Abrechnungstipps - NAV-Virchow-Bund

Wirtschaft | Abrechnungstipps
Suchtmedizin als Kassenleistung
Entwöhnungen oder Substitutionsbehandlungen von Abhängigen sind grundsätzlich nicht zu Lasten der Gesetzlichen
Krankenkassen berechnungsfähig, ausgenommen Substitutionsbehandlungen
bei Opiatabhängigen. „der niedergelassene arzt“ gibt Hinweise zur Abrechnung
von Suchtbehandlungen zu Lasten der
Gesetzlichen Krankenkassen.
A
bhängige konsultieren ihren Hausarzt
zumeist dann, wenn die Abhängigkeit
noch nicht zu Folgeerkrankungen geführt
hat oder ein durch die Sucht bedingter sozialer Abstieg noch nicht eingetreten ist. Stellt
der Hausarzt das Vorliegen einer Sucht bei
einem Patienten fest oder offenbart sich ein
Patient von sich aus dahingehend, dass er
abhängig ist und eine Behandlung wünscht,
sind die entsprechenden Suchtformen als
Behandlungsdiagnosen mit dem entsprechenden ICD-10-Code anzugeben, so zum
Beispiel die Abhängigkeit von ­Nikotin mit
dem Code F17.2, von Alkohol mit F10.2,
bei Spielsucht mit F63.0 und so weiter. Die
vordringliche und klassische Behandlung
einer Sucht besteht darin, den Abhängigen
möglichst zu entwöhnen. Entwöhnungsbehandlungen – ausgenommen die substitutionsgestütze Behandlung Opiatabhängiger,
abzurechnen nach den Positionen 01950
bis 01956 EBM – sind nicht zu Lasten der
GKV berechnungsfähig. Suchen Patienten
ihren Hausarzt auf, weil sie sich wegen einer Sucht behandeln lassen möchten, ist
klarzustellen, dass derartige Behandlungen nur als Selbstzahlerleistungen (IGeL)
möglich sind. Die erste Konsultation sollte allerdings zu Lasten der GKV über die
Krankenversichertenkarte abgerechnet
werden, da die Patienten in der Regel davon ausgehen, dass mit der Abhängigkeit
eine Erkrankung vorliegt. Führen allerdings Abhängigkeiten, so zum Beispiel
von Alkohol oder Nikotin, bei längerem
Abusus zu Folgeerkrankungen, ist deren
Behandlung zu Lasten der GKV durchzuführen. Bei vielen alltäglichen Suchtformen
weisen die Betroffenen zwar eine gewisse
Abhängigkeit und Auffälligkeit auf, Zeichen einer manifesten Erkrankung bestehen aber zumeist nicht, so zum Beispiel bei
der Internetsucht, Kaufsucht, Arbeitssucht,
Spielsucht und so weiter.
Es gibt nahezu keine Tätigkeit im
Alltagsleben, deren Ausübung sich nicht
zu einer Sucht entwickeln kann, bei der
Betroffene eine Behandlung durch ihren
Hausarzt wünschen.
Suchtbehandlung als GKV-Leistung
Zumeist berichten Patienten über eine
bestimmte Sucht, wenn sie ohnehin aus
anderen Gründen bei ihrem Hausarzt in
Behandlung sind. Häufig werden Süchte
auch von Angehörigen der Betroffenen
vorgetragen. Die Beratung zu einer Sucht
ist bei mindestens 10 Minuten Dauer je
vollendete 10 Minuten nach 03230 EBM
berechnungsfähig, die auch berechnet
werden kann, wenn die Erörterung der
Pro­bleme eines Suchtkranken mit einer
Bezugsperson geführt werden.
Abhängige als Chroniker
Bei vielen Abhängigen gelingt es nicht, diese
von ihrer Sucht zu befreien. Kommen Abhängige regelmäßig wegen derselben Sucht
zur Behandlung, können die Voraussetzungen zur Abrechnung der Chronikerpauschalen 03220 und 03221 gegeben sein, wenn im
Zeitraum der letzten vier Quartale wegen
derselben gesicherten Suchterkrankung jeweils mindestens ein Arzt-Patienten-Kontakt
pro Quartal in mindestens drei Quartalen
– davon zwei persönliche – in derselben
Praxis stattgefunden hat. Sucht zum Beispiel
ein von einer Spielsucht betroffener Patient
seinen Hausarzt entsprechend den Vorgaben
zur Berechnung der Chronikerpauschalen
auf, ist im Zeitraum der letzten vier Quartale jeweils derselbe ICD-10-Code F63.0
(Spielsucht) als gesicherte Erkrankung mit
dem Zusatz G anzugeben.
35 — der niedergelassene arzt 02/2017
Wichtig
• Entwöhnungs- und Substitutionsbehandlungen sind nicht zu Lasten
der GKV berechnungsfähig, ausgenommen bei Opiatabhängigen
• 03230 EBM: Erörterungen mit
Suchtkranken oder mit deren Bezugspersonen
• Bei chronisch Suchtkranken Chronikerpauschalen 03220 und 03221
• Psychosomatische Behandlungen
Suchtkranker: 35100 und 35110
EBM, ICD-10-Codes mit „F“
angeben
Psychosomatik
Bei den verschiedenen Arten von Süchten können sich Abhängigkeitssyndrome entwickeln, die einer psychosomatischen Behandlung bedürfen. Wird die
differential­diagnostische Abklärung psychosomatischer Krankheitszustände nach
35100 EBM abgerechnet, ist unbedingt der
Zusammenhang zwischen der vorliegenden Sucht und der zu behandelnden psychischen Verhaltensstörung zu dokumentieren. Bei Abhängigkeiten von Alkohol
können sich psychische Verhaltensstörungen (F10.8) ergeben, ebenso bei Abhängigkeiten von Nikotin (F17.8) und so weiter.
Hinweis: Die KVen prüfen vermehrt, ob
bei Abrechnung der psychosomatischen
Grundversorgung nach 35100 und 35110
EBM plausible Diagnosen angegeben wurden. Dabei wird vorwiegend geprüft, ob
ICD-10-Codes mit dem Buchstaben „F“
angegeben sind.
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Allergologisches Labor –
auch beim Hausarzt
Viele Laborleistungen im Zusammenhang mit Allergiediagnostik sind auch
in der hausärztlichen Praxis möglich
und dürfen auch vom Hausarzt selbst
berechnet werden.
A
ls „allergologisches Labor“ betrachten wir hier die spezifischen Untersuchungen der Allergiediagnostik, nicht solche, die zwar auch im Zusammenhang mit
Allergien durchgeführt werden, dafür aber
nicht spezifisch sind (z. B. Blutbild, BSG).
Laborgemeinschaft
Wohl jedem Arzt bekannt ist, dass Leistungen des Abschnitts M II der GOÄ (Basislabor) auch dann berechnet werden dürfen, wenn das entnommene Material zur
Durchführung der Laboruntersuchung in
die Laborgemeinschaft geschickt wurde.
Trotzdem trifft man ab und an auch Haus­
ärzte an, die nicht Mitglied einer Laborgemeinschaft sind!
In den Abschnitt M II der GOÄ fallen
auch die Nr. 3571 GOÄ (Immunglobulin
(IgA, IgG, IgM), Ligandenassay ..., je Immunglobulin, 1,15-fach 10,05 €) und 3572
GOÄ (Immunglobulin E (IgE), Ligandenassay ... , 1,15-fach 16,76 €). Nr. 3571 GOÄ
darf für jedes Immunglobulin (IgA, IgG und
IgM) und jede Subklasse (z. B. IgG2) einzeln
berechnet werden.
Versand- und Portokosten dürfen zu
den Leistungen des Abschnitts M II nicht
berechnet werden.
Laborleistungen des Speziallabors
Leistungen des Speziallabors darf der Arzt
nur dann berechnen, wenn er die Laboruntersuchung selbst durchgeführt hat. Bei
Versand des Materials an einen anderen
Arzt zur Durchführung der Laboruntersuchungen muss die Rechnungsstellung
durch diesen anderen Arzt (i.d.R. ein Laborarzt) erfolgen. Speziallaborleistungen
im Zusammenhang der Allergiediagnos-
tik können teilweise durchaus auch beim
Hausarzt selbst erfolgen – und dann auch
selbst berechnet werden.
Für die Untersuchung allergenspezifischer IgE kann nicht n-mal die Nr. 3572
GOÄ berechnet werden. Die Untersuchungen
fallen unter die Nr. 3890 GOÄ (Allergenspezifisches Immunglobulin (z.B. IgE), Mischallergentest ... Einzelansatz ... qualitativ, bis zu
vier Mischallergenen, je Mischallergen, 1,15fach 16,76 €) bzw. Nr. 3891 GOÄ (Allergenspezifisches Immun­globulin (z.B. IgE), Einzelallergentest (z. B. RAST), im Einzelansatz
..., bis zu zehn Einzelallergenen, je Allergen,
1,15-fach 16,76 €). Durch „z. B. IgE“ kann
auch die Bestimmung anderer Immunglobuline (z. B. IgG) nach diesen Ziffern berechnet
werden. Durch „z.B. RAST“ fallen auch andere Untersuchungsmethoden (z. B. EAST)
unter diese Ziffern. Zu Nr. 3890 GOÄ kann
die Untersuchung jeder Allergenmischung erneut mit Nr. 3890 GOÄ berechnet werden,
bis zu viermal. Bei Nr. 3891 GOÄ kann die
Bestimmung jedes Einzelallergens berechnet
werden, bis zu zehnmal.
Trägergebundene Testsysteme
Trägergebundene Testsysteme sind nicht
nach den Nrn. 3890 und 3891 GOÄ berechnungsfähig, sondern nach den Nrn.
3892 bis 3894 GOÄ. Nr. 3892 GOÄ umfasst trägergebundene Bestimmungen mit
mindestens vier Einzel- oder Mischallergen
auf dem Träger, Nr. 3893 und 3894 GOÄ
Einzelallergentests mit mindesten neun bzw.
mindestens zwanzig Einzelallergen auf dem
Träger. Nr. 3892 GOÄ ist „je Träger“ berechenbar, bei den Nrn. 3893 bzw. 3894 GOÄ
führt „insgesamt“ dazu, dass sie nur dann
mehrfach berechnet werden können, wenn
ein anderer Träger mit gänzlich anderem
Allergenpanel verwendet wird.
Da es Testkits gibt, welche die Untersuchungen auf relativ einfache Weise auch
in der eigenen Praxis ermöglichen und die
GOÄ-Nrn. nicht ausdrücklich eine quantitative Bestimmung verlangen, führen man36 — der niedergelassene arzt 02/2017
Wichtig
• Laborleistungen der Nrn. 3571
und 3572 sind aus der Labor­
gemeinschaft beziehbar und selbst
abrechenbar.
• Bestimmungen allgenspezifischer
Immunglobuline mit trägergebundenen Testsystemen sind auch in der
eigenen Praxis leicht durchführbar.
Hier treffen dann die Nrn. 3892 bis
3894 GOÄ zu.
• Bei Abrechnung von Speziallaborleistungen, die nicht in der eigenen Praxis durchgeführt werden,
empfehlen wir ggf. Rechtsberatung
einzuholen.
che Hausärzte semiquantitative Untersuchungen in der eigenen Praxis durch. Dies
ist bisher unumstritten und angesichts der
GOÄ-Leistungslegenden wären Einwände
auch nur schwer begründbar. Eine attraktive Vergütung allein ist kein gegen die Abrechnung durch den Hausarzt geltendes,
gebührenrechtlich relevantes Argument.
Außerhalb der eigenen Praxis
Es gibt z. B. „Privatärztliche Gemeinschaften“ oder „Apparategemeinschaften“, bei
denen der Hausarzt nur bei einem Teil der
Durchführung von Speziallaborleistungen
im Labor ist, z. B. nur zur Validierung der
Ergebnisse. Solche Umstände sind Gegenstand laufender gerichtlicher Verfahren und
staatsanwaltlicher Ermittlungen wegen Abrechnungsbetruges. Damit wird hier nicht
gesagt, dass die Ärzte im Unrecht seien, aber
dass Betroffene unbedingt Rechtsberatung
einholen sollten.
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Den Patienten „schröpfen“
Schröpfen heißt: Ein uralte Heilmethode
anwenden. Die Bedeutung im umgangssprachlichen Sinne (jemanden mit List
um unverhältnismäßig viel Geld zu erleichtern) trifft hier gerade nicht zu.
B
eim Schröpfen unterscheidet man in
unblutige und blutige Verfahren. Die
Behandlung mit Schröpfgläsern (Schröpfglocken) gehört zu den unblutigen Verfahren
(ein blutiges Verfahren ist z.B. der Aderlass).
Schröpfen ist schon seit dem Altertum bekannt. Gegenüber dieser Zeit, wo der Arzt
zur Erzeugung des Unterdrucks an einem an
der Spitze aufgebohrten Kuhhorn saugte,
hat sich die Methodik erheblich geändert.
Wirkweise und Indikationen
Schröpfen ist die umschriebene Einwirkung auf Körpergewebe durch Erzeugung
eines Unterdrucks. Dadurch wird dort die
Durchblutung erhöht, der Lymphfluss erhöht und Blockaden gelöst, auch entfernt
liegende Organe reagieren reflektorisch.
Bei normaler Blutgerinnung ist beim sachgerecht durchgeführten Schröpfen keine
schädliche Wirkung zu erwarten. In der
Regel rasch abklingende Schwellungen,
Rötungen und manchmal auch stärker
ausgeprägte Hämatome sind harmlos.
Indikationen sind vor allem Durchblutungsstörungen von Haut und Unterhautgewebe, Myogelosen, Myalgien,
HWS-Syndrom, Lumbago, Ischialgien,
Muskelverspannungen, aber auch z.B.
Verdauungsstörungen.
Durchführung und Abrechnung
Sozusagen „naturgemäß“ ist die zu behandelnde Köperregion v.a. der Rücken, aber
ggf. auch der HWS-Bereich. Zur Verstärkung
der Wirkung erzeugt man zunächst mit Rotlicht eine Hyperämie. Dann setzt man je nach
Areal bis zu zehn Schröpfköpfe auf und lässt
sie für etwa 10 bis 15, auch bis 30 Minuten
einwirken. Dabei kann man durch Wahl von
Wichtig
• Schröpfen ist eine von Patienten
sehr akzeptierte und i.d.R. auch
preiswerte IGe-Leistung.
• Für den Arzt ist der Erlös je Sitzung
bei Berechnung mit den unmittelbar einsichtigen GOÄ-Ziffern nicht
sehr hoch, andererseits erfordert
Schröpfen auch keine wesentliche
Investition.
Schröpfgläsern verschiedener Wand­dicken
die Stärke der Saugkraft beeinflussen. Die
Anzahl der erforderlichen Sitzungen ist individuell unterschiedlich, bei akuten Beschwerden kann auch eine Behandlung schon ausreichend sein, bei chronischen Beschwerden
sind es meist sechs bis zehn Sitzungen.
Das Aufsetzen des Glases alleine würde noch keinen Unterdruck erzeugen. Zur
Erzeugung des gewünschten Vakuums wird
vor dem Aufsetzen ein metallener, mit Benzin getränkter Watteträger entzündet und
etwa eine Sekunde in das Schröpfglas gehalten. Das Schröpfglas wird dann so rasch
wie möglich auf die Hautpartie angedrückt.
Der Rand des Schröpfglases ist leicht eingefettet, ggf. wird aber auch vorher der zu
behandelnde Bereich massierend mit Salbe
eingerieben. Es gibt auch andere Methoden,
bis hin zur Anwendung von Schröpfapparaturen mit Evakuierungspumpen.
Schröpfen ist IGeL. So verweist z.B. die
AOK auf ihren Internetseiten ausdrücklich
darauf hin, dass die Kosten von ihr nicht
übernommen werden. Nur selten trifft man
auf Patienten, denen die eigene Zahlungsverpflichtung für die Behandlung nicht
einsichtig ist. Diese kann man dann auffordern, sich eine schriftliche(!) Auskunft
ihrer Krankenkasse einzuholen, diese aber
ausdrücklich bezogen auf die Kosten der
vorgesehenen Behandlung durch Schröpfen. Ansonsten erhalten die Patienten häufig nichtssagende Antworten wie z.B. „Wir
38 — der niedergelassene arzt 02/2017
zahlen alles, was Ihr Arzt für medizinisch
notwendig erachtet“. Selbstverständlich ist
ein entsprechender IGeL-Behandlungsvertrag abzuschließen. Private Versicherungen
erstatten i.d.R. problemlos. Falls doch einmal nicht, kann man den Patienten durch
entsprechende Hinweise unterstützen, dass
die Behandlung durch die GOÄ ausdrücklich als ärztliche Leistung vorgesehen ist
und dass der Bundesgerichtshof im Urteil
vom 10.7.1996 feststellte, dass die PKV
auch für Behandlungsmethoden der so
genannten „alternativen Medizin“ erstattungspflichtig ist, wenn diese zur Behandlung der Erkrankung geeignet sind.
Als „Kernleistung“ für die Abrechnung
enthält die GOÄ die Nr. 747: „Setzen von
Schröpfköpfen, Blutegeln oder Anwendung
von Saugapparaten, je Sitzung, z. B. 2,3fach
5,90 €.“ Für die vorherige Wärmeanwendung durch Infrarotlicht kann Nr. 538
GOÄ angesetzt werden: „Infrarotbehandlung, je Sitzung, z.B. 1,8fach 4,20 €.“ Einer
vorherigen Massagebehandlung entspricht
Nr. 507 GOÄ: „Krankengymnastische
Teilbehandlung als Einzelbehandlung…,
z. B. 1,8fach 8,39 €.“ Die jeweilige Untersuchung ist mit Nr. 5 GOÄ berechenbar
(z.B. 2,3fach 10,72 €), die Beratung mit
Nr. 1 GOÄ (z. B. 2,3fach 10,72 €). Dabei
ist allerdings die Bestimmung „nur einmal
im Behandlungsfall neben Nrn. 200 an aufwärts“ auch bei IGeL gültig. Auch andere
Berechnungen sind bei IGeL i.d.R. unproblematisch, da der Patient ja vorher über
die Kosten informiert ist. Es wird auch von
Kosten von 50 bis 80 € je Sitzung berichtet.
Fortbildung
Entsprechende Fortbildungen werden von
ärztlichen Organisationen angeboten, meist
im größeren Zusammenhang mit anderen
ausleitenden und umstimmenden Verfahren.
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