Substitution von Methadon, L-Polamidon und Bu

Weiterbildungsstätte für Intensivpflege & Anästhesie
und Pflege in der Onkologie
Substitution von Methadon, L-Polamidon und Buprenorphin in der Schwangerschaft und Auswirkungen auf das Neugeborene
verfasst von Carmen Martinetz
und
Elke Terhaer
Münster, den 5.4.2005
Carmen Martinetz
Schillerstrasse 33
45894 Gelsenkirchen
Elke Terhaer
Rüpingstrasse 16
48151 Münster
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Facharbeit zum Thema Substitution von Methadon, L-Polamidon und Buprenorphin in der Schwangerschaft
und Auswirkungen auf das Neugeborene
Carmen Martinetz, Elke Terhaer – Gelsenkirchen/Münster im April 2005
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Inhalt
1.
Vorwort
2.
Zusammenfassung
3.
Einleitung
4.
Substitutionsmedikamente in der
Schwangerschaft
4.1
(Levo)-Methadon (in L-Polamidon® Lösung
zur Substitution, Methadon Rezeptur)
4.1.1
Allgemeines/Historisches
4.1.2
Wirkungsmechanismus/Wirkung
auf den Menschen
4.1.3
Vorteile von Methadon gegenüber Heroin und
anderen Opioiden
4.1.4
Nebenwirkungen und Wechselwirkungen
4.1.5
Einstellung auf Levo/Methadon
4.2
Buprenorphin (Subutex®)
4.2.1
Allgemeines
4.2.2
Wirkungsmechanismus/Wirkung
auf den Menschen
4.2.3
Nebenwirkungen/Wechselwirkungen von
Buprenorphin
4.2.4
Einstellung auf Buprenorphin
5.
Beikonsum
6.
Kooperation
6.1.
Grundsätzliches für alle Helfer
6.2
Unterschiedliche Beratungsmöglichkeiten
6.3
Psychosoziale Betreuung
2
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6.4
Gynäkologische Betreuung
6.5
Hebammenbetreuung
6.6
Die Entbindungsklinik
7.
Die Entbindung
7.1
Schmerztherapie unter der Entbindung
8.
Substitutionstherapie nach der Entbindung
9.
Entzug bei Neugeborenen
9.1
Die Kinder
9.2
Die Therapie
9.3
Die Pflege
10.
Nachbetreuung des Kindes
10.1
Kinderarzt
10.2
Sucht und Kinderschutz
10.2.1
Kurz- und Bereitschaftspflege § 33 KJHG
10.2.2
Unterbringung der Kinder in einer Einrichtung
oder sonstigen betreuten Wohnform § 34
KJHG
10.2.3
Familienhilfe § 31 KJHG
10.2.4
Dauerpflegestelle § 33 KJHG
10.2.5
Einsatz therapeutischer Hilfen § 27 Abs. 3
KJHG
10.2.6
Begleiteter Umgang § 18 KJHG
10.2.7
Inobhutnahme § 42 KJHG
11.
Schlusswort
3
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1.
Vorwort
Wir sind zu unserem Thema gekommen, da bei uns auf den Stationen
des Öfteren Kinder liegen, die unter den Folgen des Drogenkonsums
ihrer Mütter leiden. Die daraus entstehenden Konflikte sind vielfältig und
oft verunsichernd. Nachdem wir die Informationssammlung, Interviews
und die verschiedenen Arten der Substitutionsmedikamente zusammen
erarbeitet haben, hat sich Elke Terhaer mit der umfassenden Versorgung und Pflege des Neugeborenen und der Mutter während des Klinikaufenthaltes und der Neugeborenenentzugssymptomatik befasst,
während sich Carmen Martinetz mit dem Kooperationsnetzwerk von der
Schwangerschaft bis zur familiären Betreuung auseinander setzte.
Unser Dank gilt besonders:
-
dem über Münster hinaus bekannten Dr.med.Th. Poehlke (Psychiater und Substitutionsarzt),der uns durch die Bereitstellung
von Informationsmaterialien und einem Interview sehr hilfreich
zur Seite stand
-
Herrn R. Kirschbaum (Facharzt für Allgemeinmedizin in Gelsenkirchen, Amtsarzt), der uns mit einem Interview über das Substitutionsprogramm in Gelsenkirchen einen neuen Blickwinkel eröffnete
-
Herrn M. Boeckh, der uns bei der schriftlichen Ausarbeitung und
Textformatierung behilflich war
-
Und unseren Freunden und Arbeitskollegen, die uns durch Diskussionen immer wieder Anlass gaben, dieses Thema neu zu
überdenken
-
Den diskussionsfreudigen Teilnehmern der Fachtagung in Dortmund über „Drogenabhängigkeit und Schwangerschaft/ Elternschaft“ im Februar 2005
Münster, 26. April 2005 Elke Terhaer und Carmen Martinetz
4
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2.
Zusammenfassung
Diese Facharbeit versucht die komplexen Zusammenhänge der Substitutionstherapie in der Schwangerschaft und deren Folgen aufzuzeigen
und stellt die aktuellen therapeutischen Möglichkeiten für Kind und Mutter dar.
Angesprochen werden die verschiedenen Substitutionsmedikamente,
Kooperationsnetzwerke, die Schwangerschaftsbetreuung während der
Substitution, die familiäre Betreuung vor, während und nach dem Klinikaufenthalt im Rahmen der Substitutionstherapie und deren Auswirkung auf die Familie und das Kind.
3.
Einleitung
Lange hatte man sie einfach vergessen. Oder wollte sie nicht sehen die Kinder von Drogenabhängigen. Als Drogenabhängiger lebt man
häufig auf der Straße, ist kriminell, ist aus Sicht der Gesellschaft selber
Schuld an seiner Situation und wird entsprechend gemieden. Der Umgang mit Drogenabhängigen und in unserem Fall vorwiegend substituierter Patienten ist entsprechend hoch mit Vorurteilen belastet.
Unsere Facharbeit soll dazu anregen, einen anderen Blickwinkel für
diese Menschen zu bekommen um bewusster und vorurteilsfreier mit
der Erkrankung „Drogensucht“ umgehen zu können.
Denn dieses Thema betrifft nicht nur die Eltern dieser Kinder sondern
vor allem die Kinder selbst und macht deutlich, welches Ausmaß die
Betreuung solcher Kinder annehmen kann.
4.
Substitutionsmedikamente in der Schwangerschaft
Bei der Anwendung eines Arzneimittels in der Schwangerschaft und
Stillzeit gelten zusätzlich ganz besonders strenge Vorsichtsmassnahmen. In die Nutzen-Risiko-Abwägung gehen deshalb nicht nur das
Wohl der werdenden Mutter sondern in ganz besonderem Maße auch
das des Kindes ein. Da für die wenigsten Arzneimittel ausreichende
Erfahrungen mit Schwangeren und stillenden Müttern vorliegen, ist bei
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den meisten Arzneimitteln eine so genannte „eingeschränkte“ Kontraindikation vorgesehen. Damit liegt die Entscheidung über eine Anwendung beim behandelnden Arzt, der für jeden Einzelfall eine gesonderte
Nutzen-Risiko-Abwägung vornehmen muss.
Das besondere Problem dieser Abwägung ergibt sich aus dem Konflikt
zwischen dem Interesse, trotz der Gabe von Arzneimitteln die Schwangerschaft zu einem guten Ende zu führen und dem Anspruch, dass dem
Kind dabei möglichst wenig Schaden zugefügt wird.
Für die Substitutionsbehandlung bei Schwangeren kann Levomethadon
(der Wirkstoff in L-Polamidon® Lösung zur Substitution bzw. der wirksame Bestandteil in D-/L-Methadon-Rezepturen) oder Buprenorphin
(Subutex®) eingesetzt werden. [2, S.18]
4.1
(Levo) - Methadon (in L-Polamidon® Lösung zur
Substitution, Methadon Rezeptur)
4.1.1 Allgemeines/Historisches
Methadon ist in Deutschland wohl das bekannteste Substitutionsmittel.
Es ist ein vollsynthetisches Opioid, dessen analgetische Wirkung 1945
von Otto Schaumann entdeckt wurde. Hergestellt wurde die Substanz
bereits 1941 von den Wissenschaftlern Bockmühl und Ehrhart, die im
Rahmen eines Forschungsprogramms schmerzlindernde und gleichzeitig krampflösende Substanzen entwickelten. Es erwies sich, dass Methadon eine gute schmerzlindernde Wirkung besitzt, aber nur geringfügig krampflösend wirkt.
Die Firma Hoechst brachte 1965 das Fertigarzneimittel L-Polamidon ®
auf den Markt. Für die Behandlung von Drogen-Abhängigen ist das
Arzneimittel L-Polamidon® Lösung zur Substitution zugelassen. Ansonsten ist L-Polamidon® in Form von Tropfen oder Injektionslösungen
auch für die Behandlung von starken Schmerzen auf dem Markt.
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Zwischenzeitlich wurde Methadon durch das Betäubungsmittelgesetz in
Deutschland verboten. Seit 1998 ist Methadon jedoch wieder verschreibungsfähig und mittlerweile auch wieder als Fertigarzneimittel, Methaddict ® Tabletten verfügbar. Die methadonhaltigen Tabletten werden in
Saft, beispielsweise Orangensaft, aufgelöst. Zusätzlich ist Methadon ®
als Rezeptursubstanz auf dem Markt, wodurch die Möglichkeit besteht,
in Apotheken nach Vorlage eines entsprechenden Betäubungsmittelrezeptes, methadonhaltige Rezepturen, herzustellen. Der Vorteil der Rezeptur liegt in einer individuellen, auf den einzelnen Konsumenten abgestimmten Dosierung.
4.1.2 Wirkungsmechanismus/Wirkung auf den Menschen
Methadon bindet sich an die Opioidrezeptoren und löst damit ähnliche
Wirkungen aus wie Morphin und Heroin. Heroin wird nach der Injektion
in die Blutbahn aufgrund seiner hohen Lipophilie schnell ins Gehirn aufgenommen. Dort wird Heroin zu Morphin abgebaut. Durch das hohe
Anfluten der Substanz im Gehirn wird der typische Heroinkick ausgelöst.
Methadon besteht zu gleichen Teilen aus so genannten „links- und
rechts- drehenden Wirkstoffanteilen“, wobei nur die linksdrehenden aktiv und wirksam sind, die rechtsdrehenden dagegen nicht.
Zu den Wirkungen von Methadon gehört die Analgesie, die im Vergleich
zu Morphin viermal stärker ausgeprägt ist. Wie bei Morphin besteht bei
Methadon ebenfalls eine euphorisierende Wirkung. Diese ist aber im
Vergleich zu Heroin wesentlich geringer, da Methadon nur langsam in
das Gehirn übergeht. Der Abhängige erlebt daher bei der Einnahme
von Methadon auch nicht den typischen „Heroinkick“.
4.1.3 Die Vorteile von Methadon gegenüber Heroin und anderen
Opioiden
Methadon ist oral gut wirksam und damit für eine Gabe als Lösung oder
in Form von Tabletten geeignet. Die Lösung oder die aufgelösten Ta7
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bletten werden meist einem Saft beigemischt. Durch die rein orale Verabreichung wird die Injektion des Medikaments, die bei dieser speziellen Nutzergruppe stets ein hohes Infektionsrisiko z.B. mit HIV oder Hepatitis mit sich bringt, von vornherein ausgeschlossen.
Der Wirkungseintritt von oral aufgenommenem Methadon liegt bei ca.
einer halben Stunde, das Maximum der Wirkung tritt nach etwa vier
Stunden ein. Die Wirkung kann bis ca. 24 Stunden anhalten. Damit wird
der Abhängige stabilisiert und ist in der Lage, einem geregelten Tagesablauf nachzugehen. Somit haben mit Methadon substituierte Abhängigen eine gute Chance zur Distanzierung von der Drogenszene und den
damit verbundenen Begleiterscheinungen wie Prostitution und Beschaffungskriminalität.
4.1.4 Neben- und Wechselwirkungen
Bei den Nebenwirkungen kann es sich um Sedierung, Verwirrtheit,
Schlaflosigkeit und vermehrtes Schwitzen handeln. Weitere Wirkungen
sind Bradykardie und antitussive Wirkung. Außerdem tritt eine Atemdepression auf. Ferner treten Mundtrockenheit und Beschwerden im Magen-Darm-Bereich auf, wie Übelkeit, Erbrechen und Verstopfung. Viele
Patienten leiden unter einer nachlassenden Libido und Potenzstörungen. Allgemein ist aber zu beobachten, dass Methadon bzw. Levomethadon von den meisten Abhängigen relativ gut vertragen wird und
dass die Substanz selbst bei längerer Einnahme im allgemeinen zu keinen nennenswerten gesundheitlichen Beeinträchtigungen führt.
Bei einer Substitution mit Methadon bzw. Levomethadon ist die zusätzliche Einnahme anderer Opioide unbedingt zu vermeiden, da sich die
Wirkungen der eingenommenen Opioide addieren und eine gefährliche
Atemdepression auftreten kann. Arzneimittel, die auf das zentrale Nervensystem eine dämpfende Wirkung ausüben, wie Barbiturate und
Benzodiazepine, sind auf Grund der verstärkten atemdepressiven Wirkung ebenfalls zu meiden. Auch die antidepressiv wirkenden Monoami8
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noxidasehemmer (MAO-Hemmer) sind bei einer Methadonsubstitution
kontraindiziert. [2, 8]
4.1.5 Einstellung auf Levo/Methadon
Die Umstellung von Heroin auf (Levo)-Methadon ist laut Fachliteratur
seit vielen Jahren in der Praxis erprobt und unproblematisch. Es wurden keine Risiken für die Schwangerschaft oder das Ungeborene beschrieben. Von Fachleuten wird vermutet, dass Wachstumsstörungen,
Störungen der Plazentadurchblutung und postnatale Entwicklungsstörungen Folge der Einnahme anderer Drogen (so genannter Beikonsum)
bzw. Nikotin sind.
Jedoch entsteht durch den Drogenkonsum der Mütter während der
Schwangerschaft bei dem Neugeborenen ein Entzugssyndrom (NAS).
Bei der Substitution in der Schwangerschaft muss daher berücksichtigt
werden, dass bei der Gabe durch Methadonrazemat durch den Zusatz
von D-Methadon (Mischung aus Levomethadon und den chemischen
Spiegelbild Dextromethadon) die doppelte Substanzmenge von der Leber abgebaut werden muss und dass andere unwirksame Bestandteile
weitere Nebenwirkungen verursachen. In der Schwangerschaft sollte
diese unnötige Substanzbelastung aber vermieden werden, da die unreife Leber des Neugeborenen einer zusätzlichen, vermeidbaren Stoffwechselbelastung ausgesetzt wird. Für diese Fälle steht mit der LPolamidonlösung (Levomethadonhydrochlorid) ein Präparat ohne Zusatz von D-Methadon zur Verfügung.
Viele der schwangeren Patientinnen sind politoxikoman (Einnahme verschiedener Drogen gleichzeitig) und in fast allen Fällen besteht ein Nikotinabusus oder regelmäßiger Alkoholkonsum. Um die Risiken für die
Schwangerschaft und das Kind zu minimieren sollte daher möglichst
früh eine Umstellung auf Levo/Methadon durchgeführt werden. Der
Schwangeren muss darüber hinaus immer wieder klar gemacht werden,
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dass Nikotin, Alkohol sowie der Beikonsum anderer Drogen das Kind
schädigen können.
Eine Einstellung auf Methadon erfolgt unter Aufsicht eines Arztes, der
Erfahrungen in der Behandlung Drogenabhängiger besitzt. Die Dosierung orientiert sich am Auftreten von Entzugssymptomen und muss für
jeden Patienten entsprechend seiner jeweiligen individuellen Situation
und seinem subjektiven Empfinden eingestellt werden. Generell gilt,
dass nach Einstellung der Dosis die niedrigst mögliche Erhaltungsdosis
anzustreben ist.
Dosierung: -Polamidon: 5mg Substanz, davon wirksam sind 5 mg
-Methadon:10 mg Substanz, davon wirksam sind 5 mg
[2, 3]
4.2
Buprenorphin (Subutex®)
4.2.1 Allgemeines
Buprenorphin ist in Deutschland zur Zeit das neueste Substitutionsmittel und wird seit Februar 2000 verwendet. Der Wirkstoff ist jedoch seit
30 Jahren als Schmerzmittel unter dem Namen „Temgesic“ bekannt.
Buprenorphin ist unter dem Handelsnamen Subutex® als Sublingualtablette erhältlich.
4.2.2 Wirkungsmechanismus/Wirkung auf den Menschen
Buprenorphin wirkt partiell als Agonist/Antagonist der Opioidrezeptoren
und ist somit weniger stark wirksam als ein voller µ-Rezeptoragonist wie
z.B. Methadon.
Es sollte daher insbesondere für die erste Substitutionstherapie von
Opioid-Abhängigen mit kürzerer Dauer der Suchterkrankung und weniger verfestigten Suchterkrankungen eingesetzt werden.Buprenorphin
hat eine leichte antidepressive Wirkung und wirkt nicht sedierend. Der
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dadurch entstehende „klare Kopf“ könnte jedoch eine „unerwünschte
Wirkung“ für die Patientinnen sein.
4.2.3 Nebenwirkungen und Wechselwirkungen von Buprenorphin
Bei Patienten mit vorbestehender Beeinträchtigung der Atemfunktion,
bei Niereninsuffizienz, bei Leberinsuffizienz und bei Herzrhythmusstörungen darf Buprenorphin nicht bzw. nur unter bestimmten Vorsichtsmaßnahmen angewendet werden. Es kann zu Schlaflosigkeit sowie
körperlicher Schwäche führen. Die Wechselwirkungen ähneln denen
von Methadon.
In der Schwangerschaft liegen bisher keine hinreichenden Daten für
eine Verwendung von Buprenorphin vor. Das potentielle Risiko für
Menschen ist unbekannt. Eine längerfristige Anwendung während der
Schwangerschaft kann zur Gewöhnung und Abhängigkeit auch des
Kindes sowie nach der Geburt zu Entzugserscheinungen beim Neugeborenen führen. Gegen Ende der Schwangerschaft können hohe Dosen
auch nach kurzer Anwendungsdauer eine Atemdepression beim Neugeborenen hervorrufen. [2, S.21; 10]
4.2.4 Einstellung auf Buprenorphin
Eine Umstellung von Opiaten oder Methadon auf Buprenorphin kann zu
vorübergehenden leichten Entzugssymptomen führen und sollte in der
Schwangerschaft möglichst stationär oder in ganztägiger Ansprechbarkeit der Praxis durchgeführt werden. Während der Umstellungsphase
können durch Entzugssymptome Wehen ausgelöst werden, weshalb
bei fortgeschrittenem Schwangerschaftsalter Kontrollen der Wehentätigkeit (CTG) erfolgen sollten. Die Umstellung von Methadon auf Buprenorphin in der Schwangerschaft wird nur bei einer Tagesdosis unter 20
mg Methadon empfohlen.
Eine Umstellung vor der 14. Schwangerschaftswoche ist nicht empfehlenswert. In der Frühschwangerschaft sollten möglichst wenig verschiedene Substanzen angewandt werden, um gerade auch beim Auftreten
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von Komplikationen mögliche kausale Zusammenhänge darstellen zu
können. Bei Erstsubstitution ist Buprenorphin auch in der Frühschwangerschaft empfohlen. [2, S.21]
5.
mögliche Schäden durch Beikonsum
Alkohol
FAS (fetales Alkoholsyndrom = Wachstumsverzögerung), Symptome: flaches breites Gesicht, Nervenschäden, Herzfehler
Nikotin
Durch starken Nikotinkonsum entstehen Sauerstoffmangel und Durchblutungsstörungen, was eine
Frühgeburt und Untergewicht des Neugeborenen
zur Folge haben kann.
Amphetamine,
Benzodiazepine
Lippen- Kiefer- Gaumenspalten
Barbiturate
Fehlbildungen der Finger und des Gesichtes
Kokain
Fehlbildungen von Herz, Harntrakt und Gehirn
Crack
Chromosomenschäden bei Embryonen, Lähmungen, Verkrüppelungen, Fehlfunktionen des Gehirns
und Herzschwäche beim Kind sowie Tot- und Fehlgeburten
Bei stabiler Substitutionsdosis ohne Beikonsum hat das Kind die beste
Chance auf einen gesunden Start ins Leben. [3, S.34]
6.
Kooperation
Es hat sich in der Erstellung dieser Arbeit gezeigt, dass es wichtig ist,
mit allen für die Betreuung der Schwangeren zuständigen Fachbereichen zu kooperieren, um die Hochrisikobelastung des ungeborenen
Kindes so gering wie möglich zu halten. Zu diesen Bereichen gehören:
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•
Substituierender Arzt
•
Psychosoziale Betreuung (PSB)
•
Gynäkologe
•
Kinderklinik
•
Jugendhilfe/ Familienhilfe
Entsprechende Modelle dazu gibt es mittlerweile in vielen Städten. Sie
haben gezeigt, dass es durchaus Lösungen für die besonderen Problemstellungen mit schwangeren Drogenabhängigen gibt. Denn während
der Schwangerschaft ist deren Motivation sehr hoch, ihren Lebenswandel zu ändern, und in der neuen zukünftigen Rolle als Mutter auch eine
neue Lebensaufgabe zu sehen. Nun müssen sie nicht nur für sich, sondern auch für das in ihnen heranwachsende Kind Verantwortung übernehmen. Es gilt mittlerweile als allgemein anerkannt, dass in dieser Situation gute Chancen bestehen, die Sucht der Mutter in den Griff zu
bekommen und gleichzeitig das Kind zu schützen.
Leider war diese Erkenntnis in den vergangenen Jahren nicht überall
verbreitet, so dass immer nur vereinzelte Menschen in verschiedenen
Berufsgruppen zu dieser Problemstellung Engagement zeigten. Mancher stieß dabei schnell an Grenzen, da viele Menschen noch nicht erkannt hatten, dass das Bild der Drogensucht ein komplexes Krankheitsbild umfasst.
Die Sozialarbeiter standen da und fanden nur wenig Verständnis bei
den niedergelassenen Gynäkologen, da diese für gewöhnlich keinen
Kontakt zu Drogensüchtigen haben. Die Gynäkologen standen da und
wussten nichts oder nur wenig über Alternativen, um dem Kind und der
Schwangeren gegen die Sucht und deren Nebenwirkungen auf das Ungeborene zu helfen. Sie kannten sich nicht aus in der Substitutionstherapie und deren positive Therapiekonzepte zum Schutz der Schwangeren und des Kindes. Der substituierende Arzt wiederum kannte sich
nicht in der Schwangerschaftsvorsorge und deren Möglichkeiten aus,
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die Mutter und Kind während einer Schwangerschaft dringend benötigen. Am Ende landeten die Mütter in den Entbindungskliniken, die Kinder litten unter massiven Drogenentzugssyndromen und Pflegepersonal
und Mütter kamen schnell an ihre Grenzen. Häufig führten diese Zustände dazu, dass die Kinder ihren Müttern weg- und aus den Familien
heraus genommen wurden.
Heute muss das Ziel aller Beteiligten sein, all diese Missverständnisse
zu vermeiden und von vornherein ein ganzheitliches Konzept zur Problemlösung zu erstellen, bei dem alle Professionen möglichst Hand in
Hand arbeiten um die Mutter zu unterstützen und das Kind zu schützen.
Dieses Ziel kann man aber nur dann erreichen, wenn der Informationsfluss und Austausch unter allen betreuenden Personen gewährleistet
ist. Dazu gehören viele Gespräche untereinander und ein festes Rahmenkonzept an das sich möglichst alle Berufsgruppen halten.
Die Mutter sollte auch von Anfang an über dieses Konzept und dessen
Zielrichtung möglichst umfassend informiert werden. Denn sie spielt in
diesen Fall die Hauptrolle, muss mit allen anderen kooperieren und zu
jeder Zeit offen und ehrlich sein.
6.1.
•
Grundsätzliches für alle Helfer
Die Kooperation der Helfer untereinander muss gewährleistet
sein
•
Die Kooperation muss den Eltern gegenüber transparent gemacht werden
•
Die Eltern erhalten immer wieder Informationen und Hinweise
über die schädliche Wirkung von Drogen und Medikamenten auf
ihr Kind in der Schwangerschaft
•
Die Teilnahme an den regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen
wird kontrolliert
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•
Bei starker Gefährdung des ungeborenen Kindes durch das Verhalten der Schwangeren ist eine Helferkonferenz unabdingbar
[11]
Nur wenn alle Berufsbereiche zusammen arbeiten ist einen optimale
Versorgung der Schwangeren und somit die Risikobelastung des ungeborenen Kindes minimiert. Wichtig dabei ist es, dass diese Professionen auch in der Zeit nach der Entbindung miteinander kooperieren und
eine Transparenz untereinander gewährleistet ist. Dazu sollte eine Entbindung von der Schweigepflicht für die einzelnen Fachbereiche durch
die Mutter erreicht werden. Denn nur so sind Kooperation und Transparenz möglich. Natürlich muss auch die Schwangere darüber informiert
und ihr erklärt werden, dass diese Maßnahme nicht der Kontrolle dient,
sondern in ihrem und vor allem dem Interesse des ungeborenen Kindes
geschieht. Sie wird jeder Zeit über alles innerhalb dieser Kooperation
informiert und hat auch Mitspracherecht bei Entscheidungen, soweit
diese nicht das Leben des Kindes gefährden. Um diese Maßnahmen zu
gewährleisten ist es wichtig, möglichst in der frühen Schwangerschaft
(20 SSW) die Patientinnen auf diesen besonderen Weg der Schwangerschaftsbetreuung vorzubereiten.
6.2
Unterschiedliche Beratungsmöglichkeiten
Der schwangeren Drogenabhängigen stehen verschiedene Anlaufstellen zur Verfügung. Bei Drogenberatungsstellen, Kinder- und Jugendgesundheitsdiensten, Jugendamt, Selbsthilfegruppen, Krankenhäusern
mit Suchtschwerpunkt, sozialmedizinischen und sozialpsychiatrischen
Diensten der Bezirksämter, Erziehungsberatungsstellen, Fachambulanzen für Suchtfragen bis hin zu unterschiedlichen Projektprogrammen in
den einzelnen Regionen. So zum Beispiel in den von verschiedenen
Städten eingerichteten Fixerräumen, in denen jederzeit ein in diesem
Milieu eingearbeitetes Fachpersonal über verschiedene Hilfsprogramme Informationen geben kann.
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Besonders in der Schwangerschaft sind die werdenden Mütter hoch
motiviert ihre Situation zu hinterfragen und Veränderungen zu zulassen.
Eine fachkompetente Unterstützung bis hin zur Entbindung schafft Ressourcen bei den Eltern, die ihnen für die neue Situation mit dem Säugling angemessene Handlungskompetenzen vermitteln. Die schwangeren Frauen und ihre Partner werden auf die neue Situationen vorbereitet und lernen so adäquaten Umgang mit den vielfachen Anforderungen
für das Leben mit dem Säugling. Dabei reichen die Themen von Ernährungs- und Erziehungsfragen bis hin zur Problematisierung möglicher
Überforderungssituationen mit dem Kind und einer potenziellen Rückfallgefahr. [2, S.66/67]
Die Schwangeren sollten auf spezialisierte, frauenspezifische, psychosoziale Beratungsangebote hingewiesen werden, die im Prinzip in allen
Psychosozialen Beratungsstellen zur Verfügung stehen.
6.3
Psychosoziale Betreuung
Die einzelnen Beratungsstellen haben entsprechende Kontaktadressen
von Substitutionsärzten in der Nähe und helfen bei der Kontaktaufnahme zu den jeweiligen Ärzten. Denn nur ein fachkompetenter, zugelassener Substitutionsarzt darf eine Substitutionstherapie durchführen.
Diese Ärzte sind speziell in der Suchttherapie geschult und müssen
eine suchttherapeutische Qualifikation nachweisen. Sie sind dazu verpflichtet, alle Daten beim BfArM (Bundesopiumstelle) eingerichteten
zentralen Register zu melden.
Die BtMVV (Betäubungsmittel- Verschreibungsverordnung) und die
BUB Richtlinien (Richtlinien über die Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden) schreiben vor, dass ein substituierender Arzt auf eine psychosoziale Betreuung hinwirken soll, da die alleinige Vergabe eines Substituts keine ausreichende Therapie darstellt.
Ein Ausstieg oder eine stabile Substitution kann in der Regel nur er-
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reicht werden, wenn die Patienten es schaffen, ihre Lebenssituation zu
verändern. [2, S.36]
Dies ist letztendlich die Basis für eine Helferkonferenz. Die schwangere
Patientin, der substituierender Arzt und die Mitarbeiter der psychosozialen Betreuung treffen sich in regelmäßigen Abständen, um die Therapie
zu stabilisieren. Durch die Schwangerschaft kommen jedoch noch einige andere Professionen hinzu, die über dieses Schema informiert, und
darin integriert werden müssen. Dies stellt für alle Beteiligte eine große
Herausforderung dar. Die Betreuungsinhalte des Psychosozialen
Dienstes stellten sich bisher aus folgenden Aufgabenbereichen zusammen:
•
Selbstversorgung (Wohnen/Wirtschaften)
•
Tagesgestaltung
•
Persönliche und soziale Beziehungen
•
Beschäftigung/Arbeit/Ausbildung
•
Suchtverhalten/Beikonsum
[2, S.37]
Mit Beginn der Schwangerschaft jedoch kommen neue Aufgabenbereiche und Zielsetzungen hinzu wie:
•
Sicherung des Kindeswohls
•
Steigerung der Erziehungsfähigkeit und Elternkompetenzen
•
Entwicklung von Perspektiven
•
Vernetzung der einzelnen Berufsbereichen
[11]
Im Interesse des Kindeswohls und des Erhalts der Familie zeigt sich die
Notwendigkeit einer zusätzlichen Begleitung durch eine PsB. Diese
Frauen bzw. Familien befinden sich nicht selten in schwierigen Lebens17
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umständen, die in Folge sozialer Isolation lange unerkannt bleiben. Die
Bandbreite der Probleme umfasst unzumutbare Wohnverhältnisse,
schwierige soziale (Partner) Beziehungen, zusätzliche körperliche
und/oder psychische Erkrankungen, Mangelernährung, z.T. erheblichen
Beikonsum etc., die eine schwere Hypothek für das Kind und die Familie darstellt. Insgesamt schwierig stellt sich vor allem die partnerschaftliche Beziehung dar. Häufig ist kein Vater bekannt oder der Vater selber
drogensüchtig. Daher lassen sie sich häufig in die Pflege nicht einbinden. In unserer Arbeit gehen wir daher nur auf die Betreuung durch die
Mutter ein.
Die Chance einer PsB besteht vor allem darin, rechtzeitig Einfluss zu
gewinnen, für die Akzeptanz zusätzlicher Ressourcen (z.B. Kindergarten, Familienhilfe, Elternberatungen etc.) zu werben, diese zu mobilisieren, die Elternfunktion zu stärken und Rückfälle vorzubeugen.
[2, S.36-38]
6.4
Gynäkologische Betreuung
Durch die Mitarbeiter des PsB wird zunächst eine Vertrauensbasis aufgebaut um dann eine weitere Vermittlung an einen Gynäkologen herzustellen. Dieser muss dann zunächst einen Gesundheitsstatus erstellen:
1.
Ganzkörperuntersuchung
2.
Labor:
•
Blutbild
•
Leberwerte
•
Blutzucker
•
TPHA-Test (Treponema-pallidum-haemaglutimationstest)
•
Hepatitis B- und C-Antikörper (ggf. Impfung gegen Hepatitis B)
•
HIV-Antikörpertest
•
Urinstatus
18
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3.
Begleiterkrankungen (z.B. Depression, HIV- Infektion)
4.
Aufklärung über Wirkung von Drogen in der Schwangerschaft
5.
Beratung der Schwangeren bezüglich Substitution (falls bisher
noch nicht erfolgt)
6.
Aufklärung über Ernährung
7.
ggf. Hebammenbetreuung einbinden
Es folgen weitere routinemäßige Vorsorgeuntersuchungen wie bei jeder
anderen Schwangeren. Der Kontakt zu dem substituierenden Arzt sollte
aber im Schwangerschaftsverlauf gepflegt werden. [11]
6.5
Hebammenbetreuung
Alle schwangeren Frauen können sich schon während der Schwangerschaft von einer Hebamme betreuen lassen. Die Hebamme überwacht
während der Vorsorge den Schwangerschaftsverlauf und kann Fragen
dazu und zur Entbindung beantworten. Sie kann bei der Wahl von Entbindungsklinik und Kinderarzt behilflich sein und den Kontakt dorthin in
die Wege leiten.
6.6
Die Entbindungsklinik
Optimal wäre, wenn bereits während der Schwangerschaft Kontakt zu
der Klinik aufgenommen wird, in der die Schwangere die Entbindung
plant. Fragen zur Art der Entbindung, der Verfügbarkeit von Medikamenten, speziellen Angeboten zur Entbindung und zur Versorgung des
Kindes, können so vorab geklärt werden. Aktuell substituierte Frauen
sollten unbedingt eine Klinik mit angeschlossener Neonatologie aufsuchen, damit das Kind im Falle eines Entzuges in unmittelbare Nähe zur
Mutter angemessen behandelt werden kann. Ob ein kindlicher Entzug
stationär behandlungsbedürftig ist, entscheiden die Kinderärzte. Es
können so im Vorfeld bereits folgende Fragen geklärt werden:
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•
Mit welchen gesundheitlichen Problemen kann das Neugeborene
belastet sein, die zur stationären Aufnahme in die Kinderklinik
führen?
•
Auf welche Probleme sollten sich Mutter/Eltern nach der Entbindung einstellen?
•
Erwartungen der Kinderklinik an die Mutter/Eltern zur Zusammenarbeit/Kontrakt. (z.B. Aufnahme der Mutter in die MutterKind-Einheit nur bei Beigebrauchsfreiheit der Mutter)
•
Aufklärung über nachgeburtliches Entzugssyndrom/ Behandlungsmöglichkeiten und weitere Risiken.
•
Ist das Stillen mit der Substitution vereinbar?
•
Gespräch über die Suchtsituation, welche Substanzen/ Substitution.
•
Verlangen weitere Erkrankungen wie z.B. Hepatitis B/C, HIV oder andere Risiken kinderklinische Maßnahmen?
•
Betrachtung des bisherigen Schwangerschaftsverlaufes um eine
Vorstellung davon zu entwickeln, welche vorgeburtlichen Erfahrungen das Ungeborene bisher gemacht hat.
•
Gynäkologische Vorsorgeuntersuchungen/Einblick in den Mutterpass.
•
Was war der schwangeren Frau bisher hilfreich, woran kann sie
anknüpfen?
•
Gibt es weitere Kinder? Wo und wie sind diese versorgt? Ggf.
Familiäre Einbindung erkunden.
•
Was muss bis zur Entbindung noch bewältigt werden? Beratungsbedarf erkunden.
•
Schweigepflichtentbindung für Drogen-, Jugend- und Gesundheitshilfe.
•
Aktuelles und zukünftiges soziales Unterstützungsnetz/ Kooperation mit Jugendhilfe.
20
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Außerdem kann der Schwangeren ein Besuch der Neugeborenenstation und angeboten werden, um so die Räumlichkeiten sowie das Stationsteam kennen zu lernen und einen Eindruck über den Stationsablauf
zu erhalten. [2, 11]
7.
Die Entbindung
Damit die betreuenden Ärzte/-innen, Hebammen und das Pflegepersonal in jedem Fall übereinstimmend handeln können, z.B. bei einer notwendigen Anästhesie oder der direkten Versorgung des Kindes, ist es
wichtig, zur Aufnahme der Entbindung den aktuellen Konsumstatus bekannt zu geben. Damit soll auch sichergestellt werden, dass die Patientin unter der Geburt keine Entzugssymtome entwickelt. Auch die Angabe des letzten Beikonsums ist für die erfolgreiche Betreuung des Kindes wichtig.
Substituierte Patientinnen sollten von ihrer/ihrem substituierenden Ärztin/Arzt einen Substitutionsausweis mit Angabe des Substitutionsmedikamentes und der aktuellen Tagesdosierung erhalten, der am besten
im Mutterpass aufbewahrt wird.
Opiatabhängige haben unter Umständen eine geringe Schmerztoleranz, so dass auch der Einsatz einer angemessenen Anästhesie zu
besprechen ist. Die Erhöhung der Substitutionsdosis zur Schmerzstillung ist nicht zu empfehlen. Es sollte daher eine andere Schmerzmedikation angedacht werden. [2, S.27-29]
7.1
Schmerztherapie unter der Entbindung
Mangelndes Wissen und Unsicherheit in der Schmerztherapie sowie
psychologische Barrieren auf Patienten- und Behandlerseite können
eine effiziente Schmerztherapie bei Abhängigen behindern. Eine unzureichende Schmerztherapie sowie unzureichende Akzeptanz des Fachpersonals für die besonderen Probleme dieser Patienten kann zu verstärktem Drogenkonsum oder bei inzwischen drogenfreien Patienten
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zum Rückfall führen. Es ist daher bei diesen Patienten besonders wichtig, eine ausreichende Schmerzlinderung zu erreichen.
Folgende Problemfelder sind dabei zu berücksichtigen:
•
Suchtbedingte psychische Störungen wie Verhaltensstörungen,
Angst und Ablehnungsreaktionen,
•
mangelnde Kooperationsbereitschaft (Folge: Niedrige Compliance
gegenüber medizinisch begründeten Anordnungen; Stressintoleranz)
•
Psychische Komorbidität ( Depression, Angst- und Persönlichkeitsstörungen, psychische Erkrankungen) Folge: Interaktionsprobleme
mit dem Fachpersonal, Schmerzverstärkung, unzureichendes Ansprechen auf Analgetika,
•
drogenbedingt gesteigerte neuronale Erregbarkeit mit Konsequenzen für die Schmerzausprägung,
•
Schmerzverarbeitung
(niedrigere
Schmerzschwelle,
verstärkte
Schmerzempfindung) Folge: Ausgeprägte Hyperalgesie mit erhöhtem Bedarf an Analgetika über eine längere Zeit als bei NichtAbhängigen)
•
Opioidspezifische Toleranzentwicklung mit Konsequenz für die Therapie mit Opioiden. Folge: Verminderte Analgesie durch Opioide,
aber auch verminderte Nebenwirkungen der Opioide bei höheren
Dosierungen,
•
Häufig vorliegende Begleiterkrankungen und funktionelle Störungen
wie Organschäden, Infektionserkrankungen wie HIV, Tuberkulose,
Hepatitis A,B,C u.a. Folge: Einschränkungen der verschiedenen Organsysteme bei der adaptierten Stressreaktion, daraus resultierende
Morbidität,
•
Unterschiedliches Vorgehen bei der medikamentösen Analgesie bei
Patienten in Substitutionstherapie (mit Levomethadon / Methadonrazemat; Buprenorphin) und bei ehemals opioidabhängigen „cleanen“ Patienten. [1]
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8.
Substitutionstherapie nach der Entbindung
Nach der Entbindung ist eine Dosisanpassung des Substitutionsmittels
auf eine der neuen Situation angepasste, stabile Substitutionsdosis mit
der Mutter zu erwägen, da sie nach der Entbindung durch die Hormonumstellung zu Depressionen neigen. Dies kommt häufig vor, wenn die
Mutter nach der Entbindung durch eine Verlegung des Kindes von diesem getrennt wird. Es kommt dann zu einer schweren psychischen Belastung und sie braucht eine intensive vertrauensvolle Betreuung. Denn
nur wenn in dieser Phase eine kompetente psychosoziale Betreuung
stattfindet, können Missverständnisse direkt aus dem Weg geräumt
werden. Die Mütter fühlen sich sonst überrannt und bevormundet. Doch
genau dies soll möglichst verhindert werden. Das Ziel ist nach wie vor,
dass die Mutter im Anschluss an die Therapie des Kindes mit gutem
Gewissen nach Hause entlassen werden kann. Diese Situation zeigt
auch, wie wichtig eine bereits möglichst früh eingeleitete psychosoziale
Betreuung ist. Denn erst diese Vorbereitungsphase stellt eine Vertrauensbasis her. Durch die subjektiv empfundenen negativen Erfahrungen
mit therapeutischen Einrichtungen könnten die Mütter sonst starke Widerstände entwickeln und müssten dann für Betreuungsmaßnahmen
erst mühsam zurück gewonnen werden. [2, S.32]
Es ist wichtig die Mutter-Kind- Beziehung auch in den Fällen zu fördern,
in denen das Kind auf Grund einer Neugeborenenentzugssymptomatik
in eine neonatologische Abteilung verlegt werden muss. [2]
9.
Entzug bei Neugeborenen
Bei über 60% der Neugeborenen opioidabhängiger Frauen werden Anzeichen des neonatologischen Entzugsyndroms (NAS) beobachtet, das
meist 24-74 Stunden nach der Geburt auftritt.
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Die Begleitung des Drogenentzugs bei Neugeborenen bedeutet einen
hohen Pflegeaufwand und ist für die Pflegekräfte auch psychisch sehr
stark belastend. Die Erkenntnisse im Umgang mit Drogenbabys in diesem Teil der Facharbeit gründen sich auf eigener Pflegeerfahrung, dem
Austausch mit anderen Kliniken sowie Fachberichten dazu.
9.1
Die Kinder
Auf den ersten Blick wirken die meisten Neugeborenen drogenabhängiger Mütter wie gesunde und reif geborene Kinder. Der Unterschied zum
gesunden Neugeborenen liegt jedoch darin, dass sie süchtig zur Welt
kommen. Postnatal entwickeln sie ein sogenanntes Entzugssyndrom
(NAS). Klassische Anzeichen dafür sind Myoklonien in Ruhe und bei
Störung, erhöhter Muskeltonus und Reflexe, Schwitzen, Trinkprobleme
die bis zur Sondenernährung führen können, instabile Körpertemperatur, verstopfte Nase, Erbrechen, Durchfall und daraus folgende Windeldermatitis, anhaltendes schrilles Schreien, kurze Schlafphasen, in seltenen Fällen Krämpfe (Krämpfe wurden in knapp 10% der Fälle beobachtet bei einem mittleren Alter von 10 Tagen) und es kann zu Tachypnoe, Dyspnoe und Apnoen kommen.
9.2
Die Therapie
Wichtig bei der Erstversorgung im Kreissaal ist zu wissen, dass bei der
Versorgung eines atemdepressiven Früh- oder Reifgeborenen einer
substituierten Schwangeren
Naloxon® als “Atemstimulans“ immer
dann streng kontraindiziert ist, wenn ein Opiatabusus der Mutter nicht
ausgeschlossen werden kann. Bei jeder chronischen fetalen Opiatexposition muss damit gerechnet werden, dass Naloxon® Krämpfe auslösen kann. Ansonsten ist die Erstversorgung nicht anders, wie bei anderen Früh- bzw. Neugeborenen.
In den ersten Lebensstunden empfiehlt es sich, Harn und Mekoniumportionen zur Substanzbestimmung (Beikonsum) zu gewinnen.
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Die Symptomatik bei Methadonentzug tritt meist später, nur selten bereits am ersten Lebenstag und gelegentlich erst nach mehr als einer
Woche
auf.
Der
Schweregrad
des
neonatalen
Methadon-
Entzugssyndroms korreliert mit der maternalen Methadondosis dem
maternalen Plasmaspiegel, dem Gestationsalter dem initialen neonatalen Plasmaspiegel und der Schnelligkeit des Absinkens des Spiegels
beim Neugeborenen (Wird in der Literatur unterschiedlich beschrieben).
Die Symptome des neonatalen Drogenentzuges können abgefangen
bzw. gemildert werden, je eher mit der Ersatztherapie begonnen wird.
Ziel der medikamentösen Therapie ist die Minimierung des kindlichen
Entzugsstresses durch Herbeiführen eines normalen Schlaf-WachRhythmus, Verbesserung der Nahrungsaufnahme und Unterdrückung
des Tremors und der Irritabilität.
Vergleichende, methodisch anspruchsvolle Studien über Medikamente
bei Drogenentzugssyndrom existieren kaum, so dass bei der Wahl der
Medikamente physiologisch-pharmakologische Erwägungen im Vordergrund stehen müssen:
Phenobarbital (Luminal®) ist lediglich geeignet, die zentralnervösen
Symptome zu beeinflussen. Insbesondere bei zusätzlichen gastrointestinalen Symptomen werden deshalb Opiatpräparate wie Morphin,
Methadon oder Tinctura Opii empfohlen, die mit der Milchmahlzeit oral
verabreicht werden.
(Laudanum synonym: tinctura opii, im 16. Jahrhundert von Paracelsus entwickelt. Der Hauptwirkstoff ist Opium (aus unreifen Kapseln von
Papaver somniferum durch Anritzen gewonnener u. luftgetrockneter
Milchsaft („Lac Papaveris“); bräunliche Masse mit 37 Alkaloiden (v.a.
Morphin, Codein, Narcotin, Papaverin, Thebain, gebunden an organ.
Säuren wie Mekonsäure u.a.).
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Therapeutische Anwendung früher als kräftiges Analgetikum mit hypnotischer Komponente, wichtiger Alkaloidlieferant, es enthielt außerdem
verschiedene Gewürze wie Zimt, Nelken, Safran und Wein. Als Heilmittel gegen Magen-Darm-Krämpfe und Diarrhoe angewandt. Das hohe
Suchtpotential des Opiums führt zur körperlichen Abhängigkeit. (Berühmte Konsumenten waren J.W. Goethe, E.T.A. Hoffmann und Edgar
Allan Poe) [7]
Die Dosierung der oralen Morphine richtet sich nach dem Gewicht des
Kindes und der Höhe des Ausprägungsgrades des sogenannten "Finnegan-Scores"(wird auf den folgenden Seiten erläutert). Als Standard
wird bisher Opium-Tinktur verwandt. Diese enthält neben Morphin (1
mg/ml) noch Codein (0,5%), Thebain (0,3%, epileptogen), Papaverin
(0,1%) Noscapin (1 %) und Alkohol (>35%).
Therapiebeispiel der Universitätskinderklinik Wien - Medikamente für
das NAS -:
Morphin HCl /Tinct. Opii
Methadon
0,4 - 1 mg/kg/d 3 stündlich
2 - 4 mg/d 6 stündlich
Paregoric
Diazepam
0,4 - 6,4 ml/kg/d 3 stündlich
0,5 - 2,5 mg/kg/d 8 stündlich
Phenobarbital
Chlorpromazin
5 - 16 mg/kg/d 8 stündlich
2,8 mg/kg/d 6 stündlich
Clonidin 3 - 4 µg/kg/d
Eine Monotherapie wird dort bevorzugt und die Medikationsreduktion
erfolgt langsam (Finnigan-Score < 10 für mindestens 24 h). Ein Monitoring der Vitalparameter während des Entzugs ist üblich. Bei Verdacht
auf Krampfpotential sollte rechtzeitig ein EEG durchgeführt und ggf. mit
Antikonvulsiva therapiert werden. [5]
Mittels Finnegan Score werden der Manifestationszeitpunkt, sowie
Schwere und Dauer des kindlichen Entzugs sowie Therapienotwendig26
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keit erfasst. Mit Beginn des neonatologischen Entzugsyndroms (NAS)
sind die Vitalfunktionen zu überwachen. Diskrete Symptome werden
durch „supportive care“ (siehe Pflege) gemildert, schwere Entzugssymptome bedürfen einer medikamentösen Therapie mit strenger Indikationsstellung und einheitlichem Vorgehen mit dem Ziel der Annäherung
an ein normales neurologisches Verhalten.
Anleitung zum Drogenentzugscore
Die Symptome sind in folgenden Gruppen gegliedert:
Neurologie, Ernährung, Vegetatives Nervensystem und Atmung.
Obwohl das Medikament die Symptome gut dämpft, wird täglich die
Dosierung in kleinen ml-Schritten gesenkt, um die Gefahr einer Morphinabhängigkeit zu vermeiden.
Der erste Finniganscore sollte in den ersten 2-4 Lebensstunden durchgeführt werden.
•
Finnigan-Score bis 10: 6 x täglich ( alle 4 Stunden)
27
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•
Finnigan-Score ab 10: Kontaktaufnahme mit Pädiater
Man sollte auch darüber nachdenken, welche Ausweichmöglichkeiten
es gibt, wenn starke Unruhezuständen auftreten. In der Literatur wird
eine 10% Chloralhydratlösung empfohlen, welche ebenfalls sedierend
und krampflösend wirkt. Die Chloralhydratlsg. wird dort bis zu 4mal am
Tag – allerdings mit einem Mindestabstand von einer Dreiviertelstunde
zur Morphingabe- verabreicht.
„Opiatentzug in der Schwangerschaft wird mit einem erhöhten Risiko
fetaler Komplikationen einschließlich fetalem Entzugssyndrom in Zusammenhang gebracht. Methadon gilt vielerorts als Mittel der Wahl für
die Stabilisierung der Schwangeren, insbesondere bei Heroinabusus.
Allerdings ist auch diese Strategie nicht gänzlich unumstritten, da u.a.
infolge "Beigebrauch" anderer Suchmittel möglicherweise im Durchschnitt die Opiat Gesamtexposition (Methadon und Heroin) in der
Schwangerschaft bei Methadontherapie sogar höher ist, da sich die
einzelnen Opiate potenzieren. Weiterhin wurde eingewendet, dass im
Neugeborenenalter der Methadonentzug symptomatischer und langwieriger sein kann als ein Heroinentzug, insbesondere wenn Heroin „nur“
inhaliert wurde. (Meinung darüber ist unterschiedlich in den verschiedenen Artikeln zu Substitution in der Schwangerschaft).“ [9, 4]
9.3
Die Pflege
Die Pflege von süchtig geborenen Babys ist sehr aufwändig und verlangt aufgrund verschiedener Faktoren vom Pflegepersonal viel Einfühlungsvermögen und gute Nerven. Die schlimmsten Symptome, die es
zu lindern gilt, sind die durch Entzugsschmerzen bedingten lang anhaltenden Schreiattacken, in denen uns das Kind auf die ihm einzig mögliche Ausdrucksweise zu verstehen gibt, wie schlecht es ihm eigentlich
geht. Herauszufinden, wie unser jeweiliger Patient zu beruhigen ist, ist
die erste Geduldsprobe, die es zu bewältigen gilt. Denn jedes Kind ist in
seiner Art zur Ruhe zu kommen verschieden.
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Einige reagieren auf Körperkontakt und Wärme, sie genießen es im
Tragetuch herumgetragen zu werden und brauchen viel Zärtlichkeit und
Schmuseeinheiten zur Linderung ihrer Schmerzen. Die Kinder bevorzugen oftmals Körpernähe, Kuschelstellungen und Schaukelbewegungen.
Eine einfache aber oft wirkungsvolle Methode ist ein Beruhigungsspaziergang durch die Abteilung. Die Mütter dieser Kinder sollten darin angeleitet und bestärkt werden, möglichst viel direkten Hautkontakt zu
ihrem Kind zu halten, Schmusen und känguruhen sind dafür die besten
Methoden.
Sie sollten so viel Zeit wie möglich mit ihrem Kind verbringen oder wenn
möglich sogar in einer Mutter-Kind-Einheit untergebracht werden.
Manche Kinder brauchen aber auch starke Begrenzungen. Sie reagieren auf Berührungen mit Ablehnung – sprich mit verstärkter Unruhe. Bei
diesen Fällen kann die Pflegeperson aus Lagerungshilfen ein Nest
bauen oder das Kind in eine Hängematte legen, welche dem Kind Sicherheit geben soll.
Für die Mütter ist oft schwer zu akzeptieren, wenn ihre Kinder einfach in
Ruhe gelassen werden wollen. Auch bei diesen Kindern, die oft nur wenig schlafen gilt „minimal handling“. Das heißt zum Beispiel auch, dass
nicht visitiert wird, wenn ein Kind endlich einmal zur Ruhe gekommen
ist. Wichtig ist für Reizabschirmung im Zimmer zu sorgen, was durch
die räumlichen Begebenheiten und den pflegerischen Alltag einer Station oft ein großes Problem darstellt. Die Kinder sollten auch vor allzu
grellem (Tages)licht geschützt werden, in dem man ihnen ein Tuch über
ihr Bett oder den Inkubator hängt. Es kann versucht werden mit "extra
sanften Pflegemethoden" die Entzugsymptome zu lindern. Gut zu nutzen sind dafür Babymassage und Entspannungsbäder, womit auch bei
den sehr häufig auftretenden Blähungen sehr gute Erfolge erzielt werden können. Eine andere Möglichkeit wäre z.B. die Musiktherapie.
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Eine weitere Problematik stellt die Ernährung der Kinder dar. Entweder
ist ihr Saugreflex so stark ausgebildet, dass die Mutter versucht ist, das
Baby ständig zufüttern – was auf der anderen Seite natürlich die Blähungen verstärkt – oder das Kind ist so in seinem Entzug verhaftet,
dass es überhaupt keine Saug- und Schluckkoordination zeigt. Mit viel
Geduld, mit logopädischen Mundtherapien – im schlimmsten Fall mit
einer zeitweiligen Sondenernährung in der ärgsten Entzugsphase – hat
aber jedes Baby die Möglichkeit trinken zu lernen.
Obwohl Stillen im Substitutionsprogramm grundsätzlich möglich ist und
für die Beziehung zwischen Mutter und Kind sehr förderlich wäre, sind
viele Mütter durch ihre Drogenkarriere Hepatitis C positiv, was wiederum ein Stillen unmöglich macht. Eine intrauterine Infektion des Kindes
ist dadurch aber nicht zwangsläufig gegeben, da das Hepatitis C – Virus die Placentaschranke nicht passieren kann. Die Kinder werden prophylaktisch nach der Geburt geimpft. Bis zu einem eindeutig negativ
vorliegenden Befund gelten sie jedoch als infektiös, was für das Pflegepersonal Kittel- und Handschuhpflege bedeutet.
Wie eingangs schon erwähnt, ist die Betreuung von suchtkranken Babys eine für die Pflege herausfordernde, oft in mehrerer Hinsicht aber
auch sehr belastende Aufgabe. Es ist nicht immer leicht herauszufinden, was dem Baby gut tut und manchmal ist viel Kreativität gefragt. Es
gelingt auch nicht immer, sich professionell aus der gerade neu entstehenden Beziehung zwischen Mutter und Kind herauszuhalten. Zum
Beispiel erlebt uns die Mutter oft als diejenige, die scheinbar besser mit
ihrem Kind umgehen kann und es z.B. schneller beruhigt.
Es darf dabei nicht vergessen werden, dass es psychisch sehr belastend ist, Babys auf diese Weise leiden sehen zu müssen und das oft
stundenlange Schreien zu ertragen. Häufig kommt hinzu, dass manche
Mütter so in ihrer Drogensucht verstrickt sind, dass ihr Tun und Handeln
kaum nachzuvollziehen ist. Das schafft ein zusätzliches Konfliktpotential zwischen dem Pflegepersonal und den Müttern.
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Einige drogenkranke Mütter sind durch die Verantwortung für ihr Baby
einfach überfordert. Auch die angebotenen Unterstützungen reichen in
einer solchen Situation nicht immer aus, sie vor einem neuerlichen
Rückfall in ihre Suchtgewohnheiten zu bewahren. In dem Fall greifen
andere betreuende Maßnahmen, die wir im späteren Verlauf der Facharbeit noch erläutern. Die Vorstellung, was das für die von uns gepflegten Kinder bedeutet, ist für uns sehr frustrierend und nur schwer zu akzeptieren. Von uns sollte daher vor allem angestrebt werden, diese
Kinder und deren Mütter vorurteilsfrei zu betreuen.
Motivierend sind für uns die Besuche unserer ehemaligen Patienten/innen, die auf unserer Station ihren Drogenentzug durchgemacht haben. Deren Entwicklung zu aufgeweckten und lebhaften Kleinkindern
führt uns die Sinnhaftigkeit unserer Tätigkeit jedes Mal aufs Neue vor
Augen.
Nach vier bis sechs Wochen sollte der Entzug abgeschlossen sein und
die Kinder – wenn möglich – in die häusliche Pflege entlassen werden.
Bis zu ihrer Entlassung sollten die Kinder ohne Medikamente auskommen. [9, 4]
10.
Nachbetreuung des Kindes
10.1 Kinderarzt
Im Anschluss an die stationäre Behandlung ist es ratsam, Informationen
über den Substitutionsstatus der Mutter an den behandelnden Kinderarzt weiter zu geben. Er kann so Entwicklungsstörungen früher erkennen, zuordnen und angemessen behandeln. Insbesondere bei Kindern
HIV-infizierter oder Hepatitis B und C- infizierter Mütter, muss dem
betreuende Kinderarzt das erhöhte Infektionsrisiko des Kindes mitgeteilt
werden, damit eine angemessene Betreuung gewährleistet werden
kann. Die in der Klinik begonnenen Hepatitis A und B- Impfungen müssen komplettiert werden. Der Kinderarzt sollte darauf achten, dass die
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Vorsorgeuntersuchungen regelmäßig wahrgenommen werden und bei
Unregelmäßigkeiten oder bei Anzeichen von Verwahrlosung rechtzeitig
den sozialpädagogischen Dienst des Jugendamtes benachrichtigen. [2,
S.33]
10.2 Sucht und Kinderschutz
Ein großer Teil der Kinder wird in die häusliche Pflege natürlich nur entlassen, wenn das soziale Umfeld der Mutter dies zulässt und die, die
Mutter z.B. regelmäßig während des Aufenthaltes ihres Kindes zu Besuch kommt, keine Unsicherheiten bei der Betreuung zeigt und die
Wohnsituation auch für das Kind in Ordnung ist.
Spätestens bei der Feststellung unkontrollierten Beikonsums, bei
Nichtwahrnehmung der psychosozialen Betreuung oder der kinderärztlichen Untersuchungen oder bei offensichtlichen Verhaltensstörungen
und Entwicklungsrückständen der Kinder sollten z.B. folgende Maßnahmen überlegt werden:
•
Betreuung des Kindes durch eine ambulante Kinderkrankenschwester bis zum dritten Lebensjahr, die in den Umgang mit dem Kind
einweist,
•
Aufnahme in eine (Tages)-Krippe ab dem dritten Lebensjahr sowohl
als Entwicklungsanreiz für die Kinder als auch zur Entlastung der Eltern,
•
Unterbringung in einem Ganztages- Kindergarten oder falls notwendig Unterbringung in einer heilpädagogischen Tagesstätte.
Der Beikonsum (insbesondere Alkohol!) sollte besonders konsequent
angegangen werden. Ggf. muss überprüft werden, ob eine Take-homeRegelung aufrechterhalten werden kann. Im Falle einer Take-homeRegelung von Methadon muss außerdem unbedingt darauf geachtet
werden, dass das Substitut kindersicher verpackt ist. [6]
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Die Jugendämter informieren über:
•
gesetzliche Möglichkeiten, die Rechte von Eltern und Kind,
•
Hilfen, Einrichtungen und Initiativen sowie soziale Hilfsquellen im
näheren Einzugsbereich,
•
Leistungsansprüche, z.B. Sozialhilfe, Erziehungsgeld, Wohngeld,
Unterhaltsvorschuss.
Eine wesentliche Grundlage des sozialpädagogischen Handelns im Jugendamt bietet das Kinder- und Jugendhilfegesetz (KJHG). In diesem
Gesetz finden sich zahlreiche Hilfsangebote und Unterstützungsmöglichkeiten für Familien, die sich in einer Not- oder Problemlage befinden, aus der sie alleine nicht heraus kommen können. Es gibt ambulante und stationäre Hilfen. Was mit der jeweiligen Hilfe erreicht werden
soll, wird mit allen Beteiligten schriftlich im so genannten Hilfeplan (Hilfekonferenz, Zielvereinbarungen) festgelegt. Eltern können von ihrem
Recht gebrauch machen und diese Hilfen beantragen. Insbesondere
drogenabhängige Eltern bzw. deren Kinder sollten diese Hilfen erhalten,
da sie sowohl beim Entgiften notwendig sind als auch anschließend zur
Stabilisierung ihrer Lebensumstände beitragen.
10.2.1 Kurz- und Bereitschaftspflege, § 33 KJHG
Diese Art der Vermittlung ist in der Regel zeitlich auf ein Vierteljahr begrenzt. Bei dieser Art der Pflegebegleitung lernt die Mutter die Pflegeeltern kennen. Zu diesem Verfahren muss die Mutter allerdings ihre ausdrückliche Zustimmung geben. Sie muss ein Antrag auf Gewährung
dieser Hilfe für ihr Kind stellen
Nach dem Entzug kommen unterschiedliche Anschlusshilfen in Betracht: z.B. ambulante Betreuung, ambulante Therapie, stationäre Hilfen
für Vater/Mutter/Kind, wenn die Betroffenen bereit sind, diese Forderungen zu akzeptieren.
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10.2.2 Unterbringung der Kinder in einer Einrichtung oder sonstigen betreuten Wohnform, § 34 KJHG
Es gibt z.B. Familiengruppen, Wohngruppen mit innewohnendem/ innewohnenden Erzieher(n), Erziehungsstellen, (therapeutische) MutterKind-Einrichtungen und Wohngemeinschaften bzw. betreutes Einzelwohnen.
Die Unterbringung erfolgt dem Alter der Kinder entsprechend. Die Länge der Unterbringung hängt vom Bedarf ab. Ob diese Hilfe geeignet
oder (weiterhin) notwendig ist, wird in einer so genannten Hilfekonferenz festgestellt, an der alle die mit dem Kind verbundenen Personen
beteiligt sind. Diese Konferenz findet jährlich statt bzw. wenn notwendig
auch zwischendurch. Es ist jedes mal zu prüfen, ob einen Rückführung
in den elterlichen Haushalt möglich ist.
10.2.3 Familienhilfe, § 31 KJHG
Eine ausgebildete pädagogische Fachkraft kommt je nach Bedarf mehrfach wöchentlich in die Familie. Ihre Aufgabe ist es, die Familie sowohl
wirtschaftlich als auch emotional zu beraten. Sie stützt und fängt auf,
um Stabilität für das Familiensystem zu erreichen. Die Hilfe wird auf
Antrag des Sorgeberechtigten gewährt (bzw. manchmal auch als Auflage vom Familiengericht eingesetzt) und dauert meist ein Jahr. Die jeweiligen Familienhelfer/- innen sind einem privaten und mit Jugendamt
kooperierenden Träger angeschlossen. Einige haben spezielle Kenntnisse über Drogenmissbrauch.
10.2.4 Dauerpflegestelle, § 33 KJHG
Ist es aufgrund der Lebensumstände nicht zu verantworten, das Kind in
der Obhut der Eltern zu belassen und das Absehbare ohne Besserung
der Umstände, kann das Kind in eine Dauerpflegestelle vermittelt werden, damit es dort in einem familiären Rahmen mit sicheren Bindungen
und Beziehungen leben kann. Sollte(n) die Sorgeberechtigte(n) damit
nicht einverstanden sein, muss gegebenenfalls im Interesse des Kindes
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ein Antrag auf Entzug de elterlichen Sorge beim Familiengericht gestellt
werden, so dass dann ein Vormund die Einwilligung erteilt.
10.2.5 Einsatz therapeutischer Hilfen, § 27 Abs. 3 KJHG
In Form von Psychotherapie, Ergotherapie, Legasthenietraining oder
auch für alle Angehörigen Paar- oder Familientherapie.
10.2.6 Begleiteter Umgang, § 18 KJHG
Ein begleitender Umgang wird eingesetzt, wenn lange kein Kontakt
zwischen den Familienangehörigen bestand
und eine Entfremdung
vorliegt. Außerdem auch bei Verdacht auf Misshandlung bzw. sexuellen
Missbrauch. Ziel ist die Entstehung bzw. Stabilisierung der Beziehungen zueinander.
10.2.7 Inobhutnahme, § 42 KJHG
Eine vorläufige Unterbringung des Kindes in einer Notsituation/Gefahr.
Für diese Zeit übt das Jugendamt das Recht auf Beaufsichtigung, Erziehung und Aufenthaltsbestimmung aus und stellt die gesamte Versorgung des Kindes sicher. Bei Nichteinwilligung des Sorgeberechtigten
bzw. Unauffindbarkeit muss gegebenenfalls eine gerichtliche Entscheidung herbeigeführt werden. [2, S.58-61]
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Facharbeit zum Thema Substitution von Methadon, L-Polamidon und Buprenorphin in der Schwangerschaft
und Auswirkungen auf das Neugeborene
Carmen Martinetz, Elke Terhaer – Gelsenkirchen/Münster im April 2005
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11.
Schlusswort
Während der Interviews mit Herrn Dr. Poehlke und Herrn Kirschbaum,
der Zusammentragung der Informationsmaterialien und der Bearbeitung
ist uns bewusst geworden, wie aktuell und wie groß dieser Themenbereich ist. Durch die Gespräche über unsere Facharbeit in Fachkreisen
fiel immer wieder auf, dass offenbar ein großes Defizit in der Zusammenarbeit der einzelnen Berufsgruppen besteht. Insoweit sind wir zu
der Überzeugung gekommen, dass es wichtig ist, die hier von uns beschriebene Art von „Hilfsnetzwerken“ in möglichst vielen Städten zu
schaffen. Denn nur wenn genügend Menschen über diese Projekte informiert werden, kann es zu einem besseren „Coming out“ dieser Kinder kommen. Uns ist inzwischen auch klar geworden, dass die Lösung
der Probleme nicht darin bestehen kann, die Kinder aus den Familien
zu nehmen und sie bei Dritten unterzubringen.
Diese Maßnahme kann, neben den erheblichen Kosten, möglicherweise auch deshalb ein Schritt zweiter Wahl sein, da ihre Identitätsfindung
vor dem Hintergrund, dass sie von ihren eigenen Eltern abgelehnt wurden, mit zunehmendem Alter ernsthaft gestört werden kann. Nicht selten werden solche Kinder auch zwischen Eltern und Pflegeeltern oder
Heimen, je nach dem Grad ihrer Störung, hin und her geschoben. Verschiedene Studien belegen, dass diese Brüche und die damit verbundene mangelnde Kontinuität häufig zu Bindungs- und Haltlosigkeit, Verhaltensschwierigkeiten und eventuellen Entwicklungsrückständen führt.
Nicht alle drogenabhängigen Eltern sind "schlechte Eltern", so wie nicht
alle anderen Eltern "gute Eltern" sind.
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Facharbeit zum Thema Substitution von Methadon, L-Polamidon und Buprenorphin in der Schwangerschaft
und Auswirkungen auf das Neugeborene
Carmen Martinetz, Elke Terhaer – Gelsenkirchen/Münster im April 2005
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Literaturverzeichnis
Bücher:
1. Schmerzmanagement bei Opioidabhängigen, Substituierten und
cleanen Patienten, Prof. Dr. med. Jürgen Jage und Dr.med.
Thomas Poehlke, Juni 2003
2. Schwangerschaft – Sucht - Hilfe, Ein Leitfaden zum Casemanagement, Charité Campus Virchow-Klinikum, Manuela Nagel und
Jan-Peter Siedentopf April 2004
3. Substitutionshandbuch 2003, Osnabrück e.V. Drogenselbsthilfe
Internet:
4. http://bfg.rodiac.net/pdf/neonat._pflegetag/infos/Gefaehrdungen_
des_Kindes.pdf (22.2.2005)
5. http://drogenhilfe.at/news/contact/dokumente/OADrRohrmeisterN
ASWienDSA.pdf (18.3.2005)
6. http://www.basmuenchen.de/positionspapiere/Substitution_Muetter.pdf
(22.2.2005)
7. http://www.drogen-wissen.de/fr_index.html?dr_l.html (18.3.2005)
8. http://www.medicineworldwide.de/pharmakologie/drogen/methadon.html?PRINTABLE=1&
(9.1.2005)
9. http://www.oegkv.at/download/2003/0607/herret.pdf (22.2.2005)
Sonstige Schriftstücke:
10. Beipackzettel Subutex ®
11. Checkliste „Drogenabhängigkeit und Schwangerschaft/Elternschaft“, Dortmund
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