Kodierleitfaden der DRGs (Diagnosis Related Groups)

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Empfehlungen
der
Deutschen
Gesellschaft
für
Hygiene
und
Mikrobiologie (DGHM) und der Gesellschaft für Virologie (GfV) zur
Gestaltung des Unterrichts gemäß neuer Approbationsordnung.
Die neue Approbationsordnung liegt bislang nur als Entwurf vor. Selbst eine völlige
Umgestaltung scheint noch möglich zu sein. Dennoch sind die Vorstände der DGHM
und der GfV der Auffassung, dass man schon jetzt die Kollegenschaft darauf
vorbereiten sollte, der künftigen Gestaltung des Unterrichts, die weit gehend in der
Hand der einzelnen Fakultäten liegen wird, Aufmerksamkeit zu schenken. Wir sind der
Meinung, dass in Hinblick auf das Ausbildungsziel dieser Unterricht problemorientiert
und fächerübergreifend und deshalb gemeinsam konzipiert werden sollte. Im folgenden
verstehen wir unter Medizinischer Mikrobiologie die Fächer: Bakteriologie,
Virologie, Mykologie und Parasitologie in ihrem medizinischen und klinischpraktischen Bezug.
Es geht dabei vor allem um eine Empfehlung für den Umfang der Unterrichtszeiten, den
man bei künftigen Beratungen in den Fakultäten für unsere Fächer fordern muß und
deren Begründung. Diese Stellungnahme will den Kollegen bei den Verhandlungen mit
ihren Fakultäten Anregungen geben. Sie sollen kein “verbindlicher” Stoffkatalog für den
Unterrricht an den einzelnen Universitäten sein. Der Vorteil der Paradigmenwahl durch
die einzelnen Unterrichtsverantwortlichen, den die neue Approbationsordnung vorsieht,
mit einer auf diese Paradigmen bezogenen Auswahl des Prüfungsstoffes, sollte nicht
verwässert werden. Auch die Frage, wie man künftig den Unterricht gestaltet,
gemeinsam, getrennt, verschachtelt, ob Blockunterricht oder nicht usw., ist nicht
Gegenstand dieser Empfehlung. Die Unterrichtsgestaltung jedoch sollte von den vor Ort
beteiligten Kolleginnen und Kollegen der Medizinischen Mikrobiologie, Virologie, ggfs.
der Hygiene, Immunologie und Transfusionsmedizin unter Berücksichtigung ihrer
jeweiligen Interessenlage gemeinsam konzipiert werden. Wenn wir dennoch einige
inhaltliche Vorschläge machen, dann lediglich als Argumente für die künftigen
Verhandlungen.
In dem jetzt vorliegenden Entwurf einer neuen Approbationsordnung müssen wir als
Medizinische Mikrobiologen in folgenden Bereichen unterrichten:
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1. Abschnitt (Vorklinik):
Der Unterricht in der Vorklinik wird im großen und ganzen wie bisher ohne Beteiligung
der klinisch/ theoretischen und klinischen Fächer erfolgen, anders als es die ersten
Entwürfe vorsahen. Er wird mit einer schriftlichen Prüfung nach dem “multiple choice”
Verfahren nach Maßgabe des Stoffkatalogs des Mainzer Prüfungsamtes und der von
ihm erstellten Prüfungsfragen wie bisher abgeschlossen. Es wird jedoch den einzelnen
Fakultäten überlassen bleiben, ob sie im Fache Biologie für Mediziner Vorlesungen
über Allgemeine Medizinische Mikrobiologie verbindlich und prüfungspflichtig
aufnehmen. In diesen Fällen müßten der Stoffkatalog des Mainzer Prüfungsamtes
entsprechend modifiziert und auch Prüfungsfragen formuliert werden. Wir würden die
Aufnahme einer Vorlesung über Allgemeine Medizinische Mikrobiologie innerhalb der
Vorlesung “Biologie für Mediziner” begrüßen. Wir empfehlen einen Gesamtumfang von
15 Stunden pro Semester.
Wir möchten zu bedenken geben, dass
•
im Umfeld der vorklinischen Fächer die “Allgemeine Medizinische Mikrobiologie” gut
aufgehoben ist. Es werden einserseits Bezüge zur Biochemie hergestellt, zum
andern werden die Studierenden mit der molekularbiologischen Nomenklatur
unseres Faches vertraut gemacht.
•
der medizinische Charakter der vorklinischen Ausbildung verstärkt wird. Die
“Allgemeine Medizinische Mikrobiologie” bietet hierfür gute Paradigmen.
•
die Verlagerung der “Allgemeinen Medizinischen Mikrobiologie” in die Vorklinik den
Unterricht in den klinischen Semestern von einem Stoff entlastet, der von den
Studenten nach dem Physikum als zu theoretisch empfunden wird.
Stoffkatalog: s. Anlage 1
2. Abschnitt:
In den ersten klinischen Semestern ist Unterricht in “Medizinischer Mikrobiologie”
(einschl. Bakteriologie, Virologie, Mykologie, Parasitologie und Infektionsimmunologie)
vorgesehen. Die Approbationsordnung überläßt die Frage, ob wie bisher in Vorlesung
und Praktikum unterrichtet wird, den einzelnen Fakultäten. Auf jeden Fall ist ein
Leistungsnachweis
der in
das
Staatsexamen
eingeht,
im
Anschluß
an die
Unterrichtsveranstaltung durchzuführen. Wir empfehlen, wie bisher Vorlesungen und
Praktikum durchzuführen und sich dafür einzusetzen.
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Insgesamt veranschlagen wir 72 Vorlesungsstunden und 40 Stunden für das
Praktikum. Die Inhalte lehnen sich an den aktuellen Gegenstandskatalog für diesen
Studienabschnitt an.
Stoffkatalog: s. Anlagen 2 und 3
3. Querschnittsbereiche:
Medizinische Mikrobiologie ist ferner in den Querschnittsbereichen 4: Infektiologie
und Immunologie und 10: Gesundheitsfürorge und Prävention zu unterrichten.
3a. Infektiologie und Immunologie:
Die Gestaltung dieses Teils betritt Neuland. Es liegen von Ausnahmen abgesehen (
z.B. Göttingen, Ulm) kaum Erfahrungen vor. Letztlich geht es hier um eine Art klinische
Visite mit Beteiligung u.a. der Kliniker, der Mikrobiologen, der Immunologen, der
Hygieniker, Pathologen, Pathophysiologen und Pharmakologen. Wir empfehlen, dass
im Rahmen dieser Unterrichtsveranstaltung mindestens 10 mikrobiell bedingte
Infektionskrankheiten, darunter 3 virale Infektionen, vorgestellt und gemeinsam
analysiert werden sollten
Stoffkatalog: s. Anlage 4
3b. Gesundheitsfürsorge und Prävention:
In diesem Bereich muß aus unserer Sicht ein Kurs über Schutzimpfungen
durchgeführt werden, der 14 Stunden umfassen sollte. Schutzimpfungen gewinnen
immer größere Bedeutung. Die Erteilung von Zertifikaten wie in den USA wird auch bei
uns kommen.
Ferner muß die Medizinische Mikrobiologie auch an krankenhaushygienische Fragen
beteiligt werden. Nosokomiale Infektionen belasten in zunehmendem Maße die
Budgets der Krankenhäuser. Wir schlagen für unsere Beteiligung eine Gesamtzahl von
6 Stunden für diesen Studienabschnitt vor.
Stoffkatalog: Anlage 5
4. Wahlfächer:
Die neue Approbationsordnung sieht sog. Wahlfächer vor. Im Hinblick auf das
spezielle berufliche Interesse der Studenten korrespondieren diese Wahlfächer mit
künftigen Gebietsbezeichnungen für Fachärzte, also z.B. mit er Gebietsbezeichnung
4
Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie. Es wäre ein gemeinsames Curriculum
zu
erstellen
(4a).
Außerdem
können
die
Fakultäten
auch
unabhängig von
Gebietsbezeichnungen Wahlfächer definieren, z.B. das Wahlfach Virologie (4b). Wir
empfehlen, ein Curriculum zu erarbeiten, das mit der Facharztgebietsbezeichnung
korrespondiert.
Stoffkatalog: Anlage 6
Wir
möchten
bei
dieser
Gelegenheit
ausdrücklich
auf
die
Bedeutung
der
Infektionskrankheiten für die Gesundheit der Bevölkerung hinweisen, nachdem sich
zunehmend
sogenannte
“Zivilisationsskrankheiten”
als
Infektionskrankheiten
entpuppen. Dem hat die Lehre bei den Ausbildung insbesondere von Ärztinnen und
Ärzten, aber auch von Studierenden der Zahnmedizin und der Veterinärmedizin
Rechnung zu tragen. Ein hohes Engagement der Hochschullehrer aber auch der
Hochschulträger ist deshalb erforderlich. Die Deutsche Gesellschaft für Immunologie,
die
Deutsche
Gesellschaft
für
Hygiene
und
Umweltmedizin
sowie
alle
an
mikrobiologisch-infektiologischen Problemen interessierten Fachgesellschaften werden
von uns aufgefordert, sich an diesem integrierten Unterrichtskonzept zu beteiligen.
Mit der Ausarbeitung beauftragt:
Für die DGHM:
Für die GfV:
Prof. Dr. E. Straube/ Jena
Prof. Dr. R. Thomssen/ Göttingen
Der Präsident der DGHM:
Der Präsident der GfV:
Prof. Dr. G. Peters / Münster
Prof. Dr. D. Klenk / Marburg
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Anlage 1:
Vorlesung vorklinischer Abschnitt:
Gegenstände der Allgemeinen Medizinischen Mikrobiologie im Rahmen eines für insgesamt 15
Vorlesungsstunden konzipierten Unterrichtsprogramm im ersten Abschnitt
1. Begriff Krankheitserreger; Normalflora; Henle-Koch-Postulate; Krankheiten durch mikrobielle
Produkte
2. Struktureller Aufbau von Krankheitserregern:
Viren: Genomstruktur; Virushülle; Taxonomie; Variabilität; Phagen; Prionen; Viroide
Bakterien: Nukleoid; Plasmide; Ribosomen; Sporen; Zellwand; Geisseln;
Fimbrien/Adhäsine
Eukaryonten: Pilze; Protozoen; Helminthen
Kapsel;
3. Replikation/Vermehrung von Krankheitserregern:
Viren: Replikation der Nukleinsäure; Rekombination; Produktion und Prozessierung viraler
Proteine; Reassembling; Ausschleusung
Bakterien: Vermehrungskinetik; extra-und intrazelluläre Bakterien; Übertragung und Austausch
genetischen Materials;
4. Pathogenese: Adhärenz; Kolonisierung; Internalisierung; Signaltransduktion; Uncoding; Toxine;
Zielzellen; Organotropie; Ausbreitung im Organismus; Agressions-/Subversionsstrategien der
Krankheitserreger; Zell- und Gewebsschädigung durch Erreger; Zell- und Gewebsschädigung
durch die Wirtsabwehr; Erregerpersistenz; onkogene Transformation; Expressionssteuerung;
Phasenwechsel; Pathogenitätsinseln
5. Prinzipien der Diagnostik erregerbedingter Krankheiten: Klinische Untersuchung; Anamnese;
Nachweis des relevanten Erregers; Nachweis von Antikörpern
6. Prinzipien der Therapie erregerbedingter Krankheiten: Wirkprinzipien von Antiinfektiva;
Prinzipien des Einsatzes von Antiinfektiva; Resistenz gegen antimikrobielle Substanzen;
7. Prinzipien der Prophylaxe erregerbedingter Krankheiten: Antiepidemische Massnahmen: aktive
/ passive Immunprophylaxe
8. Epidemiologische Grundbegriffe bei erregerbedingten Krankheiten
9. ”Neue” mikrobielle Krankheitserreger; Grundlagen der Erfolge bei der Bekämpfung von
Infektionskrankheiten
Als Paradigmen könnten zwei typische Infektionskranheiten, wie Diphtherie und
Poliomyelitis dienen.
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Anlage 2:
Vorlesung klinischer Abschnitt: Der Gegenstandskatalog des Mainzer
Prüfungsamtes ”Medizinische Mikrobiologie” gegliedert in Mikrobiologie ( Abschnitt 9)
und Virologie ( Abschnitt 10) erscheint nach Modernisierung ( z.Zt. in Arbeit) als eine
ausreichende Grundlage für das Lehrangebot.
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Anlage 3:
Praktikum:
Praktikum der Medizinischen Mikrobiologie
Ein adäquates Praktikum, das die klinischen Aspekte der Bakteriologie, Virologie Mykologie,
Parasitologie und Infektionsimmunologie berücksichtigen soll, benötigt nach Auffassung der
Fachgesellschaften mindestens ein Volumen von 40 Stunden und bietet in besonderer Weise
die Möglichkeit, die oben genannten Teilbereiche fächerübergreifend und problemorientiert
darzustellen. Den einzelnen Praktikumsabschnitten sollte eine seminaristische Einführung von
jeweils einer vollen Stunde vorausgehen.
Themen der einzelnen Praktikumsabschnitte können z.B. sein:
1. Prinzipien und Durchführung mikrobiologischer Diagnostik
2. Wundinfektionen, Sepsis
3. Infektionen des Gastrointestinaltraktes
4. Infektionen des Urogenitaltraktes
5. Infektionen des oberen Respirationstraktes, Diphtherie
6. Infektionen des tiefen Respirationstraktes, Pneumonie, Tuberkulose,
7. Infektionen des Zentralnervensystems
8. Diaplazentar übertragbare Infektionen
9. Sexuell übertragbare Krankheiten, AIDS
10. Nosokomiale Infektionen
11. Antimikrobielle und antivirale Chemotherapie
Neben der Demonstration von Kulturen und Präparaten entsprechender Krankheitserreger
sowie
einschlägiger
Untersuchungsprozeduren
sollten
die
Studierenden
selbst
Infektionserreger kultivieren, isolieren, mit den gängigen Verfahren färben und typisieren
(Koloniemorphologie, biochemische und serologische Typisierung, Antibiotikaempfindlichkeit).
Es sollten Viren auf Zellkulturen angezüchtet und mittels Neutralisationstest oder anderer
Verfahren typisiert werden. Dabei sollten insbesondere Nachweismethoden von
Infektionserregern durchgeführt und kritisch bewertet werden, die dem praktisch tätigen Arzt
unmittelbar zur Verfügung stehen können (z. B.: Gram-Präparat, Trocken-ELISA zum
orientierenden Nachweis von Krankheitserregern, direkte Immunfluoreszenz zum Nachweis
viraler
oder
bakterieller
Infektionserreger,
Blutausstrich
zum
Malarianachweis,
Parasitennachweis im Nativpräparat).
Darüber hinaus sollten sich die Praktikumsteilnehmer im Rahmen der oben genannten
Themen gegenseitig Material abnehmen und untersuchen. Dazu gehören z.B.
Rachenabstriche zur bakteriologischen Untersuchung oder zum Nachweis von EBV in
der PCR (Viruspersistenz), eine bakteriologische Urinuntersuchung oder die
Untersuchung der Seren der Praktikumsteilnehmer zum Nachweis von Antikörpern
gegen virale(z.B.: Hepatitis A, B, CMV) oder bakterielle (z.B.: ASR, Tetanus-Antitoxin)
Antigene mit Hilfe verschiedener Techniken
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Anlage 4:
Querschnittsbereich 4: Infektiologie und Immunologie: Wir sollten erreichen, dass
die Studierenden in diesem Rahmen wenigstens 10 mikrobiell bedingte
Krankheitsbilder sehen und mit den Kollegen aus den zuständigen Fächern diskutieren.
Geeignete Erkrankungen sind z.B. Sepsis, Malaria, Meningitis, Pneumonie,
Harnwegsinfektion, Intestinale Erkrankungen einschl. Virushepatitiden, AIDS, infektiöse
Mononukleose, Wundinfektion oder Infektionen bei Patienten nach Transplantation
etc...
Differentialdiagnose ist Thema!
Der paradigmatische Wert mikrobiologischer Denkweise ist vor dem Hintergrund des
Fehlens der ”Infektiologie” in Deutschland- auch auch für Kliniker gar nicht zu
überschätzen.
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Anlage 5:
Querschnittsbereich 10: Gesundheitsfürsorge und Prävention:
Von der STIKO empfohlene Schutzimpfungen gegen: Poliomyelitis, Mumps, Masern,
Röteln; Diphtherie Tetanus Keuchhusten, Haemophilus influenzae Typ b, Hepatitis B
Indikationsimpfungen: Influenza, FSME, Hepatitis A und B, Varizellen, Tollwut,
Gelbfieber, Japanische Enzephalitis, Arenaviren, Meningokokken, Pneumokokken;
Cholera; Typhus, BCG
Impfstrategien, Impfstoffe, Indikationen/Kontraindikationen, Durchführung/Kontrolle,
Nebenwirkungen, Impfschäden, Organisation von Impfungen.
Im Bereich der Krankenhaushygiene sollte insbesondere auf die Vorbeugung oder das
Management von Infektionen mit multiresistenten Bakterien (MRSA, multiresistenten
Pseudomonas-Stämme, Vancomycin-resistente Enterokokken), auf Infektionen mit
CMV, - mit Aspergillus spp. und auf Hepatitis C eingegangen werden.
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Anlage 6:
Wahlfächer ”Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie” und ”Virologie”
Die Wahlfächer sollten durch ein 2-4 wöchentliches Blockpraktikum vorzugsweise in den
diagnostischen Laboratorien der entsprechenden Einrichtungen durchgeführt werden. Dabei
sollten die Studierenden nicht nur Einblicke in die Routineaufgaben und Diagnosestrategien der
jeweiligen Labore gewinnen, sondern auch Gelegenheit haben an den klinisch
mikrobiologischen Beratungen mit den Klinikern teilzunehmen.
Zum Abschluß dieses Praktikums sollten die Studierenden im Rahmen eines
Institutskolloquiums einen Vortrag (30 Min.) zu einem Thema aus dem jeweiligen Tätigkeitsfeld
halten.
Alternativ dazu sollten auch forschungsorientierte Praktika angeboten werden, die als
Blockpraktikum mindestens vier Wochen dauern. Dabei sollten die Studierenden eine
eigenständige Aufgabe im Rahmen der laufenden Forschungsprogramme erhalten (analog zum
Großpraktikum in der Biologie) und anschließend in einem Institutskolloquium über die
erreichten Ergebnisse berichten.