Ernährungstherapie und Sport bei onkologischen Patienten

Ernährungstherapie und Sport bei
onkologischen Patienten
Dr. oec. troph. Hans Joachim Herrmann
Medizinische Klinik 1
Klinische und experimentelle Ernährungsmedizin
(Leitung: Prof. Dr. Yurdagül Zopf)
Ernährung, Bewegung und Sport
 In der Primär- und Tertiärprävention
von Krebs
 Bei Krebserkrankung und onkologischer
Therapie
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Ernährung & Bewegung
Primär- und Tertiärprävention
Risikoreiche Lebensgewohnheiten
 Rauchen
 Zu viel UV-Strahlung
 Zu viel Alkohol
 Zu wenig Bewegung
 Ungesunde Ernährung
 Zu hohes Körpergewicht (Fettgewebe)
WCRF 2007
Ernährung ↔ Krebsrisiko
Krebslokalisation
verarbeitetes gesättigte
rotes
Körperfett rotes
Fleisch verarb.
Fleisch
Fettsäuren1)
Fleisch Fleisch
Salz +
salzige
Lbm
einfach
langkettige nBallastungesättigte
3stoffe
Fettsäuren1) Fettsäuren1)
Mund, Rachen, Kehlkopf
Speiseröhre
▲▲▲
Lunge
▲
▲
▲
▲
▲
Magen
Bauchspeicheldrüse
▲▲▲
Gallenblase
▲▲
Dickdarm
▲▲▲
▲▲▲
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Mastdarm
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▲▲▲
▲▲▲
▲▲
▲▲▲
Gebährmutterschleimhaut
▲▲▲
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▲
Brust (nach Wechseljahren)
Obst
▲
Brust
▲
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Eierstöcke
▲
Prostata
Nieren
▼
Gemüse
▲▲▲
Einfluss von Ernährung und Bewegung auf
das Überleben nach Brustkrebs (n=1490)
Gemüse & Obst (5x/d)
+
Bewegung
(30 Min., 6 d/w)
↓
Besseres Überleben
VF: Obst und Gemüse
PA: körperliche Aktivität
Pierce JP et al., J Clin Oncol, 2007
Ernährung, Bewegung und Sport
 In der Primär- und Tertiärprävention
von Krebs
 Bei Krebserkrankung und onkologischer
Therapie
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Bewegung senkt das Mortalitätsrisiko
2987 Frauen mit Diagnose Brustkrebs (Stadium I-III)
RR für Versterben, Versterben
aufgrund von Brustkrebs und Rezidiv
sinkt um 26%-40%
Größter Vorteil bei Frauen, die sich
mind. 3 – 5 Stunden bewegen mit
„etwas anstrengender“ Intensität pro
Woche (entspricht 9-15 METs)
< 3 MET-h/wk: z.B. 1 Stunde Gehen bei normalem Tempo
7 MET-h/wk: z.B. 1 Stunde Jogging
12 MET-h/wk: z.B. 1 Stunde Rennen
(Jahre)
Kaplan-Meier Überlebenskurve
MET-h/wk = Metabolische Stundenäquivalente pro Woche*:
*Ein metabolisches Stundenäquivalent entspricht dem Ruheenergiebedarf pro
Stunde: ca. 4,2 kJ (1 kcal) je Kilogramm Körpergewicht
Modifiziert nach Holmes MD et al. JAMA. 2005;293:2479-2486
Körperliches Training → Tumorwachstum ↓
→ Tumorentstehung ↓
Pedersen et al., Cell Metabolism 2016
Ernährung, Bewegung und Sport bei
Krebserkrankung
Ziele: Verbesserung oder Stabilisierung von
 Ernährungszustand (Muskelmasse)
 Körperlicher Leistungsfähigkeit
 Stoffwechsel
 Verträglichkeit antitumoraler Therapien
 Lebensqualität
 Erkrankungsverlauf
Arends J. et al., S3-Leitlinie Klinische Ernährung in der Onkologie, Aktuelle
Ernährungsmedizin 2015
10
Tumor-Kachexie
 Eine von systemischer Inflammation begleitete
Mangelernährung.
Arends J. et al., S3-Leitlinie Klinische Ernährung in der Onkologie, Aktuelle
Ernährungsmedizin 2015
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Tumorkachexie
Abbau von Fett- und Muskelmasse
T0
MuskelMasse : 91 cm2
Skelettmuskulatur
6 Monate
12 Monate
88 cm2
viszerales
Fett
82 cm2
Subkutanes &
intermusk Fett
Antoun S et al., JCO 2010
Dosislimitierende Toxizität bei reduzierter
Muskelmasse
Metastasierendes Mamma-Ca
 n=55
 BMI ø 27,0 ± 5,5 kg/m²(18,2-46,1)
 Capecitabingabe (1,25 mg/m²)
sarkopen
nicht-sarkopen
62
[47,3-76,7]
105
[52,3-157,7]
Progressionsfreie Überlebenszeit
(Tagen)
Prado et al Clin Cancer Res 2009
Muskelmasse und Überleben bei
übergewichtigen/ adipösen Patienten mit
Pankreaskarzinom
Patienten mit
erniedrigter Muskelmasse
Tan HL et al., Clin Cancer Res 2009
Pathophysiologie des Tumorkachexie-Syndroms
Tumorzellen
Tumorstroma
Tumorspezifische
Mediatoren
(PIF, LMF)
Fettabbau
Proinflammatorische
Zytokine
(IL-6, TNF-α, IL-1β, IFN-γ)
Muskelabbau
Insulinresistenz
Anorexie
Verminderte Kraftentwicklung von
Muskelfasern bei Krebspatienten
Intraoperative Entnahme von
Muskelfasern des rectus abdominis
http://www.mbt.tf.uni-erlangen.de/forschung/
Taskin S., Friedrich O. et al., J Cell Mol Med 2014
Folgen der Tumor-Kachexie
 Appetit
↓
→ Nahrungszufuhr
 Energieumsatz
↓
↑↓
 Metabolische Störungen → Verwertungsstörung der
Nährstoffe („anabole Resistenz“)
 Fett- und Muskelmasse
 Verdauung/Resorption
↓
↓
Höherer Aggressivität des Tumors →
Ruhe-Energieumsatz ↑
101 Patienten mit kolorektalem Karzinom vor neoadjuvanter Strahlentherapie
Diff.-Grad:
gut
mäßig
(n=32) (n=41)
schlecht/undifferenziert
(n=28)
Ravasco P et al., Cancer Investigation 2007;25:308-314
60
Bei Tumorpatienten weicht der gemessene
Ruheenergieumsatz häufig von dem
berechneten ab
50
mREE - cREE (%)
40
30
20
10
0
-10
-20
-30
-40
-50
6 36 15 8 43 9 22 28 47 27 7 5 24 13 48 4 29 21 20 41 42 10 38 23 14 19 45 1 2 11 34 39 3 31 44 30 51 40 26 49
Patient-No.
Herrmann HJ et al., Clinical Nutrition 2012; 7 (Suppl 1):156
Gewichtsverlust vor Chemotherapie
1980
Anteil Pt. mit Gewichtsverlust
90
80
70
60
50
>10%
40
5-10%
30
0-5%
20
10
0
Brust
(289)
Sarkome
(189)
Colon
(307)
Prostata
(78)
Lunge
SC
(436)
Lunge
NSC
(590)
Pankreas
(111)
Magen
(317)
Dewys WD et al., ECOG, Am J Med 1980; 69:491-497
Prävalenz der Mangelernährung
2014
100
Pt. mit Mangelernährung (%)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Prostata
(72)
Brust
(299)
Andere
(160)
Leukämie/
Lymphom
(366)
Kolon/
Rektum
(191)
Ovar/Uterus
(87)
Lunge
(247)
Kopf/Hals
(366)
Magen/
Ösophagus
(109)
Pankreas
(42)
Hébuterne X et al. JPEN 2014;38:196-204
Tumor-Kachexie
 Eine von systemischer Inflammation begleitete
Mangelernährung.
(DGEM-Leitlinie Onkologie 2015)
 Europa: 1 000 000 Krebspatienten betroffen
(Von Haehling S, Anker SD., J Cachexia Sarcopenia Muscle 2014)
 50% aller Krebspatienten sterben mit
Symptomen einer Tumor-Kachexie
(Aapro M et al., Ann Oncol. 2014)
22
Krebs als chronische Erkrankung
Kachexie
Fast jeder Zweite verliert im Verlauf >10% des KG (Argilés JM 2005)
palliative RadioMetastasen-/Chemotherapie
resektion
adjuvante Radio/Chemotherapie
Tumorresektion
neoadjuvante Radio/Chemotherapie
Diagnose
Jahre
23
Folgen der Tumorkachexie
Sterblichkeit
Lebensqualität
Morbidität
Leistungsfähigkeit
Fatigue
Verträglichkeit &
Ansprechen der
onkologischen
Therapie
Postoperative
Komplikationen
Immunfunktionen
Prognose
24
Multimodale Therapie des Tumor-KachexieSyndroms
Zum Erhalt bzw. zur Vergrößerung der Muskelmasse
sollten parallel zur Ernährungstherapie
bewegungstherapeutische Maßnahmen angeboten und
von geschultem Personal angeleitet werden.
(B; starker Konsens)
Arends J. et al., S3-Leitlinie Klinische Ernährung in der Onkologie, Aktuelle
Ernährungsmedizin 2015
25
Körperliches Training
InsulinSensitivität ↑
(GLUT4)
Muskuläre
Enzymaktivierung
Systemische
Inflammation ↓
(IL-10, IL-1ra, sTNF-r1/r2)
MuskelproteinAbbau ↓
Oxidativer
Stress ↓
(SOD, GPx, GSH)
MuskelproteinAufbau ↑
Gould DW et al., J Cachexia Sarcopenia Muscle 2013
26
Ernährung + Bewegung für einen effektiven
Muskelerhalt/-aufbau
Ansatzpunkte:
Kataboler Stoffwechsel Muskeleiweißabbau
Körperliche Aktivität und Muskelkraft
Nahrungszufuhr
Intervention
www.Fotolia.com
Energie- und Nährstoffbedarf decken (oral, enteral, parenteral)
(Ziel-Eiweißzufuhr 1,2 – 1,5 g/kg KG/Tag)
+
Bewegungstherapie zur Muskelaktivierung
27
Elektro-Muskel-Stimulation
(EMS) 2x20 min/Woche
Med 1, Uniklinikum Erlangen
28
Körperzusammensetzung (Muskelmasse),
Nährstoffzufuhr und funktionelle Parameter
BioimpedanzAnalyse (mBCA)
Elektronische
Ganganalyse
Energie- und
Nährstoffzufuhr
Muskelkraft
Fotos: Universitätsklinikum Erlangen
Fallbericht
Ernährungs- und Bewegungstherapie
 37 Jahre, w
2 Kinder
 BMI 19,3 kg/m2
Klinischer Verlauf
 11/2012: Stenosierendes Colon-Ca, peritoneal
metastasiert
 11/2012:
Notfall-OP bei Ileus
(Sigmaresektion), lokal R0,
histologisch Peritonealkarzinose
 12/2012-03/2013: Neoadjuvante Chemotherapie
Klinischer Verlauf
 05/2013: Re-Laparatomie
 Peritonektomie + HIPEC
 10/2013: Rezidiv
 Resektion von Tumoren im Becken,
Ovar li., terminales Ileum,
C. ascendens, Ileostoma-Anlage
Klinischer Verlauf
 11/2013-02/2014: Zweitlinien-Chemotherapie
 2 Zyklen 5-FU/Natriumfolinat, Oxaliplatin und Avastin
 Leider größenprogredientes Rezidiv
Klinischer Verlauf
 03/2014 – 05/2014: Drittlinien-Chemotherapie
 mit
Panitumumab
 Rezidiv leider progredient
 19.05. Ablauf PEG
 09.06.2014 an Urosepsis verstorben
Ernährungs- und Sporttherapie
 11/2013: Start palliative Chemotherapie
 Screening onkolog. Ambulanz: NRS = 4 Pkt.
(Mangelernährung)
 4 kg Gewichtsverlust in den letzten 4 Monaten
 Gewicht weiter abnehmend
 Stuhl flüssig
 Ergänzende parenterale Ernährung begleitend
zur Chemotherapie
 Ab 12/2013: Ganzkörper-EMS-Training
 21 Trainingseinheiten à 20 Min. in 3 Monaten
Ernährungs- und Sporttherapie
 11/2013 - 01/2014
1000 ml aminosäurenreiche PE (Olimel 5,7% E)
+ Vitamine (Cernevit) + Spurenelemente (Addel N)
 5 x pro Woche als häusliche PE
 Infusion über 20 h (Pumpe + Rucksack)
 Ergänzend zur normalen Ernährung
 21 kcal und 1,1 g Aminosäuren pro kg KG/d
= 70 % des kalkulierten Bedarfs
 Ab 02/2014: Steigerung der parenteralen
Nährstoffzufuhr
 25 kcal und 1,3 g Aminosäuren pro kg KG/d
= 80 % des kalkulierten Bedarfs
Ernährungs- und Sporttherapie
 03/2014: Arztbrief onkologische Ambulanz
„… äußerst guter AZ unter Chemotherapie und
häuslicher parenteraler Ernährung. Sie nimmt
weiterhin am Ernährungs- und Sportprogramm
teil.“
Onkologische Therapie & Ernährungs-/Bewegungstherapie
im Verlauf (11/2012 – 06/2014)
C-Reaktives Protein (CRP)
mg/l
OP1
↓
OP3
↓
OP2
↓
Ern+EMS
Chemo
38
Chemo
Onkologische Therapie & Ernährungs-/Bewegungstherapie
im Verlauf (11/2012 – 06/2014)
C-Reaktives Protein (CRP)
mg/l
18,1
𝐎𝐏𝟑
↓
Muskelmasse
(kg)
5,2
Phasenwinkel
13,6
3,9
32
26,5
Fettmasse (%)
Suppl. parenterale Ernährung
EMS-Training
Chemotherapie
12/2013
39
03/2014
Bein- und Handkraft
+30 %
Beinstrecker
+27 %
+22%
linke Hand
rechte Hand
+14%
Beinkraft
Beinbeuger
Handkraft
Funktionsskalen der Lebensqualität
EORTC QOL-C30
100
80
Physische Funktion
60
Rollenfunktion
40
20
Soziale Funktion
0
12/2013
03/2014
Funktionsskalen der Lebensqualität
EORTC QOL-C30
100
80
60
Fatigue
40
Dyspnoe
20
0
12/2013
03/2014
Lebensqualität
Gesundheitszustand/QoL
80
EORTC QOL-C30
70
60
50
40
12/2013
03/2014
Ernährungstherapie + Muskelaktivierung
Orale
Ernährung
Parenterale
Ernährung
Enterale
Ernährung
Foto: Universitätsklinik Köln
Foto: Universitätsklinikum Erlangen
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Zusammenfassung
 Gesunde Ernährung und Bewegung senken das Krebsrisiko
 Krebspatienten sind häufig von Tumor-Kachexie-Syndrom,
Muskelschwäche und Muskelabbau betroffen, auch Adipöse!
 Muskelabbau verschlechtert die Prognose
 Individualisierte Ernährungstherapie + Bewegungstherapie:
vielversprechender multimodaler Therapieansatz bei
Tumorkachexie-Syndrom
 Weiterer Forschungsbedarf in Bezug auf Muskelstatus/-funktion
und Tumorbiologie:
- Mechanismen körperlichen Trainings
- Art, Umfang und Intensität des Training
- Bedeutung von Nährstoffsupplementen und Nährstoffrelation