ZVK - AKE-Nutrition
Werbung
ZVK: Was sollte der Standard sein, jugulär oder supraclaviculär? Prim.Univ.Doz.Dr.M.Muhm KH der Barmherzigen Schwestern Wien - Gumpendorf Indikationen für einen ZVK • • • • • • • • • Infusionstherapie „running out of vessels“ Katecholamintherapie Hämodynamisches Monitoring Parenterale Ernährung Cytostatika-Gabe Applikation von Blutprodukten Extrakorporale Therapieverfahren: Nierenersatzverfahren, Stammzellpheresen, Photopheresen Kontraindikationen für einen ZVK • fehlende zwingende Indikation • rezente Infektion (v.a. bei Langzeitsystemen) • nicht zur Volumszufuhr • nicht zur CPR Wahl des Kathetersystems • Temporär – Permanent ? • Dicklumig – Dünnlumig ? • Kathetermaterial ? Vor- und Nachteile der verschiedener Kathetermaterialen Kathetertypen Kathetertypen Kathetertypen WAHL DES ZUGANGSWEGES 1) Standardzugänge • V. jugularis int. • V. subclavia • V. anonyma • V. femoralis 2) Atypische Zugänge • V.cephalica, V. basilica • V. jugularis externa • Translumbal • Transhepatisch • Gonadal Zugänge zur V. basilica und V. cephalica Zugänge zur V. jugularis int. Zugänge zur V. subclavia KRITERIEN FÜR DIE ANZUWENDENDE PUNKTIONSTECHNIK Patientenbezogene Faktoren • Individuelles Risiko f.Komplikationen • (vorpunktiert, Pneu, Blutung) • Indikation • Voraussichtliche Liegedauer des Katheters • Alter des Patienten (Kind?) Arztbezogene Faktoren • Individuelle Erfahrung Technik • Erfolgsrate • Komplikationsrate • Erlernbarkeit der Methode Häufigkeit von mechanischen Komplikationen Häufigkeit (%) Komplikation V. jug. int. V. subcl. V. fem. Arterielle Punktion 6.3 - 9.4 3.1 - 4.9 9.0 - 15.0 Hämatom <0.1 - 2.2 1.2 - 2.1 3.8 - 4.4 Hämatothorax n.a. 0.4 - 0.6 n.a. Pneumothorax <0.1 - 0.2 1.5 - 3.1 n.a. Gesamt 6.3 - 11.8 6.2 - 10.7 12.8 - 19.4 McGee & Gould, N Engl J Med 348:1123-33,2003 Komplikationen von ZVKs: V. jug. int. versus v. subcl. Grundlagen eines systematischen Reviews • Keine randomisierten Studien • 17 prospektive Vergleichsstudien • 2.085 v. jug. int. • 2.428 v. subcl. Ruesch et al., Crit Care Med 30:454-60,2002 Komplikationen von ZVKs: V. jug. int. versus v. subcl. Ergebnisse eines systematischen Reviews Komplikation V. jug. int V. subcl. RR (95% CI) Art. Punktion 29/963 5/1047 4.70 (2.05 - 10.77) Fehllage 32/803 65/696 0.66 (0.44 - 0.99) Positive Blutkultur 24/278 17/429 2.24 (0.62 - 8.09) Hämato-/Pneumothorax 20/1558 28/1864 0.76 (0.43 - 1.33) 0/406 6/493 0.29 (0.07 - 1.33) Thrombose Ruesch et al., Crit Care Med 30:454-60,2002 Komplikationen sind femoral häufiger als infraklavikulär 289 Katheter, 8 Zentren, Frankreich, 1997 - 2000 Komplikation V. fem. V. subcl. Sepsis/Infektion 19.8% 4.5% Thrombose 21.5% 1.9% Mechanisch 17.3% 18.8% Merrer et al., JAMA 286:700-7,2001 Supraclaviculäre Punktion Supraclaviculäre Punktion Supraclaviculäre Punktion Komplikationen bei supraklavikulärer Punktion Komplikation Rechts (128) Links (80) Gesamt (208) 2 (1.6%) 2 (2.5%) 4 (1.9%) Pneumothorax 0 1 (1.3%) 1 (0.5%) Blutung 0 0 0 5 (3.5%) 2 (2.5%) 7 (3.4%) Punktion des D. thoracikus 0 2 (2.5%) 2 (1) Fehllage 0 2 (2.5%) 2 (1%) Wanderung 1 (0.8%) 0 1 (0.5%) Gesamt 8 (6.3%) 9 (11.2%) 17 (8.2%) Mehrere Versuche Arterielle Punktion Muhm et al. Am J Kidney Dis 30:802-8,1997 Eine Katheterfehllage ist abhängig vom Punktionsort Punktionsort Rechts Links 9/816 (1.1%) 4/97 (4.12%) Infraklavikulär 22/716 (3.07%) 6/331 (1.81%) Supraklavikulär 4/397 (1.01%) 2/223 (0.89%) V. jug. int. Gesamt 47/2580 (1.82%) Muhm et al., Wien Klin Wochenschr 109:400-5,1997 Katheterfehllagen Supraclaviculärer Zugang für temporäre Schrittmacher 17 consecutive Patienten 16 x erfolgreich beim ersten Versuch Adäquates ventriculäres Pacing 2 min nach Punktion der Vene 30 sec nach Beginn der Sonden-Insertion Keine Komplikationen 2 Dislokationen nach 121 und 176 h Laczika et al, Anesth Analg 2002 Vergleich der Zugangswege Issue SC BC Open in hypovolaemia 3 3 Insertion with C-collar 3 Insertion with tracheostomy 3 3 Left as easy as right 3 3 U/S guidance possible IJ 3 Ease of 18G cannulation 3 Low rate of arterial puncture 3 Compressibility 3 3 Low rate of pneumothorax 3 3 Low rate of malposition 3 3 Low rate of nerve injury 3 3 Vergleich der Zugangswege Issue IJ Lower rate of stenosis 3 SC 3 3 Lower rate of thrombosis Lower rate of infection BC 3 3 Does not pinch off 3 Low rate of breakage/embolism 3 Patient comfort 3 3 Zusammenfassung Der supraclavikuläre Zugang ist zeichnet sich aus durch: 1) niedrige Zahl von Komplikationen 2) niedrige Zahl von Fehllagen 3) nur seltene Dysfunktionen durch Knickbildung etc. 4) hohe Akzepanz durch Patienten 5) rasche Durchführbarkeit durch einfache „landmarks“ 6) leichte Erlernbarkeit der Methode Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.
