Diabetes mellitus
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Ratgeber Diabetes mellitus und Soziales Informationen zu Beruf, Rehabilitation, Adressen … Ein Service der betapharm 1 Liebe Leserin, lieber Leser, betapharm setzt sich seit Jahren aktiv für eine verbesserte Versorgungsqualität im Gesundheitswesen ein. Aus diesem Engagement hat sich betaCare – der Informationsservice für Sozialfragen – entwickelt. Mit betaListe, betanet, betafon und vielen weiteren Medien bietet er Antworten auf alle sozialen Fragen rund um eine Krankheit. Der vorliegenden Ratgeber „Diabetes mellitus und Soziales“ informiert umfassend zu Themen wie Arbeitsunfähigkeit, Rehabilitation und häusliche Pflege. Die fachliche und inhaltliche Qualität von betaCare garantiert das gemeinnützige beta Institut für sozialmedizinische Forschung und Entwicklung, das 1999 von betapharm gegründet wurde. Weitere Fragen rund um das Thema Diabetes mellitus beantworten Ihnen die Expertinnen des beta Instituts am betafon. Fachkräfte im Gesundheitswesen erreichen das betafon unter Tel: 01805 – 238 23 66 (12 ct./min.) Mo–Do 9–18 Uhr und Fr 9–16 Uhr SSICHE ed . tw ickl ung QUAL I lm sozia Mehr Informationen zu betaCare finden Sie unter www.betaCare.de RH EIT T TÄ En Fors chung & Dr. Wolfgang Niedermaier Horst Erhardt Geschäftsführer betapharm Geschäftsführer beta Institut Stand: Dezember 2005 Mit herzlichen Grüßen Diabetes mellitus 3 3 3 4 5 6 Typen Auslösende Faktoren für Diabetes mellitus Spätfolgen eines schlecht eingestellten Diabetes mellitus Diabetischer Fuß Podologische Therapie als Heilmittel Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen 8 8 8 9 12 Inhaltsverzeichnis Arbeitsunfähigkeit Entgeltfortzahlung Krankengeld Kinderpflege-Krankengeld Zuzahlungen und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung Zuzahlungen und Zuzahlungsbefreiung Zuzahlungsbefreiung bei Erreichen der Belastungsgrenze Rehabilitation 15 15 17 22 23 24 27 28 30 Allgemeines zu medizinischen Leistungen der Rehabilitation Anschlussheilbehandlung Stationäre Rehamaßnahme Kinderheilbehandlung Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation Pflege 31 31 33 36 37 Häusliche Krankenpflege Haushaltshilfe Betreuung eines Kindes in Notsituation Hilfsmittel bei Diabetes mellitus Schwerbehinderung 39 39 41 42 42 Schwerbehindertenausweis Merkzeichen Gleichstellung behindert/schwer behindert Grad der Behinderung bei Diabetes mellitus Sexualität Schwangerschaft Kindergarten und Schule Ausbildung und Beruf 44 45 47 49 50 50 Jugendschutzbestimmungen Berufsfindung und Arbeitserprobung Autofahren und Führerschein 52 52 54 Führerschein Autofahren bei Diabetes mellitus Urlaub 55 55 56 Urlaubsvorbereitung Aufenthalt Ernährung bei Diabetes mellitus Sport bei Diabetes mellitus Adressen Formulare 58 60 62 63 63 63 64 64 Notfallausweis Notfallausweis für Pumpenträger Gesundheitspass Diabetes mellitus Ärztliche Atteste für die Zollkontrolle Hinweis: Zur besseren Lesbarkeit wird im Text häufig die männliche Form verwendet. Gemeint sind grundsätzlich weibliche und männliche Personen. Inhaltsverzeichnis 1 2 Diabetes mellitus Diabetes mellitus ist eine erblich beeinflusste chronische Stoff– wechselerkrankung, die auf einem absoluten oder relativen Mangel an Insulin beruht und in deren Folge, meist erst nach längerer Krankheitsdauer, Blutgefäße und Nervensystem geschädigt werden können. Man unterscheidet zwei Typen: • Der Typ-1-Diabetes mellitus äußert sich durch einen absoluten Insulinmangel. Die höchste Neuerkrankungsrate liegt bei Jugendlichen ab etwa 13 Jahren, deswegen wurde er früher auch als juveniler Diabetes mellitus bezeichnet. Dabei handelt es sich um eine Autoimmunkrankheit. • Der Typ-2-Diabetes mellitus beruht auf einer gestörten Insulinbildung und einer verminderten Insulinwirkung. Früher wurde er als Altersdiabetes bezeichnet, da er sich meist erst ab 40 Jahren manifestiert. • Als Gestationsdiabetes wird darüber hinaus ein erstmals während der Schwangerschaft aufgetretener Diabetes mellitus bezeichnet, der nach der Schwangerschaft wieder verschwinden kann. In der Folge besteht ein erhöhtes Risiko für ein erneutes Auftreten der Erkrankung. Typen Diabetes mellitus entsteht durch das Zusammentreffen verschiedender Faktoren. Beim Typ-1-Diabetes mellitus sind diese Faktoren: • genetische Veranlagung • Virusinfektionen • Fehlsteuerung des Immunsystems Auslösende Faktoren für Diabetes mellitus Faktoren beim Typ-2-Diabetes mellitus: • genetische Veranlagung • Übergewicht • Fehlernährung • Bewegungsmangel • Bluthochdruck • höheres Lebensalter • Rauchen • Hormonumstellung Diabetes mellitus 3 Anzeichen für Typ-1-Diabetes mellitus Durch den absoluten Insulinmangel treten die Symptome bei Typ-1-Diabetes mellitus meist sehr akut auf: • häufiges Wasserlassen • starker Durst • Gewichtsabnahme • Abgeschlagenheit • verminderte Leistungsfähigkeit • Wadenkrämpfe • Sehstörungen • Juckreiz • Acetongeruch aus Atemluft Anzeichen für Typ-2-Diabetes mellitus Typ-2-Diabetes mellitus entwickelt sich meist schleichend, über Jahre hinweg und macht sich oft erst durch die Folge– erkrankungen bemerkbar. Anzeichen sind: • häufiges Wasserlassen • starker Durst • Antriebsarmut • anhaltende Müdigkeit • anhaltendes Übergewicht • schlechte Wundheilung • Infektionsanfälligkeit Spätfolgen eines schlecht eingestellten Diabetes mellitus Langfristig schädigt ein zu hoher Blutzuckerspiegel die Blut– gefäße des menschlichen Körpers. Es kann zu folgenden Schädigungen kommen, die den Gesundheitszustand des Betroffenen stark beeinträchtigen: • Durchblutungsstörungen an Beinen, Herz und Gehirn • Netzhautschädigung am Auge • Nierenschaden • diabetische Nervenentzündung mit Schmerzen bis Verlust der Schmerzempfindung • diabetischer Fuß 4 Diabetes mellitus Diabetiker müssen sehr auf ihre Füße achten. Schlechte Zucker– einstellungen führen häufig zur diabetischen Polyneuropathie (Nervenerkrankung) und zur peripheren arteriellen Verschluss– krankheit (krankhafter Verschluss von Blutgefäßen). Infolge der beiden Erkrankungen mit ihren Empfindungsstörungen bleiben Verletzungen oder Infektionen oft unbemerkt. Die schlechte Wundheilung kann schlimmstenfalls eine Amputation des betroffenen Fußes nach sich ziehen. Anzeichen für Nervenschädigungen: • kein Temperatur- und Schmerzempfinden • Taubheitsgefühl • Kribbeln • Kältegefühl bei warmen Füßen • „Ameisenlaufen“ • Wadenkrämpfe in Ruhe • Schmerzen in Ruhe • trockene und rissige Haut • schmerzlose Wunden und Hühneraugen • Fußschwellungen • Hornhautschwielen • Fußdeformationen und Unbeweglichkeit der Zehen Diabetischer Fuß Anzeichen für Durchblutungsstörungen: • Schmerzen beim Laufen • blasse Haut • kühle Haut beim Betasten • fehlende Pulse Durch verschiedene Maßnahmen kann man dem diabetischen Fuß vorbeugen und die Therapie unterstützen: • Regelmäßige Fußgymnastik: fördert die Beweglichkeit und Durchblutung, hilft gegen kalte Füße und steigert das Wohlbefinden. • Nicht barfuß oder in Strümpfen laufen: Verletzungsgefahr. Die empfohlenen oder verordneten Schuhe auch wirklich tragen, dies vermeidet Druckstellen. • Schuhe immer am Nachmittag kaufen, da Füße im Laufe des Tages anschwellen. Tipps zur Vorbeugung Diabetes mellitus 5 • Neue, nicht eingelaufene Schuhe anfangs nur kurze Zeit tragen, nicht für längere Strecken auswählen. Strümpfe täglich wechseln. • Strümpfe mit hohem Baumwollanteil tragen. Strümpfe sollten keine auftragenden Nähte haben, keine Falten werfen und nicht einschnüren. • Füße keinen extremen Temperaturen aussetzen z. B. am Sandstrand, Wärmflasche, Unterkühlung. • Füße regelmäßig untersuchen auf Druckstellen, Blasen, Hornhautschwielen mit dunklen Flecken, Rötung, Schwellung, Hautverletzung, Fußpilz • Gute Hautpflege betreiben: täglich kurz waschen oder baden, nicht aufweichen lassen, keine hohen Temperaturen und rückfettende Seifen verwenden. Sorgfältig und vorsichtig abtrocknen und Haut eincremen, dabei Zehenzwischenräume auslassen. Bei Problemen immer zu einem diabetisch geschulten Fußpfleger (Podologe) gehen. Podologische Therapie als Heilmittel Maßnahmen der podologischen Therapie 6 Diabetes mellitus Beim diabetischen Fuß kann der behandelnde Arzt podologische Therapie verordnen. Dabei handelt es sich um ein Heilmittel. Grundsätzlich wirken Heilmittel mit dem Ziel der Krankheits– bekämpfung überwiegend äußerlich auf den menschlichen Organismus ein. Sie werden auf ärztliche Verordnung von der Krankenversicherung übernommen. In Einzelfällen tritt die Krankenhilfe des Sozialhilfeträgers für die Kosten ein, Heilmittel sind u.a.: • einzelne Maßnahmen der physikalischen Therapie (z. B. Massage, Krankengymnastik) • einzelne Maßnahmen der podologischen Therapie (Behandlung krankhafter Veränderungen am Fuß infolge von Diabetes mellitus) Der behandelnde Arzt kann 3 verschiedene Maßnahmen der podologischen Therapie verordnen: 1. Hornhautabtragung, das bedeutet die Abtragung bzw. das Ausdünnen krankhaft verdickter Hornhaut zur Vermeidung von drohenden Hautschädigungen. 2. Nagelbearbeitung, hier werden die Nägel manuell oder maschinell durch Techniken wie Schneiden, Schleifen und/oder Fräsen bearbeitet, um abnorme Nagelbildungen verletzungsfrei zu beseitigen. So können drohende Schäden an Nagelbett und Nagelwall vermieden werden. 3. Podologische Komplexbehandlung, die sowohl die Horn– hautabtragung als auch die Nagelbearbeitung umfasst. Gesetzlich Krankenversicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, müssen 10% der Kosten plus 10,– € je Verordnung zuzahlen, auch bei Massagen, podologische Behandlung und Krankengymnastik als Bestandteil der ärztlichen bzw. ambulanten Behandlung. Zuzahlung bei podologischer Behandlung Informationen über Podologen (medizinische Fußpfleger) können beim Verband der Podologen, VdP, Bundesgeschäftsstelle, Beckersgraben 1 C, 36251 Bad Hersfeld, Telefon 06621 7991497 erfragt oder unter www.verband-der-podologen.de eingesehen oder bei jeder Krankenkasse erfragt werden. Wer hilft weiter? ? Diabetes mellitus 7 Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen Diabetes mellitus gehört zu den Stoffwechselerkrankungen. In Deutschland sind mehr als 6,3 Millionen Menschen davon betroffen. Allerdings geht man von einer sehr hohen Dunkelziffer aus, das heißt, es könnte etwa jeder zehnte Bürger davon betroffen sein. Am meisten verbreitet mit etwa 90% ist der Typ-2-Diabetes mellitus. Während der Typ-2-Diabetes mellitus anfangs sehr schleichend verläuft und oft eher durch Folgeerkrankungen erkannt wird, macht sich der Typ-1-Diabetes mellitus sehr rasch bemerkbar. Auf jeden Fall wird er aber Auswirkungen auf das Berufsleben haben. Der Blutzucker muss immer wieder neu eingestellt oder Folgeerkrankungen müssen behandelt werden. Das erfordert Krankenhausaufenthalte oder kann zumindest längere Krankheitsphasen mit sich bringen. Arbeitsunfähigkeit Entgeltfortzahlung 8 Definition Arbeitsunfähigkeit: Arbeitsunfähigkeit (AU) ist ein durch Krankheit oder Unfall hervorgerufener regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, aufgrund dessen der in der Kranken- und Unfallversicherung Versicherte seine bisherige Erwerbstätigkeit nicht oder nur unter Gefahr der Verschlimmerung des Zustandes weiter ausüben kann. Die Arbeitsunfähigkeit ist Voraussetzung für Krankengeld. Der Arbeitnehmer ist verpflichtet, dem Arbeitgeber die Arbeitsunfähigkeit und die voraussichtliche Dauer unverzüglich mitzuteilen. Die Entgeltfortzahlung ist eine arbeitsrechtliche Regelung und keine Leistung der Sozialversicherung. Sie ist im Entgeltfort– zahlungsgesetz (EntgeltfortzahlungsG) geregelt. Das Gesetz regelt die Zahlung des Arbeitsentgelts an gesetzlichen Feiertagen und die Fortzahlung des Arbeitsentgelts im Krankheitsfall. Entgelt– fortzahlung erhalten alle Arbeitnehmer, auch geringfügig Be– schäftigte, unabhängig von der wöchentlichen Arbeitszeit, die ein ununterbrochenes Arbeitsverhältnis von mindestens 4 Wochen haben. Die Arbeitsunfähigkeit muss ohne Verschulden des Arbeitnehmers eingetreten sein. Die Arbeitsunfähigkeit muss dem Arbeitgeber unverzüglich mitgeteilt werden. Die gesetzliche Anspruchsdauer auf Entgeltfortzahlung beträgt 6 Wochen. Die Entgeltfortzahlung beträgt 100% des bisherigen üblichen Arbeitsentgelts. Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen Um Entgeltfortzahlung zu erhalten, muss man bestimmte Voraussetzungen erfüllen: • Entgeltfortzahlung erhalten alle Arbeitnehmer, auch geringfügig Beschäftigte und Auszubildende, unabhängig von der wöchentlichen Arbeitszeit, die ein ununterbrochenes Arbeitsverhältnis von mindestens 4 Wochen haben. • Die Arbeitsunfähigkeit muss ohne Verschulden des Arbeit– nehmers eingetreten sein. Dazu zählen auch die nicht rechtswidrige Sterilisation, der nicht rechtswidrige Schwanger– schaftsabbruch und Rehabilitationsmaßnahmen. Als selbstverschuldete Arbeitsunfähigkeit gilt ein vorwerfbares Verhalten, z. B. Verkehrsunfall infolge von Trunkenheit oder grob fahrlässigem Verhalten, grob fahrlässige Verletzung der Unfallverhütungsvorschriften, eine besonders gefährliche oder die Kräfte übersteigende Nebentätigkeit, selbstprovozierte Raufereien. Unachtsamkeit allein genügt nicht, um eine Entgeltfortzahlung zu verweigern. Voraussetzungen Krankengeld erhalten versicherte Patienten von der Krankenkasse, wenn sie länger als 6 Wochen arbeitsunfähig sind. Krankengeld Das Krankengeld ist eine so genannte Lohnersatzleistung, das heißt, sie wird nur gezahlt, wenn nach 6 Wochen kein Anspruch (mehr) auf Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber (§ 3 Entgelt– fortzahlungsG) besteht. Voraussetzungen für den Erhalt von Krankengeld: • grundsätzlicher Anspruch auf Krankengeldbezug durch die Krankenversicherung. • Arbeitsunfähigkeit aufgrund Krankheit • stationäre Behandlung in Krankenhaus, Vorsorge- oder RehaEinrichtung auf Kosten der Krankenkasse • Es handelt sich immer um dieselbe Krankheit bzw. um eindeutige Folgeerkrankungen derselben Grunderkrankung. Tritt während der Arbeitsunfähigkeit eine weitere Krankheit auf, verlängert sich die Leistungsdauer dennoch nicht. Voraussetzungen Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen 9 Kein Anspruch Freiwillig Versicherte Keinen Anspruch auf Krankengeld haben: • versicherungspflichtige Personen in Einrichtungen der Jugendhilfe (Kinder- und Jugendhilfegesetz) • Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie zur Berufsfindung und Arbeitserprobung, die nicht nach dem Bundesversorgungsgesetz erbracht werden; Ausnahme bei Anspruch auf Übergangsgeld • Studenten (in der Regel bis zum Abschluss des 14. Fach– semesters oder bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres) • Praktikanten • Familienversicherte • Bezieher einer vollen Erwerbsminderungsrente, Erwerbs– unfähigkeitsrente, einer Vollrente wegen Alters (Rente), eines Ruhegehalts, eines versicherungspflichtigen Vorruhestandsgehalts • Bezieher von Arbeitslosengeld II und Sozialgeld Die Satzung einer Krankenkasse kann den Anspruch auf Kranken– geld für freiwillig Versicherte, die selbstständig tätig sind, ausschließen oder zu einem späteren Zeitpunkt entstehen lassen, je nachdem, welchen Tarif der Versicherte gewählt hat. Freiwillig Versicherte, die angestellt sind und deren Einkommen über der Beitragsbemessungsgrenze liegt, bekommen Kranken– geld. Als monatliches Bruttoeinkommen wird dann die Beitragsbemessungsgrenze herangezogen. Anspruch auf Krankengeld Höhe 10 Anspruch auf Krankengeld entsteht: • bei Krankenhausbehandlung, mit der Aufnahme, also vom Beginn der Krankenhaus– behandlung bzw. der Behandlung in Vorsorge- oder RehaEinrichtungen • bei Arbeitsunfähigkeit, mit dem auf die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgenden Tag Das Krankengeld beträgt 70% des regelmäßigen Arbeitsentgelts (so genanntes regelmäßiges Bruttoentgelt), maximal aber 90% des regelmäßigen Nettoarbeitsentgelts. Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen Definition „regelmäßig“: Bezüge, die wegen außergewöhnlicher Umstände gewährt wurden oder ausfielen, bleiben beim regelmäßigen Entgelt unbeachtet. Einmalige Zahlungen wie z. B. Weihnachtsgeld oder Urlaubsgeld gehören, wenn sie tatsächlich regelmäßig wiederkehrend geleistet werden, zum regelmäßigen Bruttoentgelt. Bei freiwillig Versicherten über der Beitragsbemessungsgrenze wird nur das Arbeitsentgelt bis zur Höhe der kalendertäglichen Beitragsbemessungsgrenze berücksichtigt, das ist 2006 ein Betrag von 118,75 € (= Beitragsbemessungsgrenze 42.750,- €: 360). Da das Krankengeld 70 % dieses Arbeitsentgelts beträgt, kann es maximal 83,13 € täglich betragen. Höchstbetrag des Krankengeldes Das Krankengeld wird kalendertäglich für 30 Tage je Kalender– monat gezahlt. Bei Bezug von Arbeitslosengeld oder Unterhaltsgeld wird Krankengeld in Höhe dieser Leistungen gezahlt. Sonderregelung Die Dauer des Krankengeldes beträgt wegen derselben Krankheit längstens 78 Wochen (546 Kalendertage) innerhalb von je 3 Jahren ab Beginn der Arbeitsunfähigkeit. Dabei handelt es sich um die so genannte Blockfrist. Dauer Die Blockfrist beginnt mit dem erstmaligen Eintritt der Arbeitsunfähigkeit für die ihr zugrunde liegende Krankheit. Bei jeder Arbeitsunfähigkeit wegen einer anderen Erkrankung beginnt eine neue Blockfrist. Es ist möglich, dass mehrere Blockfristen nebeneinander laufen. Dieselbe Krankheit heißt: identische Krankheitsursache. Es ge– nügt, dass ein nicht ausgeheiltes Grundleiden Krankheitsschübe bewirkt, z.B. ein schlecht eingestellter Diabetes mellitus und als Folge davon ein diabetischer Fuß (der behandelnde Arzt legt fest, ob es eine Folgeerkrankung ist). Die Leistungsdauer verlängert sich nicht, wenn während der Arbeitsunfähigkeit eine weitere Krankheit hinzutritt. Es bleibt bei maximal 78 Wochen. Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen 11 Erneuter Anspruch auf Krankengeld wegen derselben Krankheit Nach Ablauf der Blockfrist (= 3 Jahre), in der der Versicherte wegen derselben Krankheit Krankengeld für 78 Wochen bezogen hat, entsteht ein erneuter Anspruch auf Krankengeld wegen derselben Erkrankung unter folgenden Voraussetzungen: • erneute Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit • mindestens 6 Monate keine Arbeitsunfähigkeit wegen dieser Krankheit und • mindestens 6 Monate Erwerbstätigkeit oder der Arbeitsvermittlung zur Verfügung stehend Zeiten, in denen der Anspruch auf Krankengeld zwar theoretisch besteht, aber tatsächlich ruht oder versagt wird, werden wie Bezugszeiten von Krankengeld angesehen. Beispiel: Der Arbeitgeber zahlt bei Arbeitsunfähigkeit des Arbeit– nehmers dessen Arbeitsentgelt bis zu 6 Wochen weiter (§ 3 EntgeltfortzahlungsG), das heißt, der Anspruch auf Krankengeld besteht zwar, aber er ruht (§ 49 Abs. 1 SGB V). Erst danach gibt es Krankengeld. Die 6 Wochen Entgeltfortzahlung werden aber wie Krankengeldbezugs– zeiten behandelt, so dass noch maximal 72 Wochen lang (78 Wochen abzüglich 6 Wochen = 72 Wochen) Kranken– geld gezahlt wird. ! 12 Praxistipp Zahlt der Arbeitgeber bei Arbeitsunfähigkeit des Arbeitnehmers das Entgelt jedoch nicht weiter, obwohl hierauf ein Anspruch nach § 3 Entgeltfortzahlungsgesetz besteht, gewährt die Kran– kenkasse bei Vorliegen der Voraussetzungen das Krankengeld, da das Krankengeld nur bei tatsächlichem Bezug des Arbeitsentgelts ruht. Der Anspruch des versicherten Arbeitnehmers gegen den Arbeitgeber auf Entgeltfortzahlung geht dabei auf die Krankenkasse über. KinderpflegeKrankengeld Kinderpflege-Krankengeld zahlt die Krankenkasse bei Erkrankung des Kindes, wenn ein berufstätiger Elternteil die Pflege übernehmen muss. Zuständig ist die Krankenkasse des Elternteils, das diese Leistung in Anspruch nimmt. Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen Um Kinderpflege-Krankengeld in Anspruch nehmen zu können, müssen folgende Voraussetzungen erfüllt werden: • Versicherteneigenschaft des Kindes, Familienversicherung genügt • Kind lebt im Haushalt des Versicherten. • Kind hat das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet oder ist behindert (ohne Altersbegrenzung). • Aufgrund ärztlichen Zeugnisses ist eine Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege des Kindes und damit ein Fernbleiben von der Arbeit erforderlich. • Keine andere im Haushalt lebende Person kann zur Pflege, Betreuung und Beaufsichtigung anwesend sein. • kein Anspruch gegenüber dem Arbeitgeber auf bezahlte Freistellung • Verdienstausfall Voraussetzungen Zur Bewilligung des Kinderpflege-Krankengeldes sind zwei Bescheinigungen notwendig: • Die ärztliche Bescheinigung, dass aufgrund Betreuung, Beaufsichtigung oder Pflege des Kindes ein Erscheinen am Arbeitsplatz nicht möglich ist. Diese Bescheinigung geht an die Krankenkasse und an den Arbeitgeber. Üblich sind Formulierungen wie die folgende: „Ärztliche Bestätigung Aus ärztlicher, medizinischer und therapeutischer Sicht ist die Pflege, Betreuung und Beaufsichtigung des Kindes (Name, geboren, wohnhaft) durch (Name, geboren, wohnhaft) notwendig, da ansonsten ein Krankenhausaufhalt nicht zu vermeiden wäre. Zum Wohl des Kindes empfehlen wir deshalb dringendst eine Freistellung von Frau/Herrn … Datum, Unterschrift“ • Die Bescheinigung des Arbeitgebers, dass der betreuende Elternteil zwar von der Arbeit freigestellt wird, aber für diese Zeit kein Gehalt erhält. Diese Bescheinigung geht an die Krankenkasse. Die Krankenkassen halten auch Formulare für diese Bestätigung vor. Praxistipp Die Berechnung des Kinderpflege-Krankengeldes erfolgt wie beim Krankengeld. Höhe ! Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen 13 Dauer Kinderpflege-Krankengeld gibt es pro Kalenderjahr • für erwerbstätige und versicherte Eltern pro Elternteil längstens 10 Arbeitstage pro Kind, insgesamt aber nicht mehr als 25 Arbeitstage je Elternteil für alle Kinder • für allein erziehende Versicherte längstens 20 Arbeitstage pro Kind, insgesamt aber nicht mehr als 50 Arbeitstage für alle Kinder • Kinderpflege-Krankengeld wird für Arbeitstage gewährt, das heißt für Tage, an denen der Versicherte ohne die Verhinde– rung durch die Krankheit seines Kindes gearbeitet hätte. Beginn Der Anspruch auf Kinderpflege-Krankengeld beginnt mit dem ersten Tag des Fernbleibens von der Arbeit. Der Versicherte kann wählen, an welchen Tagen er der Arbeit fernbleiben will. Übertragung Übertragung von Ansprüchen zwischen versicherten Ehegatten ist zulässig, wenn ein Ehegatte die Betreuung nicht übernehmen kann und der Arbeitgeber den Freistellungsanspruch (nochmals) gegen sich gelten lässt. Freiwillig Versicherte Die Satzung einer Krankenkasse kann den Anspruch auf Krankengeld für freiwillig Versicherte ausschließen oder zu einem späteren Zeitpunkt entstehen lassen. Arbeitslosigkeit Arbeitslosengeld und Arbeitslosengeld II werden bei Pflege eines erkrankten Kindes weiter bezogen. Weil die pflegende Person dann der Arbeitsvermittlung nicht mehr zur Verfügung steht, muss der Agentur für Arbeit (ehemals Arbeitsamt) die ärztliche Bestätigung vorgelegt werden, dass Pflege, Betreuung und Aufsicht des Kindes durch diese bestimmte Person erforderlich sind. Arbeitslosen steht dieselbe Anzahl an Kinderpflegetagen wie Berufstätigen zu. ? Wer hilft weiter? 14 Kinderpflege-Krankengeld wird von den Krankenkassen bezahlt. Diese sind auch Ansprechpartner bei Fragen. Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Leistungen Zuzahlungen und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung Durch häufige Verordnung von Arzneimitteln, Heilmitteln wie podologischen Behandlungen und Hilfsmitteln wie Blutzucker– teststreifen können bei Diabetikern verschiedene Zuzahlungen anfallen. Versicherte ab 18 Jahren müssen zu bestimmten Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung Zuzahlungen leisten. Wo vermerkt, gelten diese Zuzahlungen auch für Kinder. Die nachfolgenden Regelungen gelten auch für Sozialhilfeempfänger. Zuzahlungen und Zuzahlungsbefreiung Die Praxisgebühr beträgt 10,- € pro Quartal und Arzt, Zahnarzt oder Psychotherapeut. Sie wird nicht fällig bei: • Kindern und Jugendlichen bis 18 Jahren • Überweisungen von einem anderen Arzt im selben Quartal • Vorsorge, Früherkennung, Kontrolluntersuchungen, Schutzimpfungen • Überschreiten der Belastungsgrenze Praxisgebühr Zuzahlung (umgangssprachlich Rezeptgebühr genannt): 10 % der Kosten, mindestens 5,- €, maximal 10,- €, in keinem Fall mehr als die Kosten des Arzneimittels. Arzneimittel Preis/Kosten Zuzahlung bis 5,- € Preis = Zuzahlung 5,01 € bis 50,– 5,– € 50,– € bis 100,– 10% des Preises ab 100,– € 10,– € Diese Tabelle gilt entsprechend auch für Verbandmittel, die meisten Hilfsmittel, Haushaltshilfe, Soziotherapie und Fahrtkosten. Zuzahlung: 10% der Kosten, mindestens 5,– €, maximal 10,– €, in keinem Fall mehr als die Kosten des Verbandmittels. Verbandmittel Zuzahlung: 10% der Kosten zuzüglich 10,– € je Verordnung. Heilmittel Zuzahlungen und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung 15 Hilfsmittel Zuzahlung: 10% der Kosten, mindestens 5,– €, maximal 10,– €. Bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt die Zuzahlung 10% je Packung, maximal jedoch 10,– € monatlich. Häusliche Krankenpflege Zuzahlung: 10% der Kosten pro Tag, begrenzt auf 28 Tage im Kalenderjahr, zuzüglich 10,– € je Verordnung. Soziotherapie Zuzahlung: 10% der Kosten pro Tag, mindestens 5,- €, maximal 10,– €. Haushaltshilfe Zuzahlung: 10% der Kosten pro Tag, mindestens 5,– €, maximal 10,– €. Krankenhausbehandlung, Anschlussheilbehandlung Zuzahlung: 10,– € pro Kalendertag, für längstens 28 Tage pro Kalenderjahr. Bereits im selben Jahr geleistete Zuzahlungen zu Krankenhausund Anschlussheilbehandlung werden angerechnet. Ambulante und stationäre Leistungen zur Rehabilitation Zuzahlung: 10,– € pro Kalendertag an die Einrichtung, ohne zeitliche Begrenzung. 28 Tage, wenn die ambulante Rehamaßnahme aus medizinischen Gründen länger als 42 Behandlungstage bzw. die stationäre Rehamaßnahme aus medizinischen Gründen länger als 6 Wochen dauert. Fahrtkosten 16 Zuzahlung: 10% der Fahrtkosten, mindestens 5,– €, maximal 10,– €, in keinem Fall mehr als die Kosten der Fahrt. Auch für Fahrten von Kindern. Zuzahlungen und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung Folgende Zuzahlungen werden bei der Berechnung der Zuzahlungsbefreiung nicht berücksichtigt: • Künstliche Befruchtung Die Krankenkasse übernimmt 50% der mit dem Behandlungs– plan genehmigten Kosten, den Rest zahlt der Versicherte zu. • Zahnersatz Zuzahlung wird auch für Kinder fällig. Die Krankenkasse übernimmt: – 50% der Regelversorgungskosten (= Festzuschuss) – 60% der Regelversorgungskosten bei 5 Jahren Vorsorge (= Festzuschuss + 20% Bonus) – 65% der Regelversorgungskosten bei 10 Jahren Vorsorge (= Festzuschuss + 30% Bonus) Den Rest zahlt der Versicherte zu. Darüber hinaus gelten beim Zahnersatz besondere Härtefallregelungen. • Kieferorthopädische Behandlung Nicht befreiungsfähige Zuzahlungen Bei Kindern Die Krankenkasse übernimmt 20% der Kosten, bei gleichzeitiger Behandlung weiterer Kinder 10%. Die Zuzahlung wird am Ende der erfolgreichen Behandlung erstattet. Bei Erwachsenen 20% der Kosten und nur soweit zusätzlich kieferchirurgische Behandlungsmaßnahmen erforderlich sind, ansonsten zahlt der Versicherte voll. Die Belastungsgrenze soll verhindern, dass insbesondere chronisch Kranke, Behinderte, Versicherte mit einem geringen Einkommen und Sozialhilfeempfänger durch die Zuzahlungen zu medizinischen Leistungen unzumutbar belastet werden. Die Belastungsgrenze liegt bei 2% des jährlichen Bruttoeinkommens. Frühere Regelungen wie Sozialklausel, Härtefallregelung und Überforderungsklausel gelten seit 1.1.2004 nicht mehr. Zuzahlungsbefreiung bei Erreichen der Belastungsgrenze Als „belastet“ gilt, wer mehr als 2% der jährlichen Bruttoeinnah– men zum Lebensunterhalt (siehe unter „Berechnung“) für Zuzah– lungen ausgeben muss(te). Voraussetzung Das Bruttoeinkommen zum Lebensunterhalt ist als Familien– bruttoeinkommen zu verstehen. Es errechnet sich aus dem Bruttoeinkommen des Versicherten und den Bruttoeinkommen aller Angehörigen des Versicherten, die mit ihm in einem gemeinsamen Haushalt leben. Berechnung Zuzahlungen und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung 17 „Angehörige“ des Versicherten sind: • Ehepartner • Kinder, die familienversichert sind • eingetragene gleichgeschlechtliche Lebenspartner (nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz) • sonstige Angehörige nach § 7 Abs. 2 KVLG (Krankenversicherung der Landwirte) Nicht zu den „Angehörigen" zählen Partner einer eheähnlichen verschiedengeschlechtlichen oder nicht eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebensgemeinschaft. Kinder des Versicherten müssen dabei familienversichert sein. Dasselbe gilt bei eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebens– partnerschaften. Von diesem Bruttoeinkommen zum Lebensunterhalt wird ein Freibetrag abgezogen: • für den ersten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten 4.410,– € (= 15% der jähr– lichen Bezugsgröße) • für jeden weiteren im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartners 2.940,– € (= 10% der jährlichen Bezugsgröße). Dieser Punkt gilt nur für Mitglieder in der Krankenversicherung der Landwirte. • für jedes Kind des verheirateten Versicherten und des eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartners 3.648,– € (§ 32 Abs. 6 EStG) • für das erste Kind einer/s allein erziehenden Versicherten 4.410,– € (= 15% der jährlichen Bezugsgröße) • für jedes weitere Kind einer/s allein erziehenden Versicherten 3.648,– € Einnahmen zum Lebensunterhalt sind: • Altersrenten • Arbeitsentgelt • Krankengeld • Arbeitslosengeld • Arbeitseinkommen (bei selbstständiger Tätigkeit) • Einnahmen aus Kapitalvermögen, Vermietung und Verpachtung • Witwen-/Witwerrente und andere Renten wegen Todes • Einnahmen von Angehörigen im gemeinsamen Haushalt (Ehegatte, familienversicherte Kinder, eingetragene gleichgeschlechtliche Lebenspartner). Hierzu zählen nicht Partner einer nichtehelichen Lebensgemeinschaft. 18 Zuzahlungen und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung Bei Empfängern von Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem SGB XII, von Arbeitslosengeld II, von Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung und bei Heimbewohnern, die Leistungen vom Sozialamt bekommen, wird jeweils nur der Regelsatz des Haushaltsvorstands als Bruttoeinkommen für die gesamte Bedarfsgemeinschaft gezählt. Nicht zu den Einnahmen zählen zweckgebundene Zuwen– dungen, die einen beschädigungs- oder behinderungsbe– dingten Mehrbedarf abdecken sollen, wie z.B.: • Pflegegeld • Blindenzulage • Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) • Taschengeld vom Sozialamt für Heimbewohner • Beschädigten-Grundrente nach dem BVG • Rente oder Beihilfe nach dem Bundesentschädigungsgesetz bis zur Höhe der vergleichbaren Grundrente nach dem BVG • Erziehungsgeld • Leistungen aus Bundes- und Landesstiftungen „Mutter und Kind – Schutz des ungeborenen Lebens“ (Mittel der Bundesstiftung „Mutter und Kind“) • Verletztenrente aus der gesetzlichen Unfallversicherung, soweit diese der Grundrente nach dem BVG entspricht • Ausbildungsförderung (BAföG) • Kindergeld Auch die Zuzahlungen werden als „Familienzuzahlungen“ betrachtet, das heißt es werden die Zuzahlungen des Versicherten mit den Zuzahlungen seiner Angehörigen, die mit ihm im gemeinsamen Haushalt leben, zusammengerechnet. Dasselbe gilt auch bei eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartnerschaften. Überschreiten die Zuzahlungen 2% der Bruttoeinnahmen im Kalenderjahr (= Belastungsgrenze), erhalten der Versicherte sowie sein Ehegatte und die familienversicherten Kinder, die mit ihm in einem gemeinsamen Haushalt leben, für den Rest des Kalender– jahres eine Zuzahlungsbefreiung bzw. den Mehrbetrag von der Krankenkasse zurückerstattet. Zuzahlungsbefreiung/ Rückerstattung der Zuzahlung Verschiedene Krankenkassen bieten ihren Versicherten ein Quittungsheft an, in dem sie übers Jahr alle Quittungen von Zuzahlungen sammeln können. Quittungsheft Zuzahlungen und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung 19 ! Praxistipp Sonderregelung für chronisch Kranke Die Belastungsgrenze wird im Nachhinein wirksam, weshalb Patienten immer alle Zuzahlungsbelege aufbewahren sollten, da nicht absehbar ist, welche Kosten im Laufe eines Kalenderjahres auflaufen. Wenn ein Versicherter im Lauf des Jahres die 2-%Belastungsgrenze erreicht hat, sollte er sich mit seiner Krankenkasse in Verbindung setzen. Die Krankenkasse wird dem Patienten die Zuzahlungen zurückerstatten, die die 2-%-ige Belastungsgrenze übersteigen. Bei Erreichen der Belastungsgrenze wird für den Rest des Jahres eine Zuzahlungsbefreiung bescheinigt. Definition „schwerwiegend chronisch krank”: Als „schwerwiegend chronisch krank“ gilt, wer sich wenigstens ein Jahr lang wegen derselben Krankheit mindestens einmal pro Quartal in ärztlicher Behandlung befindet (z. B. Betroffener mit Typ-1-Diabetes mellitus, der regelmäßig zur Kontrolle geht und Insulin benötigt) und mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt: • pflegebedürftig mit Pflegestufe 2 oder 3 • Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60 oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 % • Eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Versorgung mit Hilfs- und Heilmitteln) ist erforderlich, ohne die aufgrund der chronischen Krankheit nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist. Für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, gilt eine andere Belastungs– grenze: Sie gelten bereits dann als „belastet“, wenn sie mehr als 1% der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt (siehe oben unter „Berechnung“) für Zuzahlungen ausgeben müssen/ mussten. Überschreiten die Zuzahlungen 1% der o. g. Bruttoeinnahmen im Kalenderjahr (= Belastungsgrenze), erhalten der chronisch Kranke, sein Ehegatte und die familienversicherten Kinder für den Rest des Kalenderjahres eine Zuzahlungsbefreiung bzw. den Mehr– betrag von der Krankenkasse zurück. 20 Zuzahlungen und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung Grundsätzlich gilt: Ist das Ehepaar bei verschiedenen gesetzlichen Krankenkassen, dann errechnet eine Krankenkasse, ab wann die Voraussetzungen für die Zuzahlungsbefreiung erreicht sind, und stellt ggf. eine Zuzahlungsbefreiung aus. Dies wird der anderen Krankenkasse mitgeteilt, so dass die Versicherten für den Rest des Jahres keine Zuzahlungen mehr leisten müssen. Nach Ablauf eines Kalenderjahres ist der Krankenkasse die weitere Dauer der Behandlung nachzuweisen. Auf Verlangen der Krankenkasse kann eine Überprüfung durch den MDK erfolgen. ! Praxistipp Sonderregelung für Pflegebedürftige Pflegebedürftige mit Pflegestufe 2 oder 3 müssen einen jährlichen Nachweis über das Vorliegen einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung nicht mehr vorlegen. Sonderregelung für Sozialhilfeempfänger Berechnungsgrundlage für die Zuzahlungsgrenze bei Sozial– hilfeempfängern ist der Regelsatz des Haushaltsvorstands (Regelsätze der Sozialhilfe), das heißt: Ein Sozialhilfeempfänger zahlt – je nach Bundesland – im Jahr ca. 70,– € zu, ein chronisch kranker Sozialhilfeempfänger ca. 35,– €. Sonderregelung für Bewohner im Heim, die Sozialhilfe erhalten Seit 1.1.2005 müssen Heimbewohner, die Sozialhilfe beziehen, nicht mehr Zuzahlungen leisten, bis sie die 1-%- bzw. 2-%Grenze erreicht haben und damit eine Zuzahlungsbefreiung erhalten, sondern haben auch die Möglichkeit, dass der örtlich zuständige Sozialhilfeträger den Gesamtbetrag (West/Ost: 82,80 €/79,40 € bzw. bei chronisch Kranken West/Ost: 41,40 €/ 39,70 €) an die Krankenkasse des Heimbewohners vorab überweist. Dieser als Darlehen gewährte Gesamtbetrag wird sodann in monatlichen kleinen Ratenbeträgen mit dem Taschengeld des Heimbewohners verrechnet. Zuzahlungen und Zuzahlungsbefreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung 21 Rehabilitation Ein schlecht eingestellter Diabetes mellitus kann eine Reihe an schwerwiegenden Erkrankungen nach sich ziehen. Deswegen ist es sehr wichtig, dafür zu sorgen, dass die Stoffwechsellage ausgeglichen ist und dadurch wenig Folgeerkrankungen hinzutreten. Die unterschiedlichen Rehabilitationsmaßnahmen sollen den Patienten dabei unterstützen, mit seiner Erkrankung ein relativ normales Leben führen zu können. Die verschiedenen Arten der Rehabilitation sind ein großer und komplexer Bereich, für den alle Versicherungsträger zuständig sein können. Hier die wichtigsten Leistungen: • medizinische Leistungen zur Rehabilitation • Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben • ergänzende Leistungen zur Rehabilitation • sonstige Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben ! Praxistipp Grundsätzlich gilt: Reha(bilitation) geht vor Rente (§ 9 SGB VI). Das heißt: Es wird möglichst versucht, mit Rehamaßnahmen den Bezug von Erwerbsminderungsrente (auch bei Berufsunfähigkeit) zu verhindern oder zu verzögern. Zuständigkeit Neben den Rentenversicherungsträgern übernehmen nahezu alle anderen Träger der Sozialversicherung Rehamaßnahmen. Nachfolgend eine Übersicht zur prinzipiellen Zuständigkeit. • Die Krankenkassen sind zuständig bei medizinischer Rehabilitation. • Die Berufsgenossenschaften sind zuständig bei Arbeitsunfall oder Wegeunfall für die gesamte Rehabilitation. • Die Rentenversicherungsträger sind zuständig bei erheblicher Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit und Vorliegen der folgenden versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben. 22 Rehabilitation Medizinische Leistungen zur Rehabilitation dienen insbesondere der Ausheilung einer Erkrankung und der Wiederherstellung der Gesundheit. Unter anderem beinhalten sie: • Anschlussheilbehandlung (AHB) • stationäre Rehamaßnahmen • ambulante Rehamaßnahmen, darunter fallen auch teilstationäre Rehamaßnahmen • Reha-Sport und Funktionstraining • Berufsfindung und Arbeitserprobung Die Dauer beträgt in der Regel 3 bis 4 Wochen (ambulante Rehamaßnahmen: 20 Behandlungstage, Reha-Sport und Funk– tionstraining: zwischen 6 und 36 Monaten je nach Träger der Leistung), Verlängerung ist aus medizinischen Gründen in allen Fällen möglich. Versicherte ab Vollendung des 18. Lebensjahres müssen bei fast allen ambulanten und (teil-)stationären Rehamaßnah– men 10,– € Zuzahlung pro Tag leisten: • zeitlich unbegrenzt für ambulante und (teil-)stationäre Rehamaßnahmen der Krankenkasse • 28 Tage, wenn die ambulante Rehamaßnahme aus medizinischen Gründen länger als 42 Behandlungstage bzw. die stationäre Rehamaßnahme aus medizinischen Gründen länger als 6 Wochen dauert • längstens 42 Tage innerhalb eines Kalenderjahres für statio– näre medizinische Rehamaßnahmen des Rentenversiche– rungsträgers Bereits im selben Kalenderjahr geleistete Zuzahlungen an den Rentenversicherungsträger und die Krankenkasse werden angerechnet. • für längstens 28 Tage innerhalb eines Kalenderjahres bei einer Anschlussheilbehandlung der Krankenkasse, in Einzelfällen kann als Kostenträger auch das Sozialamt (Krankenhilfe) nach Maßgabe der Bestimmungen, wie sie die Krankenkasse vorsieht, auftreten. Bereits im selben Kalenderjahr geleistete Zuzahlungen für Krankenhausbehandlung an die Krankenkasse und für eine Anschlussheilbehandlung an den Rentenversicherungsträger werden angerechnet. • für längstens 14 Tage innerhalb eines Kalenderjahres bei einer Anschlussheilbehandlung des Rentenversicherungsträgers Allgemeines zu medizinischen Leistungen der Rehabilitation Dauer Zuzahlung Rehabilitation 23 Bereits im selben Kalenderjahr geleistete Zuzahlungen für die stationäre Behandlung an den Rentenversicherungsträger und für die Krankenhausbehandlung, die der Anschlussheilbehandlung vorausgegangen ist, an die Krankenkasse werden angerechnet. Wenn der Versicherte mehrmals in einem Jahr stationär behandelt wird, werden die Tage der Zuzahlung an die Krankenkasse für Krankenhausbehandlung, ambulante und stationäre Rehamaß– nahmen sowie Anschlussheilbehandlung angerechnet. Keine Zuzahlung Keine Zuzahlung wird fällig: • bei ambulanten Reha-Leistungen der Rentenversicherung • bei Reha-Leistungen der Unfallversicherung • bei Bezug von Übergangsgeld • bei Kinderheilbehandlungen Wartezeit Zwischen zwei bezuschussten Rehamaßnahmen – egal ob ambulant oder (teil-)stationär – muss in der Regel ein Zeitraum von 4 Jahren liegen. Ausnahmen Ausnahmen macht die Krankenkasse nur bei medizinisch dringender Erforderlichkeit. Dies muss mit Arztberichten oder einem Gut– achten des behandelnden Arztes bei der Krankenkasse begründet werden. Der Rentenversicherungsträger genehmigt medizinische Reha– maßnahmen vor Ablauf der 4-Jahres-Frist, wenn vorzeitige Leistungen aus gesundheitlichen Gründen dringend erforderlich sind, weil ansonsten mit einer weiteren Minderung der Leistungsfähigkeit zu rechnen ist. Anschlussheilbehandlung Die Anschlussheilbehandlung (AHB) ist eine im unmittelbaren Anschluss an eine Krankenhausbehandlung oder eine ambulante Operation erforderliche Weiterbehandlung in einer spezialisierten Reha-Einrichtung. Sie zählt zur medizinischen Rehabilitation. Eine Anschlussheilbehandlung muss in der Regel innerhalb von 14 Tagen nach der Entlassung beginnen, möglichst jedoch direkt im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt. Sie muss beim jeweiligen Sozialversicherungsträger beantragt werden (Antragsver– fahren). Die Genehmigung einer Anschlussheilbehandlung hängt von unterschiedlichen Indikationen ab, deshalb muss die Diagnose in der AHB-Indikationsliste des zuständigen Sozialversiche– rungsträgers enthalten sein. 24 Rehabilitation AHB-Indikationsgruppen sind: • Krankheiten des Herzens und des Kreislaufs • Krankheiten der Gefäße • entzündlich-rheumatische Erkrankungen • degenerativ-rheumatische Erkrankungen und Zustand nach Operationen • Unfallfolgen an den Bewegungsorganen • gastroenterologische Erkrankungen und Zustand nach Operationen an den Verdauungsorganen • Stoffwechselkrankheiten (z. B. Diabetes mellitus) • Krankheiten und Zustand nach Operationen an den Atmungsorganen • Krankheiten der Niere und Zustand nach Operationen an Nieren, ableitenden Harnwegen und Prostata • neurologische Krankheiten und Zustand nach Operationen an Gehirn, Rückenmark und peripheren Nerven • bösartige Geschwulstkrankheiten und maligne Systemerkrankungen • gynäkologische Krankheiten und Zustand nach Operationen Ziel einer Anschlussheilbehandlung ist, verloren gegangene Funktionen oder Fähigkeiten wiederzuerlangen oder auszugleichen und die Patienten wieder an die Belastungen des Alltagsund Berufslebens heranzuführen. Ziel Die Anschlussheilbehandlung muss von den behandelnden Krankenhausärzten eingeleitet werden. Nach der Entlassung ist es für niedergelassene Ärzte nur in Ausnahmefällen möglich, eine Anschlussheilbehandlung zu begründen. Antrag Die Kosten der Anschlussheilbehandlung können von nahezu allen Sozialversicherungsträgern übernommen werden. • Die Krankenkasse übernimmt die Kosten für die Anschluss– heilbehandlung, wenn das Hauptziel der Anschlussheilbe– handlung die Wiedererlangung der Gesundheit ist. • Der Rentenversicherungsträger übernimmt die Kosten, wenn das Hauptziel der Anschlussheilbehandlung die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit ist. Außerdem gelten die rentenrechtlichen Voraussetzungen zur Rehabilitation. • Die Berufsgenossenschaft übernimmt die Kosten nach einem Arbeitsunfall, Wegeunfall oder nach der Behandlung einer Berufskrankheit. • In Einzelfällen tritt die Krankenhilfe des Sozialhilfeträgers ein. Kostenträger Rehabilitation 25 ! Praxistipp ? Wer hilft weiter? ! Praxistipp 26 Rehabilitation Versicherungsrechtliche Voraussetzungen: • Bezahlung des letzten Versicherungsbeitrags an den Rentenversicherungsträger • Versicherung bei einer gesetzlichen Krankenkasse • Privat Krankenversicherte können in der Regel nicht direkt vom Krankenhaus in eine Anschlussheilbehandlung (AHB) gehen. Sie müssen mit Hilfe ihres behandelnden Arztes einen Antrag auf eine Anschlussgesundheitsmaßnahme (AGM) beim zuständigen Rentenversicherungsträger stellen. Die AGM unterscheidet sich von der AHB dadurch, dass die persönlichen und versicherungsrechtlichen Voraussetzungen durch den Rentenversicherungsträger geprüft werden müssen, bevor der Patient die AGM in einer Rehabilitationseinrichtung antreten kann. Persönliche und medizinische Voraussetzungen: • Akutphase der Erkrankung muss abgeschlossen sein. • Patient muss früh mobilisiert sein. • Patient muss selbsthilfefähig sein, das heißt: ohne Fremdhilfe zur Toilette gehen, selbstständig essen, sich allein waschen und ankleiden können. • Patient sollte reisefähig sein. Ein Krankentransport ist nur in Not- und Ausnahmefällen möglich. • Patient muss der Maßnahme zustimmen. Informationen und Leistungen erhält man vom zuständigen Kostenträger. Das können die Krankenkasse, der Rentenversiche– rungsträger oder das Sozialamt sein. Das „Handbuch Reha- und Vorsorgeeinrichtungen“ enthält einen Überblick über rund 1.400 Rehakliniken. Es erscheint jedes Jahr im Verlag MMI und liegt bei Ärzten und Beratungsstellen auf. Die Informationen stehen auch im Internet unter www.betanet.de > Rehakliniken. Darunter versteht man eine Kur: Der Patient wohnt für die Zeit der Rehamaßnahme in einer entsprechenden Einrichtung. Stationäre Rehamaßnahmen sind z. B. bei Nachbehandlungen schwerer Erkrankungen wie Herzinfarkt, Geschwulstleiden oder Diabetes mellitus möglich. Stationäre Rehamaßnahme Voraussetzungen für eine stationäre Rehamaßnahme sind: • Eine ambulante oder teilstationäre Rehamaßnahme reicht nicht aus. • Die stationäre Aufnahme ist aus medizinischen Gründen erforderlich. • Die stationäre Rehamaßnahme wird in Einrichtungen mit Versorgungsvertrag durchgeführt. Voraussetzungen Der Patient beantragt die medizinische Rehamaßnahme beim zu– ständigen Träger. Erforderlich sind eine ärztliche Bescheinigung, Arztbericht(e) und möglichst ein selbst verfasstes Schreiben. Der Leistungsumfang bei ambulanten, teilstationären und stationären Rehamaßnahmen liegt im Ermessen der Krankenkasse bzw. des Renten- oder Unfallversicherungsträgers und wird aufgrund medizinischer Erfordernisse festgelegt. Antrag Seit 1.4.2004 sind neue Rehabilitations-Richtlinien in Kraft. Der behandelnde Arzt stellt bei der Krankenkasse einen Antrag auf „Einleitung zur Rehabilitation oder alternative Angebote“. Kommt nach Ansicht der Krankenkasse eine Rehamaßnahme und sie selbst als Kostenträger in Betracht, dann bekommt der Arzt die „Verordnung von medizinischer Rehabilitation“ zugeschickt. Falls der Antrag bei einem anderen Kostenträger gestellt werden muss (z. B. Rentenversicherung), wird dies von der Kranken– versicherung mitgeteilt. Bis zum 31.3.2006 (Übergangsfrist) dürfen noch alle Vertragsärzte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation verordnen, ab dann nur noch dafür qualifizierte Ärzte. Vorgehensweise bei der Antragstellung Eigentlich genügt bei den Anträgen auf Rehamaßnahmen die Angabe der Indikationen nach der ICD 10 (internationale Klassifikation der Krankheiten). Es ist jedoch mittlerweile fast zur Regel geworden, dass der Arzt die Notwendigkeit der medizinischen Rehabilitation ausführlich begründet. Auf jeden Fall vermindert es das Risiko einer Ablehnung durch den Kostenträger, wenn dem Antrag sofort eine ausführliche ärztliche Begründung beigefügt wird. Es kann durchaus sein, dass der MDK über das ärztliche Attest hinaus den Patienten zu einer Begutachtung einlädt, um die Notwendigkeit der Rehamaßnahme zu prüfen. Praxistipp zur Antragstellung ! Rehabilitation 27 ? 28 Wer hilft weiter? Individuelle Auskünfte erteilt der jeweils zuständige Sozialver– sicherungsträger: Rentenversicherungsträger, Krankenkassen oder das Sozialamt. Kinderheilbehandlung Eine Kinderheilbehandlung ist eine Kur für Kinder, die vom Rentenversicherungsträger bezahlt wird. Sie zählt zu den sonstigen Leistungen zur Rehabilitation und muss beantragt werden (Antragsverfahren). Die Kosten können unter anderem bei folgenden Erkran– kungen übernommen werden: • Krankheiten der Atemwege • allergische Krankheiten • Hautkrankheiten • Herz- und Kreislaufkrankheiten • Leber-, Magen-, Darmkrankheiten • Nieren- und Harnwegskrankheiten • Stoffwechselkrankheiten (z. B. Diabetes mellitus) • Krankheiten des Bewegungsapparats • neurologische Erkrankungen • psychosomatische und psychomotorische (Verhaltens-) Störungen • Übergewicht in Verbindung mit weiteren Risikofaktoren Die Rentenversicherungsträger übernehmen die Kosten nicht: • bei akuten Erkrankungen und Infektionskrankheiten, z.B. Scharlach, Diphtherie (hier ist die Krankenkasse zuständig) • bei Fällen, in denen die Aussicht auf eine spätere Erwerbsfähigkeit nicht verbessert werden kann • wenn das Kind sich aufgrund von Verhaltensstörungen nicht in die Gemeinschaft einordnen kann • wenn frühere Kinderheilbehandlungen ohne triftigen Grund abgebrochen wurden Voraussetzungen Für die Kostenübernahme durch den Rentenversicherungs– träger müssen die Eltern des zu behandelnden Kindes eine der folgenden versicherungsrechtlichen Voraussetzungen erfüllen: • 6 Kalendermonate mit Pflichtbeiträgen in den letzten 2 Jahren vor Antragstellung oder • Aufnahme einer versicherten oder selbstständigen Beschäftigung bis zur Antragstellung innerhalb von 2 Jahren nach Beendigung einer Ausbildung oder Rehabilitation • Arbeitsunfähigkeit bzw. Arbeitslosigkeit bis zur Antragstellung innerhalb von 2 Jahren nach Beendigung einer Ausbildung oder • Erfüllung der allgemeinen Wartezeit von 5 Jahren (§ 50 SGB VI) bei verminderter Erwerbsfähigkeit oder absehbarer verminderter Erwerbsfähigkeit oder • Bezug einer Rente durch den antragstellenden Elternteil oder • Bezug einer Waisenrente aus der Rentenversicherung durch das Kind selbst Als „Kinder“ gelten: 1. bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres: – die Kinder des Versicherten – die im Haushalt aufgenommenen Stief- und Pflegekinder – die im Haushalt aufgenommenen Enkel und Geschwister des Versicherten 2. die unter 1. genannten Kinder bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres – bei schulischer oder beruflicher Ausbildung – bei Ableistung eines freiwilligen sozialen oder ökologischen Jahres 3. die unter 1. genannten Kinder ohne Altersbegrenzung bei körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung, wodurch ein Selbstunterhalt dieser Kinder unmöglich ist Die Altersbegrenzung erhöht sich durch den gesetzlichen Wehroder Zivildienst, soweit hierdurch die Schul- oder Berufsausbil– dung unterbrochen wurde. Kinderheilbehandlungen dauern in der Regel 4 Wochen. Eine Verlängerung ist möglich, wenn sie aus medizinischen und therapeutischen Gründen notwendig ist und die Notwendigkeit vom Arzt oder von der Klinik begründet wird. Dauer Zwischen zwei bezuschussten Kinderheilbehandlungen muss in der Regel ein Zeitraum von 4 Jahren liegen. Wartezeit Der Rentenversicherungsträger genehmigt Kinderheilbehand– lungen vor Ablauf der 4-Jahres-Frist, wenn vorzeitige Leistungen aus gesundheitlichen Gründen dringend erforderlich sind, weil ansonsten mit einer weiteren Minderung der Leistungsfähigkeit zu rechnen ist. Ausnahme Rehabilitation 29 Begleitperson Bei Kindern bis zum vollendeten 15. Lebensjahr werden auch die Reisekosten für eine Begleitperson vom Rentenversicherungs– träger übernommen. Die Kosten für die Unterbringung einer Begleitperson während der Kinderheilbehandlung übernehmen die Rentenversicherungsträger nur, wenn die Begleitperson aus medizinischen und therapeutischen Gründen notwendig ist. Die Notwendigkeit muss von dem behandelnden Arzt oder einem Arzt der Rehaklinik begründet werden. Kostenträger Krankenkasse Liegen die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch den Rentenversicherungsträger nicht vor, können Kinderheilbehand– lungen von der Krankenkasse im Rahmen der medizinischen Rehabilitation übernommen werden. ? 30 Wer hilft weiter? Auskünfte und Beratungsstellen vor Ort vermitteln die Rentenversicherungsträger bzw. die Krankenkassen. Bei Fragen zur Kinder- und Jugendrehabilitation hilft auch die Arbeitsgemeinschaft Rehabilitation für Kinder und Jugendliche Bundesrepublik Deutschland e.V., Cecilienhöhe 3, 55543 Bad Kreuznach, Telefon 0671 8355167, Fax 0671 35084, www.arbeitsgemeinschaft-kinderrehabilitation.de weiter. Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation Ergänzende Leistungen zur Reha sind Leistungen zur Wiederein– gliederung Behinderter, um das Ziel der Rehamaßnahmen zu erreichen und zu sichern. Sie zählen zur medizinischen Rehabilitation. Voraussetzungen Die Voraussetzungen für die Übernahme der Kosten der ergänzenden Leistungen zur Reha sind je nach Leistungsträger unterschiedlich. Die Kosten können z. B. von der Krankenkasse übernommen werden, wenn diese zuletzt Krankenbehandlung leistete. Die Kostenüber– nahme liegt im Ermessen der Krankenkasse. Den Anträgen ist die Verordnung oder Stellungnahme des Arztes beizufügen. Die Krankenkasse übernimmt zum Beispiel Schulungen für Patienten und deren Angehörige. Patientenschulungen Patientenschulungen sind ein unverzichtbarer Teil jeder Diabetes mellitus-Therapie. Betroffene sollen durch den Erwerb von Fähigkeiten und Kenntnissen in die Lage versetzt werden, mit ihrer Erkrankung selbstständig umzugehen, sie in ihr Leben bestmöglich zu integrieren und sich dadurch eine hohe Lebensquali– tät zu erhalten. Zu den Inhalten der Schulungen gehören unter anderem Ernährungsberatung und Stoffwechselselbstkontrolle. Rehabilitation Pflege Diabetes mellitus bzw. die Spätfolgen können je nach Verlauf und Therapie möglicherweise auch zu einer vorübergehenden oder dauerhaften Pflegebedürftigkeit führen. Häusliche Krankenpflege bedeutet in der Regel, dass ein Patient zu Hause von einer Fachkraft gepflegt wird. Die Krankenver– sicherung stellt unter bestimmten Voraussetzungen eine häus– liche Krankenpflege oder übernimmt die Kosten dafür. In Einzelfällen tritt die Krankenhilfe des Sozialhilfeträgers für die Kosten ein. Häusliche Krankenpflege Voraussetzungen für die Kostenübernahme durch die Kran– kenkasse: • Die Pflege ist ärztlich verordnet zur Sicherung der ärztlichen Behandlung. • Keine im Haushalt lebende Person kann den Patienten im erforderlichen Umfang pflegen und versorgen und • Krankenhausbehandlung ist erforderlich, aber nicht ausführbar (z. B. Bettenmangel; mangelnde Transportfähigkeit) oder wird vermieden/verkürzt oder • es handelt sich um bloße Behandlungspflege, die zur Sicherung der ärztlichen Behandlungsziele erforderlich ist (z. B. falls der Arzt Injektionen in dem nötigen Umfang nicht selbst vornehmen kann) – allerdings können Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung nur bis zum Eintritt von Pflegebedürftigkeit verordnet werden. Voraussetzungen Krankenhausvermeidungspflege Mögliche Dauer bis zu 4 Wochen je Krankheitsfall, in medizinisch begründeten Fällen (Prüfung durch MDK) auch länger. Dauer Sicherungspflege Die Dauer ist abhängig von den Satzungen der Krankenkassen oder der Berufsgenossenschaft. Die Richtlinien des Bundes– ausschusses der Ärzte und Krankenkassen hierzu sehen keine Befristung vor. Pflege 31 Umfang ! Praxistipp 32 Häusliche Pflege beinhaltet: • Grundpflege, das sind: pflegerische Leistungen nichtmedizinischer Art: Körperpflege, Ernährung, Mobilität • Behandlungspflege, das sind: medizinische Hilfeleistungen wie z. B. Verabreichung von Medikamenten, Anlegen von Verbänden, Injektionen, Messen der Körpertemperatur, Spülungen und Einreibungen. • Hauswirtschaftliche Versorgung, z. B. Einkaufen, Kochen, Putzen, Spülen, Waschen, Heizen. • Das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen ab Kom– pressionsklasse 2 ist auch dann eine Leistung der Krankenkasse, wenn der Versicherte Leistungen nach der Pflegeversicherung erhält. Voraussetzung für eine Kostenübernahme der häuslichen Krankenpflege seitens der Krankenkasse ist, dass auf der Verordnung des Arztes Behandlungspflege mitverordnet ist. Grundpflege ohne Notwendigkeit von Behandlungspflege wird nicht übernommen. Wenn die Stoffwechsellage stark schwankt und für die Therapie professionelle Hilfe benötigt wird, kann im Rahmen der häus– lichen Krankenpflege auch ein ambulanter Pflegedienst in Schule oder Kindergarten in Anspruch genommen werden (Urteil des Bundessozialgerichts, Az.: B 3 KR 13/02 R). Zuzahlung Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, zahlen 10% der Kosten pro Tag für längstens 28 Tage im Kalenderjahr sowie 10,- € pro Verordnung. Sachleistungserbringung Vorrangig erbringen die Krankenkassen eine Sachleistung, das heißt, sie stellen die Pflegekraft. Die Krankenkassen haben mit geeigneten Organisationen (z. B. Trägern der freien Wohlfahrtspflege, ambulanten Pflegediensten oder Sozialstationen) Verträge über die Erbringung von Haus– haltshilfe geschlossen. Haushaltshilfekräfte dieser Vertrags– organisationen erbringen die Leistung und rechnen dann direkt mit der Krankenkasse ab. Wenn die Sachleistungserbringung nicht möglich ist, werden die Kosten der Pflegekräfte der Sozialstationen, Krankenpflege– vereine etc. von der Krankenkasse übernommen. Dies muss unbedingt vorher mit dem Leistungsträger abgesprochen und von diesem genehmigt sein. Pflege Die Krankenkassen erstatten die Kosten für eine selbst beschaffte Kraft in angemessener Höhe (d. h. in Anlehnung an das tarifliche oder übliche Entgelt einer Pflegekraft), falls: • die Krankenkasse keine Kraft für die häusliche Krankenpflege stellen kann, z. B. wenn die Kapazität der von der Krankenkasse eingestellten Pflegekräfte erschöpft ist • die selbst beschaffte Pflegekraft geringere Kosten verursacht • die zu pflegende Person aus nachvollziehbaren Gründen nur eine bestimmte, selbst ausgewählte Kraft akzeptiert. Diese Kraft muss geeignet sein, pflegerische Dienste zu erbringen, was allerdings nicht notwendigerweise eine abgeschlossene Ausbildung voraussetzt. Ausnahme Auskünfte zu der Leistung „häusliche Krankenpflege“ erteilen die Krankenkassen. Wer hilft weiter? Eine Haushaltshilfe ist eine fremde oder verwandte Person, die die tägliche Arbeit im Haushalt erledigt. Sie übernimmt alle zur Weiterführung des Haushalts notwendigen Arbeiten, z. B. Einkauf, Kochen, Waschen oder Kinderbetreuung. Dies kann eine Leistung der Krankenversicherung, der Unfallversicherung oder der Rentenversicherung sein, bei Geringverdienenden oder nicht Versicherten eine Leistung der Sozialhilfe, die sich dabei an den Leistungen der Krankenversicherung orientiert. Haushaltshilfe Die Krankenkasse stellt eine Haushaltshilfe, wenn: • die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist wegen Krankenhausbehandlung, medizinischer Vorsorgeleistungen, häuslicher Krankenpflege oder medizinischer Rehabilitation und • ein Kind im Haushalt lebt, das bei Beginn der Haushaltshilfe das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist, z. B. für Ernährung, Körperpflege, seelische Betreuung und • keine im Haushalt lebende Person (auf Volljährigkeit kommt es nicht an) den Haushalt weiterführen kann, z. B. wegen Alters, schlechten Gesundheitszustands, des Umfangs der Haushaltsführung etc. Voraussetzungen bei der Krankenversicherung ? Pflege 33 Wichtig ist hierbei, dass sich die andere im Haushalt lebende Person (z.B. der Ehepartner oder ältere Kinder) nicht wegen der Weiterführung des Haushalts von ihrer Berufstätigkeit, Berufsoder Schulausbildung beurlauben lassen muss, das heißt, der Haushaltsangehörige kann seine eigene berufliche oder schulische Rolle beibehalten. ! Praxistipp Klären Sie individuell mit der Krankenkasse ab, ob und in welchem Umfang die Kostenübernahme für eine Haushaltshilfe in der Satzung festgelegt ist. Wurde der Antrag auf eine Haushaltshilfe von der Krankenkasse abgelehnt und leben Kinder im Haushalt, deren Versorgung infolge Erkrankung der Mutter/des Vaters nicht gewährleistet ist, kann beim Jugendamt eine Betreuung eines Kindes in Notsituation beantragt oder auch ein Antrag auf ambulante Familienpflege gestellt werden. Anspruch auf Haushaltshilfe besteht auch bei Mitaufnahme der haushaltsführenden Person als Begleitperson ins Krankenhaus (Grundsatzurteil des Bundessozialgerichts vom 23.11.1995); zudem müssen die weiteren o.g. Voraussetzungen vorliegen. Voraussetzungen bei der Rentenversicherung Der Rentenversicherungsträger übernimmt die Kosten einer Haushaltshilfe als ergänzende Leistung zur Rehabilitation, wenn: • der Versicherte wegen der Teilnahme an einer Rehabilitation außerhalb des eigenen Haushalts untergebracht ist, wodurch die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist und • keine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt weiterführen kann und • ein Kind im Haushalt lebt, das bei Beginn der Haushaltshilfe das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder behindert und auf Hilfe angewiesen ist und • der Versicherte den Haushalt bisher selbst geführt und nicht etwa eine Hausangestellte beschäftigt hat. Außerdem sind die rentenversicherungsrechtlichen Vorausset– zungen zu erfüllen (Rehabilitation). ! Praxistipp 34 Pflege Wurde der Antrag auf eine Haushaltshilfe vom Rentenversiche– rungsträger abgelehnt und leben Kinder im Haushalt, deren Versorgung infolge Erkrankung der Mutter/des Vaters nicht gewährleistet ist, kann beim Jugendamt eine Betreuung eines Kindes in Notsituation beantragt werden. Vorrangig erbringen die Krankenkassen und die Rentenversiche– rungsträger eine Sachleistung, das heißt, sie stellen die Haushaltskraft. Sachleistungserbringung Die Krankenkassen haben mit geeigneten Organisationen (z. B. Trägern der freien Wohlfahrtspflege, ambulanten Pflegediensten oder Sozialstationen) Verträge über die Erbringung von Haushaltshilfe geschlossen. Haushaltshilfekräfte dieser Vertragsorganisationen erbringen die Leistung und rechnen dann direkt mit der Krankenkasse ab. Wenn die Sachleistungserbringung nicht möglich ist, werden die Kosten für eine selbst beschaffte Haushaltshilfe in angemessener (siehe unten) Höhe, d.h. in Anlehnung an das tarifliche oder übliche Entgelt einer Haushaltshilfe, von den Krankenkassen übernommen. Dies muss unbedingt vorher mit dem Leistungs– träger abgesprochen und von diesem genehmigt sein. Als „angemessen“ gilt ein täglicher Höchstbetrag (bei 8-stündiger Tätigkeit) von etwa 2,5% der monatlichen Bezugsgröße, d. h. maximal 61,- € täglich (maximal 7,65 € pro Stunde). Für eine professionelle Haushaltshilfe ist dieser Satz höher. Für Verwandte und Verschwägerte bis zum zweiten Grad gibt es keine Kostenerstattung. Verwandte und Verschwägerte bis zum zweiten Grad sind z.B. Eltern, Kinder, Großeltern, Enkelkinder, Geschwister, Stiefeltern, Stiefkinder, Stiefenkelkinder, Schwieger– eltern, Schwiegerkinder, Großeltern des Ehepartners, Schwager. Fahrtkosten/Verdienstausfall Die Krankenkasse und die Rentenversicherungsträger können die erforderlichen Fahrtkosten und den Verdienstausfall für Ver– wandte und Verschwägerte bis zum zweiten Grad erstatten. Den Verdienstausfall muss der Arbeitgeber bestätigen. Ein entsprechendes Formular gibt es bei den Krankenkassen. Die Zuzahlung beträgt 10% der Kosten pro Kalendertag, jedoch mindestens 5,– € und höchstens 10,– €. Zuzahlung Antragsformulare auf eine Haushaltshilfe gibt es bei den Krankenkassen und den Rentenversicherungsträgern. Sie beraten auch bei Detailfragen und geben individuelle Auskünfte. Wer hilft weiter? ? Pflege 35 Betreuung eines Kindes in Notsituation Voraussetzungen Jugendamt ? Wer hilft weiter? 36 Pflege Das Jugendamt soll die Betreuung und Versorgung von Kindern (0 bis noch nicht 14 Jahre alt) in Notsituationen sicherstellen (Kinder- und Jugendhilfegesetz). Diese Leistung wird Betreuung eines Kindes in Notsituation oder auch „ambulante Familien– pflege“ genannt. Es besteht allerdings kein Rechtsanspruch darauf. Die Betreuung und Versorgung erfolgt in der Regel im elterlichen Haushalt, ausnahmsweise bei einer Pflegefamilie oder in einem Heim für Minderjährige. Unter diese Betreuungsform fallen folgende Aufgaben: • Erziehung des Kindes • Aufsicht über die Erledigung der Hausaufgaben • Zubereitung der Mahlzeiten • sonstige Haushaltsführung Unter folgenden Voraussetzungen werden die Kosten übernommen: • Der Elternteil, der die überwiegende Betreuung des Kindes übernommen hat, fällt aus gesundheitlichen oder anderen zwingenden Gründen (z. B. Pflegebedürftigkeit, Teilnahme an Bildungsmaßnahmen für die beabsichtigte Aufnahme einer Berufstätigkeit, Inhaftierung, Todesfall) aus. • Der andere Elternteil ist wegen berufsbedingter Abwesenheit nicht in der Lage, die Betreuung und Versorgung des Kindes wahrzunehmen. • Die Hilfe ist für das Wohl des Kindes erforderlich. • Betreuung und Versorgung in Kindertagesstätten oder als Tagespflege von Kindern reichen nicht aus. • Die Krankenkasse bewilligt keine oder nur eine teilweise Haushaltshilfe. • Die Haushaltshilfe als Leistung der Krankenversicherung ist vorrangig. Zuerst muss also die Haushaltshilfe bei der Krankenkasse beantragt werden. Nur wenn dieser Antrag abgelehnt oder nur teilweise bewilligt wird, kann die Betreuung und Versorgung des Kindes beim Jugendamt beantragt werden. • Kosten: Die Eltern tragen die Kosten dieser Betreuung und Versorgung, soweit sie finanziell dazu in der Lage sind. Es gelten die Einkommensgrenzen der Hilfe in besonderen Lebenslagen (Einsatz von Einkommen und Vermögen). Individuelle Auskünfte erteilt das örtliche Jugendamt. Grundsätzlich wird bei Hilfsmitteln unterschieden zwischen „nicht zum Verbrauch bestimmten“ und „zum Verbrauch bestimmten“ Hilfsmitteln. Für die beiden Kategorien wird die Zuzahlung unterschiedlich berechnet. Hilfsmittel bei Diabetes mellitus Zu den „nicht zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln“ zählen bei Diabetikern u. a.: • Blutzuckermessgeräte • Stechhilfen • Insulinpumpen • Insulinpens • Pumpentaschen und –gurte Die Zuzahlung beträgt 10% der Kosten des Hilfsmittels, mindestens jedoch 5,– €, höchstens 10,– €, in keinem Fall aber mehr als die Kosten des Hilfsmittels selbst. Zuzahlung Zu den „zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln“ zählen bei Diabetikern u. a.: • Lanzetten • Nadeln für Insulinpens • Kanülen • Insulin-Einmalspritzen • Insulinpumpen-Verbrauchsmaterial (Katheter, Adapter, Ampullen-Sets etc.) Die Zuzahlung beträgt 10% des Verkaufspreises. Es gibt keine Mindestzuzahlung, maximal darf die Zuzahlung 10,– € pro Monatsbedarf je „Indikation“ betragen. Zuzahlung Die Indikation bezieht sich auf die jeweilige Produktgruppe des Hilfsmittelverzeichnisses. Für Diabetiker sind zwei Produkt– gruppen von Bedeutung: • Produktgruppe 03 Applikationshilfen: Nadeln für Insulinpens, Kanülen, Insulin-Einmalspritzen • Produktgruppe 21 Messgeräte für Körperzustände/-funktionen: Lanzetten für die Stechhilfen zur Blutentnahme Bekommt ein Diabetiker also „zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel“, sowie „nicht zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel“ verordnet, so können in einem Monat zweimal bis zu 10,– €, also maximal 20,– €, für Hilfsmittel anfallen. ! Praxistipp Pflege 37 38 Pflege Blutzucker- und Harnteststreifen Blutzucker- und Harnteststreifen können auf Kosten der Krankenkasse vom behandelnden Arzt verordnet werden. Sie sind bei insulinpflichtigen Diabetikern zuzahlungsfrei. Voraussetzung Der Patient ist insulinpflichtig und in der Lage, die Blutzucker– messung selbst durchzuführen. Die Verordnung von Blutzuckerteststreifen wird in den einzelnen Bundesländern unterschiedlich gehandhabt. Der Arzt entscheidet, wie oft ein Diabetiker aufgrund medizinischer Notwendigkeit messen muss und verordnet die dafür notwendige Anzahl an Teststreifen. Einige Kassenärztliche Vereinigungen halten sich an folgenden Orientierungsrahmen: • Typ-1-Diabetes mellitus generell 400 Blutzuckerteststreifen pro Quartal • Typ-2-Diabetes mellitus Bei medikamentöser Behandlung und mit Diät (ohne Insulin) werden nur in Ausnahmefällen bei diabetischen Folgeerkrankungen oder pathologischer Nierenschwelle maximal 50 Teststreifen pro Quartal verordnet. • Bei Behandlung mit intensivierter konventioneller Therapie (ICT) und Pumpentherapie (gleichgültig ob Diabetes mellitusTyp-1 oder –Typ-2) generell 600 Blutzuckerteststreifen pro Quartal. Schwerbehinderung Diabetes mellitus bei Erwachsenen oder Kindern kann dazu führen, dass der Patient als schwerbehindert eingestuft wird. Unterstützung und Hilfen für behinderte Menschen sind hauptsächlich im SGB IX – Rehabilitation und Teilhabe – geregelt. Als schwerbehindert gilt, wem vom Versorgungsamt ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 50 zugesprochen wurde. Definition: Als schwerbehindert nach dem SGB IX (§ 2 Abs. 2 SGB IX) gelten Personen mit einem Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 50. Leistungen nach dem SGB IX erhalten sie nur, wenn sie ihren Wohnsitz, ihren gewöhnlichen Aufenthalt oder ihre Beschäftigung in Deutschland haben. Als behindert nach dem SGB IX (§ 2 Abs. 1 SGB IX) gelten Personen, deren körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit zu einer Beeinträchtigung führen, die für einen Zeitraum von mehr als 6 Monaten von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweicht und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt. Sie sind von Behinderung bedroht, wenn die Beeinträchtigung zu erwarten ist. Schwerbehinderte erhalten auf Antrag beim Versorgungsamt einen Schwerbehindertenausweis. Dieser kann je nach Art der Behinderung Merkzeichen enthalten, wodurch der Schwerbehinderte verschiedene Vergünstigungen in Anspruch nehmen kann. Der Schwerbehindertenausweis belegt Art und Schwere der Behinderung und muss vorgelegt werden, wenn Vergünstigungen für Behinderte beantragt oder in Anspruch genommen werden. Schwerbehindertenausweis Die Ausstellung eines Schwerbehindertenausweises erfolgt auf Antrag des Schwerbehinderten. Antragsformulare sind beim Versorgungsamt erhältlich. Antrag Schwerbehinderung 39 ! Praxistipp Nicht nur die Grunderkrankung, sondern auch alle zusätzlichen Beeinträchtigungen, z. B. Sehfehler, sowie Begleiterscheinungen angeben. Kliniken und Ärzte anführen, die am besten über die angeführten Gesundheitsstörungen informiert sind. Dabei unbedingt die dem Antrag beiliegenden Schweigepflichtentbindungen und Einver– ständniserklärungen ausfüllen, damit das Versorgungsamt bei den angegebenen Stellen die entsprechenden Auskünfte einholen kann. Antragsstellung mit dem behandelnden Arzt absprechen. Der Arzt sollte in den Befundberichten die einzelnen Auswirkungen der Erkrankung (z. B. die Höhe der körperlichen Belastbarkeit) detailliert darstellen. Diese Kriterien, nicht allein die Diagnose, entscheiden über den Grad der Behinderung. Der Patient sollte sich etwa eine Woche lang selbst beobachten und beobachten lassen und alles aufschreiben, was körperlich beeinträchtigt, womit er sich und/oder andere gefährdet (z. B. zu langsam im Straßenverkehr, Autos nicht gehört oder gesehen). Bereits vorhandene ärztliche Unterlagen gleich bei Antrag– stellung mit einreichen, z. B. Krankenhausentlassungsbericht, Kurbericht, alle die Behinderung betreffenden Befunde in Kopie. Lichtbild beilegen (erst ab Vollendung des 10. Lebensjahres notwendig). Nach der Feststellung des Grades der Behinderung (GdB) bekommt der Behinderte vom Versorgungsamt einen so genannten Feststellungsbescheid. Ab einem GdB von 50 besteht die Möglichkeit, einen Schwerbehindertenausweis zu bekommen. Gültigkeitsdauer Der Ausweis wird in der Regel für längstens 5 Jahre ausgestellt. Ausnahme: Bei einer voraussichtlich lebenslangen Behinderung kann der Ausweis unbefristet ausgestellt werden. Verlängerung: Die Gültigkeit kann auf Antrag höchstens zweimal verlängert werden. Danach muss ein neuer Ausweis beantragt werden. Bei Schwerbehinderten unter 10 Jahren ist der Ausweis bis zur Vollendung des 10. Lebensjahres befristet. Danach werden die Voraussetzungen der Schwerbehinderung neu überprüft. Bei Schwerbehinderten zwischen 10 und 15 Jahren ist der Aus– weis bis zur Vollendung des 20. Lebensjahres befristet. Danach werden die Voraussetzungen der Schwerbehinderung neu überprüft. 40 Schwerbehinderung Verschlechtert sich der Gesundheitszustand eines Menschen mit Schwerbehindertenausweis oder kommt eine weitere dauerhafte Einschränkung durch eine neue Erkrankung dazu, dann sollte beim Versorgungsamt ein Antrag auf Erhöhung des Grades der Behinderung (GdB) gestellt werden. Der Vordruck für den Antrag wird auf Anfrage vom Versorgungsamt zugeschickt und es wird geprüft, ob ein neuer Schwerbehindertenausweis mit evtl. neuen Merkzeichen ausgestellt wird. Verschiedene Merkzeichen im Schwerbehindertenausweis kennzeichnen die Behinderung und signalisieren, welche Vergüns– tigungen der Behinderte erhält. Antrag auf Erhöhung Es gibt folgende Merkzeichen: Merkzeichen Merkzeichen „G“: Merkzeichen „aG“: Merkzeichen „H“: Merkzeichen „Bl“: Merkzeichen „RF“: Merkzeichen „B“: Merkzeichen „Gl“: erhebliche Beeinträchtigung der Bewegungsfähigkeit im Straßenverkehr sowie erhebliche Geh- und/oder Stehbehinderung außergewöhnliche Gehbehinderung hilflos blind oder hochgradig sehbehindert Rundfunk- und Fernsehgebührenbefreiung ständige Begleitung bei Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel notwendig gehörlos und an Taubheit grenzende Schwerhörigkeit mit schwerer Sprachstörung Wenn es sich um einen Diabetes mellitus mit häufigem hypogly– kämischem Schock handelt, dann wird dies im Schwerbehinder– tenausweis als Merkzeichen „G“ anerkannt. Von einer erheblichen Beeinträchtigung der Bewegungsfähigkeit wird ausgegangen, wenn die hypoglykämischen Schocks überwiegend am Tage auftreten. Merkzeichen „G“ Bei Kindern ist nur der Teil der Hilfsbedürftigkeit zu berücksichtigen, der den eines gesunden gleichaltrigen Kindes überschreitet. Merkzeichen „H“ bei Kindern Ausnahme: Wegen der Besonderheiten des Kindesalters (Kinder müssen sich das „Handwerkszeug“ zum adäquaten Umgang mit ihrer Behinderung erst im Laufe ihrer Entwicklung erwerben) kann auch schon bei einem niedrigeren GdB Hilflosigkeit vorliegen. Im Einzelnen gilt dies bei Diabetes mellitus bis zum 16. Lebensjahr, bei fortbestehender unausgeglichener Stoffwechsel– lage bis zum 18. Lebensjahr. Schwerbehinderung 41 ? Wer hilft weiter? Auskünfte über und Anträge für den Schwerbehindertenausweis erhält man beim Versorgungsamt. Gleichstellung behindert/ schwer behindert Personen mit einem Grad der Behinderung (GdB) von weniger als 50, aber mindestens 30 erhalten die gleichen Leistungen wie Schwerbehinderte (außer Erleichterungen im Personenverkehr, das sind Vergünstigungen im öffentlichen Fern- und Nahverkehr), wenn sie infolge ihrer Behinderung keinen geeigneten Arbeitsplatz erlangen oder behalten können. Die Gleichstellung stellt die Agentur für Arbeit (ehemals Arbeitsamt) auf Antrag fest. Gleichgestellte genießen wie Schwerbehinderte einen besonderen Kündigungsschutz. Sie haben jedoch im Gegensatz zu Schwer– behinderten keinen Anspruch auf einen Zusatzurlaub von 5 be– zahlten Arbeitstagen im Jahr (§ 125 SGB IX) und auf vorgezogenes Altersruhegeld nach Vollendung des 60. Lebensjahres (Altersrente für Schwerbehinderte). ! ? Praxistipp Die Gleichstellung erfolgt durch die zuständige Agentur für Arbeit (ehemals Arbeitsamt). Der Antrag muss unmittelbar bei der Agentur für Arbeit gestellt werden unter Vorlage des Feststellungsbescheids des Versorgungsamts und eines Schreibens des Arbeitgebers, der den Antragsteller als Schwerbehinderten einstellen bzw. weiterbeschäftigen würde. Die Gleichstellung wird mit dem Tag der Antragsstellung wirksam. Sie kann befristet werden. Wer hilft weiter? Informationen zum SGB IX und zu „Jobs für schwerbehinderte Menschen“ gibt das Bürgertelefon des Bundesarbeitsministe– rium für Gesundheit und soziale Sicherung Telefon 01805 996604, Montag bis Donnerstag, 8–20 Uhr. Fragen zu Leistungen für Schwerbehinderte oder Unklarheiten über die Zuständigkeiten der jeweiligen Leistungsträger beantworten die örtlichen Servicestellen der Rehabilitationsträger. Arbeitsrechtliche Auskünfte (Kündigungsschutz, Zusatzurlaub) erteilt das Integrationsamt. Grad der Behinderung bei Diabetes mellitus 42 Schwerbehinderung Der GdB wird durch das Versorgungsamt (= Amt für Familienförderung und Versorgung) festgestellt, soweit er nicht bereits anderweitig festgestellt wurde, z. B. durch Rentenbescheid oder durch eine Verwaltungs- oder Gerichtsentscheidung. Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit Das Versorgungsamt richtet sich bei der Feststellung der Behinderung, des Grades der Behinderung (GdB) und der Ausstellung eines Schwerbehindertenausweises nach den „Anhaltspunkten für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht“. Die Anhaltspunkte enthalten allgemeine Beurteilungsregeln und Einzelangaben darüber, wie hoch der Grad der Behinderung bei welchen Behinderungen festzusetzen ist. Sie gelten bundesweit und sollen für eine möglichst einheitliche Praxis sorgen. Vom Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung wurden sie zuletzt 1996 neu gefasst und zwischenzeitlich mehrfach geändert. Hier die Angaben zu Diabetes mellitus: Der GdB/MdE-Grad bei Störungen des Stoffwechsels und der inneren Sekretion ist von den Auswirkungen dieser Störungen abhängig. In diesem Abschnitt nicht erwähnte angeborene Stoffwechselstörungen sind analog und unter Berücksichtigung ihrer vielfältigen Auswirkungen zu beurteilen. Normabweichungen der Laborwerte bedingen für sich allein noch keinen GdB/MdE-Grad. GdB 40 50 Typ-1-Diabetes mellitus gut einstellbar schwer einstellbar (häufig bei Kindern), auch gelegentliche, ausgeprägte Hypoglykämien GdB 0 Typ-2-Diabetes mellitus durch Diät allein einstellbar (ohne blutzuckerregulierende Medikation) durch Diät und Kohlehydratresorptionsverzögerer oder Biguanide (das heißt orale Antidiabetika, die allein nicht zur Hypoglykämie führen) ausreichend einstellbar durch Diät und Sulfonylharnstoffe (auch bei zusätzlicher Gabe anderer oraler Antidiabetika) ausreichend einstellbar durch Diät und orale Antidiabetika und ergänzende oder alleinige Insulininjektionen ausreichend einstellbar 10 20 30 Häufige, ausgeprägte Hypoglykämien sowie Organkomplikationen sind ihren Auswirkungen entsprechend zusätzlich zu bewerten. Liegen mehrere Funktionsstörungen vor, so werden die einzelnen Werte nicht zusammengerechnet, sondern es werden die einzelnen Auswirkungen der Funktionsbeeinträchtigungen in ihrer Ge– samtheit betrachtet und daraus ein Gesamtgrad der Behinderung festgelegt, der der Behinderung insgesamt gerecht wird. Schwerbehinderung 43 Sexualität Durch einen schlecht eingestellten Diabetes mellitus kann es zu Schäden am Nervensystem (Neuropathien) und an den Gefäßen (Mikro- und Makroangiopathie) kommen. Sollten diese Schädigungen im Bereich des Beckens und der Geschlechtsorgane auftreten, kann es zu Störungen der Sexualfunktion kommen, bei Männern etwa zu Erektionsstörungen und bei Frauen eher zu einer Einschränkung der Libido und Trockenheit der Vagina. In diesen Fällen wirkt sich der Diabetes mellitus auch auf die sexuelle Lust und Aktivität aus. Vorbeugen können die Patienten durch eine gut eingestellte Stoffwechsellage. Sexuelle Probleme können aber auch seelisch bedingt sein. Natürlich haben Diabetiker die gleichen Beziehungsprobleme wie andere Menschen auch. Darüber hinaus können sich aber durch die Erkrankung gerade bei Männern Versagensängste entwickeln, die zu Erektionsproblemen führen. Um solchen Versagensängsten und daraus entstehenden Beziehungsproblemen vorzubeugen, ist es sehr wichtig, mit dem Partner offen darüber zu sprechen. Falls gemeinsam keine Lösung zu finden ist, können die Betroffenen professionelle Hilfe in Anspruch nehmen, beispielsweise durch ein Gespräch mit ihrem behandelnden Arzt oder einem Psychotherapeuten. 44 Sexualität Schwangerschaft Noch vor einigen Jahrzehnten haben Spezialisten Diabetikerinnen oft von einer Schwangerschaft abgeraten, da das Risiko für Mutter und Kind sehr hoch war. Aufgrund der medizinischen Fortschritte ist es heute unter Ausnutzung aller TherapieOptionen möglich, ein Kind problemfrei auszutragen. Allerdings müssen die Diabetikerinnen sich im Vorfeld sehr gut mit ihrer Erkrankung und den möglichen Komplikationen auseinander setzen. Man muss grundsätzlich einmal unterscheiden zwischen einem in der Schwangerschaft erworbenen Diabetes mellitus, das heißt einem Gestationsdiabetes, und einem bereits vorhandenen Diabetes mellitus. Ist der Diabetes mellitus zu Beginn der Schwangerschaft schon bekannt, sollten einige Punkte beachtet werden: • Eine Schwangerschaft sollte geplant sein. • Es ist ratsam, vorher an einer Schulung teilzunehmen, außerdem muss auch unbedingt das Umfeld mit einbezogen werden. • Der Blutzucker sollte im Vorfeld optimal eingestellt sein. • Vor oder zu Beginn der Schwangerschaft sollte ein „Staging“ durchgeführt werden. Dazu gehören Kontrolle der Augen– gefäße und Nierenfunktion, HbA1, Blutzuckertagesprofile und Urinkontrollen auf Zuckergehalt. Dies sind wichtige Parameter über die Blutzuckereinstellung der letzten Wochen. • Es sollte eine enge Zusammenarbeit zwischen Gynäkologen, Diabetologen und Pädiatern bestehen. • Es müssen engmaschige Kontrollen von Blutzucker, Blutdruck, Urinstatus, Blutbild und Gewicht erfolgen. Eine Entgleisung des Blutzuckers sollte zu einer sofortigen Krankenhausein– weisung führen. • Bei Typ-2-Diabetikerinnen kann eine Umstellung auf Insulin in Erwägung gezogen werden. • Komplikationen wie z. B. Harnwegsentzündungen oder Pilzerkrankungen müssen zeitnah behandelt werden. • Die Vorstellung in der geburtshilflichen Einrichtung ist frühzeitig (Beginn des letzten Schwangerschaftsdrittels) zu empfehlen. • Die Entbindung sollte terminnah stattfinden, das heißt das Kind sollte möglichst nicht übertragen werden. • Eine rasche Untersuchung des Kindes vom Pädiater mit sofortigen Blutzuckerkontrollen ist notwendig. Schwangerschaft 45 Handelt es sich um einen Gestationsdiabetes, muss zu den oben genannten Empfehlungen noch beachtet werden: • Die Patientin sollte unbedingt an einer Schulung teilnehmen. • Am Anfang der Therapie steht die Ernährungsberatung. • Nach der Geburt ist es empfehlenswert zu stillen. • Die Blutzuckeruntersuchungen sollten nach der Geburt in regelmäßigen Abständen weiter durchgeführt werden, auch wenn der Gestationsdiabetes (= GDM) sich vollständig zurückentwickelt hat. Frauen, die einen GDM durchgemacht haben, haben ein deutlich erhöhtes Risiko, später an einem manifesten Diabetes mellitus zu erkranken. • Eine konsequente Gewichtsabnahme sollte begonnen werden, allerdings sollte das Gewicht langsam reduziert werden. 46 Schwangerschaft Kindergarten und Schule Diabetische Kinder sind ganz normale Kinder. Sie erfordern keine besondere Nachsicht, sondern nur etwas mehr Aufmerksamkeit. Wenn Lehrer und Erzieher mit Eltern und Kindern zusammenarbeiten, steht einem normalen und sicheren Schul- oder Kindergartenbesuch nichts im Wege. Hier einige Hinweise zum Kindergarten- bzw. Schulalltag: • Wichtige Telefonnummern von Eltern und behandelndem Arzt gut erreichbar aufbewahren. • Sonderstellungen sollten vermieden werden. Allerdings kann eine Stoffwechselentgleisung die Leistungsfähigkeit beeinträchtigen und eine besondere Reizbarkeit hervorrufen. Kommt dies häufiger vor, müssen Eltern und Arzt informiert werden. • Diabetischen Kindern muss es immer möglich sein, zu essen oder zu trinken, damit erst gar keine Zwischenfälle auftreten. • Manche Kinder benötigen Insulin vor dem Essen, dann muss vielleicht während des Aufenthaltes in Schule oder Kindergarten gespritzt werden. • Blutzuckerbestimmungen können auch zwischendurch medizinisch notwendig sein, sie sollten dem Kind deswegen gestattet werden. • Diabetiker können uneingeschränkt am Sportunterricht teilnehmen. Sie sollten allerdings auch dort die Möglichkeit haben, jederzeit ihren Zucker zu kontrollieren. • Zur Sicherheit sollte zusätzlich zu dem Vorrat des Kindes in allen genutzten Räumen eine Packung Traubenzucker auf– bewahrt werden. • Ausflüge sind jederzeit möglich. Man sollte aber möglichst wenigstens einen Tag Vorlaufzeit haben, um die nötigen Vorkehrungen treffen zu können. Außerdem sollten das Kind und evtl. eine Begleitperson gut über die Erkrankung informiert sein. • Im Notfall kann auch ein Laie mit einem Glucagon-SpritzenSet (rezeptpflichtig) eine schwere Unterzuckerung mit Bewusstlosigkeit durchbrechen. Nach dem Aufwachen unbedingt Traubenzucker oder süße Flüssigkeit zuführen, Eltern und Arzt verständigen. • Bei Komplikationen, Verdacht auf Stoffwechselentgleisungen, zur Absprache von Ausflügen oder speziellen Veranstaltungen oder sonstigen Informationen bitte Rücksprache halten mit Eltern oder Arzt. Kindergarten und Schule 47 ! Praxistipp 48 Kindergarten und Schule Wenn die Stoffwechsellage stark schwankt und für die Therapie professionelle Hilfe benötigt wird, kann ein ambulanter Pflege– dienst im Rahmen der häuslichen Krankenpflege auch in Schule oder Kindergarten in Anspruch genommen werden (Urteil des Bundessozialgerichts, Az. B 3 KR 13/02 R). Ausbildung und Beruf Grundsätzlich können Diabetiker ohne schwerwiegende Folgeoder zusätzliche Erkrankungen fast alle Berufe ausüben. Das plötzliche Entgleisen der Stoffwechsellage kann aber die eigene oder die Sicherheit anderer Menschen gefährden. Deswegen sollten besonders insulinspritzende Diabetiker bestimmte Aspekte bei der Berufswahl beachten. Ungünstig für Diabetiker sind Berufe, bei denen sie: • sich selbst gefährden (z. B. Dachdecker, Gebäudereiniger oder andere Arbeiten in großer Höhe) Ungünstige Berufe • keine regelmäßigen Pausen zum Essen und Entspannen haben • ihren Blutzucker nicht in gewohnter Weise messen können • die Arbeitsbelastung nicht planen können und viel Stress haben, der sich negativ auf die Stoffwechsellage auswirkt • Arbeiten in Schutzkleidung verrichten müssen, durch die der Körper nicht direkt zugänglich ist (Hitze, Kälte, Laborplatz) • nachts arbeiten müssen Schichtdienst ist grundsätzlich möglich, soweit der Tag-NachtRhythmus des Diabetikers nicht völlig durcheinander gerät. Eine Einstellung im öffentlichen Dienst oder eine Verbeamtung ist grundsätzlich möglich, allerdings wird hier häufig ein ärztliches Gutachten zur persönlichen Gesundheitssituation gewünscht. Ungeeignet sind Berufe mit: • Personenbeförderung (Taxifahrer, Busfahrer, Pilot, Lokführer, etc.) Ungeeignete Berufe • verantwortlicher Überwachungsfunktion (wie z. B. Fluglotse, Schrankenwärter, Arbeit an Leitstellen in Kraftwerken) • Schusswaffengebrauch (Polizist, Wachdienst etc.) Diabetiker sind vom Wehrdienst befreit, unabhängig davon, wie schwer die Erkrankung ist. Bei Mitgliedern der Bundeswehr, die an Diabetes mellitus erkranken, entscheidet ein truppenärztliches Attest, ob und welche Tätigkeiten noch ausgeübt werden können. Da bei diesen Berufen eine Fremdgefährdung möglich ist, verbietet der Gesetzgeber sie bzw. überlässt die Entscheidung im Einzelfall dem Arbeitsmediziner. Ausbildung und Beruf 49 Auch wenn der angestrebte Beruf nicht zu den ungeeigneten oder ungünstigen Berufen zählt, sollte man sich erkundigen, ob Richtlinien zum Arbeits- und Gesundheitsschutz oder Eignungsvorschriften existieren. Beachtet werden müssen z. B. berufsgenossenschaftliche Grundsätze für arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen, das Arbeitssicherheitsgesetz, Unfallver– hütungsvorschriften, die Gefahrstoffverordnung oder die Eignungsvorschriften für bestimmte Berufe. Bei einem Bewerbungsschreiben muss Diabetes mellitus nicht er– wähnt werden. Stellt der Arbeitgeber Fragen nach dem Gesund– heitszustand, gelten diese nur dann als zulässig, wenn sie im direkten Zusammenhang mit dem einzugehenden Arbeitsver– hältnis stehen. Jugendschutzbestimmungen Beim Eintritt ins Berufsleben verlangt der Arbeitgeber eine ärztliche Einstellungsuntersuchung. Diese Untersuchung wird auch von den Jugendschutzbestimmungen gefordert. Vornehmen dürfen sie alle praktischen Ärzte und Allgemein– mediziner, alternativ dazu auch das zuständige Gesundheitsamt. Die Ärzte unterliegen der Schweigepflicht und dürfen die Erkrankung dem Arbeitgeber nicht mitteilen. Es gilt dabei nur herauszufinden, ob man arbeitsfähig ist. ! 50 Praxistipp Die nötigen Formulare dazu werden entweder in den Abschluss– klassen verteilt oder sind über das Gewerbeaufsichtsamt zu beziehen. Berufsfindung und Arbeitserprobung Berufsfindung und Arbeitserprobung dienen dazu, den geeignetsten Weg der beruflichen (Wieder-) Eingliederung zu finden. Sie zählen zu den Leistungen der medizinischen Rehabilitation. In der Regel geht es dabei um die Findung und Erprobung eines neuen beruflichen Umfeldes. Die Maßnahmen werden meist in Berufsförderungs- und Berufsfindungswerken durchgeführt. Dies kann dann sinnvoll und notwendig sein, wenn durch die Erkrankung an Diabetes mellitus der bisherige Beruf nicht mehr ausgeübt werden kann. Ausbildung und Beruf Die Berufsfindung klärt das Leistungsvermögen, die Eignung und Neigung sowie die Auswirkungen der Behinderung auf eine spätere berufliche Tätigkeit des Versicherten. Die Arbeitserprobung soll nach der Entscheidung für einen Beruf noch bestehende Fragen zu bestimmten Ausbildungs- und Arbeitsplatzanforderungen klären. Beim Vorliegen der entsprechenden Voraussetzungen übernehmen die Rentenversicherungsträger die Kosten. Die Krankenkasse zahlt nachrangig. Bei Geringverdienenden oder nicht Versicherten kommt unter Umständen das Sozialamt für die Kosten auf. ! Die Anmeldung erfolgt durch den Rehaträger in Abstimmung mit den Fachdiensten der Agentur für Arbeit (ehemals Arbeitsamt). Erforderliche Unterlagen: • Eingliederungsplan, der vom Rehaträger zusammen mit der Agentur für Arbeit vor Ort und dem Betroffenen erstellt wird • Eignungsgutachten eines Fachpsychologen • ärztliche Gutachten mit Befundunterlagen • Kostenzusage des Rehaträgers Praxistipp Der jeweils zuständige Sozialversicherungsträger: Agentur für Arbeit (ehemals Arbeitsamt), Rentenversicherungsträger, Krankenkassen, Sozialamt und die Servicestellen. Letztere haben im Zweifelsfall auch die Aufgabe, abzuklären, welcher Träger für die Berufsfindung und Arbeitserprobung zuständig ist. Wer hilft weiter? ? Ausbildung und Beruf 51 Autofahren und Führerschein Heutzutage ist es für viele Menschen selbstverständlich, einen Führerschein zu haben, oftmals auch ein eigenes Auto. Doch bei einer Erkrankung wie Diabetes mellitus sind diesbezüglich einige Aspekte zu beachten. 52 Führerschein Auch nach einer Krankheit (z. B. Schlaganfall, Herzinfarkt) oder trotz einer Einschränkung (z. B. Diabetes mellitus) wollen viele Menschen weiterhin selbstständig und mobil sein und deshalb Auto fahren. Doch wer sich infolge körperlicher oder geistiger Mängel nicht sicher im Verkehr bewegen kann, darf am Verkehr nur teilnehmen, wenn er selbst Vorsorge getroffen hat, dass er andere nicht gefährdet (§ 2 Abs. 1 Fahrerlaubnis-Verordnung (FeV)). Die Internetseite www.fahrerlaubnisrecht.de/Anlage%20FeV/Anlage04FeV.htm verzeichnet häufig vorkommende Erkrankungen und Mängel, die die Eignung zur Führung von Kraftfahrzeugen längere Zeit beeinträchtigen oder aufheben können. Neben den einzelnen Erkrankungen sind mögliche Beschränkungen oder Auflagen aufgeführt (§ 11 FeV). Ist ein Patient fahruntauglich und steuert dennoch ein Kraftfahrzeug, macht er sich strafbar und muss für mögliche Schäden selbst aufkommen. Bei einem Unfall muss er mit strafrechtlichen und versicherungsrechtlichen Konsequenzen rechnen. Erstantrag auf Führerschein Der Antrag auf Erteilung einer Fahrerlaubnis ist bei der Führerscheinstelle im Landratsamt oder bei der Stadtverwaltung zu stellen. Die Antragstellung kann auch über die Fahrschule vorgenommen werden. Bei diesem Antrag ist anzugeben, ob eine körperliche oder geistige Einschränkung vorliegt. Dies sollte der Antragssteller wahrheitsgemäß angeben. Die Führerscheinstelle entscheidet dann, ob und welche Gutachten beizubringen sind und wer diese erstellen kann. Führerschein und schwere Krankheit Bei Führerscheininhabern, bei denen z. B. Diabetes mellitus diagnostiziert wurde, ist der behandelnde Arzt verpflichtet, den Patienten auf mögliche Einschränkungen und Gefahren hinzuweisen. Der Arzt sollte den Patienten auch schriftlich bestätigen lassen, dass er auf die Gefahr hingewiesen wurde, andernfalls könnten Ärzte für die Kosten möglicher Unfälle haftbar gemacht werden. Oft steht diese Empfehlung auch im Abschlussbericht von Rehamaßnahmen. Autofahren und Führerschein Ob der Patient dies dann bei der zuständigen Führerschein- bzw. Kfz-Zulassungsstelle meldet und seine Fahrtauglichkeit überprüfen lässt, bleibt diesem selbst überlassen. Auch Fahrradfahrer, die nach einer schweren Erkrankung am Verkehr teilnehmen und aufgrund ihres Gesundheitszustands einen Unfall verursachen, können ihren Führerschein verlieren. Bei entsprechendem Verdacht macht die Polizei eine Mitteilung an die Führerscheinstelle, welche dann den Patienten auffordert, die Fahrtauglichkeit prüfen zu lassen. Bestehen Zweifel an der Fahrtauglichkeit, fordert die Führerscheinstelle in der Regel ein fachärztliches Gutachten. Der Facharzt sollte nicht der behandelnde Arzt sein. Bestehen laut diesem Facharztgutachten noch immer Bedenken, fordert die Führerscheinstelle ein medizinisch-psychologisches Gutachten bzw. eine medizinisch-psychologische Untersuchung (MPU). Die Untersuchung teilt sich in zwei Bereiche auf, den medizinischen und den psychologischen. Zweifel an der Fahrtauglichkeit Medizinischer Bereich: Körperlicher Allgemeinzustand, Sinnesfunktionen, fachärztlicher Befund, neurologischer Befund (falls erforderlich), Medikamenteneinnahme werden berücksichtigt. Psychologischer Bereich: Wahrnehmung, Aufmerksamkeit, Orientierung, Reaktion/ Be– lastbarkeit werden beurteilt. Im Gespräch mit dem Arzt und Psychologen geht es um die Einstellungen zum Straßenverkehr (Vorausschauen, Planen, Erkennen von Gefahren), aber auch um die Fähigkeit zur Selbsteinschätzung und den Umgang mit Schwierigkeiten. Bei nachgewiesener Intoxikation und anderen Wirkungen von Arzneimitteln, die die Leistungsfähigkeit zum Führen eines Kraftfahrzeugs beeinträchtigen, ist bis zu deren völligem Abklingen die Voraussetzung zum Führen von Kraftfahrzeugen aller Art nicht gegeben. Dauerbehandlung mit Arzneimitteln Bei Fragen helfen der behandelnde Arzt, die Führerscheinstelle, TÜV oder DEKRA sowie Stellen, die medizinisch-psychologische Untersuchungen durchführen. Wer hilft weiter? ? Autofahren und Führerschein 53 Autofahren bei Diabetes mellitus Grundsätzlich ist ein Arzt dazu verpflichtet, Patienten, die aufgrund ihrer Krankheit nicht Auto fahren können, darauf hinzuweisen. Diabetiker können in der Regel Kraftfahrzeuge führen, dennoch bilden Hypoglykämien (Unterzuckerungen) und Hyperglykämien (Überzuckerungen) im Straßenverkehr ein potenzielles Risiko. Deshalb sollten Diabetiker, die mit Insulin behandelt werden, zur eigenen und zur Sicherheit der anderen Verkehrsteilnehmer vor und während der Fahrt einige Punkte beachten. Vor einer Fahrt: • Vor einer längeren Fahrt sollte der Blutzucker gemessen und notiert werden. Im Falle eines Unfalls ist dies aus juristischen Gründen wichtig. Dies ist die „Pflicht zur Vorsorge“ nach § 2 Fahrerlaubnisverordnung, um andere Verkehrsteilnehmer nicht zu gefährden. Bei Verdacht auf Hypoglykämie sollte die Fahrt dann nicht angetreten werden. • Grundsätzlich sollten alle 6 Monate eine augenärztliche Untersuchung und regelmäßig ärztliche Kontrollen durchgeführt werden. Während der Fahrt: • Im Auto sollten immer folgende Dinge mitgeführt werden, deren Aufbewahrungsort wenn möglich auch der Beifahrer kennt: schnell wirkende Kohlehydrate wie Traubenzucker oder Würfelzucker Blutzuckertestgerät Diabetikerausweis ausreichend Insulin und Spritzen • Die gewohnte Tagesverteilung der Mahlzeiten und die gewohnte Insulindosis beibehalten. • Spätestens alle zwei Stunden Pause machen und Kohlehydrate zu sich nehmen. • Bei Verdacht auf Hypoglykämie während der Fahrt schnellstmöglich anhalten und schnell wirksame Kohlehydrate nehmen und warten, bis der Unterzucker vorbei ist. • Lange Nachtfahrten vermeiden. 54 Autofahren und Führerschein Urlaub Viele Diabetiker schrecken aus Angst vor Komplikationen vor einem Auslandsurlaub zurück. Bei richtiger Planung muss man sich bei der Wahl seiner Reiseziele aber nicht einschränken. Für Auslandsreisen ein ärztliches Attest mitnehmen, das die Diabetes mellitus-Erkrankung bescheinigt. Das erspart mögliche Probleme an der Grenze wegen der Spritzen, Medikamente und sonstigen Utensilien (Kopiervorlagen unter „Formulare“). Urlaubsvorbereitung Nahrungsbestandteile fremder Länder mit der heimischen Kost vergleichen. Der Diabetikerbund bietet erweiterte BE-Tabellen im Internet unter www.diabetikerbund.de an. Für diejenigen, die sich nicht sicher genug im Umgang mit ihrer Erkrankung fühlen, gibt es spezielle Gruppenreisen. Über den Humburg Verlag kann ein Diabetiker-Hotel- und Reiseführer bezogen werden: J. Humburg Verlags-GmbH, Am Hilgeskamp 51–57, 28325 Bremen, Fax: 0421 42798-99. Reiseapotheke für Diabetiker: • Insulin, Tabletten • Spritzen, Kanülen, Pen, Pumpe • Testgerät und Teststreifen für Blutzucker und Aceton • Protokollheft • Glucagon-Notfall-Set • Traubenzucker, evtl. Zwischenmahlzeiten • Diabetikerausweis mit Übersetzung in die jeweiligen Landessprachen • Versichertenkarte • Auslandskrankenschein, Europäische Krankenversichertenkarte oder Reisekrankenversicherung • Rezept für Insulin • Adressen von Diabetologen, internationalen Apotheken, Konsulat und Botschaft • Bescheinigung für Diabetiker zur Vorlage beim Einchecken am Flughafen • Thermoskanne oder Styroporbox • sonstige Medikamente • Wundsalben und Verbandmaterial Urlaub 55 ! 56 Urlaub Praxistipp Da ein Verlust des Gepäcks möglich ist, sollte auf jeden Fall jeweils ein Set im Handgepäck und ein Notfall-Set im Großgepäck mitgeführt werden, bestehend aus Ersatz-Pen, Insulin, Tabletten, Spritzen, Kanülen, Teststreifen, Ersatz-Messgerät, Traubenzucker. Auch Typ-2-Diabetiker, die normalerweise kein Insulin benötigen, sollten für den Fall einer Unterzuckerung ein Notfall-Set mitführen. Aufenthalt Während der Reise bzw. am Urlaubsort sollte der Diabetiker auf äußere Einflüsse wie Zeitverschiebung und extreme klimatische Belastungen achten. • Zeitverschiebung Bei Flugreisen Richtung Westen kommt es zu einer Verlänge– rung des Tages. Das erfordert vielleicht eine Extradosis Insulin. Bei Flugreisen Richtung Osten kommt es zu einer Verkürzung des Tages. Das erfordert vielleicht einen zusätzlichen Snack oder weniger Insulin. • Häufiges Messen Da sich Urlaubsaktivitäten von denen des Alltags unterscheiden, verändert sich der Insulinbedarf. Diese Schwankungen sind nur durch häufige Messungen zu kontrollieren. • Extremes Klima Insulin kann bei heißem Klima schneller wirken. Die Testergebnisse sind evtl. nicht so zuverlässig genau wie zu Hause. Insulin kann bei hohen Temperaturen am Körper mitgeführt werden, aber es darf nicht direkter Sonneneinstrahlung ausgesetzt oder in extrem heißen Räumen, z. B. Auto, ohne Schutz aufbewahrt werden. Als Isolierung geeignet sind entweder Thermoskannen oder Styroporboxen. Sie schützen auch vor Frost. • Infektionen mit Fieber Erkrankungen können zu einer schweren Stoffwechselent– gleisung/Ketoacidose führen. Die Symptomatik kann leicht mit einer Magen-Darm-Infektion verwechselt werden, aber die Vorgehensweise soll nach einem speziellem Schema (beim behandelnden Arzt erfragen) erfolgen. Bei Infektionen benötigen Diabetiker grundsätzlich mehr Flüssigkeit und Insulin. • Kleine Verletzungen, besonders der Füße Bei Diabetikern können sich schon kleine Verletzungen, z. B. Blasen oder kleine Risse, rasch entzünden und das „diabetische Fußsyndrom“ auslösen. Ferienfreizeiten für Kinder mit Diabetes mellitus Verschiedene Verbände und Organisationen (z. B. diabetes-kids, Deutscher Diabetiker Bund) bieten für Kinder betreute Ferien– freizeiten an. Die Eltern können ihre Kinder beruhigt zu solchen Fahrten ermutigen, denn zu einer optimalen Betreuung und Auf– sicht kommt meist eine spezielle Diabetesschulung. In entspannter Atmosphäre können sie sich mit ihrer Erkrankung vertraut machen. Oberste Zielsetzung bei solchen Camps ist neben der Schulung die Vermittlung von Normalität. Urlaub 57 Ernährung bei Diabetes mellitus Rund 6,3 Millionen Deutsche sind an Diabetes mellitus erkrankt, etwa 90 % davon sind übergewichtig. Übergewicht führt zu einer Insulinresistenz, deswegen könnten viele Diabetiker durch eine geringe Gewichtsreduktion ihre Blutzuckerwerte deutlich verbessern. Ein Körpergewicht mit einem BMI (Body Mass Index) von 18,5–25 kg/m2 wäre erstrebenswert. Deshalb kommt der Ernährung bei Diabetikern eine sehr wichtige Bedeutung zu. Empfohlene Ernährung: • Günstig ist eine fettreduzierte Kost, außerdem sollten tierische Fette durch pflanzliche ersetzt werden. Verzichtet werden sollte außerdem auf gesättigte Fettsäuren (gehärtete Fette, stattdessen sollte der Anteil an mehrfach ungesättigten Fettsäuren wie beispielsweise Omega-3-Fettsäuren in Hering und Lachs erhöht werden. • Wenig tierisches Eiweiß (z. B. Wurst und Fleisch) • Reichlich Gemüse und Obst (= Vitamine) • Vollkornprodukte • Kohlehydrate mit viel Ballaststoffen und einem niedrigen glykämischen Index • Wenig Alkohol. Typ-1-Diabetiker sollten immer Kohlehydrate mit dem Alkohol zu sich nehmen, sonst besteht Unterzuckerungsgefahr. • 1,5 bis 2 Liter Flüssigkeit am Tag trinken (Wasser, Tee, ungesüßte Säfte). • Mehrere kleine Mahlzeiten am Tag zu sich nehmen. • Den Tag mit einem vollwertigen Frühstück beginnen und den Energiespeicher nach der Nacht wieder auffüllen. • Langsam essen. Erst nach etwa 15 Minuten stellt sich ein Sättigungsgefühl ein. Die Teilnahme an speziellen Diabetesschulungen kann sinnvoll sein, denn sie beinhalten unter anderem auch Ernährungs– beratung. Adressen hierfür vermitteln Krankenkassen oder z. B. der Deutsche Diabetiker Bund. 58 Ernährung bei Diabetes mellitus Der glykämische Index (GI) gibt die blutzuckersteigernde Wirkung von Kohlehydraten bzw. Nahrungsmitteln an. Lebensmittel mit einem niedrigen glykämischen Index sind gesünder, weil sie den Blutzucker langsam und nur leicht erhöhen, während Lebensmittel mit einem hohen glykämischen Index den Blutzucker rasch und hoch ansteigen lassen. Zu den Nahrungsmitteln mit niedrigem GI gehören z.B. Vollkornprodukte, Äpfel, Orangen, Trauben, Bohnen, Erbsen, Milch, Joghurt. Glykämischer Index Immer mehr Kinder sind zu dick, deshalb tritt bei Kindern und Jugendlichen immer häufiger Typ-2-Diabetes mellitus auf, eigentlich eine Erkrankung des höheren Lebensalters, die vor wenigen Jahren fast nur bei älteren Menschen auftrat. Deshalb wird befürchtet, dass diese Erkrankung bei weiter anhaltendem Trend zum jugendlichen Übergewicht bald zur neuen Kinderkrankheit wird. Typ-2-Diabetes mellitus wird durch falsche, zu fettreiche Ernährung und mangelnde Bewegung verursacht bisher vor allem ein Problem der älteren Generation. Bei Kindern und Jugendlichen mit Typ-2-Diabetes ist eine fettreduzierte Ernährung zur Gewichtsreduktion erstrebenswert, bei Typ-1Diabetes dagegen ist eine vollwertige Ernährung sinnvoll. Ernährung bei Kindern und Jugendlichen mit Diabetes mellitus Wichtig ist für Kinder mit Diabetes mellitus und deren Eltern das Wissen um die Wirkung von Kohlehydraten auf den Blutzucker und das Abstimmen der Kohlehydratzufuhr auf die jeweilige Insulintherapie. Gerade dies ist oft ein Problem bei Kindern, denn einerseits lässt sich die Kohlehydrataufnahme nicht so genau planen und einhalten, andererseits möchten Kinder mit Diabetes mellitus, genauso wie andere Kinder, auch einmal Süßigkeiten essen. Doch nur bei geregelter und mit dem Insulin abgestimmter Kohlehydratzufuhr können die Blutzuckerwerte in den wünschenswerten Bereich gebracht werden. Im Rahmen von Diabetesschulungen können betroffene Kinder und deren Eltern den Umgang mit der Erkrankung erlernen. Bei Diabetes mellitus ist eine ausführliche Ernährungsberatung von besonderer Bedeutung. Adressen von Einrichtungen, die eine solche Ernährungsberatung anbieten, erhält man bei den Krankenkassen. Für Kinder gilt das Gleiche wie für Erwachsene. Eine gesunde und vollwertige Ernährung ist entscheidend für eine gute Stoff– wechsellage. Sie sollte kohlehydratreich und fettreduziert sein, wobei Kinder etwas mehr Fett aufnehmen dürfen. Zucker ist nicht generell verboten, sollte aber sehr eingeschränkt und möglichst „verpackt“ (z. B. in Kuchen) sein. Zu den Süßigkeiten gehören auch Fruchtsäfte und zuckerhaltige Getränke. Ernährung bei Diabetes mellitus 59 Sport bei Diabetes mellitus Regelmäßige körperliche Aktivitäten trainieren den Kreislauf, regen den Stoffwechsel an und tragen zu einem besseren Körperund Lebensgefühl bei. Bei Diabetikern wirkt sich Bewegung besonders günstig auf die Stoffwechsellage aus. Dabei ist es nicht unbedingt notwendig, sportliche Höchst– leistungen zu vollbringen, es hilft schon: • kürzere Wege zu Fuß zu gehen • Fahrrad zu fahren • Treppen zu steigen • täglich einen Spaziergang zu machen • regelmäßig im Garten zu arbeiten • elektrische Geräte, z. B. den Fernseher, nicht per Fernbedienung, sondern mit der Hand zu bedienen Bei intensiveren sportlichen Anstrengungen sollten Diabetiker vorher mit ihrem behandelnden Arzt sprechen. Ausdauersport ist auf jeden Fall bestens für Diabetiker geeignet, darunter versteht man Sportarten, die einen großen Stoffwechseleffekt haben und über längere Zeit trainiert werden können, wie zum Beispiel (Nordic) Walking, Joggen, Radeln. Der zusätzliche Verbrauch an Bewegungskalorien über das Ankurbeln des Zuckerstoffwechsels ist hier ebenso wichtig wie die Verbrennung von Fetten bei niedriger Belastungsintensität. Typ-2-Diabetiker, die nur mit Diät eingestellt sind, brauchen nichts Besonderes zu beachten, wenn sie mit Sport beginnen. Tablettenpflichtige Diabetiker müssen sich bei ihrem Arzt informieren, welche Art von Medikamenten sie einnehmen, da diese sich unterschiedlich auswirken können. Bei den einen ist keine Anpassung nötig, andere sind vor dem Sport entweder zu reduzieren oder ganz wegzulassen. Bei insulinpflichtigen Diabetikern führt körperliche Aktivität zur Blutzuckersenkung. Das heißt: Vor dem Sport sollte der Blutzucker gemessen und aus der Erfahrung heraus entschieden werden, ob Insulin reduziert und/oder zusätzliche kohlehydratreiche Nahrung zugeführt wird. Bei extrem hohen Blutzuckerwerten sollte auf Sport verzichtet werden. ! Praxistipp 60 Sport bei Diabetes mellitus Folgende Maßnahmen sollten bei Diabetes mellitus beachtet werden: • Blutzuckermessgerät und -teststreifen, Acetonstreifen, Insulin, ausreichend Sport-Zwischenmahlzeiten und Getränke sollten immer mitgenommen werden. • Vor Beginn der sportlichen Betätigung Blutzucker messen. • Bei niedrigen Blutzuckerwerten noch BE zuführen, bei zu hohen Werten erst einen Aceton-Test durchführen. Bei positivem Aceton darf auf keinen Fall mit Sport begonnen werden, da die Gefahr einer Stoffwechselentgleisung (Ketoacidose) besteht. • Bei Anzeichen einer Unterzuckerung (Zittern, Herzklopfen, Herzrasen, Angst, kalter Schweiß, Müdigkeit, plötzlicher Leistungseinbruch) den Sport sofort unterbrechen und einen Blutzuckertest durchführen. Notfalls eine ausreichende Menge von schnell wirksamen Kohlehydraten wie z.B. Traubenzucker, Kekse oder Früchte zuführen. • Nach einer Ausdauerbelastung kann die Insulinempfindlichkeit noch bis zu 24 Stunden erhöht sein. Deswegen regelmäßig den Blutzucker kontrollieren. Die Zahl übergewichtiger Kinder in Deutschland hat sich in den letzten 20 Jahren fast verdoppelt. Die tägliche Kalorienaufnahme bestimmt als wesentlicher Faktor das Körpergewicht. In Bezug auf die Regulation des Körpergewichts hat die Bewegung und vor allem Sport den gleichen Stellenwert wie Essen und Trinken. Auch hier gilt wieder das Gleiche wie bei den Erwachsenen: Regel– mäßige Bewegung wirkt sich positiv auf die Stoffwechsellage aus. Kinder und Jugendliche mit Typ-2-Diabetes sollten Sport treiben, um ihr Gewicht zu reduzieren. Sport bei Kindern mit Diabetes mellitus Allerdings müssen die Kinder und Jugendlichen mit Typ-1Diabetes lernen, die erforderlichen Anpassungen der Insulindosis und der Kohlehydratmenge vorzunehmen. Unterzuckersymptome bei sportlicher Betätigung müssen erkannt werden und die Kinder sollten richtig darauf reagieren können. Im Kindergarten sollten zuckerhaltige Nahrungsmittel wie Traubenzucker oder Fruchtsaftgetränke vorrätig sein bzw. von den Eltern mitgegeben werden. Auch die Erzieherinnen im Kindergarten, sollten von der Diabeteserkrankung des Kindes unterrichtet sein. Kinder mit Diabetes mellitus können auch ohne Leistungs– einschränkungen am Schulsport teilnehmen. Auch hier gilt: Vor dem Schulsport sollte das Kind seinen Blutzuckerwert messen und gegebenenfalls zusätzlich etwas essen. Erzieherinnen und Lehrer sollten unbedingt eine Unterzuckerung erkennen können und selbst ein Päckchen Traubenzucker dabei haben, um dies dem Kind in so einem Fall schnell zu verabreichen. Trinken ist bei sportlicher Betätigung unverzichtbar, da die Flüssigkeit, die man dabei verliert, schnell ersetzt werden sollte. Sport bei Diabetes mellitus 61 Adressen Bundesgeschäftsstelle Deutscher Diabetiker Bund e.V. Goethestr. 27 34119 Kassel Telefon 0561 7034770 Fax 0561 7034771 E-Mail: [email protected] www.diabetikerbund.de Geschäftsstelle der Deutschen Diabetiker Gesellschaft Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannsheil Klinikum der Ruhr-Universität Bochum Bürkle-de-la-Camp-Platz 1 44789 Bochum Telefon 0234 97889 0 Fax 0234 97889 21 E-Mail: [email protected] www.ddg.info Internetportale mit Informationen, Datenbanken und Diskussionsforen: www.diabetes.de www.diabetes-world.net www.diabetes-forum.com www.diabetes-gate.de www.diabetes-kids.de 62 Adressen Formulare Selbst gut eingestellte Diabetiker müssen immer mit Kompli– kationen rechnen, deshalb ist es sinnvoll, einen DiabetikerNotfallausweis mitzuführen. Dem Diabetiker-Notfallausweis ist zu entnehmen, dass der Inhaber an Diabetes mellitus erkrankt ist. Zusätzlich sind seine Medikamente und nötige Hinweise zu Sofortmaßnahmen im Falle einer Hypoglykämie aufgeführt. Außerdem können die Adressen von Familienangehörigen und dem behandelndem Arzt angegeben werden. Er ist in verschiedenen Sprachen erhältlich. Zu beziehen bei: Deutscher Diabetiker Bund (DDB) e.V Telefon 0561 7034770 (Europäischer Diabetes-Notfallausweis) Notfallausweis Diabetiker-Ausweis-Wortlaut (deutsch) Ich bin zuckerkrank und werde mit behandelt. Im Fall von Unwohlsein, anormalem Verhalten oder Bewusstseinsverlust geben Sie mir bitte mehrere Stücke Zucker zu essen, Bonbons, Brot oder ein sehr süßes Getränk. Wenn ich nicht schlucken kann oder nicht sehr schnell zu mir komme, sollte man mir umgehend Glukagon injizieren. Dazu benachrichtigen Sie meine Familie oder einen Arzt oder lassen Sie mich sofort ins Krankenhaus bringen. Diabetiker-Ausweis-Wortlaut (englisch) I am a diabetic, and am being treated with insuline. If I seem to be ill, behave abnormally, or lose consciousness, please give me several lumps of sugar to eat, sweets, bread, or something very sweet to drink. If I can't swallow or if I don't regain consciousness quickly, I need an immediate glucagon injection, so please get in touch with a doctor or have me taken to hospital. Notfallausweis-Wortlaut für Pumpenträger (deutsch) Ich bin zuckerkrank und werde per Insulinpumpe mit Insulin versorgt. Im Fall von Unwohlsein, anormalem Verhalten oder Bewusstseinsverlust unterbrechen Sie die Insulinzufuhr durch meinen Katheter an Bauch, Bein oder Hüfte und geben Sie mir bitte mehrere Stücke Zucker zu essen, Bonbons, Brot oder ein sehr süßes und zuckerhaltiges Getränk. Wenn ich nicht schlucken kann oder nicht sehr schnell zu mir komme, sollte man mir umgehend Glukagon injizieren. Dazu benachrichtigen Sie meine Familie oder einen Arzt oder lassen Sie mich sofort ins Krankenhaus bringen. Notfallausweis für Pumpenträger Formulare 63 Notfallausweis-Wortlaut für Pumpenträger (englisch) I’m diabetic and I’m using an insulin pump. If I seem to be ill, behave abnormally, or lose consciousness, please stop the insulin supply through my catheter at abdomen, bone or haunch and please give me several lumps of sugar to eat, sweets, bread, or a very sweet drink. If I can't swallow or if I don't regain consciousness quickly, I need an immediate glucagon injection, so please get in touch with my family or a doctor or take me to hospital immediately. Gesundheitspass Diabetes mellitus In diesem Pass können individuelle Therapieziele, Messwerte und Untersuchungstermine der Patienten eingetragen werden. Für Reisen in anderssprachige Länder gibt es den Diabetiker-Reise– ausweis mit Angaben der Krankheit, auch in verschiedenen Sprachen. Zu beziehen bei: Kirchheim Verlag Kaiserstr. 41 55116 Mainz Telefon 06131 960 Ärztliche Atteste für die Zollkontrolle Für Diabetiker, die in die USA oder auch andere Länder einreisen möchten, ist ein englischsprachiges Attest vom Hausarzt sehr nützlich, vor allem wenn sie Spritzen, Pen und Insulinampullen mitführen. Musteratteste in englischer Sprache können bei www.diabetesline.de heruntergeladen werden: • Ärztliches Attest-Muster für die Zollkontrollen, wenn Insulin gespritzt wird(englisch) • Ärztliches Attest-Muster für die Zollkontrollen, wenn eine Insulinpumpe benutzt wird (englisch) 64 Formulare Ärztliches Attest-Muster für die Zollkontrolle (Insulin) Name und Adresse des Arztes/ Doctor’s name and address Ort und Datum/ Place and date To whom it may concern This is to certify that Mrs./Mr. born on , is an insulin-dependent diabetic patient. The therapy of the patient includes the injection of insulin and blood glucose monitoring at a regular basis. To assure the therapy syringes, needles, insulin vials, blood glucose monitoring devices and test strips are required. Lack of access to these things would threaten the patient's life within a short period of time, and therefore permanent access is necessary. Name und Unterschrift des Arztes / Doctor’s name and signature Formulare 65 Ärztliches Attest-Muster für die Zollkontrolle (Insulinpumpe) Name und Adresse des Arztes/ Doctor’s name and address Ort und Datum/ Place and date To whom it may concern This is to certify that Mrs./Mr. born on , is an insulin-dependent diabetic patient. The patient has to carry a small pump that delivers insulin via a thin catheter subcutaneously. In addition to this pump the patient has to have syringes, needles, insulin vials, blood glucose monitoring devices and test strips in his luggage. Lack of access to these things would threaten the patient's life within a short period of time, and therefore permanent access is necessary. Name und Unterschrift des Arztes / Doctor’s name and signature 66 Formulare Für eigene Notizen Für eigene Notizen 67 Impressum Herausgeber betapharm Arzneimittel GmbH Kobelweg 95, 86156 Augsburg Telefon 0821 748810, Telefax 0821 74 881420 Redaktion beta Institut für sozialmedizinische Forschung und Entwicklung gGmbH Beate Hollmann-Lachmair Kobelweg 95, 86156 Augsburg Leitung Tanja Güntner Autoren und Herausgeber übernehmen keine Haftung für die Richtigkeit der Angaben in dieser Broschüre. Die Rechengrößen der Sozialversicherung für 2006 wurden zum Zeitpunkt der Drucklegung noch nicht vom Bundesrat genehmigt. Deshalb sind die Zahlenangaben als „voraussichtlich” zu betrachten. November 2005 68 Impressum Kompetenz im Umgang mit Diabetes Typ I Wir entwickeln, evaluieren und implementieren seit sechs Jahren Angebote für Kinder und Jugendliche mit Diabetes. Unsere Anliegen sind: Aufbau einer psychosozialen Versorgung in der Klinik Die Diagnose Diabetes kann zu enormen Belastungen bei den jungen Patienten und ihren Familien führen. Kliniken sollten in dieser Situation eine psychosoziale Versorgung sicherstellen können. Sozialmedizinische Nachsorge im Übergang und danach Die Nachsorge unterstützt belastete Familien am Übergang von der Klinik nach Hause und in der ersten Zeit daheim, um mit den durch Diabetes veränderten Umständen zurechtzukommen. Eingesetzt wird die Methode Case Management, im Fokus stehen die individuelle psychologische und sozialrechtliche Beratung. Ambulante Patientengruppenschulungen Der tagtägliche Umgang mit Diabetes erfordert Wissen und Fertigkeiten. Die Patienten und ihre Familien müssen die Krankheit im Alltag bewältigen, sie akzeptieren und mit den Einschränkungen zurecht kommen. Ambulante Patientengruppenschulungen können hier weiterhelfen. Aufbau von Psychotherapie Für die kleine Gruppe der Patienten, die so stark belastet ist, dass eine Gruppenschulung diese Belastungen nicht wirksam reduzieren kann. Versorgungsforschung: Lebensqualität bei Kleinkindern Zudem untersucht das beta Institut in Kooperation mit dem südbayerischen Qualitätszirkel die Lebensqualität von Kleinkindern (0 – 6 Jahre) mit Diabetes, in Abhängigkeit von der Zahl der täglichen Insulininjektionen. Das beta Institut unterstützt Sie • beim Aufbau von Nachsorge • und bei der Implementierung von Nachsorge. • Wir bieten Hospitationsmöglichkeiten für angehende Psychodiabetologen bzw. Fachpsychologen Diabetes. Gemeinnütziges Institut für angewandtes Gesundheitsmanagement, Entwicklung und Forschung in der Sozialmedizin Mehr Informationen unter www.beta-institut.de