Erkrankungen der Zähne im Kindesalter – Was tun?

Fortbildung | „Artikel des Monats“
Erkrankungen der Zähne
im Kindesalter – Was tun?
Annette Wiegand, Sven-Olav Pabel | Poliklinik für Präventive Zahnmedizin, Parodontologie und Kariologie, Universitätsmedizin
Göttingen
Einleitung
In den letzten Jahrzehnten hat sich die
Mundgesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland zwar deutlich
verbessert, jedoch ist Karies immer noch
die häufigste Erkrankung der Zähne, besonders im Milchgebiss bei Klein- und
Vorschulkindern. Daneben spielen auch
Unfallverletzungen und Strukturstörungen der Zähne eine zunehmende Rolle. Im
Folgenden werden die wichtigsten zahnmedizinischen Erkrankungen bei Kindern kurz vorgestellt und – sofern möglich – Präventionsempfehlungen für die
Praxis gegeben.
Karies
Karies wird durch organische Säuren hervorgerufen, die durch kariogene Mikroorganismen bei entsprechender Substratzufuhr (speziell niedermolekulare Kohlen­
hydrate) als Stoffwechselprodukt entstehen und die Zahnhartsubstanz demineralisieren können. Die Kariesentstehung
wird allerdings von verschiedenen sekundären Faktoren, z. B. Mundhygiene, Bildung, soziales Umfeld, beeinflusst.
Etwa 70 % der Kinder und 46 % der Jugendlichen in Deutschland haben heute
ein gesundes, karies- und füllungsfreies bleibendes Gebiss, was neben Fluoridierungsmaßnahmen auf regelmäßige
zahnärztliche Kontrolluntersuchungen
und Fissurenversiegelungen (vorsorgliche Versiegelung der Kauflächen bleibender Backenzähne) zurückzuführen ist [1].
Während die Karieserfahrung bei Kindern
und Jugendlichen im bleibenden Gebiss im
Durchschnitt 0,7 Zähne betrifft, ist sie im
236
Milchgebiss mit ca. 2,2 kariösen, gefüllten
oder aufgrund von Karies fehlenden Zähnen höher. Der Anteil kariesfreier Gebisse
bei 6- bis 7-Jährigen liegt nur zwischen 40
und 60 %; etwa 50 % der kariösen Zähne im
Milchgebiss sind nicht versorgt.
Obwohl sich die Mundgesundheit von
Kindern und Jugendlichen in allen sozialen Schichten verbessert hat, stellt man
große Unterschiede bei der Kariesverteilung (Kariespolarisation) fest. Eine Teilgruppe der Kinder und Jugendlichen (10
bzw. 27 %) vereinigen einen Großteil der
Karieserfahrung (60 bzw. 80 %) auf sich
[1]. Kinder aus Familien mit niedrigem
Sozialstatus [2] bzw. Immigrantenkinder
[3] weisen einen signifikant höheren Ka-
a
riesbefall auf als Kinder aus Familien mit
höherem Sozialstatus bzw. einheimische
Kinder. Diese Beobachtungen werden auch
durch das Mundgesundheitsverhalten von
Kindern und Jugendlichen widergespiegelt. Kinder mit Migrationshintergrund
oder niedrigem sozioökonomischen Status
putzen seltener die Zähne und nehmen seltener zahnärztliche Vorsorgeuntersuchungen wahr als Kinder ohne Migrationshintergrund bzw. mit höherem soziökonomischen Status [4].
Frühkindliche Karies
Eine besondere Herausforderung im
Milchgebiss stellt die sog. frühkindliche Karies dar. Die American Academy
Abb. 1: Early
Childhood ­Caries
(ECC) bei einem
4-­jährigen (a) bzw.
5-jährigen Kind (b)
durch erhöhten
Konsum von Softgetränken (Cola,
Fanta) bzw. Saftund Milchkonsum
aus der Nuckelflasche.
b
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of ­Pediatric Dentistry definiert die frühkindliche Karies (Early Childhood Caries,
ECC) als Erkrankung von Kindern unter
71 Monaten, bei der ein oder mehrere Zähne kariös, gefüllt oder aufgrund einer Karies extrahiert sind [5].
Die Erkrankung geht häufig mit einem
exzessivem Trinken aus der Nuckelflasche
(„Nuckelflaschenkaries“, zucker- und säurehaltige Getränke) bzw. verlängertem
nächtlichen Stillen (über den Zahndurchbruch hinaus) einher und betrifft dann i. d.
R. die oberen Schneidezähne, die sehr bald
nach Zahndurchbruch betroffen sind. In
schweren Fällen ist davon ausgehend dann
das ganze Milchgebiss betroffen (Abb. 1
a und b). Regionale Untersuchungen aus
Deutschland schätzen die Prävalenz einer manifesten ECC mit kariösen Läsionen bzw. Füllungen auf 10 – 15 % [6]. Die
Risikofaktorenanalyse zeigt auch hier Defizite in der Prävention (nächtliche Gabe
des Fläschchens, nächtliches Stillen nach
Zahndurchbruch, Zähneputzen erst nach
dem 1. Geburtstag begonnen, Zähneputzen weniger als zweimal täglich, keine
Zahnarztbesuche) sowie einen Einfluss
von sozioökonomischen Faktoren [6 – 9].
Kariesprävention
Die Maßnahmen zur Kariesprävention
umfassen die Anwendung fluoridhaltiger
Kariostatika, Mundhygiene, Ernährungslenkung und Fissurenversiegelung. Neben
der Basisprophylaxe stellt sich insbesondere für Kinder mit hohem Kariesrisiko die
Frage nach intensiven und differenzierten
Prophylaxestrategien, wobei leider häufig
die Erreichbarkeit der Risikogruppen eingeschränkt ist. Gerade Familien mit niedrigem sozioökonomischem Hintergrund
nehmen entsprechende Betreuungsmaßnahmen nur eingeschränkt wahr und weisen ein präventionsaversives Gesundheitsverhalten auf.
Da sich die zahnärztlichen Früherkennungsuntersuchungen der gesetzlichen
Krankenkassen erst an Kinder zwischen
dem 30. und dem 72. Lebensmonat richten, kann der Pädiater im Rahmen der UUntersuchungen deutlich früher auf die
Problematik der frühkindlichen Karies
Tab. 1: Basisvorsorge mit Fluoriden, Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für
Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde [10]. Bei Kindern unter 6 Jahren soll die tägl. FluoridGesamtaufnahme 0,05 – 0,07 mg Fluorid pro kg Körpergewicht nicht überschreiten.
0 – 2 Jahre
2 – 6 Jahre
> 6 Jahre
Fluoridzahnpasta und
1 x tägl. fluoridierte
Kinderzahnpasta
2 x tägl. fluoridierte
Kinderzahnpasta
2 x tägl. fluoridierte
­Erwachsenenzahnpasta
Fluoridiertes
Speisesalz
Regelmäßige Verwendung (Haushalt, Gemeinschaftsverpflegung)
oder
Zahnpasta
und
Fluoridfreie Zahnpasta
Fluorid­
tabletten
Nach ärztlicher/zahnärztlicher Verordnung, 1 x tägl. lutschen
Fluoridierte
­Kinderzahnpasta
hinweisen und die betroffenen Kinder an
den zahnärztlichen Kollegen überweisen.
Hinsichtlich der Basisprophylaxe gilt,
dass die Zähne ab Zahndurchbruch täglich
gereinigt werden sollten, wobei die Eltern
mindestens bis zum Schulalter nachputzen müssen. Die Deutsche Gesellschaft für
Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde empfiehlt bei Kindern unter 2 Jahren die Anwendung einer geringen Menge („dünner
Film“) einer fluoridhaltigen Kinderzahnpasta (500 ppm Fluorid) einmal täglich. Ab
dem Alter von 2 Jahren bis zum Durchbruch der bleibenden Zähen sollte zweimal
täglich mit einer geringen Menge fluoridhaltiger Kinderzahnpasta geputzt werden.
Ab dem Durchbruch der bleibenden Zähne
sollte zweimal täglich Erwachsenenzahnpasta (mind. 1000 ppm Fluorid) verwendet werden. Wenn zusätzlich fluoridiertes
Speisesalz verwendet wird, ist die Gabe von
Fluoridtabletten nicht notwendig. Falls in
den ersten Lebensjahren auf fluoridhaltige Kinderzahnpasta verzichtet wird, können Fluoridtabletten gegeben werden, die
dann allerdings gelutscht werden sollten,
weil der topischen ­Fluoridierung ein größerer kariesprotektiver Effekt als der systemischen Fluoridierung zugeschrieben
wird (Tab. 1). Bei Kindern unter 6 Jahren
mit hohem Kariesrisiko kann zusätzlich
zweimal jährlich ein Fluoridlack aufgetragen werden [10].
Gerade zur Prävention der frühkindlichen Karies ist eine umfassende Aufklärung der Schwangeren bzw. Eltern notwendig, auf zucker- und säurehaltige Getränke
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Fluoridierte
­Erwachsenenzahnpasta
in Nuckelflaschen, verlängertes nächtliches Stillen (bei Kindern über 6 Monaten)
und süße Zwischenmahlzeiten zu verzichten. Darüber hinaus sind auch Informationen zur Kariesprophylaxe und Zahnputzübungen für Multiplikatoren (z. B. Erzieherinnen) sinnvoll.
Über die Informationsstelle für Kariesprophylaxe des Deutschen Arbeitskreises für Zahnheilkunde sind
Informationsbroschüren zur Karies­
prävention in verschiedenen Sprachen erhältlich:
www.kariesvorbeugung.de
Unfallbedingte Zahnverletzungen
Traumatische Verletzungen der Zähne
werden gerade bei jüngeren Kindern häufig beobachtet. Man geht davon aus, dass
etwa jedes dritte Kind bis zum 5. Lebensjahr ein Milchzahntrauma erlitten hat,
wobei unfallbedingte Zahnverletzungen
knapp 20 % aller unfallbedingten Verletzungen in dieser Altersgruppe ausmachen.
Sowohl im Milchgebiss als auch im bleibenden Gebiss sind aufgrund ihrer Lokalisation am häufigsten die Frontzähne des
Oberkiefers betroffen (Abb. 2). Aufgrund
der höheren Elastizität des Alveolarknochens bei Kleinkindern kommt es im Falle
eines Traumas häufiger zu einer Dislokationsverletzung, während im bleibenden
Gebiss häufiger Zahnfrakturen beobachtet werden. Bei Kleinkindern erschwert
die eingeschränkte Kooperations- und
237
© Dr. Steffi Baxter
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­ elastungsbereitschaft häufig die TheraB
pie. Hinzu kommt, dass die Verweildauer der Milchzähne in der Mundhöhle begrenzt und eine Therapie mit dem Ziel des
Milchzahnerhalts somit nicht immer sinnvoll ist. Im Vordergrund steht in diesem
Fall die regelrechte Weiterentwicklung des
nachfolgenden Zahnkeims.
Während kleinere Zahnfrakturen belassen oder mit einer Füllung versorgt
werden können, müssen kompliziertere Kronen-/Wurzelfrakturen oder stark
dislozierte Zähne häufig entfernt werden.
Kleinere Dislokationsverletzungen können
auch reponiert oder einer natürlichen Repositionierung überlassen werden. Die Intrusion eines Milchzahnes stellt eine sehr
ungünstige Verletzungsform dar, da sie
zu einer Zahndeformation oder Durchbruchstörung des bleibenden Zahns führen kann. Anders als im bleibenden Gebiss wird von der Replantation avulsierter
Milchzähne abgeraten [11].
Die Prognose eines avulsierten (komplett vom Organismus getrennten, ausgeschlagenen) bleibenden Zahnes hängt
stark von der Versorgung am Unfallort
und der Erstversorgung ab. Da eine Replantation am Unfallort häufig nicht möglich ist, sollte der Zahn idealerweise in einer Zahnrettungsbox (Zellnährmedium,
z. B. Dentosafe, SOS-Zahnbox) aufbewahrt
werden, die heute bereits in vielen Einrichtungen vorhanden ist. Falls diese nicht zur
Hand ist, kann der Zahn notfalls auch in
Milch gelagert werden. Eine trockene Auf-
238
Abb. 2: Traumatische
­Zahnverletzung.
Beide mittleren
oberen Schneidezähne sind lateral
disloziert, wodurch
es zu Frakturen
der Alveolenwände gekommen ist.
Zusätzlich weisen
beide Zähne unkomplizierte (ohne
Pulpabeteiligung)
Schmelz-DentinFrakturen auf.
bewahrung des Zahnes bis zur Weiterversorgung im zahnärztlichen Notdienst ist
ungünstig und verschlechtert die Prognose des Zahnes. Während der zahnärztlichen Notfallbehandlung wird der Zahn
replantiert und geschient; falls notwendig erfolgt zu einem späteren Zeitpunkt
noch eine Wurzelkanalbehandlung des
Zahnes. Nach der Replantation wird eine
systemische Antibiose empfohlen, wobei
Prävention das Tragen eines individuell
angefertigten Sportmundschutzes empfohlen werden.
Strukturstörungen der Zähne
Strukturstörungen der Zähne können einzelne Zähne oder die gesamte Dentition
betreffen und somit lokale (z. B. Trauma,
Entzündung) oder systemische (z. B. Medikamente, Stoffwechselstörungen, Fluorose) bzw. genetische Ursachen (Gendefekt,
z. B. Amelogenesis imperfecta) haben [13].
Während Strukturstörungen aufgrund
von systemischen Ursachen oder Gendefekten selten sind, ist die sog. Molaren-­
Inzisiven-Hypomineralisation (MIH) mit
einer Prävalenz von ca. 10 % recht häufig
[14]. Bei der MIH handelt es sich um Hypomineralisationen, die überwiegend die ersten bleibenden Molaren und Frontzähne
betreffen und durch asymmetrisch verteilte weiss/gelb/braune Opazitäten imponieren (Abb. 3), die posteruptiv auch Einbrüche auf der Schmelzoberfläche aufweisen.
Die klinische Problematik dieser Erkrankung besteht in der stark reduzierAbb. 3: Weisslichgelbliche Opazitäten der mittleren bleibenden OberkieferFrontzähne bei
Molaren-­InzisivenHypomineralisation
(MIH).
Tetrazyklin bei über 12-jährigen Patienten das Mittel der Wahl ist [12]. Auf die
Möglichkeiten der Versorgung von Kronenfrakturen und Zahnluxationen wird
an dieser Stelle nicht weiter eingegangen.
Bei allen traumatischbedingten Zahnverletzungen ist die Notwendigkeit einer
Tetanusauffrischung abzuklären. Wenn
neben Zahnverletzungen schwere Weichteilverletzungen oder Alveolarfortsatzfrakturen vorliegen, wird zumeist eine
chirurgische Intervention notwendig.
Da etwa ein Drittel der orofazialen Verletzungen beim Sport passiert, kann zur
ten mechanischen Belastbarkeit der betroffenen Zähne, die gerade bei Molaren
posteruptiv zu zum Teil sehr schmerzhaften Oberflächendefekten führen kann.
Aufgrund der erhöhten Sensibilität und
Schmerzhaftigkeit vermeiden die Kinder
eine adäquate Zahnpflege in diesem Bereich, was wiederum das Kariesrisiko der
betroffenen Zähne erhöht und zu Gingivitiden führen kann. Infolgedessen ist der restaurative Behandlungsbedarf unter Umständen schon kurz nach dem Zahndurchbruch recht hoch; bei massiven Zahnhartsubstanzdefekten müssen die betroffenen
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Molaren ggf. extrahiert und die entstandene Lücke kieferorthopädisch geschlossen
werden. Deshalb ist eine frühzeitige Abklärung sinnvoll, um Oberflächendefekte möglichst minimalinvasiv versorgen zu
können und der Progression der Defekte
vorzugreifen [13].
Ätiologisch werden diverse Faktoren diskutiert, die zu einer Störung der Entwicklung der bleibenden Zähne im Kleinkindalter führen (z. B. hohes Fieber, Infektionserkrankungen, Frühgeburt, Sauerstoffmangel
während der Geburt, Störungen im Mineralhaushalt, Dioxin etc). Aufgrund der bislang ungeklärten Ätiologie sind Empfehlungen zur Primärprävention dieser Erkrankung bisher nicht möglich [15].
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9. Valaitis R, Hesch R, Passarelli C, Sheehan D, Sinton J (2000)
A systematic review of the relationship between breats-
Wesentliches für die Praxis . . .
◾◾ Kariesrückgang bei Kindern und Jugendlichen durch Vorsorge: Die Karies­
erfahrung ist durch Präventionsmaßnahmen (Mundhygiene, Fluoridierung,
­Ernährungslenkung, Fissurenversiegelung) insgesamt zurückgegangen.
◾◾ Unterschiedliche Kariesverteilung: Kinder mit niedrigem Sozialstatus und/
oder Migrationshintergrund haben eine höhere Karieserfahrung als Kinder mit
hohem Sozialstatus und/oder einheimische Kinder.
◾◾ Besondere Herausforderung Early Childhood Caries: Die Erkrankung wird
durch die hochfrequente Gabe von zucker- und/oder säurehaltigen Nuckelfläschchen im Kleinkindalter hervorgerufen und macht meist eine umfangreiche zahnärztliche Rehabilitation notwendig.
◾◾ Zahntraumata: Die korrekte Notfallbehandlung ist ausschlaggebend für die
Prognose der Zähne. In Schulen, Kindergärten und Sporteinrichtungen sollten Zahnrettungsboxen für die Lagerung von avulsierten Zähnen vorgehalten
werden. Bei unfallträchtigen Sportarten empfiehlt sich das Tragen eines Sportmundschutzes, um Traumata vorzubeugen.
◾◾ Die Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation wird als Strukturstörung der Zähne
am häufigsten beobachtet. Die Ätiologie ist nicht eindeutig geklärt; aufgrund
schmerzhafter Überempfindlichkeiten und Oberflächendefekten ist i. d. R.
­eine restaurative Therapie notwendig.
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10. Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (2014) Fluoridierungsmassnahmen zur Kariesprophylaxe (S2-k-Leitlinie). http://www dgzmk de/zahnaerzte/
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11. Malmgren B, Andreasen JO, Flores MT, Robertson A, DiAngelis J et al. (2014) Leitlinien zur Versorgung traumatisch
bedingter Zahnverletzungen. Teil 3: Verletzungen an Milchzähnen. Endodontie 23: 149 – 161
12. Andersson L, Andreasen JO, Day P, Heithersay G, Trope M
et al. (2013) Leitlinien zur Versorgung traumatisch bedingter Zahnverletzungen. Teil 2: Avulsion bleibender Zähne.
Endodontie 22: 355 – 365
13. Kühnisch J, Mach D, Bücher K, van Waes H, Hickel R et al.
(2011) Strukturstörungen des Zahnschmelzes und des
Dentins. Teil 1: Grundlagen, Terminologie, Diagnostik und
Klassifikation. Quintessenz 62: 7 – 17
Kinderärztliche Praxis 86, 236 – 239 (2015) Nr. 4 www.kipra-online.de
14. Petrou MA, Giraki M, Bissar AR, Basner R, Wempe C et al.
(2014) Prevalence of Molar-Incisor-Hypomineralisation
among school children in four German cities. Int J Paediatr
Dent 24: 434 – 440
15. Kellerhoff NM, Lussi A (2004) Die Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation. Schweiz Monatsschr Zahnmed 114: 243 – 249
Interessenkonflikt:
Die Autoren haben keinen Interessenkonflikt
im Zusammenhang mit diesem Beitrag.
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­Parodontologie und Kariologie
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