PDF - Medizin und Medien Verlag

Krebs
Hausarzt Medizin
PALLIATIVVERSORGUNG
FRÜHZEITIG PLANEN
Krebspatienten sollten eine palliative Betreuung rechtzeitig und parallel zur
Fotos: mauritius images / Cultura / Zave Smith, DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY / Agentur Focus
­onkologischen Therapie und nicht erst am Lebensende erhalten.
Mittlerweile überleben mehr als 50 Prozent
der Betroffenen die Tumordiagnose um min­
destens fünf Jahre. Eine Überlebensrate von
mehr als fünf Jahren bedeutet oft eine Hei­
lung. Durch eine stetige Verbesserung on­
kologischer Therapien, der chirurgischen,
strahlentherapeutischen und chemothera­
peutischen Verfahren wurde diese Verbesse­
rung der Überlebensraten erreicht. Gleich­
zeitig werden Tumorerkrankungen durch die
gestiegene Lebenserwartung in der Bevölke­
rung immer häufiger, denn fast alle Krebs­
arten treten mit zunehmendem Alter ver­
stärkt auf.
Symptome
Fortgeschrittene Tumoren führen zu recht
ausgeprägten Symptomen und schränken
die Lebensqualität deutlich ein. Je nachdem,
welche Organsysteme durch den Primär­
tumor und vor allem die Metastasierung be­
troffen sind, kommt es zu unterschiedlichen
Symptomen. Einige exemplarische Situatio­
nen werden beispielhaft im Folgenden auf­
geführt:
Lungenbefall:
▪▪ Dyspnoe mit einhergehender Angst
▪▪ Husten
▪▪ Schmerzen (zum Teil atemabhängig)
Leberbefall:
▪▪ Aszites (bei größeren Mengen Schmerzen,
Atemnot), Störung des Körperbildes
Der Hausarzt 08/2016
▪▪ Periphere Ödeme
▪▪ Ikterus (bei Cholestase Juckreiz)
▪▪ Hepatorenales Syndrom
▪▪ Hepatische Enzephalopathie
Gastrointestinale Obstruktionen und Ileus:
▪▪ Viszeral nozizeptive Schmerzen (Koliken)
▪▪ Übelkeit und Erbrechen
▪▪ Obstipation, paradoxe Diarrhöen
Peritonealkarzinose:
▪▪ Viszeral nozizeptive Schmerzen
Dr. med. Christoph
Gerhard
Arzt für Palliativmedizin, ­spezielle
Schmerztherapie
und Neurologie, Katholisches Klinikum
Oberhausen und Institut für Allgemeinmedizin der Universität Essen, E-Mail:
[email protected]
Fallbeispiel
Herr Müller (Name geändert), 58 Jahre,
geht wegen Luftnot zu seinem Hausarzt.
Er fühlt sich in letzter Zeit auch zunehmend kraftlos und müde. Die Diagnostik
ergibt ein Bronchialkarzinom.
▪▪ Parallel zur weiteren Diagnostik wird
Herr Müller bereits palliativ mitbehandelt. Er erhält niedrig dosierte Opioide
(Tilidin retardiert 50 mg alle 8 Stunden)
wegen der Luftnot. Zusätzlich erhält er
Krankengymnastik zur Verbesserung
seiner Fatigue-Symptomatik.
▪▪ In sehr zeitaufwendigen begleitenden
Gesprächen wird mit ihm die aktuelle
Situation besprochen. Es kommen dabei auch seine emotionale Situation,
seine psychischen, sozialen und spirituellen Bedürfnisse angesichts der lebensbedrohlichen Diagnose/Prognose
zur Sprache.
Die Luftnot hat
sich zwar unter 150 mg/Tag
­retardiertem Tilidin etwas gebessert (auf
­einer numerischen Rangskala­
von 0 – 10 gibt Herr Müller aktuell e­ inen
Wert von 5 an; vor der Therapie mit
­Tilidin gab er einen Wert von 8 an). Die
­Tilidindosis wird auf 3 × 100 mg retardiert
(8-stündliche Intervalle) erhöht. Außerdem kann der Patient bis zu 6 × täglich zusätzlich 20 Tropfen Tilidin nicht retardiert
(= 50 mg) erhalten. Unter diesem Regime
ist die Luftnot nahezu vollständig rückläufig und der Patient gibt maximal Werte
von 1 auf der Skala von 0 – 10 an. Die Fatigue-Symptomatik hat sich ebenfalls unter
den physiotherapeutischen Maßnahmen
verbessert.
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Hausarzt Medizin
Tab. 1: Spikes-Modell
S
P
I
K
E
S
Setting
Gesprächsrahmen
Perception
Kenntnisstand des Patienten
Invitation
Informationsbedarf des Patienten
Knowledge
Wissensvermittlung
Exploration of Emotions
Emotionen ansprechen und mit Empathie reagieren
Strategy and Summary
Planen und Zusammenfassen
Nach Baile WF et al. Oncologist 2000; 5(4): 302-311
Tab. 2: Modell PROGnose
P
R
O
G
Patientenwissen
Realistische Mitteilung der Prognose
Offenheit für die Reaktion des Patienten (einschließlich freigesetzte Emotionen)
Gemeinsam die weitere Zukunft planen
Der Nutzen der frühen Integration der
Palliativversorgung konnte eindrucksvoll an Lungenkrebspatienten gezeigt
werden [5]. Die Betroffenen hatten
nicht nur eine höhere Lebensqualität,
sondern sie lebten auch deutlich länger, wenn sie frühzeitig palliativmedizinisch mitversorgt wurden. Daher
sollte eine Palliativversorgung bei Tumorerkrankungen nicht erst nach abgeschlossener onkologischer Therapie
am Lebensende, sondern frühzeitig und
während des gesamten Krankheitsverlaufs angeboten werden. Dazu ist eine
gut vernetzte Zusammenarbeit von Onkologen und in der Palliativversorgung
Tätigen notwendig.
Nach Gerhard C. Praxiswissen Palliativmedizin. Georg Thieme Verlag Stuttgart 2015
Palliativversorgung: Wann und
für wen?
▪▪ Schwer therapierbare Übelkeit und
Erbrechen
▪▪ Komplikationen: Aszites, Darmverschluss
Knochenbefall:
▪▪ Schmerzen vor allem bei Bewegung
(Incident Pain)
▪▪ Pathologische Frakturen mit Schmerzen und beeinträchtigter Mobilität
▪▪ Wirbelkörperfrakturen mit Querschnittslähmung
▪▪ Hyperkalzämiesyndrom mit Verwirrtheit, Ganzkörperschmerz und
Übelkeit/Erbrechen
Weichteilbefall:
▪▪ Sichtbare und teilweise entstellende
Veränderungen
▪▪ Veränderung des Körperbildes
▪▪ Unangenehme Geruchsbildung
Gehirnbefall:
▪▪ Kopfschmerzen
▪▪ Erbrechen unabhängig von der Nahrungsaufnahme
▪▪ Verwirrtheit
▪▪ Epileptische Anfälle
▪▪ Neurologische Herdsymptome je nach befallener Gehirnregion (Sprachstörungen, Hemiparesen,
­Koordinationsstörungen etc.)
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Fortschritte in der Therapie
Onkologische Therapien können
▪▪ eine Heilung,
▪▪ eine Verlängerung der Überlebenszeit und
▪▪ eine Reduktion der tumorbedingten
Symptome
zum Ziel haben.
Am Beispiel der Chemotherapie kann
man diesen Fortschritt deutlich sehen.
Neben der klassischen zytostatischen
Chemotherapie sind schonendere Möglichkeiten der Hormontherapie, Immuntherapie und der gezielten Beeinflussung molekularer Strukturen längst
etabliert und können auch noch bei einem reduzierten Allgemeinzustand angewendet werden. Eine parallele onkologische und palliativmedizinische
Behandlung wird dadurch teilweise bis
in fortgeschrittene Krankheitsstadien
möglich.
Die Zahl der palliativ zu versorgenden
Tumorpatienten wird damit zunehmen,
insbesondere wenn die Palliativversorgung entsprechend der aktuellen WHODefinition und aktuellen Evidenzen bereits frühzeitig angeboten wird.
In den palliativen Spezialeinrichtungen, den stationären Hospizen und
­Palliativstationen werden zu über 90
Prozent Tumorerkrankte versorgt.
Auch in der spezialisierten ambulanten
Palliativversorgung (SAPV) sind über
50 Prozent der Versorgten Tumorpatienten. Tumorerkrankungen sind dagegen nur für etwas mehr als 25 Prozent
der Todesfälle in Deutschland verantwortlich. Arbeitsgruppen gehen davon
aus, dass 50 bis 89 Prozent aller Sterbefälle eine palliative Versorgung benötigen [3].
Mehrere Studien beweisen mittlerweile eindrücklich [5], dass eine frühe Palliativversorgung, frühzeitig im
Krankheitsverlauf begonnen, die Lebensqualität erhöht und wohl auch zu
einem verlängerten Überleben führt.
Wie ist der Krankheitsverlauf?
Man unterscheidet vier Verlaufsdynamiken des Krankheits- und Sterbeverlaufs fortgeschrittener Krankheiten [4].
Die erste Verlaufsdynamik (Abb. 1,
orange Kurve) entspricht dem plötzlichen Tod. Viele werden vermuten, BeDer Hausarzt 08/2016
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troffene mit diesem Verlauf dürften keine Adressaten einer Palliativversorgung sein. Das Beispiel
des plötzlich an einer Hirnblutung Sterbenden, der
Kopfschmerzen, Luftnot etc. in den wenigen Stunden bis zum Tod haben dürfte und schockierte Angehörige hinterlässt, mag den manchmal sogar hohen
Versorgungsbedarf andeuten.
Abb. 1: Typische Verlaufsdynamiken von Erkrankungen mit
­palliativem Versorgungsbedarf
Funktionsstatus
◾ Plötzlicher Tod
◾ Tumorerkrankung
◾ Herzschwäche, chronische Lungenerkrankung
◾ Alterserkrankung
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Zeitlicher Verlauf von der Diagnosestellung zum Tod
modifiziert nach Lunney et al. JAMA 2003; 289: 2387-2392
Die zweite Verlaufsdynamik (Abb. 1, rote Kurve) entspricht dem häufigen Verlauf einer Tumorerkrankung mit lange recht gutem Funktionsstatus, der
dann zum Lebensende hin kontinuierlich abnimmt.
Einen ähnlichen Verlauf haben viele Patienten mit
amyotropher Lateralsklerose (ALS) und manche
AIDS-Patienten.
Die dritte Verlaufsdynamik (Abb. 1, blaue Kurve)
entspricht dem typischen Verlauf bei Herzschwäche oder chronischer Lungen­erkrankung. Bei stetiger Abnahme der Funktion kommt es immer wieder zu Dekompensationen und Rekompensationen.
Es ist häufig nicht absehbar, ob die Betroffenen eine
Dekompensation überleben oder in deren Rahmen
versterben. Es kann daher sogar gleichzeitig ein hoher Bedarf an lebensrettender und palliativer Versorgung entstehen.
Die vierte Verlaufsdynamik (Abb. 1, grüne Kurve)
entspricht den Alterserkrankungen, z. B. Demenz,
Morbus Parkinson. Die Betroffenen leben lange in
einem schlechten funktionellen Status.
Abbildung 1 erklärt, weshalb es in der Regel gut gelingt, Tumorpatienten in stationären Hospizen oder
Palliativstationen in den letzten Wochen ihres Lebens zu versorgen. Das Lebensende ist voraussagbar.
Der Hausarzt 08/2016
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Resektion d. Struma m. euthyreoter Funktionsl., benigne Struma
m. euthyreoter Funktionsl. Zusätzl. f. 25/50/75/100µg: Begleittherapie b. thyreostat. Behandl. einer Hypothyreose nach Erreichen
d. euthyreoten Funktionsl. Zusätzl. f. 75/100/125/150/175/200µg:
Suppressions- u. Substitutionsthera. b. Schilddrüsenmalignom, vor
allem nach Thyreoidektomie. Gegenanz.: Unbeh. Hyperthyreose
jegl. Genese, unbeh. adrenale Insuff., unbeh. hypophysäre Insuff.
(sofern therapiebedürftige adrenale Insuffizienz zur Folge), akut.
Myokardinf., akut. Pancarditis, akut. Myocarditis. Schwangerschaft/
Stillzeit: Keine gleichz. Anw. v. Thyreostatika. Nebenwirk.: Überempf.-reakt. (allergischen Reaktionen an der Haut und im Bereich
der Atemwege), Sympt. einer Hyperthyreose wie z.B. Tachykardie,
Arrhythmien, pektanginöse Beschw., innere Unruhe, Schlaflosigkeit,
Tremor, Durchfall, Gewichtsverlust, Schweißausbrüche, Hitzegefühl,
Fieber, Erbrechen, Kopfschm., Muskelschwäche u. -krämpfe, Menstruationsstör.; untypische Symptome wie Kopfschmerzen, Fieber,
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Hausarzt Medizin
Diagnose-/Prognoseaufklärung
Nach dem SPIKES-Modell, das für die Über­
mittlung schlechter Nachrichten entwickelt
wurde, wird immer wieder überprüft, ob das
übermittelte verstanden wurde und wel­
che Emotionen dadurch hervorgerufen wer­
den [1]. Dieses Modell beachtet besonders
die emotionalen Hürden der Patientenauf­
klärung, da es gezielt darauf eingeht, wie das
Mitgeteilte erlebt wird und die ausgelösten
emotionalen Reaktionen besonders beach­
tet (Tab. 1).
Ebenso wichtig wie Aufklärungsgespräche
nach der Diagnosestellung sind weitere Ge­
FAZIT
▪▪ Auch in der Versorgung onkologischer Krankheitsbilder sollte die palliative Betreuung frühzeitig parallel zur onkologischen Therapie und nicht erst
am Lebensende nach abgeschlossenen onkologischen Therapien angeboten werden.
▪▪ Die frühzeitige parallele palliative und onkologische Versorgung führt nachweislich zu einer besseren Lebensqualität und einem längeren Überleben.
▪▪ Onkologische Therapien sind mittlerweile wesentlich weniger belastend
geworden und können daher zur Symptomlinderung oder Lebensverlängerung teilweise auch noch später im Krankheitsverlauf eingesetzt werden.
Dies führt manchmal zu einer „späten Integration“ onkologischer Thera­
pien parallel zur überwiegend auf palliative Konzepte ausgerichteten Versorgung.
▪▪ Diese Parallelität erfordert eine gute Zusammenarbeit onkologischer und
palliativer Versorgungsteams.
▪▪ Die neue S3-Leitlinie dient zur Orientierung über derzeit verfügbare ge­
spräche über die jeweils aktuelle Prognose
im Krankheitsverlauf. Dafür eignet sich das
Modell PROGnose (Tab. 2) [3].
Evidenz zur palliativen Behandlung
Nach der S3-Leitlinie Palliativmedizini­
sche Behandlung von erwachsenen Tumor­
patienten im onkologischen Leitlinienpro­
gramm, die von zahlreichen medizinischen
Fachgesellschaften unter Federführung der
Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin
erstellt und 2015 publiziert wurde, sind fol­
gende Evidenzen hervorzuheben [2]:
▪▪ Eine Palliativversorgung soll ab der Dia­
gnose der Unheilbarkeit einer Krebs­
erkrankung angeboten werden. Dies kann
durchaus parallel zu onkologischen Thera­
pien geschehen.
▪▪ Opioide sind die erste Wahl für die medi­
kamentöse Behandlung von mittelstarken
bis starken Tumorschmerzen sowie der
Atemnot. Andere Wirkstoffe sind bei der
Behandlung der Atemnot nicht wirksam,
auch wenn die klinische Erfahrung zeigt,
dass zu den Opioiden kombinierte Benzo­
diazepine bei ausgeprägter begleitender
Angst gut genutzt werden können. Eine
klinisch relevante Atemdepression wurde
in keiner der ausgewerteten Studien un­
ter den sachgerecht eingesetzten Opioiden
beobachtet. Nach der Leitlinie wird beglei­
tend zu den Opioiden eine Obstipations­
prophylaxe empfohlen.
▪▪ Eine Depression sollte nach der Leitlinie
auch bei kurzer Lebenserwartung behan­
delt werden. Es sind psychotherapeutische
Vorgehensweisen und bei mittelschweren
bis schweren Verläufen auch Antidepressi­
va indiziert.
▪▪ Kommunikationskompetenzen sind ein
essenzieller Bestandteil der Palliativver­
sorgung bei Gesprächen über Diagnose,
Prognose und Todeswunsch.
▪▪ Beim Eintritt in die Sterbephase sollten
Krebstherapien beendet werden.
Literatur unter www.derhausarzt.eu
Interessenkonflikte: keine
sicherte Evidenzen zur Palliativversorgung von Tumorerkrankten.
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Der Hausarzt 08/2016
Foto: Monkey Business - Fotolia
Anders sieht es bei den übrigen Krankheits­
verläufen aus, da hier der Tod häufig nicht
vorhersehbar nach längerem Leiden eintritt.
Missverständnisse können durch die unter­
schiedliche Verwendung des Begriffs „pallia­
tiv“ entstehen. In der Onkologie bedeutet
„palliativ“ lediglich, dass eine Kuration nicht
möglich ist. Eine lebensverlängernde Che­
motherapie wird z. B. palliative Chemothe­
rapie genannt, da sie nicht zur Heilung führt.
Der umfassende multidimensionale und in­
terprofessionelle Versorgungsansatz der Pal­
liativmedizin ist damit jedoch in der Regel
nicht gemeint.