Blockbuch Niere 11 - Reformstudiengang Medizin

Block Elektrolyte/Niere
Dauer: 9. bis 12. Woche des Sommersemesters 2011, Montag, 06. Juni bis Freitag, 01. Juli 2011
Einführungsvorlesung: Montag, 06. Juni 2011, 14:30 – 15:30 Uhr, Seminarraum 1
Abschlussgespräch: Mittwoch, 29. Juni 2011, 16:00 – 17:00 Uhr, Seminarraum 5
Verantwortlich von der Fakultät:
Dr. Philip Bartling, Medizinische Klinik m. Schwerpunkt Nephrologie, Campus Charité Mitte,
Sprechzeit für die Dauer des Blockes nach vorheriger Terminvereinbarung.
Zum Geleit
Herzlich willkommen im Block „Niere/Elektrolyte“.
„Wasser ist Leben!“ hieß es vor 1,5 Jahren im Block „Flüssigkeitshaushalt-Herzkreislauf“ und folgend
der Lernspirale wenden wir uns nun vertiefend dem Block „Niere/Elektrolyte“ zu. In dieser
Unterrichtseinheit wollen wir Sie mit wichtigen Aspekten der Physiologie und Pathophysiologie der
Nieren und Harnwege bekannt machen. Sie werden dabei lernen, dass die Nieren mehr sind als nur
ein Ausscheidungsorgan für wasserlösliche Abbauprodukte des Körperstoffwechsels. Weitere,
wichtige Funktionen sind u.a. Regulation der Größe und Zusammensetzung des extrazellulären
Milieus sowie von Blutdruck, Erythropoese und Knochenstoffwechsel. Entsprechend haben
Nierenleiden oft unmittelbare Auswirkungen auf die Funktion anderer Organsysteme mit zum Teil
komplexen Krankheitsbilder, die sich von akut-lebensbedrohlichen Einschränkungen bis hin zu
chronisch-fortschreitenden Erkrankungen erstrecken.
Als heranreifende „RSM-Profies“ wird Ihnen sicherlich der Einstieg in den Block „Niere/Elektrolyte“
nicht schwer fallen. Die Gliederung des Stoffes ist auf die wöchentlichen POL-Fälle abgestimmt. Das
Spektrum der Seminare reicht von wichtigen Grundlagen - anatomischen, histologischen,
physikalisch-chemischen und physiologischen - bis hin zur fundierten Darstellung von ausgewählten
Krankheitsbildern der Nieren und Harnwege. In den begleitenden
Übungen und Praktika gibt es ausreichend Gelegenheit zu
anwendungsbezogenen Tätigkeiten, sei es bei der klinischen
Untersuchung am Krankenbett, dem Ultraschall der Nieren, der
Urinanalyse oder am Flammenphotometer im Labor.
Ach ja „Wasser ist Leben“, fast hätte ich es vergessen, aber ohne
„Schöpfung“ der Niere(n) wäre es dem Leben auf unserem
Planeten nicht gelungen, dem Wasser der Meere zu entsteigen.
Also viel Spaß im Block „Elektrolyte/Niere“ wünscht Ihnen Ihr
„Block-Maskottchen“
Glomeruli i i i
Mark Twain
Wissenschaft hat etwas FasziNIERENdes an
sich.
So eine geringfügige Investition an Fakten
liefert
so einen reichen Ertrag an Voraussetzungen.
© 2011 Reformstudiengang Medizin, Charité Universitätsmedizin Berlin
Niere/ Elektrolyte
4. Semester, SoSe 2011
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Seminare „Klinisch-theoretische Grundlagen“ I und II
Sie finden auf Blackboard Literaturhinweise der Dozenten.
Eine Vorbereitung auf die Seminare ist erwünscht und erforderlich.
Seminar 1.I: Anatomie der Nieren und Pathologie der Harnwege
Topographie, Aufbau der Niere (Rinde, Mark, Becken), Blutversorgung der Niere , Aufbau und
Segmente des Nephrons und deren Funktion in der Harnaufbereitung (Glomerulus, Proximaler
Tubulus, Henlesche Schleife, Distaler Tubulus, Sammelrohr). Ableitende Harnwege: Nierenbecken,
Harnleiter, Harnblase, Harnröhre.
Seminar 1.II: Fehlbildungen der Nieren und Harnwege, Harnsteine, Bildgebung
Das Seminar soll im ersten Teil ausgehend von der Embryologie einen Überblick über die
verschiedenen Fehlbildungen an Nieren und Harnwegen geben. Dabei bilden zum einen die klinische
Bedeutung der Fehlbildungen und zum anderen deren radiologische Bildgebung die Schwerpunkte.
Hierbei soll neben vielen Bildbeispielen auch kurz auf die Technik und Durchführung der angewandten
radiologischen Verfahren (z.B. konventionelles Röntgen, Ultraschall, Ausscheidungsurogramm)
eingegangen werden.
Die Entstehung, Symptome, Diagnostik (einschließlich Radiologie), Behandlung und Prävention von
Harnsteinen sind Thema des zweiten Seminarteils.
Seminar 2.I: Physiologie der Niere, Pathophysiologie des akuten Nierenversagens
Für den physiologischen Teil: Regulation der Nierendurchblutung (myogene Autoregulation).
Glomeruläre Filtration: Mechanismen der Filtratbildung, Zusammensetzung des Primärharns,
Messung der glomerulären Filtrationsrate (Inulinclearance-, Kreatininclearancemethode). Das Prinzip
der Harnkonzentrierung in der Niere: Funktion von Henle'scher Schleife und Sammelrohr,
Gegenstromaustausch-Mechanismus, Antidiuretisches Hormon (ADH).
Für den klinischen Teil: Das akute Nierenversagen wird meistens durch das gleichzeitige
Zusammentreffen mehrerer Faktoren ausgelöst. Die Pathogenese ist unzureichend erforscht.
Vermutlich spielt ein Minderdurchblutung, des Nierenmarkes eine wichtige Rolle. Die histologischen
Veränderungen sind meist nur diskret. Klinisch entscheidend zur Vorbeugung ist die Vermeidung
nierenschädigender Faktoren insbesondere für Risikopatieten.
Seminar 2.II: Therapie des akuten Nierenversagens
Die Vorlesung soll den Studierenden die klinisch relevanten Möglichkeiten/Therapieoptionen
verschiedener Formen des akuten Nierenversagens erläutern. Es wird eine kurze Übersicht zu den
verschiedenen Formen des ANV vorgelegt. Im Detail werden die Therapiemöglichkeiten dargestellt.
Es werden medikamentöse und maschinelle Therapieoptionen vorgestellt.
Seminar 3.I: Pathophysiologie und Therapie des chronischen Nierenversagens
Pharmakologie: Die Pharmakotherapie bei chronischem Nierenversagen hat verschiedene
Angriffspunkte, die von der Verwendung von Schleifendiuretika, Hemmstoffen des Renin-AngiotensinAldosteron-Systems, Behandlung einer Anämie mit Erythropoetin bis zur Behandlung einer
Hyperkaliämie reichen. Der Einsatz von Immunsuppressiva ist bei Behandlung eines chronischen
Nierenversagens durch Nierentransplantation erforderlich.
Wichtig ist auch zu beachten, dass ein chronisches Nierenversagen die Ausscheidung von
Arzneimittel einschränken kann. Die Möglichkeiten der renalen Ausscheidung von Arzneimittel wird
diskutiert. Es besteht außerdem das Risiko, dass die Funktion der Niere durch Arzneimittel, die eine
nierenschädigende Wirkung haben, noch weiter verschlechtert wird.
Seminar 3.II: Glomeruläre Syndrome: nephritisch, rapid-progressiv, nephrotisch
Das Seminar soll den Studenten einen Einstieg in die Komplexität der Entstehung, des Verlaufes und
der Behandlung von Glomerulonephritiden ermöglichen. Zu Beginn wird eine einführende Übersicht
zu den verschiedenen Strukturen, Funktionen und Zellpopulationen des Glomerulums geben.
Ausgehend von den klinischen Leitbildern (nephritisches Syndrom versus nephrotisches Syndrom)
soll dann ein allgemeiner Überblick zu besonderen Formen der Glomerulonephritis (z.B. rapidprogressive, Anti-Basalmembran-Antikörper-vermittelte, Minimal-Change- und membranöse
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Niere/ Elektrolyte
4. Semester, SoSe 2011
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Glomerulonephritis) gegeben werden. Dieser Überblick schließt allgemeine Überlegungen zu
Pathophysiologie, Pathologie, Ebenen der Definition, Verlauf und Behandlungsprinzipen ein.
Seminar 4.I: Diuretika, Transporte
Die Niere ist im Normalfall in der Lage, die Menge des Primärharns von 150 – 200 l pro Tag auf 1,5 l
zu konzentrieren. Über welche Mechanismen ist dies möglich? Die dafür verantwortlichen
physiologischen Mechanismen in den jeweiligen Tubulusabschnitten sollen diskutiert werden. Die
verschiedenen diuretischen Wirkprinzipien werden vorgestellt und die Angriffspunkte der
verschiedenen Klassen von Diuretika gegenübergestellt. In welcher Indikation welches Diuretikum
eingesetzt wird, erfahren Sie in diesem Seminar. Wir werden nicht nur über Indikationen sondern auch
über Kontraindikationen der verschiedenen Diuretika, ihre unerwünschten Wirkungen und gefährliche
Interaktionen mit anderen Arzneimitteln diskutieren. Insbesondere interessieren uns auch die mit der
Anwendung verschiedener Diuretika jeweils verbundenen Elektrolytstörungen.
Veranstaltung 4.II:
1. Vorlesung: Säure-Basenhaushalt
In der Vorlesung werden die metabolischen (von der Niere bestimmte) Störungen des Säure-BasenHaushaltes besprochen. Die respiratorischen Störungen sind genauso spannend, werden aber
anderswo diskutiert. Die Niere regelt die Bikarbonatkonzentration und ist somit für die metabolische
Komponente der Säurebasenhaushalt-Achse verantwortlich. Die Niere filtriert jeden Tag etwa 5000
mmol HCO3, die normalerweise komplett rückresorbiert werden. Der normale Serumpegel von 24-25
mmol/l wird von der Niere eingestellt. Die 100 mmol fixe Säuren, die täglich mit der Nahrung
aufgenommen werden, werden über den distalen Tubulus ausgeschieden, was zusätzlich zur
Generation von HCO 3 führt. Viele Nierenerkrankungen gehen mit einer Störung des
Säurebasenhaushalts einher. Die Studierenden werden mit den Grundlagen und der Interpretation der
arteriellen Blutgasbestimmung vertraut gemacht.
Systematische Aufarbeitung von Säurebasenhaushaltsstörungen
Kliniker sollten bei Verdacht auf Säurebasenhaushaltsstörungen vier Fragen stellen:
1.
Worin besteht die primäre Störung?
2.
Ist die Kompensation der primären Störung angebracht?
3.
Was ist die Anionenlücke?
4.
Steht die Veränderung der Anionenlücke mit der Veränderung im Bikarbonatspiegel im
Einklang?
2. Seminar: Hypo- und Hyperkaliämie
Klinische Symptome von Kaliumentgleisungen (Hypo- und Hyperkaliämie). EKG-Veränderungen bei
Hypo- und Hyperkaliämie. Notfallbehandlung von Hypo- und Hyperkaliämie. Zusammenhang
zwischen Säurebasenhaushalt- und Kaliumstörungen.
Übungen zu Diagnostik und Therapie
Bitte zu allen Übungen Kittel mitbringen!
Übung 1. Woche: Anamnese und Untersuchung bei Nierenkranken
Übung 2. Woche: Urinkultur und Schistosomiasis (Mikrobiologie)
Urinkultur:
Am Beispiel einer Urintauchkultur die von eigenem Mittelstrahlurin angelegt wurde, werden
Vor- und Nachteile verschiedener Urinenthahmetechniken diskutiert und
Die Auswertung eines Mittelstrahlurinbefundes aus mikrobiologischer Sicht demonstriert
Schistosomiasis:
Am Beispiel der Urogenitalbilharziose sollen sowohl der Lebenszyklus des Parasiten – und
damit antiepidemische Interventionsmöglichkeiten – als auch Pathogenesemechanismen
beispielhaft vorgestellt und diskutiert werden.
In Bezug auf die Urogenitalbilharziose werden Klinik (auch der Frühformen der Bilharziose),
Diagnostik, und Therapie diskutiert.
Übung 3. Woche: Sonographie der Nieren und Harnwege
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Niere/ Elektrolyte
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Praktika
Praktikum 1: Makroanatomie, Histologie und Pathologie der Niere
Studium des Retro-Situs, Bau der Nieren, der Hilusstruktur, der Leitungsbahnen zur Niere, Verlauf und
Abschnitte der ableitenden Harnwege, Abdominale Nervenplexus, Blasenfunktion anatomisch.
Histologie: Niere: Identifizierung der einzelnen Abschnitte des Nephrons, intrarenale Gefäße,
ableitende Harnwege mit Besonderheiten des Urothels (Präparate: Niere, Harnleiter, Blase).
Bitte Kittel mitbringen!
Praktikum 2: Nierenfunktionsdiagnostik
Das Praktikum soll die Rolle der Niere bei der Regulation des Salz- Wasserhaushaltes kennzeichnen
(Volumen und Osmolarität bei Trinkversuchen mit Bier, Wasser, Tee, isotoner Kochsalzlösung und
Diuretika). Außerdem werden die Grundlagen zur Diagnostik des Säure-Basenhaushaltes in
Verbindung mit dem Gastransport im Blut (u.a. O2-Bindungskurve) vermittelt.
Bitte Kittel mitbringen!
Praktikum 3: Urinanalyse
Inhalte :
1) Arbeitsplatz : Mikroskopie
An ausgewählten Patientenproben werden Erythrozyten, Leukozyten, Bakterien, Zylinder und Kristalle
gezeigt und die Studenten haben die Möglichkeit diese Proben
selbst im Mikroskop zu sehen.
Da die Zellen und Zylinder in den Urinproben nicht stabil sind, ist
das Angebot an Besonderheiten nicht vorherzusagen.
Leukozyten, Erythrozyten und Calciumoxalatkristalle waren in der
Vergangenheit stets im Praktikum zu zeigen, werden also mit
großer Sicherheit im Urinsediment wieder zu sehen sein.
Am Computer werden Bilder der wichtigsten Zylinder und Kristalle
gezeigt, damit ein umfassendes Spektrum angeboten wird.
2) Arbeitsplatz : Urinstix
Der Urinstix wird durchgeführt. Die Prinzipien der wichtigsten
Teststreifenfelder, Ursachen für Fehlmessungen und die
Interpretation der Ergebnisse werden besprochen. Es wird die
Kombination von Stix und mikroskopischer Analyse für den
resultierenden Befund dargestellt, insbesondere für die Bewertung
diskrepanter Aussagen (keine Bakterien im Stix und Bakterien um
Sediment; Leukozyten im Sediment und keine Leukozyten im Stix,
keine Leukozyten im Sediment und Leukozyten im Stix).
3) Arbeitsplatz : Quantitative Urinanalytik
Es werden die photometrischen Bestimmungen von Creatinin,
Albumin, alpha 1 Mikroglobulin, IgG, Transferrin und
Gesamteiweiß im Urin demonstriert.
Die Interpretation der Proteinurie wird an ausgewählten Beispielen glomerulärer, tubulärer, prae- und
postrenaler Proteinurie erklärt.
An ausgewählten Patientendaten wird die Kreatininclearance berechnet und besprochen.
Bitte Kittel mitbringen !
Achtung!!. Wir bitten um verbindliche Einschreibung in die aushängende Liste.
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Niere/ Elektrolyte
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Ansprechpartner für Fachfragen
Die nachstehend genannten Personen haben sich freundlicherweise bereit erklärt, den Studierenden
als Ansprechpartner für fachliche Fragen zur Verfügung zu stehen. Alle nehmen auch am Unterricht
teil. Bitte respektieren Sie, dass die Fachvertreterinnen und Fachvertreter eine Kontaktaufnahme
außerhalb der Unterrichtszeit mit ihren übrigen dienstlichen Verpflichtungen koordinieren müssen.
Fach
Verantwortliche/r
Anatomie, Histologie
Bachmann, Welker
Physiologie
Scholz
Pathologie
N.N.
Innere Medizin, Nephrologie
Peters, Rosenberger, Kettritz, van der Giet
Urologie
Lein
Pharmakologie
N.N.
Mikrobiologie
Presber
Radiologie
Taupitz, Hein
Institut für Laboratoriumsmedizin
Langer
Lernziele sind hilfreich, um Lernprozesse näher beschreiben und überprüfen zu können. Sie haben im Reformstudiengang die
Funktion, das Studium inhaltlich sinnvoll und für alle Beteiligten nachvollziehbar zu gestalten. Sie sind die Grundlage für die
Inhalte sowie die Methoden der jeweiligen Semesterabschlussprüfungen.
Lernziele
Block Niere/ Elektrolyte
06.06.2011 – 01.07.2011
Kognitive Lernziele (Reihenfolge keinerlei Wichtung)
Die Studierenden sollen:
1. die Lage, die Nachbarschaftsbeziehungen den makroskopischen und mikroskopischen
Aufbau der Niere, der Blase un der ableitenden Harnwege beschreiben können;
2. den Aufbau der Glomerulums, die Gefäßversorgung der Niere, insbesondere des
Nierenmarks, den Aufbau der renalen Tubulusepithelien, das renale Interstitium sowie den
juxtaglomerulären Apparat beschreiben und die histologischen Strukturen erkennen und
benennen können;
3. den Zusammenhang von Plasmakreatininkonzentration und glomerulärer Filtrationsrate
beschreiben können;
4. das Prinzip der „renalen Clearance“ zur Messung des „renalen Plasmafluß“ und der
„glomerulären Filtrationsrate“ erklären können;
5. die Grundzüge der renalen Hämodynamik und Sauerstoffversorgung sowie deren Regulation
beschreiben können;
6. die Bedeutung der unterschiedliche Tubulusabschnitte für die Ausscheidungsfunktion der
Niere beschreiben können;
7. die Rolle der Niere im Rahmen der Regulation des Säure-Basen-Haushaltes darstellen
können;
8. Zusammensetzung wichtiger Puffersysteme des Körpers beschreiben können;
9. die Bedeutung der Niere als endokrines Regulationsorgan darstellen können (ReninAngiotensin-System, Erythropoietin, 1,25-Dihydroxyvitamin D3);
10. die Bildgebung wichtiger Fehlbildungen der Nieren und ableitenden Harnwege (Zystennieren Nierenzysten, Doppelbildung von Niere und Harnleiter, angeborene Harnstauungsnieren) und
deren klinische Bedeutung beschreiben können;
11. die Epidemiologie (Abhängigkeit von Geschlecht, Grunderkrankungen) von Infektionen der
Niere und der ableitenden Harnwege beschreiben können;
12. häufige bakterielle Erreger von Infektionen der Niere und der ableitenden Harnwege (u.a.
Escherichia coli, Klebsiella/Enterobacter, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Enterokokken,
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Staphylococcus aureus und Staphylococcus saprophyticus) und deren
Nachweismöglichkeiten nennen können;
Pathogenese und Klinik der urogenitalen Bilharziose (Schistosomiasis) beschreiben sowie
diagnostische Verfahren zu deren Nachweis benennen können;
Symptomatik und Diagnostik der Nieren- und Harnleitersteine erläutern können;
die Einteilung des akuten Nierenversagens in prärenal, intrarenal und postrenal beschreiben
und wesentlichen Kriterien zur Unterscheidung dieser verschiedenen Formen nennen und
ableiten können;
wesentliche Risikofaktoren und Schädigungsmechanismen bei der Entstehung eines akuten
Nierenversagens nennen können;
die klinischen Zeichen (Oligo- Anurie, Überwässerung, Urämie, Hyperkaliämie, Azidose),
Verlaufsformen (kurz, prolongiert, oligo-, anurisch, polyurisch) und wesentliche
Therapieprinzipien des akuten Nierenversagens beschreiben können;
die wichtigsten Indikationen zur Dialysebehandlung (Urämie, Überwässerung, Hyperkaliämie,
Azidose) nennen und erläutern können;
die verschiedenen Prinzipien der Nierenersatztherapie (Hämodialyse, Peritonealdialyse,
Hämofiltration) nennen und die zugrunde liegenden physikalisch-chemischen Prinzipien
(semipermeable Membran, Diffusion, Osmose, Konvektion, Ultrafiltration) erläutern können;
die 3 wesentlichen klinischen Syndrome (nephritisch, nephrotisch, rapid progressiv) bei
Glomerulopathien beschreiben und voneinander abgrenzen können;
die Grundzüge der Therapie bei Glomerulonephritiden beschreiben können;
die Nierenbiopsie und ihre Bedeutung als Maßnahme zur Differenzierung intrarenaler
Erkrankungen beschreiben können;
die wesentlichen Ursachen und Progredienzfaktoren einer chronischen Niereninsuffizienz
benennen können;
die Grundzüge der Prognose und der Therapie bei chronischer Niereninsuffizienz beschreiben
können;
Verteilung und Balance von Kalium beschreiben können;
Ursachen von Hypo- und Hyperkaliämie erläutern können;
klinische Zeichen und deren Folgen von Hypo- und Hyperkaliämie beschreiben und bewerten
können;
akute und chronische Therapieoptionen bei der Hypo- und Hyperkaliämie benennen können;
die Messgrößen des Säure-Basenstatus beim Menschen nennen und beschreiben können;
Zusammenhang zwischen Kaliumstörungen und Störungen des Säure-Basen-Haushaltes
kennen;
die Wirkungsmechanismen klinisch relevanter Diuretika erklären können;
die durch Diuretika ausgelösten Elektrolytverschiebungen erklären können;
den Einfluss von akutem und chronischem Nierenversagen auf die Ausscheidung von
Pharmaka beschreiben können;
wichtige Pharmaka, die zu einer Nierenschädigung führen können (Aminoglykoside, nichtsteroidale Antiphlogistika, Amphotericin B) benennen können.
Anwendungsbezogene Lernziele (die Reihenfolge stellt keinerlei Wichtung dar)
Die Studierenden sollen:
1. eine nieren- und harnwegsspezifische klinische Untersuchung vornehmen können;
2. eine Anamnese bei Verdacht auf Erkrankung von Nieren und Harnwegen erheben können;
3. nieren- und harnwegsspezifische Symptome (Dysurie, Pollakisurie, Polyurie, Oligurie, Anurie)
erkennen und bewerten können;
4. den klinischen Befund des schmerzhaften und des schmerzlosen Unterbauchtumors
differentialdiagnostisch einschätzen können;
5. Mittelstrahlurin korrekt gewinnen und eine Urinanalyse (Anlegen einer Tauchkultur, Stix,
Mikroskop) vornehmen können;
6. Tauchkulturen auswerten können sowie die Vor- und Nachteile der verschiedenen Verfahren
der Uringewinnung diskutieren können;
7. die Strukturen der Nieren- und Harnwege (normale Strukturen: Nierenform und -größe,
Parenchymbreite, Nierenbeckenweite, Harnleiter, Blasenfüllung) im Ultraschall erkennen und
benennen können;
8. den Säure-Basen-Status eines Menschen anhand von Messwerten einschätzen können;
9. eine Bestimmung der Kreatininkonzentration im Urin und Plasma durchführen können;
10. eine Messung der Natrium- und Kaliumkonzentration im Plasma mittels Flammenphotometrie
durchführen können.
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Emotionale Lernziele (Reihenfolge keinerlei Wichtung)
Die Studierenden sollen:
1. die Bedeutung von Schmerz ("Nierenkolik") im Umgang mit Patienten reflektieren und
berücksichtigen können;
2. die Bedeutung einer chronischen Niereninsuffizienz und die Belastungen durch eine
(drohende) Nierenersatztherapie erkennen können;
3. sich mit der Fragestellung der Organspende auseinandersetzen können.
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