AM + Sonde

16.03.2015
Schluckbeschwerden, Sondengängigkeit
und Teilbarkeit von Medikamenten
1. Fachkongress für geriatrische Pharmazie und Pflege
15.3.2015
Mag. Dr. Klara Jadrna
Anstaltsapotheke AKH Wien
Inhalte:
- Schluckstörungen
Ursachen, mögliche Maßnahmen, AM-Einnahme
- Ernährung / Mangelernährung
- Sonden
Lage, PEG
- AM-Gabe via gastrale Sonde
Wahl der Applikationsform, Regeln der Desintegration
Fragen, Erfahrungen, Einwände
1
16.03.2015
krank
Arzneimitteltherapie
feste orale Darreichungsform
normaler Schluckakt
f
die Nahrung wird in der Mundhöhle zekleinert,
mit Speichel vermischt und zu einem Bolus
gebildet
-
-der Bolus wird in den Pharynx gepresst und es
wird eine pharyngeale Kontraktionswelle
ausgelöst
-zum Schutz der Atemwege dichten die Inneren
Larynxmuskeln gemeinsam mit der Epiglottis
den Larynx ab.
-über den oberen Oesophagealsphinkter wird
der Bolus in der Oesophagus transportiert.
Dauer der Passage ca. 10sek.
nach P. Pokieser, AKE 2008
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16.03.2015
wenn
der Mensch
- langsamer isst oder beginnt Essen zu verweigern
- Würgt oder während des Essens hustet
- Speisereste in der Mundhöhle bleiben
- eine gurgelnde Stimme nach dem Essen eintritt
- ein „feucht klingender“ Husten nach dem Essen auftritt
- es zu wiederkehrenden Fieber, … Infektionen des respiratorischen
Traktes kommt
- ein Gewichtsverlust, schlechter Ernährungszustand eintritt
… ist die Wahrscheinlichkeit dass er/sie unter einer
Schluckstörung leidet, hoch
Schluckstörungen
warum?
natürlicher Alterungsprozess
- verminderte Reaktionsfähigkeit, Zungendruck
- verminderte Speichelproduktion, veränderte
Zusammensetzung des Speichels (visköser)
- Abnahme von Muskelmasse (Sarkopenie) der oberen Speiseund Luft-Wege
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Schluckstörungen
warum?
Erkrankungen
- neurologische
(M. Pakinson, Multiple sclerose, Amyotrophe Lateralsklerose,
Insult, Polyneuropathie, M. Alzheimer, Demenz,
Myasthenia gravis…)
- psychiatrische (Schizophrenie, Depression)
- metabolische (Diabetes, Hyper- und Hypothyreose)
- gastrooesophagealer Reflux
- onkologische (Tumore im HNO- und ZNS- Bereich ⇒ chirurgische
Eingriffe und Strahlentherapie )
Schluckstörungen
-
warum?
Arzneimitteln
→ extrapyramidale Störungen: v.a. Neuroleptika
(Haloperidol, Risperidon, Olanzapin, Paliperidon, Clozapin, …)
Metoclopramid
Vorsicht: Spätdyskinesien!
→ Xerostomie (Anticholinergika, Spasmolytika, Diuretika, Antiemetika
→ Läsionen im Oesophagus
(ASS, Kaliumchlorid, Eisen-Salze,
Ascorbinsäure, Bisphosphonate, Penicilline, Clindamycin,…)
- Antidepressiva (SSRI - Globusgefühl)
- Muskelrelaxantia
- Antiepileptika
(u.a. auch Benzodiazepine)
(Störung der Schluckreflextriggerung)
- Antiparkinsonika
(möglicherweise Adaptierung der
Einnahmezeiten notwendig)
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Schluckstörungen
wie häufig?
Pflegebedürftige, zu Hause lebende
Senioren in größeren Städten Deutschlands
(Altersdurchschnitt:
männlich 79 Jahre , weiblich 82 Jahre)
28%
geriatrische Patienten, Deutschland
(Altersdurchschnitt 83 Jahre)
Demenz-Kranke in häuslicher Pflege,
Deutschland
(Altersdurchschnitt 80 Jahre)
Schluckstörungen
Pohlhausen S.,
Dissertation,
Bonn, 2013
23,9%
Volkert D. et al,
Nutr Health
Aging 2010;
14:387
22,5%
Sieber G.,
Dissertation,
Uni Osnabrück,
2014
wie häufig?
2014
Erhebung in Pflegeheimen
in Österreich:
11% [0-36]
weltweit:
10,7% [0-44]
5
16.03.2015
19 November 2015
www.nutritionday.org
Kontakt: [email protected]
www.nutritionday.org
1 Tag – Vier Optionen
56 Länder
169 000 Patienten
5357 Stationen
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16.03.2015
Schluckstörungen
Diagnostik
Verdacht auf Schluckstörung
Logopädie - „Schlucktest“
- „Mehrkonsistenztest“
HNO-Arzt - instrumentelle Methoden
z.B. Video-endoskopisch kontrollierter Schluckversuch
RTG-Videokinematographie des Schluckaktes
Schluckstörungen
unerkannt
Folgen
- Aspiration → Pneumonie
- Ängste bei Nahrungsaufnahme
- sozialer Rückzug, Depression
- Verweigerung der Nahrungsaufnahme
- Mangelernährung
- Dehydrierung
- Verweigerung der Einnahme von festen oralen
Arzneimittelformen
unmittelbare Auswirkung auf die
Lebensqualität und Lebenserwartung
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Schluckstörungen Mangelernährung
Definition für Erwachsene ab 65 Jahren
- Gewichtsverlust > 5% in den letzten 3 Monaten
- BMI < 20 kg/m2
Valentini et al., 2013
Aktuelle Ernährungsmedizin, 38, 97-111.
ErnSiPP-Studie, n=352, Deutschland,
65-99a, zu Hause lebende, pflegebedürftige Senioren
normaler Ernährungszustand
29%
Risiko einer Mangelernährung
58%
Mangelernährung
13%
Volkert, D., Heseker, H., & Stehle, P. (2012). (). In
Deutsche Gesellschaft für Ernährung e.V. (Ed.), 12. Ernährungsbericht (pp.137-187).
Schluckstörungen Mangelernährung
2014
Pflegeheimbewohner mit BMI < 20 kg/m2
Österreich
weltweit
14,3%
15%
mündliche Mitteilung, Nutrition-Day-Team
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Schluckstörungen Mangelernährung
MNA®
Mini Nutritional
Assessment
www.mna-elderly.com
Schluckstörungen Mangelernährung
Moriguti JG et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000;55:B580-B587
Junge, normalgewichtig/ Junge, übergewichtig/ Alte
Adaptiert von Wilmore DW, NEJM, 1991, 325:695,
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Schluckstörungen Mangelernährung
tägliche durchschnittliche Nährstoffzufuhr für die
Altersgruppe der über 65-Jährigen
D-A-CH-Referenzwerte
bei
geringer körperliche Aktivität [kcal/kgKGTag]
bei
mittlerer körperliche Aktivität [kcal/kgKGTag]
Proteinbedarf
Frau
Mann
30
33
30
34
1,0-1,2 g/kg/KG
Beispiel:
70kg-Mann: 2100 kcal/Tag, mindest. 70g Eiweiß
60kg-Frau: 1800 kcal/Tag, mindest. 60g Eiweiß
Empfehlungen für die Ernährung des älteren Menschenin der Langzeitpflege, AKE, 2010
Schluckstörungen
Maßnahmen I
Demenz-Kranke in häuslicher Pflege,
-n=67,
Mundhygiene!
Deutschland + Zahnstatus
20,9% Mundtrockenheit,
- Mundhöhle
inspizieren
32,8% Probleme mit den Zähnen
- aufrechte
Körperhaltung
oder
Zahnprothese
43,4%zur
Schwierigkeit
beimSchlucken
Beißen oder
- Kinn
Brust beim
- keine
Kauen von harten Nahrungsmitteln
(z.B. festes Fleisch,
Nüsse)
Ablenkung
(Fernsehen,
Lesen,…)
- nicht ansprechen
Sieber G, Diss, Uni Osnabrück, 2014
- genügend Zeit einplanen
- nach dem Essen noch 1/2h sitzen bleiben
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Schluckstörungen
Maßnahmen I
- Mundhygiene! + Zahnstatus
- Mundhöhle inspizieren
- beim Essen aufrechte Körperhaltung
- Kinn zur Brust beim Schlucken
- keine Ablenkung (Fernsehen, Lesen,…)
- nicht ansprechen
- genügend Zeit einplanen
- nach dem Essen noch 1/2h sitzen bleiben
Schluckstörungen
Maßnahmen I
Vorsicht: nicht zu husten bedeutet nicht
automatisch: keine Aspiration, dies kann
auch „still“ passieren !
Fieber messen
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Schluckstörungen
Maßnahmen II
- angepasste Konsistenz – breiig, cremig-breiig
- hochkalorische Nahrung – kleineres Volumen
- eingedickte Flüssigkeiten
Andickungsmittel, Dosierung nach gewünschter Konsistenz
- keine gemischte Konsistenzen
z.B.: Suppe mit Einlage, keinen Schnittlauch
nie Nahrungsreste im Mund mit Wasser nachspülen
nicht Äpfel mit Schale, keine Weintrauben
- keine „bröseligen“ Speisen
z.B. Kekse, körniger Reis, Semmelbrösel, …
Schluckstörungen
Maßnahmen II
- nur Nahrungsmittel anbieten, die auch schmecken
- kalte Nahrung:
anregend für den Schluckreflex
- Sauer: Speichelanregend
- Süßmilchprodukte: fördern die Bildung von zähem
Schleim
- Medikamentengabe anpassen
Informationen an Angehörige
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Arzneimittel
Teilbarkeit
Bruch-rille/-kreuz
→ zur Dosisreduktion
… wenn die „Gleichförmigkeit der Masse“ der Teile
gegeben ist
→ um die Einnahme zu erleichtern
→ ?! Schmuckkerbe !?
Fachinformation:
Unifyl retard 600 mg Tabletten: weiße bis gelblichweiße bikonvexe kapselförmige
Tabletten mitbeidseitiger Schmuckkerbe
Die Kerbe dient nicht zum Teilen der Tablette.
Arzneimittel
Teilbarkeit
nicht zu teilen
(falls nicht anders ausdrücklich angeführt) sind:
- magensaftresistente Formen
- Formen mit modifizierter Wirkstofffreisetzung
abhängig vom Retardierungsprinzip
Ausnahmen, z.B.:
Theophyllin® retard 150mg, 300mg
Seloken® retard
…um Schlucken zu erleichtern!
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Arzneimittel
Teilbarkeit
teilen dürfen
≠
zermörsern dürfen
Arzneimittel
Einnahmeart
Einnahme liegend + zu wenig Flüssigkeit
Gefahr der Anhaftung im Ösophagus
Verspätung des
Wirkungseintritts
z.B. Paracetamol
lokale Verätzung
z.B. Bisphosphonate, NSAR, ASS,
Kaliumchlorid, Eisensalze,
ATB: Doxycyklin, Clindamycin
ausreichend Flüssigkeit – mindestens 100, besser 250ml !
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Arzneimittel
Einnahme
Schluckstörungen
Individuell abzuklären !
- Zerkleinerung – falls erlaubt - und
- Verabreichung mit akzeptierter Konsistenz:
z.B.: Apfelmuss, Püree, eingedickte Flüssigkeit
evtl. kalt
Sonde
Indikation
ausreichende Flüssigkeits- und/oder
Nahrungszufuhr auf oralem Weg nicht
aspirationsfrei möglich
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Sonde
Arten
Medikamentengabe über Sonde, B.Braun, Melsungen, 2010
Sonde
Arten
Lage: gastral
PEG=perkutane
endoskopische
Gastrostomie
nasogastrale Sonde
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PEG-Sonde
Anlage
Sonden
• Lage: gastral
(duodenal - jejunal)
• ∅ : Außendurchmesser
NGS: 12-16 CH (1CH=0,33mm)
PEG: 15-20 CH
• Material
Foto: T. Kojan
Silikonkautschuk
Polyurethan
• Sondenende: NGS-seiten-/ PEG-endständige Öffnungen
• Verstopfungsgefahr
• Haftung an der Sondenwand
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Sonden
Spülen - Spülen -
Verstopfen vermeiden
Spülen !
• bei jeder Unterbrechung der EE und vor jedem Beginn
• vor und nach jeder Medikamentengabe
• geeignete Spülflüssigkeiten:
- Wasser
- stilles Mineralwasser
- Tee (immer frisch, nicht zu heiß, Vorsicht: Gerbstoffe)
- auch deren pharmakologische Wirkung beachten
ungeeignet:
- Obstsaft
- Früchtetee
Spülflüssigkeit in die Flüssigkeitsbilanz einbeziehen
Sonden
Verstopft !
nie mechanisch !
•
•
•
•
lauwarmes Wasser (evtl. mit Zitronensaft)
kohlensäurehaltiges Mineralwasser
Coca Cola®
zermörserte (!) suspendierte Pankreasenzyme
in einer mindestens 20ml-Spritze
Einwirken lassen! → spülen/aspirieren → evtl. wiederholen
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AM über Sonde
Foto: Pharmazeutische Zeitung
AM über Sonde
wenig Kenntnisse und teilweise unterschiedliche Angaben
Eine Bemühung
• veränderte Bedingungen dieser Applikationsart
darzustellen
• auf mögliche Probleme hinzuweisen
• Überlegungen, die zu einer einigermaßen sicheren und
wirkungsvollen Therapie führen, zu bringen.
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16.03.2015
AM über Sonde
Medikationscheck
Auswahl
der Applikationsform
AM über Sonde
orale Arzneiform
flüssige orale
Form
feste
Form
Tropfen
Suspension
Sirup
(Parenteralia)
Tabletten
Filmtabletten
Kapseln
Brausetabletten
Schmelztabletten
alternative Arzneiform
buccal
rektal
transdermal
Parenteralia:
Vorsicht:
?- Hilfsstoffe
GIT-Reizung
? („Kinderdosierungen“)
Resorption
?- hohe
Stabilität
Osmolarität
- Viskosität
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Pat., m., 55 a., Dg.: Z.n. Aortenaneurysma-OP, beatmungspflichtig
1990, USA, Lexington, Kentucky Medical Center
• nasogastrale Sonde + isotone EE, AM-Th.: Theophyllin-Lsg.
• während des 1.Tages – abdominele Distension, mass. Diarrhoe
→ CT: o.B. → Stop EE , aber Stuhlvolumen steigt
• → Stuhluntersuchungen auf C.difficile, Parasiten, ... : neg.
• → Gastrin, vasoaktive intestinale Polypeptide, T3, T4, 24h-Harn auf
Katecholamine, Sigmoidoskopie + Biopsie: neg.
• → TPN (nach 6 Tagen!)
• nach 33 Tagen – NSS → mit Theophyllinmedikation ein mehrfaches der
laxativen Dosis
• nach Umstellung des Theophyllinpräparates – binnen 1 Tag Stuhlvolumen
225ml/24h
Hill DB, JPEN, 1991
AM über Sonde
feste orale Arzneiform
Tabletten
- in der Regel zerreiben oder
- in Wasser zerfallen lassen
a
Schmelztabletten
für Sondengabe in 30-50ml Wasser auflösen
Brausetabletten, Granulat
- mit 50-100ml Wasser verdünnen
- durch Umrühren CO2 entweichen lassen
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AM über Sonde
feste orale Arzneiform
Dragees, Filmtabletten
Funktion des Überzuges:
- unangenehmer Geschmack, Geruch
- Feuchtigkeitsempfindlichkeit
- Lichtempfindlichkeit
- fein zerreiben und falls nicht
ausdrücklich anders empfohlen –
im Wasser suspendieren
- unmittelbar verabreichen – Absetzen,
Oxidation
- Quellen der Hilfsstoffe vermeiden
- Gesundheitsgefährdung durch Kontakt (CMR-Stoffe)
- Säurelabilität
- Resorption in unteren Darmabschnitten
- Retardierung
AM über Sonde
feste orale Arzneiform
magensaftresistente Formen (MSR)
-Schutz einer säurelabilen Substanz
-magensaftresistente Pellets in Tbl.→ in Flüssigkeit zerfallen lassen
Protonenpumpenhemmer
- unterschiedliche Technologien des Magensäureschutzes
- Sondengabe möglich bei wenn Träger des magensaftresistenten Schutzes
überzogene Pellets
(in Kps oder zu Tabletten verpresst (Multiple Unit Pellet System (MUPS).
Die Tabletten können in Wasser dispergiert werden!
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AM über Sonde
feste orale Arzneiform
Formen mit modifizierter Freisetzung, retardierte
(CR, SR, XR, MR, retard, …)
- nicht zerkleinern! Bruchrille ist kein Hinweis auf Zermörserbarkeit!
- durch Desintegration Gefahr von Überdosierung und verkürzter Wirkungsdauer
- eine Bruchkerbe lässt nicht auf weiteres Teilen schließen!
- Retardierungsprinzip erfragen (Überzug, Matrix, Mehrschichttbl.,Pellets,..)
Presslinge mit Pellets – Tbl. in Wasser zerfallen lassen, freie Pellets
verabreichen
- auch Kapseln können mit retardierten Granulat gefüllt sein
feste orale Arzneiform
Foto: Wikipedia
AM über Sonde
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AM über Sonde
Retardierung
AM über Sonde
Retardierung
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AM über Sonde
feste orale Arzneiform
Hartgelatinekapsel
- öffnen → Pulver suspendieren oder lösen
- Pellets nicht zerreiben→ über trockenen Sondentrichter
verabreichen
Vorsicht:
Dabigatran (PRADAXA®)
Bioverfügbarkeit ( 3 – 7%):
• Mahlzeit ohne Einfluss, nur Verzögerung
• nach Öffnen von Kapseln (z.B. bei Sondengabe)
BV um 75% erhöht
Chronopharmakologie
AM über Sonde
Lodotra® Tbl mit veränderter Wirkstofffreisetzung
Prednison 1mg, 2mg, 5mg
1-2 h
0h
4h
3h
5-6 h
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AM über Sonde
Pharmakokinetik
Xcv
• Daten für die definierte Form
• Resorptionsrate unklar - Bioverfügbarkeit
• zeitlicher Verlauf der Wirkung verändert
• Verlassen des Haftungsbereiches des Herstellers
AM über Sonde
Wechselwirkung mit der Nahrung
Prinzipiell sind die Empfehlungen zur Einnahme im Bezug auf die
Nahrung einzuhalten
nüchtern = i.d.R. 1h vor dem Essen auf leeren Magen
vor dem Essen = i.d.R. 30 min-1h vor dem Essen
zum Essen = bis innerhalb von 5 min. nach Beendigung der Mahlzeit
nach dem Essen = i.d.R. ca. 30 min. nach dem Essen
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AM über Sonde
Levothyroxin
BV bei Nüchterneinnahme: 60-80%
mit Nahrung: minus 20%
zusätzliche ↓BV: Ca, Fe, Ballaststoffe , Sojaproteine, …
Einnahmeempfehlung: ½-1h vor dem Frühstück (ohne Milch)
Consensus-Paper American Thyreoid Association:
konsequent stabile Einnahme + TSH-Kontrolle zur
Dosisfindung
(+ Soja, Ca und Fe in zeitlicher Nähe – 4-6h- meiden)
Liel: 1996 J Clin Endocrinol Metab, Singer: 1995 JAMA, Liwanpo: 2009, Best Pract Clin Endocrinol Metab
AM + Sonden
Einnahmeregeln
• vor und nach jeder Applikation die Sonde spülen mit ca. 20 ml
• Abstand zwischen einzelnen AM einhalten
• empfohlenen Abstand zur Nahrung einhalten ( z.B. nüchtern)
• immer getrennt von der Ernährung verabreichen
- chemisch-physikalische Reaktionen möglich:
- pH-Veränderungen → „Zerschlagen“ der Emulsion,
Ausfällungen → Verstopfung der Sonde
- Bildung von unlöslichen und nicht resorbierbaren Komplexen,
z.B. mit Ca
- orale AM zur Bolus-Gabe bestimmt, d.h. im ganzen auf einmal
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AM + Sonde
Informationsquellen:
- KH-Apotheken (CH)
- Hersteller von Sonden: B.Braun, Fresenius
- Fachinformation
- Informationen vom Hersteller
Datenbank zur Sondengängigkeit von Arzneimitteln
AM über Sonde
Fall 1
Patient, 63 J.,
nach einem Unfall 2006 linksbetont tetraspastisch, PEG
Medikation bei Aufnahme zu OP:
Morphin-Schmerz-Pumpe
Molaxole® Btl.
1-0-1
Lyrica® 150mg
1-0-1
Cymbalta® 60mg
1-0-1
T-ASS® 100mg
0-1-0
Concor Cor®1,25mg
1-0-0
Nitroderm® Pfl. 5mg
0-1-0
Pantoloc® 40mg
1-0-0
Dominal® forte
0-0-0-1
28
16.03.2015
AM über Sonde
Fall 2
Patient, 76 J.,
Dg.: Insult
Medikation bei:
Pantoloc® 40mg
Fortecortin® 4mg
Glivec® 100mg
Sortis® 20mg
Temesta® 1mg
Neurotop® ret. 300mg
1-0-0
1-0-0
1-0-0
0-0-1
0-0-0-1
1-0-1
Fall 3
Patientin, 58 Jahre
Z.n. neurochir. OP (Angioblastom), spastisch, epileptiforme Anfälle, Tracheostoma,
COPD
Schluckreflex minimal – PEG-Sonde
Medikation:
Seropram Tbl. 20mg
1-0-0
Digoxin 0,07mg
1-0-0
Dominal Tbl.
0-0-0-1
Theospirex ret. 300mg
1-0-1
Neurotop ret. 300mg
1-0-1
Sirdalud 4mg Tbl.
1-1-1
Ernährung : Standard ohne Ballaststoffe
Patientin:
- leidet unter schleimigen Durchfällen
- kramft
- COPD verschlechtert
(Carbamazepin- u. Theophyllin-Spiegel unter der therapeutischen Grenze)
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www.nutrition-congress.org
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