle, die
Evaluierung von EIB-Finanzierungen im Gesundheitsbereich – Zusammenfassender Bericht
21
Informationstechnologie (z.B. eine einzige Patientenakte, die von allen Akteuren der Gesundheitseinrichtung
eingesehen werden kann) bei der Änderung des Umgangs mit Gesundheitsfürsorge und des
Gesundheitsmanagements spielt, wurde anerkannt und weiterentwickelt.
Sanierung ggü. Neubau
Das Investitionsprogramm (13) bezieht sich im Wesentlichen auf die Sanierung bestehender Infrastrukturen. Es werden
keine Standorte geschlossen. Daher liegen die Standorte von Natur aus etwas verstreut und das volle Potenzial an
Funktionalität, das neue Einrichtungen bieten, kann nicht erreicht werden. Die im Rahmen des Programms sanierten
Einrichtungen dürften aufgrund mangelnder Funktionalität nicht in der Lage sein, sich der künftigen Nachfrage
anzupassen. Zudem ist die Finanzierbarkeit des Programms fraglich. Diese Wahl ist angesichts des Engagements des
Projektträgers in der Wiederbelebung städtischer Gebiete gerechtfertigt. Außerdem finden die meisten wichtigen
Entwicklungen im Stadtzentrum statt, was größere Sanierungsvorhaben an weniger erschlossenen Standorten erschwert.
Der Projektstandort im Stadtzentrum beruht auf dem Wunsch, die technischen Einrichtungen zu gruppieren, was in den
südlichen und nördlichen Außenbezirken nicht möglich wäre. Weitere Gründe sind die Sättigung des Straßennetzes, die
Fahrten aus dem städtischen Ballungsgebiet schwierig gestaltet, die Konkurrenz durch Privatkliniken, die vorrangig im
Zentrum liegen, und der Wunsch, das Stadtzentrum zu erneuern und andere Geschäfte zur Rückkehr ins Zentrum zu
bewegen.
Informations- und Kommunikationstechnologien (IKT) sind auf neue und innovative Art und Weise
einzusetzen
Insbesondere in ländlichen, nicht sehr dicht besiedelten Regionen oder in schwer erreichbaren
geografischen Gebieten wird es entscheidend sein, die Gesundheitsversorgung näher an die Menschen zu
bringen, zumal viele kleine und mittlere Krankenhäuser geschlossen wurden. Möglich wird dies durch IKT,
insbesondere durch Telemedizin und die Vernetzung von Krankenhäusern mit Primärärzten. Vor diesem
Hintergrund wurden bei zwei Projekten bereits Telemedizin-Anwendungen (z.B. Telediagnostik und
Fernüberwachung von Patienten) entwickelt bzw. für die nahe Zukunft geplant.
Ferner förderten die Projekte 3 und 5 eGesundheits-Anwendungen, um die Versorgungskoordination zu
verbessern und die Aufenthaltsdauer zu verkürzen (z.B. der zuständige Hausarzt hat von seiner Praxis aus
Zugriff auf die vollständige Krankenakte, während sich sein Patient im Krankenhaus befindet). Die
systemweite Integration von Krankenhäusern und Primärärzten in einem einzigen Netzwerk wird zwar durch
nationale Gesundheitssysteme erleichtert, sollte jedoch die Zielsetzung sämtlicher neuer
Krankenhausentwicklungen sein. Dies ist bei der Projektprüfung im Rahmen der politischen Verantwortung
der EIB zu prüfen. Die Modernisierung der Management-Instrumente des Gesundheitssystems und die
Sicherstellung von Versorgungskontinuität sind wichtig. Noch wichtiger ist es jedoch, die sozialen
Herausforderungen einer alternden Bevölkerung (Polypathologie, chronische Erkrankungen), die in allen
europäischen Ländern zu beobachten ist, anzugehen. Bessere Lösungen sind in Sicht, wenn die Lücke
zwischen dem Gesundheits- und dem Sozialwesen geschlossen wird. Bei einem Investitionsvorhaben in
Krankenhäuser ist es wichtig, bei der Evaluierung der Relevanz die vorgelagerten Infrastrukturinvestitionen
(Primärversorgung) und/oder nachgelagerten Infrastrukturinvestitionen (Langzeiteinrichtungen, häusliche
Pflege, Sozialversorgung) zu prüfen, um die Nutzeneffekte des Vorhabens zu maximieren.
Telemedizin war auch eine Reaktion auf den Mangel an hoch qualifizierten Humanressourcen (z.B.
Auslagerung der Röntgendiagnostik – Projekt 9).
In vielen Fällen war zwar die Verkabelungsinfrastruktur Teil der EIB-Projekte, Hardware und Software waren
jedoch davon ausgeschlossen. Zudem traten beim Zeitplan für die Installation neuer IT-Anwendungen häufig
Verzögerungen auf (z.B. bei den Projekten 6, 7, 13). Bei einigen PPP beharrten die Konzessionäre auf ihrer
Ansicht, dass IT „zu riskant” und zu stark mit klinischen Prozessen verbunden sei, um in die Konzession
aufgenommen zu werden. Ein Projektträger wies darauf hin, dass der Gesetzes- und Finanzierungsrahmen
noch keine Telemedizin abdecke.
Bei der Projektprüfung sollten Gelegenheiten für einen stärkeren Einsatz von IKT und Netzwerken sorgfältig
diskutiert werden, auch wenn ihre Anwendung nicht sofort erfolgt. Die wirtschaftliche Begründung sollte eine
Schätzung der potenziellen Nutzenelemente (nicht zwangsläufig in Geldwerten) und der Kosten von ITEntwicklungen enthalten. Im Ex-post-Abschlussbericht sollte beurteilt werden, inwieweit diese Ziele erreicht
worden sind.
Evaluierung von EIB-Finanzierungen im Gesundheitsbereich – Zusammenfassender Bericht
22
Anzahl der stationären Akutbetten: weiterer Abbau zu erwarten
Relativer Anstieg oder Rückgang (in %) der Bettenkapazität und Aufenthaltsdauer vor und nach Durchführung des EIBProjekts
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Halbzeitprüfung: Daten
für Aufenthaltsdauer noch
nicht aussagekräftig
33,4% der Bevölkerung versorgt
Zusatzleistungen
-40%
-30%
-20%
Bettenanzahl
-10%
12 Jahre Durchführungszeitraum
0%
10%
20%
30%
durchschn. Aufenthaltsdauer
Es gibt keine Anzeichen dafür, dass der gegenwärtige Trend einer erheblichen Verringerung der stationären
Bettenzahl abnehmen wird. So sind einige beispielsweise der Ansicht, dass die Kapazität in Deutschland bis
2015 noch um weitere 40% gesenkt werden kann. Zwei im Hinblick auf die Positionierung des
Krankenhauses innerhalb des Gesundheitsfürsorgenetzes und die umfangreiche Zusammenarbeit mit allen
Partnern über die organisatorischen Grenzen hinaus äußerst innovative Krankenhausprojekte (Projekt 4 und
5) haben gezeigt, dass es möglich war, die Bettenzahl substanziell und sogar über das ursprünglich
erwartete Maß hinaus zu reduzieren. Bei Projekt 5 dürfte es vor allem der führenden Stellung und der
Innovationskraft der Klinik zu verdanken sein, dass sich die bei der Projektprüfung ermittelten Risiken, die
mit einer erheblichen Verringerung der Bettenanzahl angeblich verbunden sind, nicht bewahrheitet haben.
Ganz im Gegenteil: Der Projektträger von Projekt 5 erhielt zwei Jahre in Folge das höchste Ergebnis-Rating
der nationalen Behörde. Mit gut wurden dabei – selbst während der Bauarbeiten – Indikatoren für den
Zugang (Wartezeiten) bewertet.
Bei zwei Projekten wurde der Anstieg der Bettenzahl zwar von den lokalen Behörden akzeptiert, ließ sich
jedoch angesichts der demografischen Entwicklungen bzw. des neuen Leistungsangebots der Einrichtungen
nur schwer rechtfertigen.
Anzahl der Betten pro Zimmer: für eine evidenzbasierte Entscheidung mit langfristigem Horizont
Die Verringerung der Bettenzahl pro Zimmer wird häufig als Begründung für ein Investitionsvorhaben
genannt. Damit wird eine Verbesserung des Wohlbefindens des Patienten und insbesondere seiner
Privatsphäre verbunden. Die Bettenzahl pro Zimmer ist jedoch nicht nur ein kulturelles Problem. Auch
objektive Argumente sprechen für eine geringere Anzahl von Patienten pro Zimmer. In seinem Bericht 2004
empfahl das EU Health Property Network: „Leitlinien sollten den sich in der Praxis bewährten Anteil von 50100% Einzelzimmern fördern.“ Diese Empfehlung beruhte auf Nachweisen, dass Einzelzimmer signifikant
zur Verringerung von Kreuzinfektionen beitragen können. Obwohl 4-Bett-Zimmer bereits eine deutliche
Verbesserung zur vorherigen Situation in einigen Ländern darstellen, könnte der hohe Anteil von 4-BettZimmern (die nicht mehr verkleinert werden können) bei den Projekten 6 und 10 rasch überholt sein. Aus
kultureller Sicht mag ein 4-Bett-Zimmer noch akzeptabel sein, da es in einigen Ländern Standard ist. Mit der
Öffnung der Grenzen könnten Patienten jedoch künftig Anspruch auf die gleichen Standards wie ihre
Nachbarn erheben.
Evaluierung von EIB-Finanzierungen im Gesundheitsbereich – Zusammenfassender Bericht
23
3.1.3
Nachhaltigkeit
Bewertung der Nachhaltigkeit der
ausgewählten Projekte
Definition und Methode:
Nachhaltigkeit bezieht sich auf die Wahrscheinlichkeit eines
anhaltenden langfristigen Nutzens und die Robustheit gegenüber
Risiken über die voraussichtliche Projektnutzungsdauer. Die wichtigsten
Kriterien sind: physische Faktoren (Instandhaltung und langfristige
Funktionalität), finanzielle Faktoren (z.B. Finanzierung der laufenden
Betriebskosten), Nachfrage (Auswirkungen der Bevölkerungsalterung,
des epidemiologischen Wandels und sonstiger demografischer
Faktoren, Marktanteil) und Mitarbeiter (Anlocken und Halten von hoch
qualifizierten Mitarbeitern trotz eines allgemeinen Mangels an
Arbeitskräften).
2
unbefriedigend
2
2 befriedigend
nicht bewertet
7
gut
Krankenhäuser sind für die lokalen Gemeinden von großer politischer Bedeutung. Die Nähe eines
Krankenhauses vermittelt den Bürgern ein wichtiges Gefühl von Sicherheit und wirkt sich äußerst positiv auf
die lokale Wirtschaft und Beschäftigung aus. Daher ist die Schließung von Krankenhäusern aufgrund des
politischen Interesses und des öffentlichen Widerstands extrem schwierig. Bei vielen Projekten gaben die
Projektträger an, dass für die Schließung von Krankenhäusern nur sehr wenig Raum bestünde und dass ihre
Strategie die Neugestaltung der Krankenhausfunktionen sei (z.B. Spezialisierung oder Langzeitversorgung).
Daher ist in den meisten Fällen die physische Präsenz neu gebauter Krankenhäuser für die nächsten 30
Jahre gesichert, auch wenn objektive Argumente für die Schließung einiger Krankenhäuser in der Zukunft
sprechen. Die physische und nachfragebedingte Nachhaltigkeit wirft vor allem die Frage auf, inwieweit die
Krankenhäuser in der Lage sind, sich Nachfrageänderungen anzupassen. Alle Krankenhausprojekte
verfügen über nicht vordefinierte Stationen, die zu verschiedenen Zwecken genutzt werden können. Ein
Projekt ging hier sogar einen Schritt weiter und richtete multidisziplinäre Stationen ein. Das Konzept
interdisziplinärer Abteilungen, das im Projekt 6 umgesetzt wurde, ist eine gute Möglichkeit, um sich flexibel
an Nachfrageänderungen anzupassen. Abteilungen mit einer festen Bettenbelegung und extrem hohen
Belegungsraten (z.B. in der Psychiatrie) könnten dagegen in Zukunft mit Engpässen zu kämpfen haben. Bei
mehreren Projekten wurden die hohen Belegungsraten in psychiatrischen Abteilungen hervorgehoben.
Das Evaluierungsteam hinterfragte nur bei einem Projekt (7) die Gebäudewartung. Ein anderes Projekt (13)
konzentriert sich vor allem auf die Sanierung der bestehenden Infrastruktur; es werden keine Standorte
geschlossen. Daher liegen die Standorte des Programms von Natur aus etwas verstreut und das Potenzial
der neuen Einrichtungen kann im Hinblick auf Funktionalität nicht voll ausgeschöpft werden. Es ist durchaus
anzunehmen, dass die im Rahmen des Programms sanierten Anlagen aufgrund ihrer mangelnden
Funktionalität nicht in der Lage sein werden, sich an die künftige Nachfrage anzupassen, die von
erheblichen technologischen Veränderungen geprägt sein wird.
Evaluierung von EIB-Finanzierungen im Gesundheitsbereich – Zusammenfassender Bericht
24
Aufgrund des öffentlichen Status der
Projekt 4 und 5
meisten Krankenhäuser ist das
Konkursrisiko relativ gering (allerdings
Die Projekte 4 und 5 haben eine unterschiedliche Bedeutung. Während es
sich bei dem ersten um eine große Uniklinik mit Referenzstatus handelt, ist
verfügt die Bank auch über Projekte
das zweite ein lokales Sekundärkrankenhaus mit Lehrfunktion. Beide
mit
privaten
Krankenhausverfügten jedoch über eine äußerst fokussierte Strategie mit starker
gesellschaften). Für die meisten
Integration in das lokale Versorgungsnetz und einem geschäftsähnlichen
Krankenhäuser
sind
öffentliche
Marktansatz, wobei das Ziel der Bau eines zukunftsfähigen Krankenhauses
Zuschüsse eine wichtige Einnahmewar. In beiden Fällen lag der Schwerpunkt auf der drastischen Senkung der
quelle, obwohl derzeit Mechanismen
Bettenzahl (-18% bzw. -10%), die dank einer hervorragenden Koordination
mit anderen Versorgungsanbietern der Region, u.a. sozialen Diensten
eingeführt werden, um private und
(Hausärzten, häusliche Pflege usw.) und lokalen „Step-down“öffentliche Krankenhäuser stärker
Krankenhäusern, und in Verbindung mit einer höheren Anzahl von
dem finanziellen Risiko auszusetzen,
Behandlungsfällen erreicht wurde.
z.B. durch eine Vergütung auf der
Beide Krankenhäuser legen Wert auf exzellentes Personal und somit auf
Grundlage von diagnosebezogenen
Schulung und Weiterbildung. Damit sollte sichergestellt sein, dass die
Fallgruppen
(Diagnosis
Related
Krankenhäuser trotz Arbeitskräftemangel für hoch qualifiziertes Personal
Group),
und
um
die
attraktiv bleiben.
Rechenschaftspflicht gegenüber der
Beide verfügen auch über eine solide Finanzposition. Obwohl es sich bei
Öffentlichkeit zu erhöhen. Allerdings
Projekt 5 um ein Krankenhaus ohne Erwerbszweck handelt, besteht sein
besteht immer noch Unklarheit
Ziel darin, Versorgungsleistungen auf profitable Weise zu erbringen, um die
darüber, wie Gebietskörperschaften
Erlöse in FuE und innovative Anwendungen zu investieren.
im Falle des Bankrotts öffentlicher
Aus
Sicht
der
physischen
Nachhaltigkeit
erforderte
die
Krankenhäuser reagieren. In einem
Leistungsbeschreibung von Projekt 5 einen hohen Grad an Flexibilität im
Land
werden
in
finanzielle
Hinblick auf die zukünftige Nutzung, z.B. Mangel an fachspezifischen
Schwierigkeiten geratene öffentliche
stationären Bettenbereichen, mangelnde Planung von flexiblen Räumen
Krankenhäuser bevorzugt an private
(z.B. Büros, Rehabilitationsbereichen) direkt neben den wichtigen
diagnostischen und pharmazeutischen Bereichen, um Letztere bei Bedarf
Gruppen mit Erwerbszweck verkauft,
leicht zu erweitern oder für eine alternative Nutzung umzugestalten. Projekt
die sie wieder profitabel machen.
4 umfasst eine große Anzahl von Komponenten im Hinblick auf
Große Infrastrukturinvestitionen sind
Umweltschutz und Energieeffizienz.
integraler Bestandteil der Strategie,
Krankenhäuser
wieder
in
die
Gewinnzone zu führen (Projekt 11). Daher sollte die Schließung von Krankenhäusern nicht um jeden Preis
vermieden werden. Auch die Privatisierung kann ein nützlicher Weg hin zu Effizienzsteigerungen sein.
Mit einigen wenigen Ausnahmen war bei allen Projekten ein Mangel an einigen medizinischen
Fachrichtungen festzustellen. An einigen Standorten wirkte sich der Mangel an hoch qualifiziertem Personal
bereits negativ auf die Krankenhaustätigkeit aus. Andererseits betonten die Projektträger die sehr positive
Rolle, die hochmoderne Infrastruktur bei der Anwerbung von Personal spielt. Daher bleiben die EIB-Projekte
kurzfristig etwas von diesem Problem verschont. Da mit einer Umkehr dieses Trends in den meisten EUMitgliedstaaten nicht zu rechnen ist (eher mit dem Gegenteil), sollten bei der Projektprüfung Methoden
untersucht werden, um die Nachhaltigkeit in Bezug auf das Personal sicherzustellen.
3.1.4
Umwelt- und Sozialergebnis
Bewertung des Umwelt- und Sozialergebnisses der ausgewählten Projekte
Definition und Methode:
5
befriedigend
Das Umwelt- und Sozialergebnis bewertet Krankenhäuser aus
ökologischer Sicht. Dieses Kriterium betrifft nicht nur die
Auswirkungen des Investitionsvorhabens auf die Erbringung von
Gesundheitsfürsorge, sondern auch auf die CO2-Emission, die
Energieeffizienz,
Grünflächen,
die
Beteiligung
von
Gebietskörperschaften, den Verkehr, die lokale Beschäftigung, den
sozialen Zusammenhalt, das Stadtnetz, die Attraktivität der Region,
die Wettbewerbsfähigkeit der biotechnologischen Industrie usw.
gut
8
Bei Gesundheitsprojekten ist gemäß den EU-Richtlinien (Richtlinie 97/11/EG) nicht zwangsläufig eine
Umweltverträglichkeitsprüfung erforderlich. Die Projekte können jedoch gemäß Anhang II der Richtlinie als
Stadtentwicklungsprojekte eingestuft werden. Im Verlauf der Projektprüfung werden alle Projekte einer
Umweltverträglichkeitsprüfung unterzogen, bei der die Einhaltung der lokalen, nationalen und bundesstaatlichen
Gesetze geprüft wird. In diesem Fall wurden alle relevanten Genehmigungen erteilt. Es wurde auch sichergestellt,
dass alle von den Krankenhäusern verwendeten Methoden zur Entsorgung des medizinischen, radioaktiven und
Evaluierung von EIB-Finanzierungen im Gesundheitsbereich – Zusammenfassender Bericht
25
biologischen Abfalls in Einklang mit der nationalen Gesetzgebung und mit internationalen Standards stehen. In
dieser Hinsicht gab es bei keiner Ex-post-Evaluierung Beanstandungen.
Alle neuen Gebäude umfassten einige Komponenten, die erheblich zur Verbesserung der Energieeffizienz
beitragen. Aufgrund der erweiterten Flächen, der allgemeinen Einführung von Klimaanlagen, Einzelduschen
usw. lassen sich die tatsächlichen Auswirkungen auf den Energieverbrauch jedoch nur schwer messen. Es
waren keine entsprechenden Daten verfügbar. Häufig gestaltete sich der Vergleich der Ex-ante- und der Expost-Situation schwierig, da sich die Tätigkeitsebenen in der Zwischenzeit geändert hatten. Einige
Krankenhäuser (Projekt 3, 4, 9, 12 und ein Teilvorhaben von Projekt 8) legten großen Wert auf
Umweltschutz und Energieeffizienz und unternahmen diesbezüglich wichtige Schritte. Bei den anderen
Projekten wurde der Energieeffizienz keine Priorität eingeräumt, sie wurde lediglich als zufälliger
„Zusatznutzen” der neuen Einrichtungen behandelt. Die Projektprüfung könnte als Gelegenheit genutzt
werden, um diese Fragen zu diskutieren und beste Verfahren auf dem Gebiet auszutauschen, mit dem Ziel,
das Bewusstsein hierfür zu schärfen. Bei dieser Ex-post-Evaluierung wurden zahlreiche
Verbesserungsmöglichkeiten ermittelt. Zudem könnte die EIB ihre politische Rolle mit noch ehrgeizigeren
Zielsetzungen ausüben.
Der lokalen Bevölkerung hochwertige Versorgungsleistungen zu erbringen, ist überaus wichtig. Dies erklärt,
warum die Projektträger wiederholt auf die mit der Schließung von Krankenhäusern verbundenen
Schwierigkeiten hingewiesen haben. Zudem müssen häufig historische und kulturelle Aspekte bei der
Planung neuer Krankenhausinfrastrukturen berücksichtigt werden. Bei allen Projekten war – in
unterschiedlicher Ausprägung – ein Engagement zugunsten von Stadtsanierung oder Wiederbelebung
ländlicher Gebiete festzustellen.
Gegenwärtig geht der Trend dahin, neue
Einrichtungen in städtischen Außenbezirken
und
auf
neu
zu
erschließenden
Das Projekt ist als geeignete Maßnahme für eine in ländlichen
Flächen/Brachland (6 Projekte) zu errichten.
Gebieten verstreut lebende Bevölkerung zu sehen. Ziel des
Dabei geht es primär darum, einen leichteren
Projekts war es, Gesundheits- und Sozialdienste näher zu den
Zugang und umfangreichere Ausbauarbeiten
Empfängern zu bringen, um diesen zu ermöglichen, so lange wie
zu ermöglichen, die in den Stadtzentren nicht
möglich zu Hause zu bleiben, anstatt sie durch eine Unterbringung
möglich
wären.
Ein
Standortwechsel
in einem Pflegeheim zu entwurzeln. Daher wurde eine hohe Anzahl
von kleineren „häuslichen“ Vorhaben bevorzugt. Dies stellt eine
erforderte häufig den Bau neuer Straßen und
wichtige und sehr positive Umorientierung dar, da in der
ging stets mit einem Nahverkehrsplan einher.
Vergangenheit – und an vielen anderen Standorten – große
Dadurch wurde die Erreichbarkeit der
Pflegeeinrichtungen gebaut wurden. Für die lokale Lebensqualität
städtischen Außenbezirke stark vereinfacht,
ist ein modernisiertes Gesundheits- und Sozialfürsorgesystem von
was wiederum zur Neuentwicklung oder
großer Wichtigkeit. Das Projekt hat wesentlich zur Schaffung einer
Wiederbelebung dieser Gebiete beigetragen
neuen Sozialinfrastruktur beigetragen, die von der Bevölkerung als
hochwertig empfunden wird. Die Zentren wirkten sich am stärksten
hat. Bei den Projekten 3 und 13 war der
in ländlichen Gebieten aus, wo sie das Gesellschafts- und
Standort mitten im Stadtzentrum dagegen
Wirtschaftsleben erheblich fördern. Ältere Menschen finden in ihren
von hoher Bedeutung. Ein Standortwechsel
Heimatdörfern ausreichend Infrastruktur vor und müssen nicht
wurde daher nie in Betracht gezogen. Die
entwurzelt und in städtische Gebiete gebracht werden. Es werden
Auswirkungen auf das Wirtschaftsleben des
Arbeitsstellen geschaffen, um die jüngere Bevölkerung, die
Stadtzentrums waren beträchtlich, allerdings
ansonsten der Arbeit wegen wohl in die Städte umziehen müsste,
vor Ort zu halten.
stellten die Bauarbeiten auch eine große
Herausforderung dar (Folgen für die
Anwohner, Fortsetzung der Geschäftstätigkeit während der Bauarbeiten).
Projekt 2: Wiederbelebung ländlicher Gebiete.
Bei zwei Projekten (8 und 9) wurde die exzellente Gesundheitsversorgung gezielt als Marketing-Instrument
für die Region eingesetzt.
Evaluierung von EIB-Finanzierungen im Gesundheitsbereich – Zusammenfassender Bericht
26
3.1.5
Zusammenfassung und Schlussfolgerung zum Projektergebnis
Aus der Evaluierung der ausgewählten 13 Projekte
Bewertung des Gesamtergebnisses der
ging hervor, dass die EIB im Allgemeinen tragfähige
ausgewählten Projekte
Vorhaben unterstützt hat. Mit einer spezifischen
Ausnahme wurden die Projekte ohne größere
2
unbefriedigend
nicht bewertet
Schwierigkeiten durchgeführt. Dennoch wurden wiederholt
1
Verzögerungen und Kostenüberschreitungen festgestellt,
die in der Regel auf Ergänzungen/Änderungen der
Baupläne zurückzuführen waren. Die Bedingungen auf den
lokalen Märkten für Bauaufträge führten gelegentlich zu
Preisschwankungen und sind bei der Projektprüfung zu
berücksichtigen. Die Projekte haben gezeigt, dass das
6
Gesundheitswesen auf lokaler, regionaler bzw. nationaler
4 befriedigend
gut
Ebene eine hohe politische Bedeutung genießt und daher
von großem Interesse ist. Eine starke politische
Aufmerksamkeit hatte gewöhnlich umfangreiche öffentliche Gelder für den Sektor zur Folge, führte jedoch
auch zu einer gewissen Instabilität, da nicht alle Entscheidungen immer rational und evidenzbasiert waren.
In einigen Fällen wäre aufgrund der mangelnden Erfahrung der Projektträger mit Krankenhausbauprojekten
mehr technische Unterstützung erforderlich gewesen. Wichtige Faktoren für eine erfolgreiche
Projektdurchführung waren 1) ein erfahrenes Team mit klar definierten Zuständigkeiten und 2) ein kurzer
Zeitrahmen für die Durchführung. Für den Erfolg und die Verwirklichung der Ziele war es von entscheidender
Bedeutung, neben dem Bau der neuen Einrichtungen auch den Versorgungsprozess umzustrukturieren und
Informationstechnologie einzusetzen.
3.2
3.2.1
EIB-Beitrag
Finanzieller Zusatznutzen
Der finanzielle Zusatznutzen fiel bei allen Projekten praktisch
gleich aus. Neben dem unmittelbaren finanziellen Nutzen
wurden als weitere wichtige Kriterien für die Projektträger
(üblicherweise 10-20 Bp.; bei drei Projekten 2-5 Bp.), die
längeren Laufzeiten des Darlehens (Projekte 4, 6, 9, 11, 12),
die Flexibilität der EIB (Projekte 8 und 13), die Diversifizierung
der Finanzierungsquellen (Projekte 11 und 13) und die
Verfügbarkeit
von
Finanzierungsmitteln
bei
Ressourcenknappheit (Projekte 2, 4, 9) genannt. Bei Projekt 9
wurde das Darlehen nicht vollständig ausgezahlt, da sich
während des Projektverlaufs die Eigenmittelsituation des
Darlehensnehmers verbesserte. Bei einigen Projekten kamen
neue Finanzinstrumente zum Einsatz, was zur Senkung der
Gesamtkosten der Darlehen beitrug (5, 8, 10).
Bewertung des EIB-Beitrags bei den
ausgewählten Projekten
(hoch/signifikant/mittel/gering)
Mittel
Hoch
3
1
Signifikant
9
Einige Projektträger (Projekte 6 und 9) wiesen darauf hin, dass
sich der Finanzierungsvorteil der EIB im Laufe der Zeit
verringert hat und Geschäftsbanken inzwischen Darlehen mit längeren Laufzeiten anbieten. Daraus wird
ersichtlich, dass die Wettbewerbsfähigkeit des europäischen Bankensektors zugenommen hat.
Evaluierung von EIB-Finanzierungen im Gesundheitsbereich – Zusammenfassender Bericht
27
3.2.2
Andere Beiträge
Das internationale und insbesondere das EU„Flair“ der Bank wurde bei drei Projekten als ein
Vorteil erachtet, weil die Projekte dadurch eine
internationale Dimension erhielten.
In einem Fall gewährte die EIB Unterstützung im
Hinblick auf Ratingagenturen. Zudem unterstützte
sie
einen
Projektträger
gegen
die
diskriminierenden Praktiken einer Geschäftsbank.
1997 nahm das Nationale Gesundheitssystem (National
Health System, NHS) des Vereinigten Königreichs (UK)
ein ehrgeiziges Programm zur Erneuerung seiner
Infrastruktur in Angriff: Seitdem sind fast 1/3 der
allgemeinen
Akutkrankenhäuser
und
NHSKrankenhäuser
ersetzt
worden;
die
jährlichen
Investitionen sind von 1,1 Mrd GBP auf rund 5,5 Mrd
GBP im Jahr 2007/08 gestiegen; 88 größere
Krankenhausvorhaben wurden umgesetzt und 24
weitere befinden sich im Bau; im Rahmen des NHSPrimärversorgungsplans 2000 wurde bis 2004 die
Modernisierung bzw. der Ersatz von bis zu 3000
Hausarztpraxen vorgesehen. Mit Private Finance
Infrastructure (PFI) wurde dieses Investitionsprogramm
zusätzlich unterstützt. Dank dieses umfangreichen
Programms nahm das NHS bei öffentlich-privaten
Partnerschaften im Bereich Gesundheitsfürsorge in
Europa eine führende Stellung ein.
Bei einigen Projekten stellte das Engagement der
EIB einen wichtigen Faktor bei der Beantragung
von
Geschäftsdarlehen
für
den
Dachführungsprozess
von
öffentlich-privaten
Partnerschaften (PPP) dar. Insbesondere das
Know-how der Bank im Erstellen und in der
detaillierten Gestaltung von PPP-Verträgen erwies
sich als hilfreich. Bei einem Vorhaben war die
Präsenz der EIB von großer strategischer Bedeutung, sowohl für die EIB (Signalwirkung auf andere
Regionen) als auch für das Gesundheitswesen des betreffenden Landes (Eröffnung neuer PPPMöglichkeiten und Beitrag zu einer längst überfälligen Modernisierung der Gesundheitsinfrastruktur).
In der EIB besteht kein Konsens über die Rolle und das geschätzte Ausmaß an geleisteter Beratungsarbeit.
In den EU-Mitgliedstaaten (insbesondere EU15) wird die EIB bei den meisten Projekten erst zu einem relativ
späten Zeitpunkt des Projektprozesses beratend hinzugezogen (manchmal erst nach Baubeginn). Häufig ist
der Umfang ihrer Tätigkeit beschränkt, da die Bereitschaft und Akzeptanz der Projektträger gegenüber
externen Beratungsleistungen gering ist.
In den neuen Mitgliedstaaten und Ländern außerhalb Europas bieten sich mehr Gelegenheiten, um auf
Entscheidungen Einfluss zu nehmen und der Zusatznutzen der EIB fällt dort häufig höher aus. So besteht
z.B. eine Zusammenarbeit mit der Weltbank in Polen, Rumänien und Ungarn. Zudem stehen umfangreiche
Finanzierungsmittel (FEMIP) zur Verfügung, um in einigen Ländern lokale Unterstützung zu leisten. Das
Finanzierungsvolumen der EIB ist in diesen Ländern zwar sehr gering, bedeutet aber für das operative
Personal einen erheblichen Arbeitsaufwand. In Einklang mit dem OGP wurden bereits technische
Unterstützungs- und Beratungsleistungen entwickelt und sollten noch weiter gefördert werden. In den neuen
EU-Mitgliedstaaten und den Ländern außerhalb der EU waren ein größerer Bedarf und/oder eine höhere
Bereitschaft im Hinblick auf einen solchen Ansatz festzustellen.
3.3
3.3.1
Projektzyklusmanagement der EIB
Projektidentifizierung und -auswahl
Die meisten Projekte wurden im laufenden Kontakt
zwischen der EIB und den betreffenden Ministerien oder
deren regionalen Pendants ermittelt. Häufig war es mehr
oder weniger eine Frage des Zufalls, dass andere
öffentliche Infrastrukturvorhaben, die für einen EIBFinanzierungsbeitrag
in
Betracht
kamen,
mit
Gesundheitskomponenten versehen wurden. Allgemein
kann festgestellt werden, dass die Projektbeispiele den
reaktiven Ansatz der Bank widerspiegeln. Es gab nur
wenige Möglichkeiten für eine aktive Projektauswahl.
Bewertung des EIB-Projektzyklusmanagements bei den ausgewählten Projekten
1 nicht bewertet
befriedigend
8
4
gut
Die Definition und Abgrenzung der Projekte ist eine
äußerst wichtige Aufgabe, die sich allerdings als schwierig
herausgestellt hat. Wie bereits erwähnt, können sich
Gesundheitsvorhaben grundlegend voneinander unterscheiden. Daher war es problematisch, zur
Projektprüfung und Projektdefinition die gleichen Mittel, die für herkömmliche Projektdarlehen mit einer
Evaluierung von EIB-Finanzierungen im Gesundheitsbereich – Zusammenfassender Bericht
28
begrenzten Anzahl von Teilvorhaben verwendet werden, auch bei Rahmendarlehen oder
Investitionsprogrammen (Projekte 1, 2, 8, 9) mit einer großen Anzahl von Teilvorhaben oder mit
unterschiedlichem Umfang anzuwenden. Die Projektfinanzierung durch die EIB unterscheidet sich häufig
von der allgemeinen Haushaltsfinanzierung, die Gebietskörperschaften (wie nationalen oder regionalen
Regierungen) geläufig ist. Daher ist es schwierig für sie, Projekte, die nicht zu ihren allgemeinen Aktivitäten
zählen, klar abzugrenzen. Im Fall von großen Rahmenprojekten betrifft diese Problematik insbesondere die
Einzelheiten auf Ebene der Teilvorhaben. Zwar wurden sämtliche Teilvorhaben häufig korrekt abgegrenzt
und beschrieben, doch die tatsächlichen Kosten stimmten nicht unbedingt mit den in den Projektunterlagen
der EIB genannten Kosten überein. Auch waren die Gesamtinvestitionen in die Projekte gelegentlich höher
als der im Rahmen des „EIB-Projekts“ festgelegte Betrag. Zur Sicherstellung einer transparenten
Finanzkontrolle der Projekte und Teilvorhaben sollte bei der Festlegung des Geltungsbereichs und des
Volumens des Gesamtprojekts sowie des präzisen finanziellen Umfangs der einzelnen Teilvorhaben mehr
Sorgfalt betrieben werden. Finanziert die EIB Teile eines umfangreicheren Investitionsprogramms, sollte
geprüft werden, ob es nicht günstiger (transparenter) ist, einen kleineren prozentualen Anteil des gesamten
Investitionsvorhabens anstatt eines größeren Anteils an einem künstlich abgegrenzten „EIB-Projekt“ durch
ein EIB-Darlehen zu finanzieren. Der Geltungsbereich des EIB-Projekts sollte möglichst mit dem vom
Projektträger genannten Projektumfang übereinstimmen.
3.3.2
Projektprüfung
Im Allgemeinen wurde die Projektprüfung im Detail durchgeführt; die potenziellen Risiken und
Einschränkungen wurden in der Regel angemessen ermittelt. Die Möglichkeiten der Bank, die strukturelle
Planung zu beeinflussen, waren häufig jedoch begrenzt. Dies lag an der späten Identifizierung der Projekte
und/oder an der mangelnden Bereitschaft einiger nationaler/lokaler Behörden, den Rat der Bank zu
befolgen. In einem Fall (Projekt 7) führten Mängel, die während der Projektprüfung festgestellt wurden, zu
einer unbefriedigenden Wirksamkeit während und nach Projektdurchführung. Dieses Projekt verdeutlicht das
Dilemma der EIB, die schwierige Entscheidung treffen zu müssen, entweder ein Vorhaben aufgrund von
Mängeln, die während der Projektprüfung festgestellt wurden, nicht mitzufinanzieren (mit dem Wissen, dass
das Vorhaben dennoch durchgeführt wird), oder das Darlehen trotzdem zu gewähren (wenn auch unter
bestimmten Bedingungen), um sich in einem strategischen Sektor zu positionieren. Bei den Projekten 2 und
7 wurden die Bedingungen der EIB bei Fertigstellung des Projekts nur knapp erfüllt. Zukünftig könnte ein
Rahmenwerk für die Zusammenarbeit mit externen Partnern erstellt werden, um Projektträger im Hinblick auf
eine optimale Mittelverwendung zu beraten. Der Einfluss der EIB auf die Planung und Durchführung von
Projekten könnte zunehmen, indem die Bereitschaft der Projektträger zur Umsetzung der Ratschläge
gefördert wird. Aus einem Projekt (7) wurde ersichtlich, wie schwierig es ist festzustellen, ob die EIBBedingungen in einer solchen PPP-Struktur erfüllt wurden. So wurden die Bedingungen zwar dem
Projektträger auferlegt, doch der Vertrag wurde vom Darlehensnehmer, einer Zweckgesellschaft,
unterzeichnet.
Einige der früheren großen Rahmendarlehen waren mit extrem langen Projektlaufzeiten (12 Jahren)
verbunden, was jedoch bei jüngeren Projekten nicht mehr der Fall (üblicherweise 4-5 Jahre) war. Bei der
Berechnung der volkswirtschaftlichen Rentabilität und des internen Zinsfußes wurden Unklarheiten
festgestellt. Die volkswirtschaftliche Rentabilität wurde bei drei Projekten (1, 9, 11) und die finanzielle
Rentabilität (interner Zinsfuß) bei weiteren drei Vorhaben (5, 10, 11) veranschlagt. Aus den meisten
Berechnungen ging jedoch die Schwierigkeit hervor, zutreffende Annahmen im Sektor zu treffen.
Die Verwirrung bei den Rentabilitätsberechnungen hätte durch die Anwendung der Leitlinien, die bereits vor
langem (1999) von der Direktion Projekte (PJ) der EIB definiert wurden, vermieden werden können. Diese
Leitlinien sind offenbar nicht angewandt worden. Wahrscheinlich waren sie vielen Beteiligten gar nicht
bekannt, denn die betreffende Unterlage wurde in keinem der 13 Projekte erwähnt. Bei der Berechnung der
Rentabilität erwiesen sich die zugrunde liegenden Annahmen und Schätzungen der volkswirtschaftlichen
Vorteile als vergleichsweise schwach oder die Projekte verfügten über eine viel zu lange wirtschaftliche
Nutzungsdauer (bei einigen PPP-Vorhaben bis zu 60-65 Jahre).
Zur Vermeidung von Unstimmigkeiten sollten klare Prüfungsleitlinien erstellt werden. Da die
volkswirtschaftliche/finanzielle Rentabilität nicht immer eindeutig berechnet werden kann, müssen bei der
Projektprüfung klar definierte quantifizierbare ökonomische Ziele und Indikatoren festgelegt werden, die es
während der Projektdurchführung zu überwachen gilt. Es ist von entscheidender Bedeutung, die
Auswirkungen auf die Finanzflüsse (Liquidität) und insbesondere auf die Finanzierbarkeit präzise zu
ermitteln.
Evaluierung von EIB-Finanzierungen im Gesundheitsbereich – Zusammenfassender Bericht
29
Die meisten Projektträger haben mit der EIB solide, anhaltende Beziehungen aufgebaut und in vielen Fällen
wurden Folgeprojekte des gleichen Projektträgers ebenfalls durch EIB-Darlehen finanziert. Dies zeigt
deutlich, dass die Projektträger mit den Leistungen der EIB zufrieden waren. Tatsächlich waren sie mit dem
EIB-Personal zumeist sehr zufrieden und lobten wiederholt die hohe Kompetenz, Professionalität,
Unterstützung und Flexibilität der EIB. Die Projektträger machten auch deutlich, dass für eine erfolgreiche
Fortsetzung der Zusammenarbeit ausschlaggebend ist, ob die EIB auch weiter finanzielle Vorteile bieten
kann.
3.3.3
Projektdurchführung – Finanzierungsvereinbarungen
Bei allen Projekten wurden die Finanzierungsvereinbarungen von den Projektträgern als zufriedenstellend
eingestuft. Der gesamte Finanzierungsprozess wurde als reibungslos bezeichnet. Über diesen Punkt gab es
keine größeren Diskussionen. Wie oben bereits erwähnt wurde die lange Laufzeit von vielen
Darlehensnehmern als entscheidend erachtet. Abgesehen von PPP-Darlehen, die aufgrund der
Konzessionslaufzeiten eine erheblich längere Laufzeit aufwiesen (20-33 Jahre), betrug die Darlehenslaufzeit
bei allen Projekten 14-15 Jahre. Bei PPP-Strukturen ist die Laufzeit des Darlehens eindeutig an die
Konzession geknüpft und berücksichtigt nicht zwangsläufig die erwartete wirtschaftliche Nutzungsdauer, die
ihrerseits weitgehend von einer zufriedenstellenden Instandhaltung abhängt.
3.3.4
Projektüberwachung
Obwohl sechs Projektträger die Berichterstattungs- und Verwaltungsanforderungen der EIB im Vergleich zu
Geschäftsbanken, insbesondere während der ersten Prozessphasen, als strikt bezeichneten, gaben vier von
ihnen, die anfänglich nicht bereit waren, alle Anforderungen zu erfüllen, später an, nun doch die Vorteile zu
erkennen. Zwei Projektträger (Projekte 7 und 11) bezeichneten die Verwaltungs- und
Berichterstattungsanforderungen der EIB als „zu detailliert und zu kompliziert“.
Einige wenige Darlehensnehmer stellten die für den Abschlussbericht erforderlichen Daten nur widerwillig
bereit. Die Situation der PPP war jedoch nicht zufriedenstellend. Ein Projektträger händigte überhaupt keine
Daten aus, so dass die Beurteilung der wirtschaftlichen und finanziellen Auswirkungen auf den
Endbegünstigten sowie der Tragfähigkeit des Projekts nur anhand öffentlich verfügbarer Daten erfolgen
konnte. Bei öffentlich-privaten Partnerschaften ist der Endbegünstigte vertraglich nicht dazu verpflichtet,
Daten für die Überwachung bzw. Evaluierung zu liefern.
Im Bereich der Gesundheitsdienste hängt die physische Durchführung nur teilweise vom Erreichen der
Bauziele ab. Am besten wäre es, einen vollständigen Abschlussbericht ein oder zwei Jahre nach
Fertigstellung des Projekts anzufertigen und die Ex-post-Indikatoren mit den bei der Projektprüfung
festgelegten Ex-ante-Zielen und gegebenenfalls mit Referenzdaten aus der alten/ehemaligen Einrichtung zu
vergleichen. Ein teilweiser Abschlussbericht (Bewertung der Projektdurchführung) könnte bereits kurz nach
Fertigstellung des Projekts erfolgen. Dieser Ansatz erfordert mehr personelle Ressourcen, wäre aber für das
Wissensmanagement innerhalb der EIB äußerst nützlich. Die Vorgehensweise könnte auf Projekte der
Überwachungskategorie B und auf Projekte, die für den Sektor oder für die Bank als besonders innovativ
gelten, beschränkt werden.
Zwischen den im Rahmen dieser Ex-post-Evaluierung vorgenommenen Bewertungen und den Bewertungen
im Abschlussbericht haben sich keine größeren Diskrepanzen ergeben.
Evaluierung von EIB-Finanzierungen im Gesundheitsbereich – Zusammenfassender Bericht
30
ANLAGE 1: Evaluierungsprozess, -kriterien und -methode
Die Abteilung Evaluierung der Operationen (EV) der EIB führt unabhängige Ex-post-Evaluierungen
von Projekten durch, die von der EIB finanziert wurden. Diese Evaluierungen dienen vor allem den
leitenden Organen der EIB bei der Formulierung der Politik und Strategie der Bank sowie den
Direktionen Finanzierungen, Risikomanagement und Projekte. Da die Evaluierung Verbesserungen
zum Ziel hat, enthält der zusammenfassende Bericht klar formulierte Empfehlungen an die
betreffenden Organe oder Direktionen der EIB.
Die allgemeinen Ziele der Evaluierungen stimmen mit den drei Säulen des zusätzlichen Nutzens
überein, die im Operativen Gesamtplan (OGP) erläutert sind. Bewertet werden die Relevanz der
EIB-Operationen, der Beitrag der EIB und das Projektergebnis. Gemäß den „Terms of Reference“
(ToR) der spezifischen Evaluierung der Finanzierung von Gesundheitsprojekten finden sich die drei
allgemeinen Ziele in den Fragen A und B, C bis F bzw. G (vgl. Abb. 1) wieder.
Die Evaluierung erfolgte in vier Phasen: Geltungsbereich, Überprüfung, eingehende Evaluierung und
Zusammenfassung.
-
Entwicklungsphase: Aus dieser Phase ging vor allem ein Themenpapier hervor, das
der Evaluierung eine klare Ausrichtung gibt, indem die Ziele der Evaluierung eindeutig
abgegrenzt werden, und das externen Beratern als Grundlage für die „Terms of Reference“
dient. Das Themenpapier umfasste eine Portfolioanalyse im Hinblick auf die wichtigsten
Trends bei der Finanzierung von Gesundheitsprojekten. Die für eine Evaluierung
ausgewählten Projekte sollen für die geografische Aufteilung der Darlehen repräsentativ sein
(obwohl einige Länder unterrepräsentiert sein könnten, da die Darlehen erst in der jüngsten
Zeit unterzeichnet wurden). Um die Auswahl der Projekte ausgewogener zu gestalten und
damit die geografische Aufteilung besser widerzuspiegeln sowie um jüngste Änderungen in
der Prüfungsmethode und beim Prüfungsansatz zu berücksichtigen, wurden zusätzliche
Projekte zur Halbzeitbewertung in die endgültige Liste der potenziellen Projekte
aufgenommen. Zu diesem Zeitpunkt bestand die Liste aus 25 Projekten mit einem weiteren
verfügbaren Platz für ein französisches Projekt.
Zu einem späteren Zeitpunkt wurde die EU-Gesundheitspolitik analysiert, um
Prioritätsbereiche zu ermitteln, die im Rahmen der eingehenden individuellen Evaluierung
bewertet werden sollten.
-
Untersuchung: In dieser Phase beginnt die Ex-post-Analyse mit internen Unterlagen,
öffentlich zugänglichen Informationen und Informationen von relevanten EIB-Mitarbeitern in
den operativen Direktorien. Anhand der Projektunterlagen werden alle 25 Projekte, die einer
individuellen eingehenden Evaluierung unterzogen werden sollen, detailliert untersucht. Diese
Schreibtischuntersuchung dient dem besseren Verständnis der zentralen Evaluierungsthemen.
-
Die
endgültige
Projektauswahl
beruht
auf
der
eingehenden
Schreibtischuntersuchung aller 25 in Betracht kommenden Projekte. Diese erfolgte mit dem
Ziel, eine Reihe von Projekten zu ermitteln, die für folgende Faktoren repräsentativ sind:
geografische
Aufteilung,
Darlehensvolumen,
Ziele
der
Regionalentwicklung,
Unterzeichnungsjahr, Rahmen- und Investitionsprogramme ggü. Einzelvorhaben, Sanierung
ggü. Bau auf neu zu erschließendem Gelände. Ziel war auch, so viele Erkenntnisse wie
möglich zu gewinnen. Daher sind Projekte mit PPP, Sozialversorgungs- oder innovativen
Versorgungsmodellen leicht überrepräsentiert, so dass sich eine sehr moderate Verzerrung
bei der Auswahl ergeben könnte.
Evaluierung von EIB-Finanzierungen im Gesundheitsbereich – Zusammenfassender Bericht
31
Abb. 1: Evaluierungsstufen und
wichtigste operative Fragen
A
STRATEGIE
EU-Politik
A
B
EIB-Strategie und -Ziele
Operationen
Legende :
Ziel 1 (1. Säule zusätzl. Nutzen)
Ziel 2 (2. Säule zusätzl. Nutzen)
Ziel 3 (3. Säule zusätzl. Nutzen)
F
B
Portfolio
Gesundheitsprojekte
Verfahren
Interner Prozess
Projektzyklusmanagement
F
verfügbare
Finanzprodukte
(+ Risikobewertung)
C
(proaktive)Projektauswahl
Wie sind EIB-Strategie/
Ziele auf die EU-Gesundheitspolitik abgestimmt?
Wie spiegelt das Projektportfolio die Humankapitalstrategie der EIB und
die EU-Prioritäten im Gesundheitsbereich wider?
Wie trägt das Auswahlkriterium (+ Risikobewertung) zu einem im
Hinblick auf (B) ausgewogenen Portfolio bei?
Qualität, Wirksamkeit und Relevanz der EIB-Finanzierungen von
Gesundheitsprojekten?
C
Angebot der EIB auf
Bedarf im Gesundheitssektor zugeschnitten?
D
Wie ist der finanzielle
Zusatznutzen der EIB?
E
Gesundheitsbehörden
E
C
Nat./Reg.
Gesundheitsstrategien
Bevölk.
(Patienten,
Personal)
EINZELNE GESUNDHEITSPROJEKTE (13)
Kunden: BEGÜNSTIGTE,
PROJEKTTRÄGER, usw.
D
Projektergebnis
G
Relevanz
Wirksamkeit
E
C
Öffentl. und
private
Finanzpartner/
Alternativen
E
Effizienz
G
Nachhaltigkeit
Evaluierung von EIB-Finanzierungen im Gesundheitsbereich – Zusammenfassender Bericht
32
Qualität und Beitrag der
Ex-ante-Prüfungen und
Projektverfolgung? Wie
wurde jede Phase des
Projektzyklus von der EIB
gemanaged?
Relevanz, Wirksamkeit,
Effizienz und Nachhaltigkeit der 13 ausgewählten Gesundheitsprojekte?
ANLAGE 2: Förderkomponenten im Gesundheitsbereich (2004)
Bereich
Maßnahmen gegen eine
unzureichende
Bereitstellung von
Gesundheitsfinanzierungen
Behebung der Mängel
alter Gesundheitsinfrastrukturen und
gleichzeitig Bemühung um
eine Erhöhung der
künftigen Tragfähigkeit
der Investitionsvorhaben
Investitionskategorien/-indikatoren
Unterlage
1999
Kommentar
Portfolioanalyse
1.
Vorkehrungen auf kommunaler Ebene mit oder
ohne Infrastruktureinrichtungen, durch die die
Versorgung auf innovativere und kostenwirksamere Weise bereitgestellt werden soll
2.
3.
Schwerpunkt auf FuE-Projekten
JA
Besonderes Augenmerk auf geistiger
Behinderung und Lernbehinderung sowie auf
Gesundheitsfürsorge für alte Menschen
JA
4.
Errichtung und Instandhaltung von Netzwerken
und Systemen zur Beaufsichtigung und
Überwachung kommunizierbarer Krankheiten
und anderer EU-weiter oder internationaler
Herausforderungen im Bereich öffentliche
Gesundheit
NEIN
5.
Rationalisierungsvorhaben zum Abbau von
Überkapazitäten
JA
Das zweitwichtigste Ziel in derzeitigen und früheren EIBGesundheitsportfolios.
6.
Modernisierung vorhandener Kapazitäten,
wenn die Bausubstanz und/oder die
Ausstattung schlecht sind
JA
Dieses Ziel ist allen 13 Projektbeispielen gemein. Hauptziel für
Investitionsvorhaben in Gesundheitsinfrastruktur.
7.
Schwerpunkt auf Universitätskliniken und
Lehrkrankenhäusern
JA
Gegenüber dem OGP 1999 wurde die Bedingung, eine starke
Forschungsrolle auszuüben und auf komplexe Fälle ausgerichtet zu
sein, gestrichen. All diese Krankenhäuser kommen auch im
Rahmen von i2i/Bildung oder i2i/FuE für einen Finanzierungsbeitrag
in Betracht. Daher gibt es keine Verpflichtung mehr, sich besonders
auf diese Krankenhäuser zu konzentrieren. Die wichtige Rolle
kleiner kommunaler Krankenhäuser sollte nicht von großen
Tertiäreinrichtungen untergraben werden. In den meisten Fällen
wird die kostenwirksamste Behandlung von Primär- oder
Sekundäreinrichtungen geleistet.
8.
Unterstützung
für
medizinische
paramedizinische Ausbildungsstätten
und
JA
9.
Entwicklung von Fertigkeiten für
Bereitstellung
und
Verwaltung
Gesundheitsfürsorge
die
von
Nein
NEU. Projekte dieser Art wurden nicht durch die EIB finanziert.
zur
und
Nein
NEU. Zwar Unterstützung für die meisten Projekte, doch IT wird im
EIB-Portfolio als eigenständige Projektart eingestuft. Die
Finanzierung könnte im Rahmen von i2i erfolgen. Ungewöhnlich
kleine Vorhaben, die jedoch zahlreichen Einrichtungen zugute
kommen könnten. Diese Operationen könnten für Global- oder
Rahmendarlehen vorgeschlagen werden.
10. IT
und medizinische Ausrüstung
Erleichterung
der
Bereitstellung
Verwaltung von Gesundheitsleistungen
11. Aufbau
und Wartung von Infrastruktur und
Leistungen im Bereich eGesundheit
JA
Angesichts jüngster EU-Orientierungen und der ausdrücklichen
Anerkennung der Notwendigkeit angemessener Infrastrukturen für
die ältere Bevölkerung sowie des Weißbuchs „Mentale Gesundheit“
hat dieser Bereich sogar noch an Relevanz gewonnen.
NEU. Sehr relevant für die EU-Politik. Projekte dieser Art wurden
jedoch nicht durch die EIB finanziert.
Evaluierung von EIB-Finanzierungen im Gesundheitsbereich – Zusammenfassender Bericht 33
Ermittlung des geeigneten
Versorgungsmodells und
der dafür angemessenen
Finanzierungsart
von Präventivleistungen und Nein
Gesundheitsbildung
12. Verbesserung
13. Entwicklung
rationaler und angemessener
Finanzierungsmechanismen
Allgemeine Kommentare zu 12-19:
- Sehr relevant für die EU-Politik.
-
Es wurde kein Projekt finanziert, das diese Komponenten als
vorrangiges Ziel hatte.
-
Nicht kapitalintensiv. Die Finanzierung von Projekten dieser Art
würde das Einverständnis der EIB voraussetzen, Darlehen für
immaterielle Vermögenswerte zu vergeben. Alternativ dazu
könnte die EIB dazu beitragen, indem sie Organe/Behörden
finanziell unterstützt und somit eine evidenzbasierte
Politikgestaltung fördert.
-
Sollte im Rahmen des Prüfungsprozesses bewertet werden.
Diese Aspekte sollten mit dem Projektträger im Zuge der
politischen Verantwortung der EIB diskutiert werden, auch wenn
sich dies auf die endgültige Planung des geprüften Projekts nur
marginal (oder gar nicht) auswirken dürfte. Dies könnte dem
Projektträger für zukünftige Projekte wichtige Anhaltspunkte
liefern.
14. Stärkung
der Zusammenarbeit in der
medizinischen Forschung und der Forschung
im Bereich Gesundheitssysteme
15. Verbesserung
der Informationssysteme im
Gesundheitsbereich,
um
Politikern,
medizinischen
Fachkräften
und
der
allgemeinen
Öffentlichkeit
wichtige
Gesundheitsdaten
und
–informationen
bereitzustellen
16. Einrichtung
und
Entwicklung
von
Primärleistungen
sowie
gemeinwesenorientierter und sonstiger Nicht-Akutversorgung als Ergänzung zur stationären
Versorgung
17. Stärkere
Einbeziehung von Umwelt und
Gesundheit bei der Festlegung und
Umsetzung sonstiger Gemeinschaftspolitiken
und -aktivitäten
18. Fokussierung der Systeme sozialer Sicherheit,
um
maximale
sicherzustellen
Gesundheitsvorteile
Spezifische Kommentare:
-
Punkt 16 ist redundant zu Punkt 1, außer dass sich der eine auf
stationäre Pflege und der andere auf häusliche Pflege bezieht.
- Punkt 17 ist ein eigenständiges Ziel, das aus dem Förderbereich
„Gesundheit“ herausgenommen und auf die EIB-weite Strategie
übertragen werden sollte, um eine ähnliche Rolle wie die
Umweltverträglichkeitsprüfungen der EIB einzunehmen.
-
Punkt 19. Am wichtigsten ist es sicherzustellen, dass diese
Erkenntnisse/Methoden bei den durch die EIB finanzierten
Projekten angewandt werden.
19. Entwicklung
von Evaluierungsmethoden für
medizinische Behandlung, Gesundheitsprodukte und Gesundheitssysteme
Evaluierung von EIB-Finanzierungen im Gesundheitsbereich – Zusammenfassender Bericht 34
ABTEILUNG EVALUIERUNG DER OPERATIONEN (EV)
DER EUROPÄISCHEN INVESTITIONSBANK
1995 wurde die Abteilung Evaluierung der Operationen (EV) mit dem Ziel geschaffen, Ex-postEvaluierungen sowohl innerhalb als auch außerhalb der Europäischen Union durchzuführen.
In der Abteilung EV werden die Evaluierungen in Einklang mit der geltenden internationalen
Praxis durchgeführt, wobei die allgemein anerkannten Kriterien von Relevanz, Effizienz, Wirksamkeit und Nachhaltigkeit berücksichtigt werden. EV gibt Empfehlungen ab, die auf den Ergebnissen der Ex-post-Evaluierung beruhen. Die gewonnenen Erkenntnisse dürften zur Verbesserung der operativen Ergebnisse, der Rechenschaftslegung und der Transparenz beitragen.
Jede Evaluierung beruht auf einer detaillierten Untersuchung ausgewählter Investitionen, deren
Ergebnisse dann in einem Synthesebericht zusammengefasst werden.
Die nachstehenden Ex-post-Evaluierungen, die sich mit verschiedenen thematischen Bereichen
befassen, wurden im Zeitraum 1999 bis 2005 auf der Website der EIB veröffentlicht:
1.
Performance von Kläranlagen in Mitgliedsländern der Europäischen Union (1996 – erhältlich in Deutsch, Englisch und Französisch);
2. Evaluierung von 10 Operationen im Telekommunikationssektor in Mitgliedsländern der
EU (1998 – erhältlich in Deutsch, Englisch und Französisch);
3. Beitrag großer Infrastrukturvorhaben in den Bereichen Straßen und Eisenbahnen zur Regionalentwicklung (1998 – erhältlich in Deutsch, Englisch und Französisch);
4. Evaluierung von Industrieprojekten, die von der Europäischen Investitionsbank im Rahmen
der Förderung der Regionalentwicklung finanziert wurden (1998 – erhältlich in Deutsch,
Englisch und Französisch);
5. Evaluierung von 17 Projekten, die von der Europäischen Investitionsbank im Wasserwirtschaftssektor im Mittelmeerraum finanziert wurden (1999 – erhältlich in Deutsch, Englisch, Französisch, Italienisch und Spanisch);
6. Auswirkungen der Mittelbeschaffung der EIB auf die Integration neuer Kapitalmärkte
(1999 – erhältlich in Deutsch, Englisch und Französisch);
7. Beitrag der EIB zur Regionalentwicklung: Zusammenfassender Bericht über die Auswirkungen der EIB-Finanzierungen für 17 Projekte in Portugal und Italien auf die Regionalentwicklung (2001 – erhältlich in Englisch (Originalsprache) sowie Deutsch, Französisch,
Italienisch und Portugiesisch (Übersetzungen aus dem Englischen));
8. Evaluierung der Projekte, die von der EIB in vier AKP-Staaten von 1989 bis 1999 aus Risikokapitalmitteln finanziert wurden (2001 – erhältlich in Englisch (Originalsprache) sowie
Deutsch und Französisch (Übersetzungen aus dem Englischen));
9. Die Finanzierung von Energieprojekten durch die EIB in der EU und in den MOEL (2001
– erhältlich in Englisch (Originalsprache) sowie Deutsch und Französisch (Übersetzungen
aus dem Englischen));
10. Überprüfung des derzeitigen Portfolio-Ansatzes bei der Vergabe von Globaldarlehen zugunsten von KMU (2002 – erhältlich in Englisch (Originalsprache) sowie Deutsch und
Französisch (Übersetzungen aus dem Englischen));
11. Die Finanzierung von Projekten zur Entsorgung fester Abfallstoffe durch die EIB (2002 –
erhältlich in Englisch (Originalsprache) sowie Deutsch und Französisch (Übersetzungen
aus dem Englischen));
12. Evaluierung der Auswirkungen der EIB-Finanzierungen auf die Regionalentwicklung in
Griechenland (2003 – erhältlich in Englisch (Originalsprache) sowie Deutsch und Französisch (Übersetzungen aus dem Englischen));
13. Evaluierung von Verkehrsprojekten in Mittel- und Osteuropa (2003 – erhältlich in Englisch
(Originalsprache) sowie Deutsch und Französisch (Übersetzungen aus dem Englischen));
14. Finanzierung von Stadtentwicklungsprojekten in der EU durch die EIB (2003 – erhältlich
in Englisch (Originalsprache) sowie Deutsch und Französisch (Übersetzungen aus dem
Englischen)).
15. Evaluierung der von der EIB auf der Grundlage der Mandate für Asien und Lateinamerika
(ALA) finanzierten Projekte (2004 – erhältlich in Englisch (Originalsprache) sowie
Deutsch, Französisch und Spanisch (Übersetzungen aus dem Englischen)).
16. Evaluierung der EIB-Finanzierungen zugunsten von Fluggesellschaften (2004 – erhältlich
in Englisch (Originalsprache) sowie Deutsch, und Französisch (Übersetzungen aus dem
Englischen)).
17. Evaluierung der von der EIB finanzierten Luftverkehrsinfrastrukturprojekte (2004 – erhältlich in Englisch (Originalsprache) sowie Deutsch, und Französisch (Übersetzungen aus
dem Englischen)).
18. EIB-Globaldarlehen aus eigenen Mitteln im Rahmen der Mandate für den Mittelmeerraum
(2004 – erhältlich in Englisch (Originalsprache) sowie Deutsch, und Französisch (Übersetzungen aus dem Englischen)).
19. Evaluierung von durch die EIB finanzierten Eisenbahnprojekten in der Europäischen Union
(2005 – erhältlich in Englisch (Originalsprache) sowie Deutsch, und Französisch (Übersetzungen aus dem Englischen)).
20. Evaluierung von von der EIB mitfinanzierten PPP-Projekten (2005 – erhältlich in Englisch
(Originalsprache) sowie Deutsch, und Französisch (Übersetzungen aus dem Englischen)).
21. Evaluierung von Globaldarlehen an KMU in der erweiterten Union (2005 - erhältlich in
Englisch (Originalsprache) sowie Deutsch, und Französisch (Übersetzungen aus dem Englischen)).
22. EIB-Einzeldarlehen aus eigenen Mitteln im Rahmen der Mandate für den Mittelmeerraum
(2005 - erhältlich in Englisch (Originalsprache) sowie Deutsch, und Französisch (Übersetzungen aus dem Englischen)).
23. Evaluierung der EIB-Finanzierungen mittels Einzeldarlehen im Rahmen des ViertenAbkommens von Lome (2006 - erhältlich in Englisch (Originalsprache) sowie Deutsch,
undFranzösisch (Übersetzungen aus dem Englischen)).
24. Evaluierung der EIB-Finanzierungen mittels Globaldarlehen im Rahmen des ViertenAbkommens von Lome (2006 - erhältlich in Englisch (Originalsprache) sowie Deutsch,
undFranzösisch (Übersetzungen aus dem Englischen)).
25. Evaluierung von EIB-Finanzierungen im Bereich „Allgemeine und berufliche Bildung“
(2006 -erhältlich in Englisch (Originalsprache) sowie Deutsch, und Französisch (Übersetzungen ausdem Englischen)).
26. Evaluierung von grenzüberschreitenden TEN-Projekten (2006 - erhältlich in Englisch (Originalsprache) sowie Deutsch, und Französisch (Übersetzungen ausdem Englischen)).
27. FEMIP Trust Fund (2006 - erhältlich in Englisch (Originalsprache))
28. Evaluierung der Mittelaufnahme und Darlehensvergabe der EIB in Rand (2007 - erhältlich
in Englisch (Originalsprache) sowie Deutsch, und Französisch (Übersetzungen ausdem
Englischen)).
29. Evaluierung von durch die EIB finanzierten Projekten im Gesundheitswesen (2007 - erhältlich in Englisch (Originalsprache) sowie Deutsch, und Französisch (Übersetzungen ausdem
Englischen)).
30. Wirtschaftlicher und sozialer Zusammenhalt – Evaluierung von EIB-Finanzierungen
zugunsten von Operationen in Ziel-1 und Ziel-2 Gebieten in Deutschland, Irland und
Spanien (2007 - erhältlich in Englisch (Originalsprache) sowie Deutsch, und Französisch
(Übersetzungen ausdem Englischen)).
Diese Berichte sind erhältlich:
auf der Website der EIB unter: http://www.eib.org/publications/eval/
oder per E-Mail unter folgender Adresse: [email protected]