Trauma und Migration

Department of Psychiatry and Psychotherapy
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Trauma und Migration
Migration (und Trauma)
Dr. phil. Naser Morina
Ambulatorium für Folter und Kriegsopfer
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
UniversitätsSpital Zürich
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VIOLENT CONFLICTS IN 2014 (Subnational Level)
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Moderne Kriegsführung - Flüchtlingsbewegungen
Konfliktbarometer 2014 (HIKK, 2015)
 Aktuell mehr als 45 Kriege, offene bewaffnete Konflikte und/oder Krisen weltweit
(HIIK, 2015)
 Art der Kriegsführung hat sich geändert
 Zahl der Zivilisten, die in den letzten Jahren von Krieg betroffenen sind, hat sich
ständig erhöht und verursacht mehr Leiden (Murthy & Lakshminarayana, 2006)
Weltweit aktuell mehr als 59 Millionen auf der Flucht (UNHCR, 2015)
 über 231 Millionen Migranten weltweit (IOM, 2013)
 Über 38 Million in ihrem Heimatland vertriebene Menschen
 18 Millionen internationale Flüchtlinge
 Über 1.2 Million Asylbewerber
 etwa die Hälfte dieser Menschen sind Kinder
 Immer mehr „unbegleitete minderjährige Asylsuchende“
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Unbegleitende mingerjährige Asylsuchende:
spezifische Gründe für Flucht
Migranten: Wen haben wir dabei im Blick?
•
Verlust der Eltern
•
Keine homogene Gruppe
•
Angst vor Genitalverstümmelung
•
zumeist Menschen nach erzwungener Migration (forced migration)
•
Angst vor Zwangsheirat
•
nicht mitteleuropäisch
•
Sexueller Missbrauch, Zwangsprostitution
•
schlecht integriert
•
Sklaverei, Kinderarbeit
•
niedriger sozio-ökonomischer Status und niedriges Bildungsniveau
•
Zwangsrekrutierung als Kindersoldaten
•
Unzureichende Kenntnisse der Landessprache
•
Wehrdienstverweigerung
•
Fehlende/mangelnde Schul-/Ausbildung
•
Insgesamt also meistens fern der eigenen Erfahrungs- und Erlebniswelt
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Was heisst es Flüchtling zu sein?
Psychische Folgen von Krieg bei zivilen Opfern
Flüchtling sein...
 Viele von ihnen haben schwere Traumatisierungen erlebt: z.B.: Krieg, Völkermord,
Folter (z.B. Silove et al., 1997)
•
„Ich werde dauernd befragt, erhalte aber keine Antworten“
•
„Ich soll froh sein, dass ich ein Dach überm Kopf habe und keine Fragen
stellen“
 Erhöhtes Risiko, an psychischen Störungen zu leiden (z.B.: Cardozo et al., 2004; Johnson &
Thompson, 2008; Kashdan, Morina, & Priebe, 2009; Scholte et al., 2004; Gerritson et al., 2006; Priebe et al., 2010).
 Zum Beispiel:
•
„Ich habe hier etwas anderes erwartet“
 Depression bis zu 68%
•
„Daheim erwarten meine Angehörigen vieles von mir, was ich nicht
erfüllen kann“
 Angststörungen bis zu 47%
„An der Grenze (unterwegs) habe ich meine Biographie hängen lassen“
 Somatisierung und chronische Schmerzen bis zu 42%
•
 Posttraumatische Belastungsstörungen (PTSD) bis zu 67%
 Betroffene leiden zusätzlich an Nachkriegs-Lebensschwierigkeiten: Mangel an
Nahrung, Wasser und medizinische Versorgung; mangelnde Sicherheit, usw. (Heptinstall
et al., 2004; King et al.,1998; Klaric et al., 2007; Miller et al., 2002; Wenzel et al., 2009)
 Höhere Prävalenzen bei Flüchtlingen und Migranten
(Johnson & Thompson, 2008; Ahmad et al., 2008;
Fazel et al., 2005; Priebe et al., 2010)
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Atlas der Folter (2013)
Traumatische Erfahrungen bei Migranten und
Flüchtlingen
 Mehrzahl der Flüchtlinge stammt aus aktuellen Kriegs- /
Konfliktgebieten (Afrika, Syrien, Afghanistan, Irak…)
 Krieg, Vertreibung, Zerstörung des Heimatortes
 Haft, Folter, Todesdrohungen
 Zeugenschaft bei Gewalt / Morden
 Sexualisierte Gewalt, Vergewaltigung
 Beschneidung, Zwangsheirat
 Zwangsprostitution
 Eigene Täterschaft (z.B. Kindersoldaten)
 Lebensgefahr / Gewalt auf der Flucht
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Migranten und Flüchtlinge: vielfältige Schwierigkeiten
Trauma und Migration: macht Migration krank?
Persönliche
Faktoren
z.B. Resilienz,
Coping
 Prozedere des Asylverfahrens
 Ungesicherter Aufenthaltsstatus
 Integration in den Arbeitsmarkt; Arbeitsbedingungen und Arbeitsunfähigkeit
 (Langzeit-)Arbeitslosigkeit und Fürsorgeabhängigkeit
 soziale Degradierung, Status- und Autonomieverlust; Orientierungslosigkeit
 eingeschränkter Zugang zu Dienstleistungen und Ressourcen
Trauma
z.B. Migration
Traumafolgestörungen
 Wohnsituation
 Materielle & soziale Verluste
 Familiäre Probleme
 Brüche im familiären, verwandtschaftlichen und weiteren sozialen Netzwerk
 Mangelhafte Sprachkenntnisse
 soziale Desintegration
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UmgebungsFaktoren
z.B.Migration
Widersprüchliche Ergebnisse über Folgen von Migration
 35-50% der Kinder mit psychischen Problemen
 Flüchtlingskinder mit besserer psychischer Gesundheit als anderePage
Kinder
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Trauma-Dimensionen: Sprechen wir alle vom
Gleichen?
Politik….Gesellschaft….Moral….Kultur….Recht….Werte….
Heimat….Identität….Verlust….Brüche….Trauer….Sinn….
Individuum….Beziehung….Familie….Volk….nächste Generation
Körper….Seele….Gesundheit….Arbeit….Sicherheit….
Trauma (und Migration)
Versicherung....Opfer....Entschädigung....Übelebende/r
Vergangenheit….Gegenwart….Zukunft….
DSM-IV... DSM 5... ICD-10... ICD-11...
usw….
….Medizin…
....Schule...
....Integration...
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Definition «Trauma» DSM-5, APA 2013
Trauma
Die Betroffenen waren aufgrund eines oder mehrerer der folgenden Kriterien dem
Tod (tatsächlich oder angedroht), schwerwiegenden Verletzungen oder
sexueller Gewalt ausgesetzt:
1.
Direktes Erleben des traumatisierenden Ereignisses
2.
Persönliches Miterleben, wie das traumatisierende Ereignis anderen
zustösst
3.
Erfahren (indirektes Erleben), dass das traumatisierende Ereignis einem
engen Familienmitglied oder einem engen Bekannten zugestossen ist
(Bezüglich des tatsächlichen oder angedrohten Todes muss der Todesfall durch ein
gewaltsames Ereignis oder einen Unfall geschehen sein)
4.
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Wiederholte oder sehr extreme Konfrontation mit aversiven Details des
traumatischen Ereignisses (z.B.: Polizei, Feuerwehr, aber nicht elektronische
Medien)
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 Diskrepanzerlebnis zwischen bedrohlichen
Situationsfaktoren und den individuellen
Bewältigungsmöglichkeiten
 Nicht objektive Eigenschaften des Ereignisses machen
dieses zu einem Trauma, sondern die subjektive
Bewertung der betroffenen Person
 Entscheidend: Gefühl von Ohnmacht, Kontrollverlust,
Hilflosigkeit und völligem Ausgeliefertsein
 dauerhafte Erschütterung von Selbst- und
Weltverständnis
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Traumatische Ereignisse: Typen
Trauma als...
Akzidentelle Traumata

Zäsur ---------------------------------| ---------------------------------------

Sequenz / Prozess ---------------------------------||||| ? ? ? ? ------------------

Zustand / Ausdruck sozialpolitischer Umstände

kollektive, transgenerationelle Identität

Kein «nach dem Trauma»
Typ-I-trauma
einmalig, akute
Lebensgefahr,
unerwartet
Typ-IItrauma
 anhaltender traumatischer Prozess
 traumatische Kontamination / Filter
wiederholt,
langandauernd,
unvorhersehbarer
Verlauf
(Schick, 2014)
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Medizinisch
bedingte Traumata
man-made Trauma
(durch Mensch verursacht)
• Verkehrsunfälle
• berufsbedingte Traumata (z.B.
Polizei, Feuerwehr)
• Arbeitsunfälle
• kurzdauernde Naturkatastrophen (z.B. Wirbelsturm,
Blitzeinschlag)
 kriminelle & körperliche Gewalt
 Vergewaltigungen
 zivile Gewalterlebnisse (z.B.
Banküberfall)
 langdauernde
Naturkatastrophen (Flut,
Erdbeben)
 technische Katastrophen (z.B.
Giftkatastrophen)
 sexuelle & körperliche
Misshandlungen in der Kindheit
 Geiselhaft
 Kriegserlebnisse
 Folter & politische Inhaftierung
 Akute lebensgefährliche
Erkrankungen
 Chronische lebensbedrohliche/
schwerste Krankheiten
 Als notwendig erlebte
medizinische Eingriffe
 Komplizierter
Behandlungsverlauf nach
Behandlungsfehler
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Symptomkriterien der PTBS (DSM 5)
Negative Änderungen in Kognition und Stimmung
(D Kriterium)
1. Unvermögen, sich an wichtige Aspekte des Traumas zu erinnern
(aufgrund dissoziativer Amnesie)
2. Andauernde, verzerrte Kognitionen über Grund oder Konsequenzen des
traumatischen Ereignisses – Betroffene/r beschuldigt sich selbst oder
Andere
3. Andauernder negativer emotionaler Zustand (Angst, Schrecken, Wut,
Schuld, Scham)
4. Interessenverlust
5. Gefühle der Losgelöstheit und Entremdung von Anderen
6. Eingeschränkte Bandbreite des Affekts
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Hyperarousal/ Übererregung (E Kriterium)
Weitere typische Traumafolgesymptome
 Kontroll-, Sicherheits- und Vertrauensverlust
2. Irritierbarkeit und Wutausbrüche
 Gestörtes Sozialverhalten & Veränderungen der Beziehungen:
Misstrauen, Entfremdung, Ärger, Wut, Rache, Aggression
3. Leichtsinniges oder selbstzerstörerisches Verhalten
 Veränderte Selbstwahrnehmung: Schuld- & Schamgefühle, Ekel
4. Konzentrationsprobleme
 Amnesien
1. Ein- und Durchschlafschwierigkeiten
5. Interessenverlust
 Persönlichkeitsveränderungen: missmutig, pessimistisch, zynisch,
gefühlslos...
6. Übermässige Wachsamkeit (Hypervigilanz)
7. Übertriebene Schreckreaktionen
 Dissoziative Störungen
 Depression, Angst, Schmerzen, Alkoholmissbrauch
 .....
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Sozial-interpersonale Perspektive/Veränderungen
Phasen der Flucht
Kultur & Gesellschaft:
- Soziale Anerkennung als Opfer
- Werteveränderung
Traumatische
Erfahrungen
Enge Bindung:
-
Offenlegung
Soziale Unterstützung/sozialer Stress
Empathie
Soziale Emotionen:
-
Folgen
Scham
Schuld
Wut/Aggression
Rachesucht
Vorflucht
Flucht
Exil
Strukturen
Warten
Enttäuschung
Desorientiertheit
Krieg, Vertreibung
Überleben von Hunger
& Gefahr
Falsche Versprechungen
 Individual
 Beziehungen
 Integration
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Ausgeliefertsein
Verlust an:
• Ressourcen
• Identität
• Soziale Bindungen
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Zentrale Folgen
von Trauma
Traumatisierte Migrantenkinder
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Trauma und Familien: Häufige Problembereiche
Risikofaktoren psychischer Gesundheitsprobleme
von Flüchtlingskindern
 Kinder gehen vergessen, auch durch Fachleute!!!
Faktoren des Kindes
 Anzahl erlebter oder bezeugter traumatischer Erlebnisse
 Sprachschwierigkeiten
 Erhöhte Vulnerabiliät aufgrund eigener PTSD
 Somatische Gesundheitsprobleme durch Trauma oder Mangelernährung
 Kinder sind ungenügend über das Trauma der Eltern informiert,
Trauma als Tabu -> Unsicherheit, Phantasien
 Alltagsprobleme der Kinder werden im Verhältnis zum eigenen
Trauma abgewertet
 Überängstliche, überprotektive Eltern vs. misstrauische Eltern
 Emotionale Abwesenheit der Eltern
 Identifikation mit den Erlebnissen der Eltern
 Brav sein, um die Eltern nicht zusätzlich zu belasten
 Negative Auswirkungen elterlicher Traumatisierung auf die
Paarbeziehung (hohe Scheidungsraten)
 Generationenkonflikte
Elterliche Faktoren
 PTSD eines Elternteils
 Mütterliche Depression; Andere psych. Probleme der Eltern, insbesondere
der Mutter
 Folter, vor allem der Mutter
 Tod oder Trennung von einem Elternteil
 Direktes Beobachten der elterlichen Hilflosigkeit
 Elterliche Unterschätzung der kindlichen Belastung
 Arbeitslosigkeit der Eltern
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Überblicksartikel von Fazel & Stein, 2002
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Risikofaktoren psychischer Gesundheitsprobleme
von Flüchtlingskindern
Folgen von Kriegstraumata für Kinder
Umgebungsfaktoren
Primärfolgen





 20-44% haben PTSD
Armut
Kulturelle Isolation
Aufenthaltsdauer in Flüchtlingslagern
Dauer bis zum Entscheid der Behörden über Aufenthaltsstatus
Aufenthaltsdauer im Exil (möglicherweise steigendes Risiko mit
längerer Dauer)
 Lange chronische Krankheitsverläufe
 Komorbidität bei 25% der Kinder mit PTSD-Diagnose
 Weniger gute soziale Anpassung
 Verhaltensauffälligkeiten wie aggressives Verhalten,
antisoziales Verhalten, Schulprobleme häufig
Sekundäre Gefahren erhöht
 Obdachlosigkeit, Mangelernährung, Verlust eines Elternteils,
familiäre Gewalt
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Überblicksartikel von Fazel & Stein, 2002
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Arbeit/Therapie mit Migranten
 Migranten gelten generell als „schwierig“
 Migranten gelten als therapieresistent
 Migranten somatisieren
Therapie
 Migranten finden keinen Zugang zur Psychotherapie
 Psychotherapie kann Migranten nicht erreichen
 Migranten brauchen andere Formen von Interventionen bei psychischen
Problemen
 Etc.......
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«Problem» traumatisierter Flüchtling
Behandlung von Trauma bei Migranten:
Dimensionen
 Patienten präsentieren häufig komplexe psychosoziale
Herausforderungen
•
Zuweiser
•
Hausarzt
 Wohnung
•
Angehörige
 Ausbildung – Schule – Arbeit
•
Sozialamt
 Versicherung
•
BFM
 Aufenthaltsstatus
•
SVA
 Familie
•
Patient
 .......
 Viele Betroffene möchten lieber diese Probleme ansprechen als traumabezogene Symptome
(Schick, 2015)
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Arbeit mit traumatisierten Flüchtlingen
Das überlaufende Fass
Die Lebenswelt von traumatisierten Flüchtlingen in der Postmigration ist geprägt:
PTSD
 was sie zunächst mitgebracht haben: lebensbedrohliche Ängste und
Verluste (Werteverlust und Verluste an Ich-Stärke und Selbstwertgefühl)
Migration, Flucht
 was sie vom Aufnahmeland erwartet haben: Sicherheitsgefühl und soziale
Anerkennung
Grössere Probleme
Statt sozialer Anerkennung erleben traumatisierte Flüchtlinge aufgrund ihrer
ausländerrechtlichen Stellung häufig:
 Enttäuschungen (erschüttertes Selbst- und Weltverständnis)
Alltagsprobleme
 Gefühl Nicht-Erwünscht zu sein
 Misstrauen
(Schick, 2015)
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Behandlung der Traumafolgestörungen
Behandlung: Transdisziplinär
Justizwesen,
Tribunale,
Wahrheitskommission
Reconciliation
Psychologische Ansätze:
 Frühinterventionen
 Psychotherapie
Gesundheits-, Asyl-,
Versicherungswesen
Biologische Therapien:
(Helfer-)
System
 Psychopharmakotherapie
Familie, soziales
Netz, Sozialberatung
 Körperorientierte Verfahren
Psycholog. und
psychotherapeutische
Massnahmen,
Trauerarbeit
Soziale Interventionen:
 Sozialarbeit
 Juristische Beratung
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Herzlichen Dank für die Aufmerksamkeit…
…für Ihr Interesse an dieser Tagung!!!
…für Ihre wertvolle und engagierte Arbeit mit Traumatisierten!!!
Kontakt:
Dr. phil. Naser Morina
MAS in Psychotraumatology UZH
Department of Psychiatry and Psychotherapy
University Hospital Zurich
Culmannstr. 8
CH-8091 Zürich
Tel.: +41 (0)44 255 51 21
Fax.: +41 (0)44 255 86 45
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Erwerbsarbeit,
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