Palliativmedizinische Konzepte in der Onkologie

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CAMPUS INNENSTADT
KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PALLIATIVMEDIZIN
Palliativmedizinische Konzepte
in der Onkologie
Prof. Dr. Claudia Bausewein PhD MSc
Palliativbetreuung
... dient der Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und
ihren Familien, die mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung
konfrontiert sind. Dies geschieht durch Vorbeugung und
Linderung von Leiden mittels frühzeitiger Erkennung und
tadelloser Beurteilung und Behandlung von Schmerzen und
anderen Problemen physischer, psychosozialer und spiritueller
Natur.
Palliativbetreuung sollte früh im Krankheitsverlauf angeboten
werden, in Verbindung mit anderen lebensverlängernden
Maßnahmen wie z.B. Chemotherapie oder Strahlentherapie.
WHO 2002
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PALLIATIVMEDIZIN
Symptomkontrolle
Kommunikation
Psychosoziale &
spirituelle Begleitung
Advance care
planning
Unterstützung der
Angehörigen
• Vorausschauende Einschätzung & Beurteilung
• Adäquate medikamentöse und nichtmedikamentöse Therapie
• Ehrliche & offene Kommunikation, auch über
Sterben & Tod
• Klärung Therapieziele
• Informationsbedarf
• Unterstützung Krankheitsbewältigung
• Organisation Versorgung (incl. Hospiz)
• Existentielle & spirituelle Fragen
• Unterstützung bei Entscheidungen zu
Therapiezielen
• Bevorzugter Betreuungs- und Sterbeort
• Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht
• Einschätzung der Belastung
• Unterstützungsangebote
• Information
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PALLIATIVMEDIZIN
Palliative Care Konzepte
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
American Thoracic Society 2008
KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PALLIATIVMEDIZIN
Allgemeine & spezialisierte Palliativversorgung
 Allgemeine PV
 Grundversorgung Schmerzen
und andere Symptomen,
Angst und Depression
 Diskussionen über Prognose,
Therapieziele, Leiden,
lebensverlängernde
Maßnahmen
State Governement Victoria.Strengthening Palliative Care:
Policy and stratetic directions 2011 - 2015
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Quill & Abernethy NEJM 2013
KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PALLIATIVMEDIZIN
Allgemeine & spezialisierte Palliativversorgung
…Dienste, deren Haupttätigkeit
in der Palliativversorgung liegt.
Diese Dienste betreuen in der
Regel Patienten mit komplexen
und schwierigen Bedürfnissen
und benötigen daher ein
höheres Maß an Ausbildung,
Personal und anderen
Ressourcen.
State Governement Victoria.Strengthening Palliative Care:
Policy and stratetic directions 2011 - 2015
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
EU 2003
KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PALLIATIVMEDIZIN
Allgemeine & spezialisierte Palliativversorgung




Refraktäre Symptome
Komplexe Depression, Angst,
Trauer, existentieller Distress
Hohe Belastung Angehörige
Konfliktlösungen bei
Behandlungszielen innerhalb
Familien, zwischen Behandlern &
Familien, zwischen
Behandlungsteams
State Governement Victoria.Strengthening Palliative Care:
Policy and stratetic directions 2011 - 2015
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Quill & Abernethy NEJM 2013
KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PALLIATIVMEDIZIN
Allgemeine & spezialisierte Palliativversorgung
Onkologen
Palliativmedizinische
Beratung
(Konsiliardienst/
SAPV)
Palliativmedizin
State Governement Victoria.Strengthening Palliative Care:
Policy and stratetic directions 2011 - 2015
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PALLIATIVMEDIZIN
Bedarf spezialisierte Palliativversorung
Australien Spez. Pall Care
(2003) extrapoliert von
aktuellen Todesfällen
Tumorpatienten
NichtTumorpat.
Pallmed. Assessment
90%
50%
Kontinuierliche Mitbetreuung
70%
30%
Stationäre Betreuung
20%
10%
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Palliative Care Service Provision
in Australia: A Planning Guide 2003
KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PALLIATIVMEDIZIN
Spez. Palliativmedizin im stationären Bereich
 Palliativstation
 Teil eines Krankenhauses, über Krankenkassen
finanziert
 Ziel: Entlassung nach Hause oder ins Hospiz
 Begrenzte Liegedauer
 Palliativmedizinischer Konsiliardienst





Multiprofessionelles Palliativteam
Mitbetreuung von Patienten auf Station
Unterstützung der Primärbetreuer
Einbindung so früh wie möglich
auch parallel zur krankheitsorientierten
Behandlung (Chemo/ Strahlentherapie)
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PALLIATIVMEDIZIN
Spezialisierte ambulante Palliativbetreuung (SAPV)
 Spezielle multiprofessionelle Palliative Care-Teams
 Betreuung zuhause und im Heim
 Flexible/ gestufte Leistungserbringung (Beratung,
Koordination, Teilversorgung, Vollversorgung)
 Symptomkontrolle
 Medikation (Basis und Bedarf)
 Punktionen (Aszites, Pleura)
 Erstellen von Notfallplänen
 Unterstützung Angehörige
 Organisation Hilfsmittel & Pflegedienst
 Verhinderung Notarzteinsätze &
Krankenhauseinweisungen
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PALLIATIVMEDIZIN
Stationäre Hospize
 Unabhängige Einrichtungen
 Pflegerische Leitung
 Betreuung durch Hausärzte
 Liegezeit  20 Tage
 Aufnahmeindikation
 Betreuung rund um die Uhr
 Versorgung zuhause oder in einem Heim nicht möglich
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PALLIATIVMEDIZIN
Wirksamkeit palliativmedizinischer Betreuung
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Smith JCO 2012
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Palliative Care Konzepte
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
American Thoracic Society 2008
KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PALLIATIVMEDIZIN
Standard
onkolog.
Therapie
NSCLC ≥ Stad. III b
Erstdiagnose
ECOG 0-2
Palliativmed.
Betreuung
nur wenn gewünscht
Standard
onkolog.
Therapie &
regelmäßig
palliativmed.
Betreuung
Palliativmed.
Betreuung
3 Wochen nach
Diagnose, mind.
monatlich
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Temel et al N Engl J Med 2010
KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PALLIATIVMEDIZIN
Erstkontakt
 Fokus auf physische Symptome & psychosoziale Probleme,
Therapieziele, Unterstützung bei Behandlungsentscheidungen & Betreuungskoordination
 Dauer
 Mediane Zeit 55 Min (20-120 Min)
 Symptomkontrolle Median 20 Min (0-75 Min)
 Coping Patient und Famile Median 15 Min (0-78 Min)
 Verstehen der Erkrankung und Aufklärung Median 10 Min (0-35 Min)
 Niedrigere Lebensqualität >> längerer Erstkontakt
 Höhere Symptombelastung & Depression >> längerer
Erstkontakt
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PALLIATIVMEDIZIN
Frühere Integration der Palliativbetreuung
 Verbesserte Lebensqualität
 Weniger Depressionen
 Seltener aggressive
Therapien (Chemotherapie
< 14 d vor dem Tod,
mangelnde Hospizanbindung, Hospizüberweisung ≤ 3 d vor dem Tod)
 Überlebenszeit
11,6 vs. 8,9 Monate
(p=0.02)
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Temel et al N Engl J Med 2010
KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PALLIATIVMEDIZIN
Wann beginnt Palliativmedizin?
Palliativmedizinische Betreuung
nach Bedürfnissen nicht Diagnose
& Prognose
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PALLIATIVMEDIZIN
Wann beginnt Palliativmedizin?
Palliativmedizinische Betreuung
nach Bedürfnissen nicht Diagnose
& Prognose
Screening & regelmäßige
Evaluation der
palliativmedizinischen Bedürfnisse
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PALLIATIVMEDIZIN
Wann beginnt Palliativmedizin?
Palliativmedizinische Betreuung
nach Bedürfnissen nicht Diagnose
& Prognose
Screening & regelmäßige
Evaluation der
palliativmedizinischen Bedürfnisse
Krankheitsbezogene Indikatoren
für Screening
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PALLIATIVMEDIZIN
Indikatoren für Einschätzung
palliativmedizinischer Bedürfnisse
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Gärtner et al Supp Ca Care 2011
KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PALLIATIVMEDIZIN
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PALLIATIVMEDIZIN
Erfassung von palliativmedizinischen
Bedürfnissen: Patient reported outcomes
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PALLIATIVMEDIZIN
National Comprehensive Cancer Network
Screening Tool
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Glare J Onc Pract 2011
KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PALLIATIVMEDIZIN
Palliative Care Konzepte
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
American Thoracic Society 2008
KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PALLIATIVMEDIZIN
Palliative Care Konzepte
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
American Thoracic Society 2008
KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PALLIATIVMEDIZIN
ASCO: Frühzeitige palliativmedizinische
Einbindung
 Parallel zur onkologischen Therapie
 Bessere Outcomes bei Patienten und Angehörigen
 Weniger belastende Symptome, bessere Lebensqualität,





zufriedenere Patienten, weniger Belastung der Angehörigen
Frühere und adäquatere Hospizanbindung
Weniger nutzlose Therapien & Intensivaufenthalte
Keine Nachteile für Patienten nachgewiesen
Keine exzessiven Kosten
Spezialisiertes Team aus Ärzten, Pflegenden u.a. Therapeuten,
die mit den Primärbetreuern zusammen arbeiten um ein
zusätzliches Betreuungsangebot zu machen
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
ASCO Provisional Clinical Opinion: The Integration of
Palliative Care Into Standard Oncology Care JCO 2012
KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PALLIATIVMEDIZIN
ESMO
 Adäquate supportive und palliative Infrastruktur in
onkologischen Zentren/Kliniken notwendig
 Onkologe als Experte im Management von körperlichen und
psychologischen Symptomen bei fortgeschrittener
Krebserkrankung
 Screening um Patientenbedürfnisse zu evaluieren
 Zeitnahe supportive Therapie und palliativmedizinische
Betreuung als Teil der Routinebetreuung
 Muss Teil der onkologischen Ausbildung werden
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Cherny Ann Oncology 2003
KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PALLIATIVMEDIZIN
DGHO
 Krankenhäuser der Grund- und Regelversorgung, die eine
hämatologisch/onkologisch ausgerichtete medizinische
Abteilung aufweisen, sollten und müssen für ihre
Versorgungsregion die Palliativmedizin in ihre Abteilungen
integrieren. Dabei müssen sich Stellenschlüssel für
ärztlichen und pflegerischen Dienst sowie räumliche
Bedingungen solcher Bereiche an Palliativstationen
orientieren Die DGHO wird an der Erarbeitung von
Kriterien mitarbeiten, um entsprechende Einrichtungen zu
definieren
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
DGHO Stellungnahme Patientenversorgung 2007
KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PALLIATIVMEDIZIN
Deutsche Krebsgesellschaft



Frühzeitiger Bedarf für palliativmedizinische Intervention bei jedem Patienten mit
einer nicht mehr heilbaren Krebserkrankung, da bereits bei der Erstdiagnose
Fragen der Entscheidungsfindung, der therapeutischen Zielsetzung und der
Vorbereitung auf die terminale Erkrankungsphase Bedeutung haben.
…Dennoch sollte langfristig nicht alleine die Sensibilität und persönliche
Einschätzung des Primärtherapeuten zählen, da es ansonsten bei einer
ungerechten Fehlverteilung palliativmedizinischer Behandlungsressourcen
bleiben wird und der tatsächliche Bedarf wahrscheinlich unterschätzt, im
unwahrscheinlicheren Fall überschätzt werden wird.
Forderung der Einbindung palliativmedizinischer Gesichtspunkte und
Behandlungsmaßnahmen frühzeitig in die onkologische Standardversorgung;
noch nicht klar definiert, welche Aufgaben genau ein palliativmedizinisch
geschultes Team in der onkologischen Routine übernehmen und welche Fragen
es adressieren soll.
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Lordick, von Oorschot Forum DKG 2012
KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PALLIATIVMEDIZIN
Versorgung: S3-Leitlinie Palliativmedizin
Leitlinienprogramm
Onkologie
(gefördert durch
DKH)
Fertigstellung 2014







Versorgungsstrukturen
Kommunikation
Schmerz
Dyspnoe
Obstipation
Depression
Sterbephase
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PALLIATIVMEDIZIN
© Association for Palliative Medicine
‘Care of the dying' should be changed to 'improving
quality of life for those living with serious illness‘
Diane Meier, Cicely Saunders Lecture 2013
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PALLIATIVMEDIZIN