Treskatsch_Perioperative hämodynamische Optimierung
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Perioperative hämodynamische Optimierung mittels Echokardiographie S. Treskatsch Universitätsklinik für Anästhesiologie mit Schwerpunkt operative Intensivmedizin Campus Charité Mitte UNIVERSITÄTSMEDIZIN BERLIN Klinischer Fall Thoraxchirurgischer Patient ⇒ Progrediente hämodynamische Instabilität mit Multiorganversagen (Noradrenalin 0.8µg/kg/min, Adrenalin 0.1µg/kg/min, FiO2 0.9, Oligurie, Laktatazidose, Leberdysfunktion mit Hypoglykämie, Blutungsneigung) ⇒ Transpulmonalen Thermodilution: „Pump-Versagen“ (CI 1.3 l/min/m2) „Lungenödem“ (EVLWI 17 ml/kg) „Volumenbedarf“ (SVV 32%) Benjamin E et al., J Cardiothorac Vasc Anesth1998;12:10-15 Hämodynamik und Echokardiographie Cecconi M et al., Intensive Care Med 2014;40:1795-1815 Sauerstoffangebot (DO2) DO2 = HZV x CaO2 = (SV x HF) x [(SaO2 x Hb x 1,34) + (PaO2 x 0,003)] Vor-/Nachlast Kontraktilität Klappenfunktion Rhythmus Volumenreagibilität Oxygenierung Ventilation Diffusion Lungenwasser Rannucci M et al., HSR Proc Intensive Care Cardiovasc Anesth 2009;1:21-29 Hämodynamisch fokussierte TTE Subkostal In 97% ausreichende transthorakale Schallqualität 4KB (n = 233 Untersuchungen) 136 hiervon mechanisch beatmet Inkl. kardiochirurgische Patienten PLAX Erkenntnisse in 25% wegweisend für Therapie in 37% ergänzend PSAX Jensen MB et al., Eur J Anaesthesiol 2004;21:700–707 Hämodynamisch fokussierte TEE TG SAX ME 4C SVC Normalbefund vs. Hypovolämie Normalbefund vs. LV-Versagen Normalbefund vs. RV-Versagen Normalbefund vs. Aortenstenose Volumenstatus: SVC-Kollapsindex (CI) CI ≥ 36 % ! ≙ Volumenreagibilität Vor Volumensubsitution (kontrolliert beatmete, septische Patienten) Nach Volumensubsitution Vieillard-Barron et al., Intensive Care Medicine 2004; 30: 1734-1739 Druckverhältnisse Kusumoto et al., JACC 1993; 21: 721-728 Treskatsch et al., AINS 2014; 49: 708 -716 Echokardiographie … und nun? Echokardiographie-basierter Management-Algorithmus Evaluation einer kardialen Füllungsbehinderung Evaluation des Volumenstatus/-reagibilität Evaluation der linkssventrikulären Funktion Evaluation der rechtsventrikulären Funktion Treskatsch S et al., Int J Cardiovasc Img 2015;31:1327-1335 Hämodynamisch fokussierte Echokardiographie Perikard-Tamponade (n=1) Neue RV-Dysfunktion (n=5) LV-Dysfunktion (v.a. akut-auf-chronisch) (n=9) Treskatsch S et al., Int J Cardiovasc Img 2015;31:1327-1335 Hämodynamisch fokussierte Echokardiographie (hTEE) Transpulmonale Thermodilution Fokussierte Echokardiographie P-Wert (n=11 Überlebende/18) (n=15 Überlebende/18) Noradrenalin (mg/kg/d) 0,16 ± 0,08 0,13 ± 0,11 0,311 Adrenalin (mg/kg/d) 0,04 ± 0,02 0,02 ± 0,02 0,034 Levosimendan (n) 3 10 0,047 Treskatsch S et al., Int J Cardiovasc Img 2015;31:1327-1335 Shillcutt SK et al., Echocardiography 2014;31:1189–98. Shillcutt SK et al., Echocardiography 2014;31:1189–98. Shillcutt SK et al., Echocardiography 2014;31:1189–98. Klinischer Fall Thoraxchirurgischer Patient ⇒ Progrediente hämodynamische Instabilität mit MOV ⇒ Transpulmonalen Thermodilution: „Pump-Versagen“ (CI 1.3 l/min/m2) „Lungenödem“ (EVLWI 17 ml/kg) „Volumenbedarf“ (SVV 32%) „Volumenbedarf“ (SVV 32%) ? Transgastrischer Kurzachsenschnitt des linken Ventrikels (TG SAX) „Hypovolämer, hyperdynam kontraktiler linker Ventrikel“ Vena cava superior (SVC) „Dilatierte, gestaute SVC ohne Kollaps“ Mittösophagealer Vierkammerblick (ME 4C) „Dilatierter rechter Ventrikel mit eingeschränkter systolischer Funktion“ Zusammenfassung Zusammenfassung Hämodynamisch fokussierte Echokardiographie! Serielle Untersuchungen! Vielen Dank!
