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EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG Meine Tochter/Sohn _____________________ hat sich heute bei uns für Motiv-Kontaktlinsen interessiert. Motivkontaktlinsen verfügen über eine dunkle Färbung mit einem zentralen, transparenten Teil um trotz der Augenveränderung ein gutes Sehen zu garantieren. Obwohl die Motivkontaktlinsen keine optische Wirkung haben, müssen sie fachmännisch angepasst werden um keinen nachteiligen Effekt – wie durch einen zu festen oder zu lockeren Sitz – am Auge auszulösen. Wir garantieren Ihnen eine optimale Anpassung der Kontaktlinsen für Ihr Kind. Trotzdem kann es sein, dass Kontaktlinsen beim Lidschlag leicht verrutschen und damit für eine gewisse Zeit das ordnungsgemäße Sehen eingeschränkt werden kann. Motivkontaktlinsen dürfen demnach nicht bei visuell wichtigen Aufgaben – insbesondere beim Lenken eines Fahrzeuges, Fahrrades oder beim Bedienen von Maschinen – verwendet werden. Kosten für Motivlinsen: • • • • Motoivkontaktlinsen – Verwendungsdauer 2 Monate – inklusive Anpassung: Pflegemittel Starterset inklusive Etui bei Erstanpassung Pflegemittel für etwa 30 Anwendungen Nachkauf eines weiteren Linsenpaares € 59,00 € 0,00 € 15,90 € 29,00 Zur optischen Korrektor einer Fehlsichtigkeit empfehlen wir maßgefertigte, formstabile oder weiche Kontaktlinsen. Ich _________________________, als Erziehungsberechtigter von ________________________, geb. ______________ erlaube den MitarbeiterInnen der Dr. Annemarie Pfleger GmbH & CoKG die Anpassung und den Verkauf von Kontaktlinsen bei meine/r/m Tochter/Sohn. _____________________________________ Datum und Unterschrift des Erziehungsberechtigten 1120 Wien, Meidlinger Hauptstr. 54 - Tel 01 8124550 - www.pfleger.optiker.at - [email protected] 1130 Wien, Hietzinger Hauptstr. 22 - Tel 01 8771037 - www.pfleger.optiker.at - [email protected] 1130 Wien, Hietzinger Hauptstr. 26 - Tel 01 8770830 - www.brille.optiker.at - [email protected]
