Erfahrungen mit Diabetikern in der Koronarchirurgie –

Clin Res Cardiol 95:Suppl 1, I/7–I/13 (2006)
DOI 10.1007/s00392-006-1110-3
A. H. Lauruschkat
A. Albert
B. Arnrich
S. Bauer
F. Dalladaku
I. C. Ennker
U. Rosendahl
J. Ennker
Experiences collected in more than
2,300 diabetics undergoing
coronary artery bypass grafting:
patients with a specific risk profile
n Summary Background The objective of this paper was to analyze
demographic and clinical characteristics of diabetic patients undergoing coronary artery bypass
grafting on the basis of a significant number of cases. Methods The
data of 8,195 patients who have
undergone coronary bypass operations between 1996 and 2003
were analyzed. Non-diabetic patients (no DM), oral treated diabetics (DM oral) and insulintreated diabetics (DM insulin)
were compared in terms of their
pre-operative, intra-operative and
post-operative characteristics. The
statistical analyses were performed
Dr. med. Achim Helmut Lauruschkat ())
A. Albert · B. Arnrich · S. Bauer
F. Dalladaku · I. C. Ennker
U. Rosendahl · J. Ennker
Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie
Herzzentrum Lahr/Baden
77933 Lahr
Tel.: +49-7 8 21/92 51 00
Fax: +49-78 21/92 51 10
E-Mail: [email protected]
Erfahrungen mit Diabetikern
in der Koronarchirurgie –
Patienten mit einem besonderen Risikoprofil
with the support of SPSS 11.5 under application of chi-square and
student-t tests. Results In cardiosurgery, diabetics differ in various
ways from non-diabetic patients.
They show a significantly higher
prevalence of the known cardiovascular risk factors such as raised
body mass index, age and hypertension. Furthermore they present
a higher prevalence of vascular
comorbidity such as peripheral
vascular disease and carotid disease. At the postoperative stage,
cerebral dysfunction occurred
more often among the diabetic
patients (no DM 5.2% vs. DM oral
7.3% vs. DM insulin 10.5%;
p < 0.05), they suffered from apoplexies more frequently (no DM
1.9% vs. DM oral 2.1% vs. DM
insulin 3.2%; p < 0.05), and they
required re-intubation more frequently (no DM 2.6% vs. DM oral
3.1% vs. DM insulin 5.6%;
p < 0.05). Peri-operative mortality
was highest in the group of insulin-treated diabetics (no DM 1.1%
vs. DM oral 1.6% vs. DM insulin
1.8%; p < 0.05). Conclusion In coronary surgery, diabetic patients
represent an especially challenging
patient group with an independent
risk profile, who require specific
consideration as far as the selection of the operative approach, on,
one hand, and the post-operative
follow-up, on the other hand, are
concerned.
n Key words
coronary artery disease –
CV surgery – type 2 diabetes
n Zusammenfassung Einleitung
Anhand eines aussagekräftigen
Patientenkollektivs sollten die demographischen, klinischen, operativen und postoperativen Daten
diabetischer Koronarpatienten mit
nichtdiabetischen Patienten verglichen werden. Methoden und
Ergebnisse Es wurden die Daten
von 8 195 Patienten untersucht, die
sich im Zeitraum von 1996 bis 2002
koronaren Bypassoperationen unterzogen. Nichtdiabetische Patienten (kein DM), mit oralen Antidiabetika therapierte Diabetiker
(DM oral) und mit Insulin therapierte Diabetiker (DM Insulin)
wurden hinsichtlich ihrer präoperativen Charakteristika und Risikofaktoren und hinsichtlich der
Ergebnisse des postoperativen
Verlaufs miteinander verglichen.
Es zeigte sich, dass diabetische
Koronarpatienten signifikant häufiger zahlreiche kardiovaskuläre
Risikofaktoren und eine höhere
vaskuläre Komorbidität aufwiesen
als nichtdiabetische Patienten.
Postoperativ litten Diabetiker
häufiger unter Verwirrtheitszuständen (kein DM 5,2% vs. DM
oral 7,3% vs. DM Insulin 10,5%;
p < 0,05), erlitten häufiger Schlaganfälle (kein DM 1,9% vs. DM oral
2,1% vs. DM Insulin 3,2%; p < 0,05)
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und mussten häufiger reintubiert
werden (kein DM 2,6% vs. DM oral
3,1% vs. DM Insulin 5,6%;
p < 0,05). Die 30-Tage-Mortalität
war unter den Diabetikern signifikant erhöht (kein DM 1,1% vs.
DM oral 1,6% vs. DM Insulin 1,8%;
p < 0,05). Schlussfolgerung Die Ergebnisse der vorliegenden Studie
zeigen, dass diabetische Koronarpatienten in der Herzchirurgie ein
eigenständiges Risikoprofil aufweisen, das in der Wahl der operativen Strategien und im post-
Einleitung
Die epidemiologischen Daten der Framingham-Studie
haben bereits 1974 gezeigt, dass Diabetes mellitus –
auch nach Abgleichung begleitender Faktoren wie Alter, Geschlecht, Body-Mass-Index (BMI), arterieller
Hypertonie, Hypercholesterinämie und Nikotinabusus
– ein wichtiger unabhängiger Risikofaktor für die Entstehung kardiovaskulärer Erkrankungen ist [7, 14]. Im
Vergleich zur Normalbevölkerung leiden Diabetiker
zwei- bis dreimal häufiger an Erkrankungen des HerzKreislauf-Systems [14]. Dabei kommt es bei Diabetikern häufig zu einer rapiden Progredienz der Atherosklerose mit ausgeprägten koronaren Herzerkrankungen. Die kardiovaskuläre Mortalität ist bei Diabetikern
dreifach höher als in der Normalbevölkerung [25].
Unter den koronaren Bypasspatienten liegt der Anteil
an Diabetikern bei 20–30% [3, 18, 28]. In der Herzchirurgie stellen diabetische Koronarpatienten daher eine bedeutende und – aus vielerlei Gründen – besonders herausfordernde Patientengruppe dar. In zahlreichen Studien wurden diabetische und nichtdiabetische Koronarpatienten miteinander verglichen – es
gibt jedoch kaum Publikationen mit aussagekräftigen
Patientenzahlen, die auf die Untergruppe der insulintherapierten Diabetiker in der Koronarchirurgie näher eingehen. Die Konzeption der vorliegenden Studie
schließt diese Informationen mit ein.
Methoden
Es wurden die Daten von 8 195 Patienten untersucht,
die sich im Zeitraum vom Januar 1996 bis Dezember
2002 im Herzzentrum Lahr/Baden koronaren Bypassoperationen unterzogen. Patienten, bei denen weitere
chirugische Eingriffe notwendig waren (z. B. Aortenklappen- oder Mitralklappenoperationen), wurden
aus der Studie ausgeschlossen. Die Operationen wurden in mäßiger Hypothermie unter Verwendung kalter Blutkardioplegie durchgeführt. In zunehmendem
Maße wurde die Operation am schlagenden Herzen
– ohne Einsatz der Herz-Lungen-Maschine – angestrebt. Diese Patienten wurden in der vorliegenden
Studie ebenfalls erfasst. Alle Patienten wurden sowohl
operativ als auch in der postoperativen Betreuung
operativen Verlauf eine besondere
Herausforderung darstellt.
n Schlüsselwörter
Koronare Herzerkrankung –
Koronarchirurgie –
Diabetes mellitus Typ 2
nach standardisierten Richtlinien unserer Klinik versorgt. Die demographischen Charakteristika, die präoperativen Risikofaktoren, die intraoperativen Daten
sowie die Daten des postoperativen Verlaufs jedes einzelnen Patienten wurden in den Datenbanken der
anästhesiologischen und kardiochirurgischen Qualitätssicherung erfasst. Entsprechend ihrer Einweisungsdiagnose und ihrer Diabetestherapie wurden
die Patienten als Nichtdiabetiker (kein DM), als mit
oralen Antidiabetika therapierte Diabetiker (DM oral)
oder als mit Insulin therapierte Diabetiker (DM Insulin) gewertet. Diese Patientengruppen wurden hinsichtlich ihrer präoperativen Charakteristika und Risikofaktoren sowie der Daten des postoperativen Verlaufs miteinander verglichen.
Definitionen
Für die untersuchten Risikofaktoren gelten die folgenden – überwiegend aus dem EuroSCORE [19] entlehnten – Definitionen: periphere arterielle Verschlusskrankheit, Claudicatio intermittens, früherer oder geplanter Eingriff an den Extremitätenarterien; Karotisstenosen Verschluss oder Stenosierung der Aa. carotis
von mehr als 50%, früherer oder geplanter Eingriff an
den Aa. carotis; neurologische Funktionsstörung Erkrankungen, die zu schweren Einschränkungen der
Beweglichkeit oder zu schweren Einschränkungen
bei täglichen Verrichtungen führen; chronic obstructive pulmonary disease (COPD) Langzeitmedikation
einer Lungenerkrankung mittels Bronchodilatatoren
oder Kortikosteroiden; kürzlicher Myokardinfarkt (in
den letzten 90 Tagen); instabile Angina pectoris Ruheangina, die eine intravenöse Nitratmedikation bis zur
präoperativen Narkoseeinleitung erfordert; kritischer
präoperativer Zustand ventrikuläre Tachykardie, Kammerflimmern, präoperative Herzdruckmassage, präoperative Beatmung, Katecholaminmedikation, intraaortale Ballonpumpe oder akutes Nierenversagen
(Anurie oder Oligurie <10 ml/h); Apoplex ein neu aufgetretenes fokales neurologisches Defizit oder Koma
von mehr als 24 h Dauer; Psychosyndrom Verhaltensauffälligkeiten, wie zeitliche und örtliche Desorientiertheit, die auch ohne gezielte psychiatrische Untersuchung klinisch auffällig sind.
A. H. Lauruschkat et al.
Erfahrungen mit Diabetikern in der Koronarchirurgie – Patienten mit einem besonderen Risikoprofil
Die statistische Analyse erfolgte mithilfe des Statistikprogramms SPSS (11.5) unter Verwendung des
Chi-Quadrat-Tests für kategoriale Variablen und des
Student-t-Tests für kontinuierliche Variablen.
Ergebnisse
Tab. 1 Patientenverteilung
Kein Diabetes mellitus
Diabetes mellitus (orale Medikation)
Diabetes mellitus (Insulinmedikation)
∑
n = 5857
n = 1488
n = 850
n = 8195
(71,5%)
(18,1%)
(10,4%)
(100%)
Kein DM
DM (oral)
DM (Insulin)
Demographisches Profil
Alter (Jahre)
Anteil weiblicher Patienten (%)
Body-Mass-Index (kg/m2)
65,1
21,7
27,7
66,6 a
26,3 a
28,7 a
66,6 a
42,2 a, b
28,8 a
Klinische Parameter
Arterielle Hypertonie (%)
PAVK (%)
Karotisstenosen (%)
Früherer Apoplex (%)
Neurolog. Funktionsstörungen (%)
COPD (%)
Nikotinabusus (%)
72,1
8,8
8,8
5,8
2,9
18,3
27,4
81,4 a
11,7 a
11,5 a
8,0 a
4,1 a
23,9 a
24,6 a
84,8 a, b
20,9 a, b
13,8 a, b
9,3 a, b
4,6 a, b
26,5 a, b
16,7 a, b
7,7
1,0
205,6
7,9 a
1,6 a
201,3 a
8,2 a, b
4,7 a, b
197,9 a
Kardiale Parameter
Instabile AP (%)
Kürzlich Herzinfarkt (<90 d) (%)
LVEF 30–50% (%)
LVEF <30% (%)
Kritischer Zustand (%)
13,5
13,9
29,0
3,7
1,2
13,5
11,9 a
37,0 a
5,6 a
1,5 a
10,6 a, b
10,9 a, b
38,6 a
6,7 a, b
3,4 a, b
Angiographische Parameter
Hauptstammstenose (%)
LAD-Stenose (%)
RCX-Stenose (%)
RCA-Stenose (%)
20,0
87,4
66,2
69,0
17,9 a
88,5
71,5 a
74,2 a
17,1 a
89,6
70,2 a
76,6 a
Tab. 2 Präoperative Basisdaten
Laborparameter
Leukozyten (Tsd/ll)
Kreatinin >200 lmol/l (%)
Cholesterin (mg/dl)
a
p < 0.05 versus kein DM
p < 0.05 versus DM (oral)
PAVK = periphere arterielle Verschlusskrankheit; COPD = chronic obstructive
pulmonary disease; AP = Angina pectoris; LVEF = linksventrikuläre Ejektionsfraktion; LAD = left anterior descending = Ramus interventricularis anterior;
RCX = Ramus circumflexus; RCA = right coronary artery
b
phischen, klinischen und angiographischen Charakteristika der nichtdiabetischen Koronarpatienten im
Vergleich zu den oral therapierten Diabetikern und
den insulintherapierten Diabetikern sind in Tabelle 2
aufgeführt.
n Demographisches Profil und klinische Parameter
Tabelle 1 zeigt die Verteilung der von uns untersuchten Patienten gemäß ihrer Diabetes-Diagnose bzw.
ihrer antidiabetischen Therapieform. Die demogra-
Parameter
I/9
Die diabetischen Koronarpatienten sind signifikant
älter als die Nichtdiabetiker, und die diabetischen
Patientengruppen weisen einen signifikant höheren
Body-Mass-Index auf. Der Frauenanteil unter den
Patienten nimmt von Nichtdiabetikern über oral therapierte Diabetiker hin zu den insulintherapierten
Diabetikern signifikant zu. Auch arterielle Hypertonie, periphere Durchblutungsstörungen, klinisch
relevante Karotisstenosen, Schlaganfälle in der Vorgeschichte, neurologische Funktionsstörungen und
chronisch obstruktive Lungenerkrankungen sind
gleichermaßen in signifikant ansteigender Weise
über die untersuchten Patientengruppen verteilt. Nikotinabusus ist unter Diabetikern in geringerem Maße anzutreffen als unter nichtdiabetischen Koronarpatienten.
n Laborparameter
Diabetische Patienten weisen durchschnittlich höhere
Leukozytenzahlen auf als nichtdiabetische Patienten,
wobei die höchsten Werte unter den insulintherapierten Diabetikern anzutreffen sind. Der Gesamtcholesterinspiegel ist im Mittel niedriger als bei den
untersuchten Nichtdiabetikern. Die Häufigkeit erhöhter Kreatininwerte (> 200 lmol/l) weist von
Nichtdiabetikern über oraltherapierte Diabetiker hin
zu insulintherapierten Diabetikern eine steigende
Tendenz auf.
n Kardiale Parameter und angiographische Befunde
Diabetische Koronarpatienten werden signifikant
häufiger mit bereits stark eingeschränkter linksventrikulärer Ejektionsfraktion in die Herzchirurgie eingewiesen als nichtdiabetische Patienten. Auch werden insulintherapierte Diabetiker weitaus häufiger in
einem kritischen Zustand eingeliefert. Unter diesen
Patienten finden wir hingegen signifikant seltener
Patienten mit instabiler Angina pectoris oder frischen Myokardinfarkten als in den anderen Patientengruppen. Die diabetischen Patienten weisen signifikant weniger Hauptstammstenosen, dafür aber
häufiger RCX- und RCA-Stenosen auf als die nichtdiabetischen Koronarpatienten.
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Tab. 3 Operative Parameter
Tab. 4 Postoperative Parameter
Parameter
Kein DM
DM (oral)
DM (Insulin)
Parameter
Kein DM
DM (oral)
DM (Insulin)
Verwendung von LIMA (%)
Verwendung von RIMA (%)
Verwendung von Venen (%)
Anzahl periph. Anastomosen
Aortenklemmzeit (min)
Bypasszeit (min)
OP-Dauer (min)
93,4
6,2
88,3
3,1
55,3
86,9
199,7
93,8
3,2 a
91,5
3,2 a
57,3 a
89,3 a
202,0
93,2
1,9 a, b
92,2
3,2 a
57,3 a
87,8 a
199,4
Apoplex (%)
Psychosyndrom (%)
1,9
5,2
2,1
7,3 a
3,2 a, b
10,5 a, b
Reintubation (%)
Beatmungsdauer (d)
Intensivaufenthalt (d)
2,6
1,1
3,4
3,1 a
1,0
3,5 a
5,6 a, b
1,6 a, b
4,6 a, b
30-Tage-Mortalität (%)
1,1
1,6 a
1,8 a
a
p < 0.05 versus kein DM
p < 0.05 versus DM (oral)
LIMA = left internal mammary artery; RIMA = right internal mammary artery
b
n Operative Parameter (s. Tab. 3)
In allen 3 Patientengruppen wird gleichermaßen häufig – standardmäßig – die linke A. mammaria interna
(LIMA) verwendet. Die Verwendung der rechten A.
mammaria interna (RIMA) erfolgte häufiger bei
nichtdiabetischen Patienten als bei Diabetikern. Venengrafts kamen in allen 3 Patientengruppen gleichermaßen häufig zum Einsatz. Die durchschnittliche Anzahl peripherer Anastomosen liegt bei den diabetischen Patienten signifikant höher als bei den nichtdiabetischen Koronarpatienten. Entsprechend sind die
Aortenklemmzeit und Bypasszeit in diesen Gruppen
ebenfalls länger, während hinsichtlich der gesamten
OP-Dauer keine signifikanten Unterschiede zu verzeichnen sind.
n Postoperative Ergebnisse (s. Tab. 4)
Im Verlauf koronarer Bypassoperationen ereignen
sich Schlaganfälle bei insulintherapierten Diabetikern signifikant häufiger als in den anderen untersuchten Patientengruppen (kein DM 1,9% vs. DM
oral 2,1% vs. DM Insulin 3,2%; p < 0,05). Postoperative Verwirrtheitszustände treten unter diabetischen
Patienten häufiger auf als bei nichtdiabetischen Patienten, wobei die höchst Rate ebenfalls unter den
insulintherapierten Patienten anzutreffen ist (kein
DM 5,2% vs. DM oral 7,3% vs. DM Insulin 10,5%;
p < 0,05). Insbesondere die insulintherapierten Diabetiker müssen im postoperativen Verlauf häufiger
reintubiert werden (kein DM 2,6% vs. DM oral 3,1%
vs. DM Insulin 5,6%; p < 0,05) und werden längere
Zeit maschinell beatmet. Die Intensivdauer dieser
Patienten ist entsprechend verlängert. Diabetische
Koronarpatienten weisen eine signifikant erhöhte perioperative Mortalität auf, wobei die höchste Sterblichkeit in der Gruppe der insulintherapierten Diabetiker anzutreffen ist (kein DM 1,1% vs. DM oral
1,6% vs. DM Insulin 1,8%; p < 0,05).
a
b
p < 0.05 versus kein DM
p < 0.05 versus DM (oral)
Diskussion
Die Prävalenz diagnostizierten Diabetes mellitus in
dem von uns untersuchten Patientenkollektiv herzchirurgischer Patienten beträgt 28,5%. Die Prävalenz
oral therapierten Diabetes mellitus liegt bei 18,1%
während mehr als ein Drittel der diabetischen Koronarpatienten (10,4%) mit Insulin therapiert werden.
Abramov et al. berichten von einer beständigen Zunahme der Prävalenz des Diabetes unter koronaren
Bypasspatienten im Verlauf der letzten Jahre von
18,6% (1990) auf 26,7% (1998) [1]. Auch die herzchirurgischen Daten der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) zeigen eine steigende Tendenz
der Prävalenz von Diabetikern in der Koronarchirurgie (2001: 28,3%; 2002: 28,7%; 2003: 29,3%). Die
Gründe hierfür sind in demographischen Veränderungen und veränderten Zuweisungsmodalitäten
zu suchen, lassen möglicherweise aber auch auf eine
umfassendere präoperative Diagnostik in jüngeren
Jahren schließen.
n Demographisches Profil und klinische Parameter
Die diabetischen Patienten weisen signifikant häufiger
die bekannten kardiovaskulären Risikofaktoren wie
erhöhten BMI, höheres Lebensalter und arterielle Hypertonie auf. Dieses Ergebnis deckt sich mit den Daten zahlreicher anderer Autoren, die in ihren Studien
Koronarpatienten mit beeinträchtigtem Glukosestoffwechsel untersucht haben [18, 26, 27]. Der Frauenanteil unter den Koronarpatienten nimmt von Nichtdiabetikern über oral therapierte Diabetiker hin zu insulinpflichtigen Diabetikern signifikant zu – eine Beobachtung, welche auch in früheren Studien berichtet
wurde [27]. Dass diabetische Koronarpatienten signifikant häufiger als nichtdiabetische Patienten unter
peripheren Durchblutungsstörungen leiden, wird
ebenfalls von anderen Autoren beschrieben [3, 8].
Schlaganfälle und neurologische Funktionsstörungen
A. H. Lauruschkat et al.
I/11
Erfahrungen mit Diabetikern in der Koronarchirurgie – Patienten mit einem besonderen Risikoprofil
in der Vorgeschichte sind signifikant häufiger unter
den Diabetikern anzutreffen. Das höhere Alter diabetischer Patienten ist in diesem Zusammenhang zu
berücksichtigen, geht es doch einher mit zunehmender Atherosklerose, dem vermehrten Risiko embolischer Ereignisse sowie mit Veränderungen der zerebralen Gefäße und der Blutflussautoregulation [23].
Vom Gefäßstatus (PAVK, Karotisstenosen, früherer
Apoplex) scheinen die oral therapierten Diabetiker
tendenziell weniger vorbelastet zu sein als die insulintherapierten Koronarpatienten. Diese Befunde lassen
sich durch eine kürzere Erkrankungsdauer dieser Patienten erklären, zumal eine Insulintherapie in der Regel erst nach einem Sekundärversagen oraler Antidiabetika aufgenommen wird.
n Laborparameter
Die signifikant erhöhten Leukozytenzahlen der von
uns untersuchten diabetischen Patienten könnten die
Hypothese unterstützen, dass chronische Entzündungsreaktionen den gemeinsamen Auslöser von Insulinresistenz, Diabetes mellitus und Arteriosklerose
darstellen [10]. Erwiesenermaßen erhöhen chronische
Enzündungsreaktionen und Infektionen das kardiovaskuläre Risiko bei Patienten mit Diabetes Typ 2 [15,
24]. Der Gesamtcholesterinspiegel der diabetischen
Patientengruppen ist im Mittel niedriger als bei nichtdiabetischen Koronarpatienten. Dieser Befund steht
im Gegensatz zu den Ergebnissen anderer Autoren,
die keine signifikanten Unterschiede zwischen den
Gesamtcholesterinwerten diabetischer und nichtdiabetischer Patienten feststellten [3]. Verstehen ließe
sich dieses Ergebnis unter der Annahme, dass die diabetischen Patienten – gemäß den gängigen Richtlinien
– eher mit Lipidsenkern therapiert werden als nichtdiabetische Patienten. Die von Nichtdiabetikern über
oral therapierte Diabetiker hin zu insulintherapierten
Diabetikern im Mittel ansteigende Häufigkeit erhöhter
Retentionswerte lässt sich leicht dadurch erklären,
dass mit zunehmender Erkrankungsdauer des Diabetes mellitus ein gehäuftes Auftreten diabetischer
Nephropathie zu erwarten ist.
n Kardiale Parameter und angiographische Befunde
Die Daten der vorliegenden Studie belegen, dass
Diabetiker häufiger eine verminderte linksventrikuläre Ejektionsfunktion aufweisen als nichtdiabetische
Koronarpatienten. Diese Ergebnisse decken sich mit
den Beobachtungen anderer Autoren [8, 27]. Bei Patienten mit längerer diabetischer Erkrankungsdauer
sind häufiger Anzeichen diabetischer Neuropathie
auszumachen, was wiederum dazu führen kann, dass
Herzinfarkte schmerzlos oder atypisch verlaufen,
sich als Herzinsuffizienz, kardialer Schock oder Arrhythmie äußern [13]. Hierdurch wird die Diagnose
erschwert und häufig eine adäquate Therapie erst
verzögert eingeleitet. Zarich et al. berichten, dass bei
den von ihnen beobachteten Diabetespatienten mehr
als 90% der ischämischen Episoden asymptomatisch
abliefen [30]. Diese hohe Zahl asymptomatischer
ischämischer Episoden kann dazu führen, dass diese
Patienten später als nichtdiabetische Patienten einer
Diagnostik zugeführt werden und dementsprechend
in einem fortgeschritteneren Stadium der koronaren
Herzerkrankung in die Herzchirurgie eingewiesen
werden. Folglich finden wir unter den diabetischen
Koronarpatienten auch signifikant häufiger Patienten
mit koronaren 3-Gefäßerkrankungen. Die signifikant
geringere Prävalenz von Hauptstammstenosen unter
diabetischen Patienten deutet auf ein anderes koronares Befallsmuster als bei nichtdiabetischen Patienten hin.
n Operative Parameter (s. Tab. 3)
Die vorliegenden Daten belegen die Absicht, möglichst
viele Patienten mit der A. mammaria interna sinistra
zu versorgen. Die Ergebnisse großer internationaler
Studien, die die ursachenspezifische Mortalität und
die Effizienz der Koronarchirurgie bei Verwendung
von arteriellen Grafts im Vergleich zu Venengrafts untersucht haben, lassen den Schluss zu, dass insbesondere Diabetes-mellitus-Patienten von der Verwendung
arterieller Grafts profitieren [4, 21, 26]. Auf die Gewinnung der rechten A. mammaria interna als zusätzlichem arteriellen Graft wurde bei Diabetikern in
dem erfassten Studienzeitraum möglichst verzichtet,
da die beidseitige Präparation der A. mammaria interna nach damaliger Studienlage mit einem erhöhten
Risiko sternaler Wundinfektionen einherging [11, 12].
Neuere Studien zeigen jedoch, dass unter Beachtung
bestimmter Maßgaben (skelettierende Präparationstechnik, strenge postoperative Blutzuckerführung mittels kontinuierlicher intravenöser Insulininfusion) die
beidseitige Verwendung der A. mammaria interna bei
Diabetikern mit einer vergleichbar geringen Inzidenz
sternaler Wundinfektionen wie bei nichtdiabetischen
Patienten einhergeht [5].
n Postoperative Ergebnisse
Die Ergebnisse der vorliegenden Studie zeigen, dass
neurologische Schäden und Verwirrtheitszustände
im postoperativen Verlauf koronarer Bypassoperationen bei Diabetikern signifikant häufiger auftreten.
Studien belegen, dass Diabetiker subklinische, jedoch
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objektiv messbare Beeinträchtigungen der kognitiven
Hirnfunktionen aufweisen [22], welche in Relation zur
Dauer der Erkrankung stehen [16]. Im Rahmen herzchirurgischer Eingriffe sind diese Patienten besonderen Gefährdungen ausgesetzt. Wie andere Autoren berichten, so haben Diabetiker ein deutlich erhöhtes Risiko, im perioperativen Verlauf einer Bypassoperation
Schlaganfälle und transiente ischämische Attacken zu
erleiden, in dauerhaftes Koma zu fallen oder in der
Folge von Schlaganfällen oder hypoxischer Enzephalopathie zu versterben [20, 23]. Als mögliche Ursache
kommen eine bei Diabetikern unter der extrakorporalen Zirkulation beeinträchtigte zerebrovaskuläre Autoregulation und eine generalisierte Atherosklerose unter
Einbeziehung der Aorta, der Karotiden und der Zerebralarterien in Betracht. Auffällig ist die signifikant
verlängerte durchschnittliche Beatmungsdauer und
die häufigere Anzahl von Reintubationen vor allem
der insulinpflichtigen Patienten im postoperativen Verlauf. Diese Ergebnisse lassen sich erklären, wenn man
auch die Lunge als Zielorgan diabetischer Mikroangiopathie in Betracht zieht [9]. In pathologischen Studien
fanden sich bei Diabetikern Basal-Lamina-Verdickungen sowohl des Alveolarepithels als auch des Kapillarendothels [29]. Pulmonale Funktionseinschränkungen – die unter normalen Bedingungen noch klinisch
unauffälig sind – könnten durch das „capillary leak“
und andere pathophysiologische Bedingungen, welche
sich nach Einsatz der extrakorporalen Zirkulation entwickeln, quasi demaskiert werden. Die von uns beobachtete erhöhte Hospitalmortalität diabetischer Patienten wird auch von anderen Autoren berichtet [27].
Bemerkenswerterweise ist die höchste Sterblichkeit in
der Gruppe der insulintherapierten Diabetiker anzutreffen. Zu bedenken ist, dass diese Patienten – wie
in Tabelle 2 zu ersehen – ein charakteristisches Risikoprofil mit hoher Komorbidität aufweisen. Aufgrund
der Patientenzuweisung aus allen Teilen des Bundesgebietes und Patientencharakteristika, die im Wesentlichen mit denen anderer deutscher Herzzentren übereinstimmen, ist davon auszugehen, dass es sich bei den
beobachteten Auffälligkeiten nicht um regionale Besonderheiten handelt, sondern diese weitgehend als repräsentativ für herzchirurgische Patienten in westlichen Industrienationen anzusehen sind.
Im Laufe der letzten Jahre wurden zunehmend ältere Patienten mit einer erhöhten Komorbidität in
die Herzchirurgie eingewiesen [1]. Immer häufiger
werden Operateure mit Patienten konfrontiert, die
eine Vielzahl von bekannten Risikofaktoren für eine
erhöhte perioperative Mortalität und Morbidität aufweisen. Doch auch die operativen Verfahren der
Herzchirurgie haben sich in den letzten Jahren weiterentwickelt. Die vermehrte Anwendung von Blutkardioplegie ermöglichte gefahrlos längere Ischämiezeiten zum Zwecke einer möglichst vollständigen Revaskularisation. Die vermehrte Anwendung arterieller Grafts führte nachweislich zu besseren Überlebensraten im Langzeitverlauf [17], und mit minimalinvasiven Verfahren der Graft-Gewinnung konnte
die Wundfläche deutlich vermindert werden. Zunehmend werden Operationen am schlagenden Herzen –
unter Vermeidung der extrakorporalen Zirkulation
und ihrer spezifischen Risiken – durchgeführt, und
durch die strenge Blutzuckerstoffwechselführung im
frühpostoperativen Verlauf konnte das Risiko von
Wundheilungsstörungen signifikant vermindert werden [6]. Dank der zunehmenden Erfahrung mit der
anspruchsvollen Klientel diabetischer Koronarpatienten kann die koronare Bypassoperation in spezialisierten Zentren heutzutage als eine sichere Therapieoption angesehen werden, die auch für diese Patienten mit einer geringen Morbidität und Mortalität
einhergeht.
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