Leitfaden der Vorgehensweise der Umweltbehörden bei Havarien

Leitfaden
der Vorgehensweise der Umweltbehörden bei Havarien und Unfällen
(16.12.04)
Gliederung
1.
2.
3.
4.
5.
Einleitung
Allgemeine Zuständigkeiten (Aufgabenträger)
Alarmierung
Vorbereitung des Einsatzes
Aufgaben am Einsatzort
5.1.
Gefahrenerkundung
5.2.
Die Tätigkeiten im Einzelnen
6. Hilfen für die zuständige Umweltbehörde
7. Nach dem Einsatz
7.1.
Bewertung der Messergebnisse
7.2.
Berichterstattung
8. Anlagen
8.1
Formblatt für Alarmierungsnotizen
8.2.1
Leitfaden für die Vorgehensweise bei akuten Dioxin-Schadensfällen
8.2.2
Handlungsanleitung für Immissionsschutzbehörden für den Einsatz vor
Ort bei Schadensfällen
8.3
Beurteilungswerte (AEGL, MAK, TRK)
8.4
Anleitung zur Probennahme im Zusammenhang mit umweltgefährdenden
Ereignissen
8.5
Möglichkeiten der TLUG für die Hilfe der Umweltbehörden bei Havarien und
Unfällen (Auflistung der fachlichen Themen, Ausrüstung der TLUG, Liste des
Messröhrchensortiments)
8.6
Formular Schadensbericht
1.
Einleitung
Mit diesem Leitfaden soll den Umweltbehörden und damit auch deren Bereitschaftsdiensten das
notwendige Handwerkszeug zur Verfügung gestellt werden, um einen Einsatz bei Havarien und
Unfällen und anderen umweltgefährdenden Freisetzungen qualifiziert bewältigen zu können.
Es muss betont werden, dass jedes Ereignis einen Einzelfall mit eigenem Charakter darstellt. Eine
Handlungsanleitung kann nur eine grobe Orientierung der Vorgehensweise bei solchen
Ereignissen vorgeben. Der von der zuständigen Behörde beauftragte Fachmann oder der
Bereitschaftsdienst muss diese Vorgaben dann flexibel in individuelle und ortsbezogene Lösungen
umsetzen.
In diesem Leitfaden werden nur die Belange des Umweltschutzes allgemein betrachtet. Für
Industriebetriebe, die der 12. BImSchV (Störfallverordnung) unterliegen, müssen umfangreiche
Unterlagen zur Bekämpfung von Störfällen und ihrer Folgen im Betrieb, bei den Behörden als auch
den Einsatzkräften vorgehalten werden.
Feuerwehr, Polizei und Gesundheitswesen haben bei der Bekämpfung von Havarien und Unfällen
und deren Folgen ihre eigenen Aufgaben. Aber alle diese Institutionen müssen bei der
Bewältigung eines solchen Ereignisses zusammenspielen. Sie werden von der örtlichen
Einsatzleitung, ggf. der Führungsgruppe des Katastrophenschutzes, koordiniert.
Den zuständigen Umweltbehörden obliegt der Schutz der Bevölkerung und der Umwelt. Ihre
Hauptaufgabe ist es, die Folgen eines solchen Ereignisses zu erkennen und zu minimieren bzw.
zu beseitigen.
Der Umweltschutz muss unverzüglich klären:
o Liegt infolge des Ereignisses eine Gefährdung der Bevölkerung vor?
o Erfolgt die Gefährdung über den Luftpfad (Rauchwolke, Schadgase),
o den Boden- oder Pflanzenpfade (z. B. Nahrungsmitteln aus Garten und Feld) und/oder
o den Wasserpfad?
Von einem Bereitschaftsdienst wird erwartet, dass er die Lage vor Ort richtig einschätzen und
beschreiben kann. Er soll die unbedingt notwendigen Erstmaßnahmen in Abstimmung mit der
Einsatzleitung anordnen und den entsprechend zuständigen Bearbeiter so schnell wie möglich vor
Ort einbeziehen, der dann die Aufgaben der zuständigen Umweltbehörde übernimmt und die
Gefahrenabwehr entsprechend den Vorgaben weiter organisiert.
Bei gewässerrelevanten Schadensereignissen erfolgt die Vorgehensweise zur Bekämpfung der
Auswirkungen nach der „Gemeinsamen Richtlinie des Thüringer Ministeriums für Landwirtschaft,
Naturschutz und Umwelt und des Thüringer Innenministeriums zur Durchführung der
Gefahrenabwehr bei Gewässerverunreinigungen“ vom 21.10. 1997 (Gewässerschutz –
Alarmrichtlinie).
Die Gefahrenabwehr bei Gewässerverunreinigungen werden deshalb in diesem Leitfaden nicht
behandelt. Dies trifft auch auf Ereignisse zu, die dem Bereich des Strahlenschutzes zuzuordnen
sind.
2.
Allgemeine Zuständigkeiten (Aufgabenträger)
§
Nach § 2 Absatz 1 des Thüringer Brand- und Katastrophenschutzgesetzes (ThBKG) ist die
Gewährleistung vorbeugender und abwehrender Maßnahmen gegen Brandgefahren
(Brandschutz), gegen andere Gefahren (Allgemeine Hilfe) und gegen Gefahren größeren
Umfangs (Katastrophenschutz) den folgenden Aufgabenträgern zugeordnet:
a) den Gemeinden der Brandschutz und die Allgemeine Hilfe (im einzelnen: § 3 ThBKG
den Landkreisen der überörtliche Brandschutz und die überörtliche Allgemeine Hilfe
(i. e.: § 6 ThBKG),
b) den Landkreisen und kreisfreien Städten der Katastrophenschutz (i. e.: § 6 ThBKG für
die Landkreise, § 5 ThBKG für die kreisfreien Städte)
c) dem Land die zentralen Aufgaben des Brandschutzes, der Allgemeinen Hilfe und des
Katastrophenschutzes (i. e.: § 7 ThBKG).
§
Die Aufgabenträger beteiligen bei der Erfüllung ihrer Aufgaben die Behörden und sonstigen
Stellen ihres jeweiligen Bereiches, deren Belange berührt werden (§ 2 Absatz 3 ThBKG).
§
Zuständige Überwachungsbehörden für den Immissionsschutz sind:
Landratsämter / kreisfreie Städte
für nicht genehmigungsbedürftige Anlagen
(§ 4 Absatz 1 Nr. 1 Thüringer Verordnung über die
Zuständigkeiten nach dem BImSchG - ThürBImSchGZVO)
Staatliche Umweltämter
für genehmigungsbedürftige Anlagen
(§ 2 Absatz 1 Satz 2 ThürBImSchGZVO)
2
Thüringer Landesbergamt
für Anlagen die der Bergaufsicht unterstehen
(§ 6 Absatz 3 ThürBImSchGZVO)
§
Die unter 2 Punkt 1 a genannten Aufgaben werden durch die Feuerwehren
wahrgenommen.
Ihnen obliegen die akute Gefahrenabwehr und die Einsatzleitung vor Ort.
Bei Ereignissen mit größerem Ausmaß wird ein Führungsstab gebildet.
§
Die Feuerwehr ist befugt zur Abwehr akuter Gefahren bei Erfordernis Fachberater
hinzuzuziehen.
3.
Alarmierung
§
Bei Eingang einer Alarmierung ist abzufragen:
Name und Adresse des Meldenden
eventuell welche Behörde
genaue Beschreibung des Ortes des Ereignisses
Art und Ausmaß des Ereignisses
Welche Gefährdungen sind zu befürchten?
Sind Menschen verletzt?
Welche Institutionen sind bereits alarmiert?
Stand der Bekämpfung
Ansprechpartner vor Ort, Erreichbarkeit (Telefon, Funk usw.)
Ist das Ereignis bereits dem TMLNU gemeldet?
§
Von der Alarmierung ist eine Aktennotiz entsprechend dem als Anlage 1 beigefügtem
Formular anzufertigen.
§
Sollte die Umweltbehörde als erste informiert werden, wird von ihr die Feuerwehr, die
Polizei und bei Bedarf Rettungswagen und Notarzt alarmiert.
§
Meldung des Ereignisses an die vorgesetzte Dienststelle
§
Wird außerhalb der Dienstzeit der Bereitschaftsdienst alarmiert, verfährt er entsprechend
der Festlegungen seiner Behörde.
Es sollte dann kurzfristig eine fachkundige (zuständige) Person der eigenen Behörde
einbezogen werden
§
Bei Mitbetroffenheit eines anderen Bundeslandes ist dieses über das TMLNU zu
informieren
4.
Vorbereitung des Einsatzes
Jede Umweltbehörde sollte für einen Soforteinsatz zur Bekämpfung der Auswirkungen von
Havarien und Unfällen vorbereitet sein. Es sollten folgende Unterlagen und Geräte für einen
Einsatz parat gehalten werden:
§
§
§
§
§
Probenahmegeräte (Schere, Keramikmesser, Tücher, Stechrahmen, Wischtücher),
Gefäße zur Aufbewahrung (Glas, Kunststoff)
Handy
Fotoapparat
Taschenlampe
3
§
schriftliche Unterlagen:
Telefonlisten (für Ermittlung des Sachstandes; zur Kommunikation vor Ort)
eigene Behörde
vorgesetzte Umweltbehörde
Firmen im Zuständigkeitsbereich
Feuerwehr
Gesundheitsamt
Gewässerschutz
Analytiklabors
Technische Versorgungseinrichtungen
o
Kartenmaterial
o
Rechtsvorschriften
o
Leitfäden und Handlungsanleitungen (Anlagen 2.1 und 2.2)
o
Bewertungskriterien (Anlage 3)
o
Anleitung zur Probenahme (Anlage 4)
Dienstauto
Für notwendige Luftmessungen hält die Feuerwehr Prüfröhrchen bereit.
(Die TLUG ist mit einem erweiterten Sortiment ausgerüstet!; Anlage 5)
o
§
§
5.
§
§
§
§
§
Aufgaben am Einsatzort
Mitnahme des empfangsbereiten Handys
Meldung bei der Einsatzleitung und Ansprechen des Ansprechpartners.
Eventuell kann schon während der Fahrt mit der Einsatzleitung Kontakt aufgenommen
werden.
Sachstandsbericht durch Einsatzleitung einfordern.
Absprechen der Vorgehensweise.
Information des Vorgesetzten bzw. des Bereitschaftsdienst der Dienststellen mit kurzer
Einschätzung der Sachlage und gegebenenfalls Anforderungen bezüglich zusätzlicher
Informationen, benötigter Materialien oder Personen.
5.1 Gefahrenerkundung
§
Die Gefahrenerkundung der Feuerwehr dient in erster Linie dem Selbstschutz der
Einsatzkräfte und der Festlegung des Gefahren- und Absperrbereiches. Reicht die
Ausrüstung der Feuerwehr vor Ort nicht aus, können z. B. das ABC-Erkundungsfahrzeug
oder der Gefahrgutzug hinzugezogen werden.
§
Im Absperrbereich können sich die Einsatzkräfte und weitere an der Bekämpfung des
Ereignisses und seiner Folgen beteiligte Personen ohne zusätzlichen Schutz aufhalten.
Außerhalb der festgelegten Bereiche ist in der Regel eine noch geringere Belastung zu
erwarten und somit ein geringeres Gesundheitsrisiko vorhanden.
§
Die akute Gefährdung der Bevölkerung erfolgt am schnellsten und überwiegend über den
Luftpfad. Die Schnelligkeit, um aussagekräftige und belastbare Ergebnisse zu erzielen, hat
bei Luftmessungen (und auch Fließgewässerprobenahme) oberste Priorität, eine
qualitätsgesicherte Probenahme hat sich diesem Anspruch unterzuordnen. In der Regel
werden zur Bewertung von Immissionsschutzbelangen im Bereich des zur Unfall-/Brandstelle
nächstgelegene Wohnanwesen (unter Berücksichtigung der Windverhältnisse) gemessen.
4
§
Die Einsatzleitung bedient sich bei der Erkundung und Beurteilung der Gefahrenlage der
Möglichkeiten der Leitstelle (z. B. Auskünfte zu Stoffeigenschaften, Hinzuziehung von
Fachkräften) und hinzugezogener fachkundiger Personen.
Fachkundige Personen sind u. a.:
o fachkundige Betriebsangehörige
o Ärzte
o Mitarbeiter von Umwelt- und Gesundheitsbehörden
o Mitarbeiter technischer Versorgungseinrichtungen
§
Die Beurteilung der Gefährdung durch Luftschadstoffe wird auf der Basis von
Einschätzungen und/oder Messungen anhand von Beurteilungswerten für Schadensereignisse (ETW, AEGL, ERPG, MAK, TRK, Werte der Bundesbodenschutzverordnung und der
Höchstmengenverordnung bzw. weiteren stoffbezogenen Daten) durchgeführt.
AEGL-, MAK- und TRK- Werte sind in der Liste der Anlage 3 enthalten.
§
Die Umweltbehörden wirken in erster Linie bei der Erkundung und der Beurteilung der
Auswirkungen des Ereignisses auf die Bevölkerung und die Umwelt sowie bei der Festlegung
von Erstmaßnahmen beratend mit.
Schwerpunkte dabei können sein:
o Kenntnisse der gehandhabten Stoffe und deren Eigenschaften,
o (Datenbankauskünfte),
o Kenntnisse zum Produktionsprozess,
o Ortskenntnis zu gefährdeten Bereichen,
o Ausbreitung der Schadstoffe,
o Bewertung möglicher Belastungspfade,
o Gefährdungsbeurteilung für Mensch und Umwelt,
o Erkundungsstrategie und –taktik (Messkonzepte),
o Probennahme,
o Festlegung von Schutzmaßnahmen,
o Beweissicherung und Ursachenermittlung,
o Dokumentation und Berichterstattung,
o Maßnahmen der Nachsorge in eigener Zuständigkeit.
5.2
Die Tätigkeiten im Einzelnen
§
Erhebungen vor Ort (Weitere Informationen sammeln)
§
Feststellen bei der Einsatzleitung, welche Luftschadstoffe mit welchen Ergebnissen
gemessen wurden (Angaben der Konzentrationen)
§
Ansprechen des Betriebsverantwortlichen
o Der Betriebsverantwortliche sollte umgehend Art des /der Schadstoffes/-stoffe angeben
o die insgesamt freigesetzten Schadstoffmengen abschätzen
o Angaben zu weiteren unmittelbaren Gefährdungen wie Lagerung von weiteren
gefährlichen Stoffen, Vorratsgefäßen, Druckflaschen, Gas- und Stromleitungen usw.
machen
§
Ortseinsicht in der nächsten und weiteren Umgebung unter Berücksichtigung der
Windverhältnisse (Stärke, Richtung) nehmen
5
§
Klärung der anwesenden bzw. beteiligten Behörden:
Immissionsschutz
Arbeitsschutz
Gewässerschutz
Katastrophenschutz
Brandfragen
Absperrmaßnahmen
Gesundheitsschutz
Technische Versorgungseinrichtungen
o Technisches Hilfswerk
o
o
o
o
o
o
o
o
Landratsämter, Verwaltung der kreisfreien Städte
Amt für Arbeitsschutz
Untere Wasserbehörde
Aufgabenträger(Gemeinden, Landkreis)
Feuerwehr
Polizei
Notarzt, Rettungswagen, Amtsarzt
Strom, Gas. Wasser
§
Beratung der Einsatzleitung zu:
o Physikalisch – chemische Eigenschaften
o Umweltverhalten der betroffenen Stoffe
o Wirkungen dieser Stoffe auf Menschen und Umwelt
o Produktionsbedingte giftige und hochgiftige Verunreinigungen in den Stoffen und
Zubereitungen
o Gesetzliche Regelungen
o Planung der Analytik und Probennahme
o Recherchen zur Feststellung von gefährlichen Inhaltsstoffen bei Produkten,
von denen nur die Produktbezeichnung bekannt ist
o Angaben zum Umgang mit den Gefahrstoffen
o Zusammensetzung von Dämpfen, Ab- und Brandgasen, Beurteilungsmaßstäbe
§
Erarbeitung eines Messkonzeptes (in Zusammenarbeit Einsatzleitung und zuständige
Behörde)
Inhalte des Messkonzeptes:
o Zielstellung der Analytik (akute Gefährdung, Beweissicherung Auswirkungen auf die
Umwelt, Maßnahmen, Freigaben usw.)
o Festlegung der zu untersuchenden Schadstoffe in den verschiedenen Medien
o Anzahl der Analysen
o Anzahl und Standorte der Probenahmen (Probenahmen erfolgen nach Anlage 4)
o Auswahl der Analysenverfahren und des Analysenlabors
o Auswertung der Analysenergebnisse
§
Durchführung bzw. Veranlassung notwendiger Messungen (Beauftragung von
Analysenlaboren; die TLUG hat gegenüber der Feuerwehr ein erweitertes Sortiment an
Prüfröhrchen). Eine Auflistung der von der TLUG vorgehaltenen Prüfröhrchen befindet sich
in der Anlage 5.
§
Probennahmen (Anlage 4) je nach Notwendigkeit von Luft, Boden, Wasser, Brandrückständen, Löschwasser oder Lebens- und Futtermitteln zur Gefährdungsabschätzung,
Beweissicherung, Ursachenermittlung, Ausbreitung der Gefahrstoffe und zur Festlegung von
Folgemaßnahmen.
o Gefahrenzonen dürfen nicht betreten werden; ggf. sind die Proben in Abstimmung mit
der Einsatzleitung von der Feuerwehr zu entnehmen
o Die Proben sind kühl und dunkel zu lagern
o Erstellung der Probenahmeprotokolle (nach Anlage 4)
o Proben und Protokolle sind umgehend dem Labor zu übergeben
6
§
Erste Auswertung der Analysenergebnisse hinsichtlich akuter Gefährdungsabschätzung
§
Überprüfung festgelegter und Ableitung weiterer notwendiger Maßnahmen z. B.:
o Sperren und Wiederinbetriebnahme von Betrieben bzw. Betriebsteilen
o Sperren des Löschwasserablaufes
o Verhinderung der Ausbreitung von Schadstoffen
o Abdichtung von Lecks
o Kühlmaßnahmen zur Verhinderung von Explosionsgefahren oder weiterer
Brandherde, Abpumpen bzw. Umladen/-füllen von Gefahrstoffen
•
Hinweise zur Entfernung von Gefahrenherden aus der unmittelbaren Gefahrenzone.
§
Klärung weiterer Fragen, die von der Einsatzleitung zu entscheiden sind:
o Gefahren für die umliegende Bevölkerung,
o Benachrichtigung der Öffentlichkeit (obliegt dem Einsatzleiter),
o Warnung/Evakuierung der Bevölkerung,
o Gefahren durch den Weiterbetrieb von Anlagenteilen oder Nachbaranlagen,
o Notwendigkeit sofortiger Anordnungen.
§
Ableitung von Vorschlägen zur Festlegung von Folgemaßnahmen, z. B.
o Weitere Untersuchungen zur Bestimmung der Schadstoffausbreitung und
der –quellen,
o Überprüfung der Kontamination von Lebens- und Futtermitteln,
o Ausheben, Beseitigen und Entsorgen kontaminierter Materialien,
o Dekontaminierung von Personen und Geräten,
o Reinigung von Anlagen und Gebäuden,
o Besichtigung von Lagern mit Stoffen, die für den Schadensfall ursächlich waren,
o Überwachung der angeordneten Maßnahmen,
o Wiederinbetriebnahme,
o Erstellung eines Schadensberichts nach Vorgabe der Anlage 6.
§
Dokumentation des Ereignisses (fotografieren). Es sind Aktennotizen zum Ereignisablauf,
getroffenen Maßnahmen und Anordnungen, Probenahmen und Messungen zu machen.
Diese Dokumentation sollte von Zeugen mitgezeichnet werden, um bei späteren Verhandlungen und der Kostenstellung sicher zu sein.
§
Vor Verlassen des Einsatzortes Rücksprache mit dem Ansprechpartner nehmen.
§
Abmelden bei der Einsatzleitung
7
6.
Hilfen für die zuständige Umweltbehörde
Die Umweltbehörden können zur Lösung ihrer Aufgaben bei Erfordernis die Hilfe von Umweltfacheinrichtungen in Anspruch nehmen (z. B. bei unzureichender Ausrüstung, Benötigung von
speziellen Kenntnissen, Beurteilungsfragen, Gefährdungsabschätzungen und Literaturrecherchen).
Facheinrichtungen sind u. a.:
o die Staatlichen Umweltämter,
o das Thüringer Landesbergamt,
o die Thüringer Landesanstalt für Landwirtschaft,
o die Thüringer Landesanstalt für Umwelt und Geologie.
Bei Einbeziehung der TLUG ist eine klare Aufgabenstellung erforderlich.
Bei Auskünften zu Stoffeigenschaften, gesundheitlichen Wirkungen oder zu Beurteilungswerten
(Richt-, Grenz- oder Empfehlungswerte) ist eine telefonische Beratung angezeigt.
Die Möglichkeiten der TLUG zur Amtshilfe sind in der Anlage 5 aufgeführt.
Für eine Alarmierung nach der Dienstzeit hat die TLUG einen Hausbereitschaftsdienst. Der
Bereitschaftsdienst organisiert die Alarmierung der Fachleute.
(Für die Fachleute ist kein Bereitschaftsdienst organisiert und deshalb ist die Erreichbarkeit
bestimmter Personen nicht immer garantiert.).
Über einen Soforteinsatz der TLUG entscheiden während der Dienstzeit der Präsident oder
die/der Abteilungsleiter(-in), nach der Dienstzeit der Hausbereitschaftsdienst in Zusammenarbeit
mit dem AL bzw. dem erreichten verantwortlichen Mitarbeiter der Fachabteilung.
Die TLUG hat Arbeitshilfen für die Vorgehensweise und teilweise zur Bewertung von häufiger
vorkommenden Havarien und Unfällen den zuständigen Behörden übergeben.
o Leitfaden für die Vorgehensweise bei akuten Dioxin-Schadensfällen“ (Anlage 2.1)
o „Handlungsanleitung für Immissionsschutzbehörden für den Einsatz vor Ort bei
Schadensfällen“ (Anlage 2.2)
Telefonnummern:
o
Die TLUG ist während der Dienstzeit unter der
nach der Dienstzeit Hausbereitschaftsdienst:
zu erreichen.
o
Als externes Informationssystem steht auch TUIS (Transport-, Unfall- Informations- und
Hilfeleistungssystem der Chemischen Industrie) zur Verfügung. TUIS bietet rund um die Uhr
umfassenden Rat über Probleme beim Umgang mit Chemikalien. In besonderen Fällen
werden Werksfeuerwehreinsätze bzw. Expertenabordnungen durchgeführt.
TUIS ist zu erreichen unter
Tel.-Nr.
0621 604-3333
o
Auch bei dem Gemeinsamen Giftinformationszentrum (GGIZ) der Länder Sachsen SachsenAnhalt und Thüringen in Erfurt
Tel.-Nr.
0361 7307317
können rund um die Uhr Auskünfte zu Wirkungen und Beurteilungswerten von gefährlichen
Stoffen eingeholt werden.
7.
o
o
o
o
o
Tel.-Nr.
03641 684-0
0170 8079247
Nach dem Einsatz
Proben mit Probenahmeprotokollen im Labor abgeben,
ggf. bis zum nächsten Morgen kühl und dunkel lagern,
Rückmeldung bei dem Vorgesetzten,
Ersatz des verbrauchten Materials,
Erstellung des Einsatzberichtes (Formular Schadensbericht, Anlage 6).
8
7.1
Bewertung der Messergebnisse
Mit den Messergebnissen ist eine Gefahrenbeurteilung durchzuführen und falls erforderlich
entsprechende Folgemaßnahmen festzulegen. Aus dem Ergebnis der Ursachenermittlung und
dem Verlauf des Ereignisses sind Empfehlungen zur Verhinderung zukünftiger ähnlicher
Ereignisse abzuleiten. Diese Berichte bzw. Empfehlungen sollten in den jährlich stattfindenden
Weiterbildungsveranstaltungen der Umweltbehörden ausgewertet und diskutiert werden.
7.2
Berichterstattung
Über das Ereignis ist ein Abschlussbericht zu erstellen. Diese Aufgabe obliegt im Allgemeinen der
Umweltbehörde.
Inhalt sollte sein:
o Alarmierungsdaten,
o Ort des Ereignisses,
o Zeitpunkt des Ausbruches des Ereignisses,
o Beschreibung des Ereignisses,
o Gesundheitliche Betroffenheit von Menschen,
o Betroffenheit anderer Schutzgüter,
o Ablauffolge des Ereignisses,
o Beteiligte Behörden und Einrichtungen,
o Tätigkeitsfolge,
o Getroffene Maßnahmen und Anordnungen,
o Auswertung der Analytik,
o Bewertung des Ereignisses,
o Ursachen des Ereignisses,
o Folgemaßnahmen,
o Schlussfolgerungen zur Verhinderungen künftiger ähnlicher Ereignisse.
Der Bericht wird der vorgesetzten Behörde übergeben.
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