Wertigkeit der multiparametrischen MRT und der MRT

Originalien
C. Kesch1 · J. P. Radtke1,2 · F. Distler1 · S. Boxler3 · T. Klein1 · C. Hüttenbrink1 · K. Hees4 ·
W. Roth5 · M. Roethke2 · H. P. Schlemmer2 · M. Hohenfellner1 · B. A. Hadaschik1
Urologe 2016 · 55:1071–1077
DOI 10.1007/s00120-016-0093-6
Online publiziert: 11. Mai 2016
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
1
Urologische Universitätsklinik Heidelberg, Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg, Heidelberg,
Deutschland
2
Abteilung für Radiologie, Deutsches Krebsforschungszentrum, Heidelberg, Deutschland
3
Universitätsklinik für Urologie, Universität Bern, Bern, Schweiz
4
Institut für Medizinische Biometrie und Informatik, Heidelberg, Deutschland
5
Pathologisches Institut der Universität Heidelberg, Universität Heidelberg, Heidelberg, Deutschland
Wertigkeit der
multiparametrischen MRT und
der MRT-TRUS-Fusionsbiopsie bei
primär negativ biopsierten
Patienten
Hintergrund und Fragestellung
Patienten, bei denen trotz negativer
TRUS-gesteuerter Primärbiopsie ein
persistierender Verdacht auf ein Prostatakarzinom (PCa) besteht, stellen eine
besondere Herausforderung in der Praxis dar. Einerseits sollen insbesondere
alle klinisch signifikanten Tumoren diagnostiziert werden, um so eine möglichst
hohe Patientensicherheit zu erzielen,
andererseits gilt es, unnötige multiple
Wiederholungsbiopsien zu vermeiden.
Das PCa ist die häufigste Krebsart
und die dritthäufigste Krebstodesursache
bei Männern in Deutschland [14]. Die
Leitlinien der „European Association of
Urology“ (EAU) und der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) empfehlen
bei erhöhtem prostataspezifischem Antigen (PSA) und/oder suspekter digitalrektalerUntersuchung (DRU)eine 10-bis
12fache transrektal Ultraschall (TRUS)gesteuerte Prostatastanzbiopsie als diagnostischen Standard. Bei persistierendem Tumorverdacht nach primär negativer Biopsie wird eine Wiederholung der
Biopsie empfohlen [13, 33].
Häufig erfolgt durch die klassische
transrektale Prostatastanzbiopsie jedoch
nur eine unzureichende Charakterisierung der PCa. Einerseits werden klinisch
signifikante PCa nicht detektiert, ande-
MRT navigierte
Biopsien 10/201209/2015:
1319
Patienten, die eine ReBiopsie erhielten:
541
Patienten, die
analysiert wurden:
287
Patienten mit
externer MRT, die
nicht gemäß PIRADS
befundetwurde:
87
Patienten, die eine
Biopsie bei V.a. ein
Prostatakarzinomrezidiv erhielten:
34
Patienten, die eine
Erstbiopsie erhielten:
744
Patienten unter Active
Surveillance:
167
Abb. 1 9 Studienein- und
Studienausschlüsse
Der Urologe 8 · 2016
1071
Originalien
Tab. 1 Sequenzprotokoll der mpMRT
Parameter
T1-TSE
T2-TSE
epi-2D
TWIST
TR (ms)/TE (ms)
792/11
5.120/143
3.100/52
4,42/2,2
Anregungswinkel (°)
90
90
90
15
ETL/Epi-Faktor
72
12
96
x
Durchschnitte
2
4
5
x
b-Werte
x
x
0, 50, 100, 150, 200, 250, 800
x
Schichtdicke (mm)
5
3
3
1,5
FOV (mm)
320
300
280
400
Auflösung
1,1 × 1,0
0,8 × 0,7
2,2 × 2,2
1,6 × 1,6
Aufnahmezeit (min)
3:51
4:14
5:04
5:18
TR Repetitionszeit, TE Echozeit, ETL Echozuglänge, FOV Sichtfeld, epi echoplanare Bildgebung,
TSE Turbo Spin Echo, TWIST „time-resolved angiography with interleaved stochastic trajectories“
rerseits werden auch höchstwahrscheinlich klinisch insignifikante Niedrigrisikotumoren nachgewiesen. Im Vergleich
zum radikalen Prostatektomiepräparat wird ein Upgrading des GleasonScores in 44–50 % der Patienten beobachtet. Insbesondere kleine Tumorfoci
und PCa der Transitionalzone werden
häufig übersehen [4, 7, 27]. In der ersten
TRUS-Wiederholungsbiopsie liegt die
Detektionsrate eines PCa nur noch bei
20 % und nach einmaliger Rebiopsie
sogar bei ≤10 % [8]. Als diagnostische
Ergänzung wird daher die Durchführung einer multiparametrischen MRT
(mpMRT) empfohlen [13, 33].
Die optimale Biopsiemethode nach
erfolgter mpMRT wird aktuell diskutiert.
In Kombination mit einer MRT-TRUSFusionsbiopsie bietet die mpMRT der
Prostata verglichen mit konventionellen
TRUS-gestützten Biopsien höhere Detektionsraten signifikanter PCa [19, 24,
25, 31]. Zusätzlich konnte eine akkurate
Charakterisierung der Lokalisation, Ausdehnung und Aggressivität verglichen
mit dem radikalen Prostatektomiepräparat gezeigt werden [2, 6].
Siddiqui et al. zeigten, dass alleinige
gezielte Biopsien (gB) verglichen mit der
12-fach TRUS-Biopsie 30 % mehr aggressive (Gleason-Score ≥ 4 + 3) und 17 %
weniger Niedrigrisikokarzinome detektierten [28]. Dies stimmt überein mit dem
von Valerio et al. durchgeführtem Literatur-Review, in dem gezeigt wird, dass
gB verglichen mit Standardbiopsietechniken mehr signifikante Tumoren entdecken [32]. Arsov et al. hingegen demonstrierten an einer Subgruppe 104 primär
1072
Der Urologe 8 · 2016
negativ biopsierter Männer, dass kein signifikanter Unterschied in der Detektionsrate signifikanter Tumoren zwischen
gB und einer 12fach-3D-TRUS-Biopsie
besteht [1]. Unsere eigene Arbeitsgruppe hat kürzlich an einer Subgruppe 108
initial negativ biopsierter Patienten gezeigt, dass durch alleinige gB sogar im
Vergleich zu tranperinealen Sättigungsbiopsien als Referenztest keine signifikanten PCa übersehen wurden [25]. Analog empfehlen die englischen Leitlinien
des „National Institute for Health and
Care Excellence“ (NICE) bei unauffälligem MRT-Befund nach primär negativer
Biopsie auf eine Rebiopsie zu verzichten
[11]. Andere Arbeitsgruppen postulieren
jedoch eine Kombination aus systematischer Biopsie (sB) und gB, da gB bis zu
20 % signifikante PCa nicht detektieren
[5, 19].
Ziel dieser Studie war es daher, prospektiv die Wertigkeit der mpMRT und
rigider MRT-TRUS-Fusionsbiopsien im
Rahmen der Rebiopsie zu ermitteln und
durch den Vergleich der Detektionsraten
zu klären, inwieweit systematische Biopsien entfallen könnten.
Studiendesign und Untersuchungsmethoden
Studienpopulation
287 Männer mit primär negativer Biopsie und persistierendem Tumorverdacht
(. Abb. 1) erhielten zwischen 10/2012
und 09/2015 konsekutiv eine mpMRT
der Beckens in der Abteilung für Radiologie des Deutschen Krebsforschungs-
zentrums und anschließend eine MRTTRUS-Fusionsbiopsie in der Urologischen Universitätsklinik Heidelberg.
Der prospektiven Datenerhebung war
zuvor durch die Ethikkomission der Universität Heidelberg zugestimmt worden
(S-280/2012). Teile des Patientenkollektivs wurden bereits zuvor analysiert
[25].
Bildgebung
Die mpMRT (T2w, diffusionsgewichtete
Sequenzen [DWI], Kontrastmitteldynamik [DCE]) erfolgte mit einem 3-TeslaSystem ohne Endorektalspule (Siemens,
Erlangen; . Tab. 1). Die Befundung der
mpMRT erfolgte gemeinsam durch einen
radiologischen Assistenzarzt und einen
erfahrenen Radiologen (MR, HPS) entsprechend des 2012 erstellten „prostate
imaging reporting and data systems“ (PIRADS-Version 1, [3]).
MRT-TRUS-Fusionsbiopsie
Alle Patienten erhielten eine softwareassistierte, rigide MRT-TRUS-Fusionsbiopsie (BiopSee , MedCom, Darmstadt).
Die Biopsie wurde unter total-intravenöser Anästhesie mit Verwendung einer
Larynxmaske durchgeführt. Patienten,
die mit der Larynxmaske nicht sicher beatmet werden konnten, wurden intubiert.
Es erfolgte die Durchführung einer transperinealen sB volumenbasiert mit einer
softwareassistierten automatisierten Verteilung der Stanzzylinder in Anlehnung
an die Empfehlungen der „Ginsburg
Study Group“ [15]. Patienten mit einer MRT-Läsion PIRADS ≥ 2 erhielten
zusätzlich, gemäß der „standards for
reporting for MRI-targeted biopsy studies“ (START-)Kriterien, gB aus diesen
suspekten Arealen, wobei diese streng
unabhängig von den sB geplant und
entnommen wurden (Median n = 3 pro
Läsion, [21]). Alle Läsionen wurden unter Live-TRUS-Visualisierung biopsiert
(CK, JPR, FD, SB, TK, CH).
®
Pathologische Aufarbeitung
Die histologische Befundung der Stanzen
erfolgte unter Aufsicht eines erfahrenen
Uropathologen (WR) gemäß den Emp-
Zusammenfassung · Abstract
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C. Kesch · J. P. Radtke · F. Distler · S. Boxler · T. Klein · C. Hüttenbrink · K. Hees · W. Roth · M. Roethke · H. P. Schlemmer · M. Hohenfellner ·
B. A. Hadaschik
Wertigkeit der multiparametrischen MRT und der MRT-TRUS-Fusionsbiopsie bei primär negativ
biopsierten Patienten
Zusammenfassung
Hintergrund. Die multiparametrische MRT
(mpMRT) gewinnt in der Prostatakarzinomdiagnostik an Bedeutung und wird u. a. bei
primär negativ TRUS-biopsierten Männern mit
persistierendem Tumorverdacht empfohlen.
Die optimale Biopsiemethode nach erfolgter
mpMRT wird aktuell diskutiert.
Ziel der Arbeit. Die vorliegende, prospektive
Arbeit analysiert PIRADS- und START-konform
den Stellenwert von mpMRT- und MRT-TRUSFusionsbiospie im Rahmen der Rebiopsie
und vergleicht die Detektionsraten von
gezielten Biopsien (gB) und systematischen
transperinealen Sättigungsbiopsien (sB).
Material und Methoden. Bei 287 zuvor
negativ TRUS-biopsierten Männern wurden
von 10/2012–09/2015 Software-assistierte,
rigide MRT-TRUS-Fusionsbiopsien durchge-
führt. Neben sB (Median n = 24) wurden bei
Patienten mit MRT-suspekten Arealen (PIRADS
≥ 2) gB (Median n = 4 pro Patient, n = 3 pro
Läsion) entnommen. Die Biopsiemethoden
wurden mittels McNemar-Test miteinander
verglichen.
Ergebnisse. Von 287 Patienten hatten 148
(52 %) ein Prostatakarzinom (PCa), 108/287
(38 %) ein signifikantes PCa (Gleason-Score
[GS] = 3 + 3 und PSA ≥ 10 ng/ml oder GS ≥ 3 +
4)] und davon wiederum 43/287 (15 %) GS
≥ 4 + 3 Tumoren. Transperineale sB übersahen
8/148 (5,4 %) PCa und 6/108 signifikante PCa
(5,5 %), während alleinige gB 48 (32,4 %) PCa
(p < 0,0001) und 22 (20,4 %) signifikante
PCa (p = 0,0046) übersahen. Insgesamt 11
der durch gB verfehlten signifikanten PCa
hatten einen GS ≥ 3 + 4 (10,3 %), 5 PCa davon
einen GS = 4 + 3. Durch die MRT wurden 5
der signifikanten PCa auf Patientenebene
nicht detektiert. 17 der signifikanten Tumoren
wurden durch die Fusionsbiopsiezylinder
verfehlt.
Schlussfolgerungen. Bei unauffälliger MRT
(PIRADS < 3) besteht ein Risiko von 11 %,
signifikante PCa zu übersehen. Bei tumorsuspekter MRT bietet die Kombination beider
Biopsiemethoden die höchste Detektionsrate
und das genaueste lokale Staging.
Schlüsselwörter
Bildfusion · Magnetresonanztomographie,
multiparametrische · Prostatabiopsie ·
Prostatakarzinom · Rebiopsie
Multiparametric MRI and MRI-TRUS fusion biopsy in patients with prior negative prostate biopsy
Abstract
Background. Multiparametric MRI (mpMRI)
plays an increasingly important role in
prostate cancer (PCa) diagnostics and is
recommended in men with previously
negative TRUS biopsy. The optimal biopsy
method after mpMRI is under discussion.
Objective. Prospective, PIRADS- and STARTconform analysis of the relevance of mpMRI
and MRI-TRUS fusion biopsy in patients with
prior negative TRUS biopsy and comparison of
the detection rates of fusion-targeted biopsies
(tB) and systematic transperineal saturation
biopsies (sB).
Materials and methods. Between 10/2012
and 09/2015, 287 patients with prior negative
TRUS biopsy underwent mpMRI and software-
fehlungen der „International Society of
Urogenital Pathology“ (ISUP 2005, [9]).
Datenanalyse
Alle Patientendaten wurden prospektiv
in einer START-konformen Datenbank
gesammelt und deskriptiv ausgewertet
(. Tab. 2; [21]). Ein signifikantes PCa
wurde definiert als PCa mit einem Gleason-Score (GS) ≥ 3 + 4 oder ein PCa
mit GS = 3 + 3 und gleichzeitigem PSA
assisted, rigid MRI-TRUS fusion biopsy. In
addition to and strictly separated from sB
(median cores n = 24), tB (median cores per
patient n = 4, per lesion n = 3) were performed
in case of suspicious MRI lesions (PIRADS ≥ 2).
Both biopsy methods were compared by using
McNemar’s test.
Results. Of the 287 patients, 148 (52 %) had
positive biopsies. Of these, 108/287 (38 %)
had significant PCa (Gleason Score [GS] = 3 +
3 and PSA ≥ 10 ng/ml or GS ≥ 3 + 4) and again
43/287 (15 %) had a GS ≥ 4 + 3 PCa. sB failed
to diagnose 8/148 PCa (5.4 %) and 6/108
significant PCa (5.5 %), whereas tB failed to
diagnose 48 (32.4 %) PCa (p < 0.0001) and 22
(20.4 %) significant PCa (p = 0.0046). Of the
≥ 10 ng/ml [20]. Die Detektionsraten von
sB, gB sowie der Kombination aus sB und
gB wurden mittels McNemar-Test verglichen. Für die Differenz der Detektionsraten wurde ein 95 %-Konfidenzintervall
für gepaarte Stichproben nach Tango berechnet [30]. Alle statistischen Tests wurden zweiseitig mit einem Signifikanzlevel
von 5 % durchgeführt. Prädiktoren für
ein signifikantes Prostatakarzinom wurden untersucht, indem Odds Ratios, Sensitivität, Spezifität, positive und negati-
PCa missed by tB, 11 had a GS ≥ 3 + 4 and 5 of
these a GS = 4 + 3. On a per patient basis, MRI
failed to detect 5 significant PCa, whereby 17
of the significant PCa were missed by fusiontargeted cores alone.
Conclusions. In men with unsuspicious MRI
(PIRADS < 3), there is a 11 % risk of significant
PCa. In case of suspicious MRI lesions, the
combination of both biopsy approaches offers
maximum tumor detection.
Keywords
Image fusion · Multiparametic magnetic
resonance imaging · Prostate biopsy · Protstate
cancer · Re-biopsy
ve prädiktive Werte für PSA, DRU und
PIRADS-Scores berechnet wurden. Die
Auswertung erfolgte mittels IBM SPSS
Statistics 22 (IBM, Armonk, USA) und
R Version 3.2.2 (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria).
Ergebnisse
Zwischen 10/2012 und 09/2015 erhielten
287 Patienten mit negativer Primärbiopsie eine softwareassistierte transperineale
Der Urologe 8 · 2016
1073
Originalien
Tab. 2 Studienpopulation
Männer, die analysiert wurden (n)
287
Medianes Alter in Jahren (IQR)
66,0 (60,0–72,0)
Medianes Präbiopsie-PSA-Level (IQR; ng/ml)
9,7 (7,0–13,9)
Tastsuspizium in der DRU (≥ T2), (n [%])
51 (17,8)
Medianes Prostatavolumen (IQR), (ml)
52,0 (35,9–75,2)
Mediane Anzahl an Vorbiopsien (IQR)
1,0 (1,0–2,0)
Männer mit einer negative Vorbiopsien (n)
168
Männer mit zwei negativen Vorbiopsien (n)
80
Männer mit mehr als zwei negativen Vorbiopsien (n)
39
Mediane Anzahl an Stanzen in der Vorbiopsie (IQR)
12 (10–23)
Männer mit PIRADS 2–5 Läsion in der mpMRT, (n [%])
234 (81,5)
Anzahl an PIRADS 2–5 Läsion
307
Mediane Anzahl an PIRADS 2–5 Läsionen pro Patient (IQR)
1,0 (1,0–1,0)
PIRADS 2, n (% aller PIRADS 2–5 Läsionen)
50 (16,3)
PIRADS 3, n (% aller PIRADS 2–5 Läsionen)
112 (36,5)
PIRADS 4, n (% aller PIRADS 2–5 Läsionen)
75 (24,4)
PIRADS 5, n (% aller PIRADS 2–5 Läsionen)
70 (22,8)
Biopsien pro Patient, Median (IQR)
28 (25–30)
Systematische Biopsien pro Patient, Median (IQR)
24 (23–26)
Gezielte Biopsien pro Patient und pro Läsion, Median (IQR)
4 (2–5), 3 (2–4)
Gesamte Detektionsrate an Prostatakarzinomen, (n [%])
148 (51,6)
Männer mit signifikantem Prostatakarzinom (Gleason-Score ≥ 7 oder
Gleason-Score 6 + P SA ≥ 10 ng/ml), n (% aller Tumoren)
108 (73,0)
Prostatakarzinom nur in der systematischen Biopsie (n)
48
Signifikantes Prostatakarzinom nur in der systematischen Biopsie (n)
22
Prostatakarzinom nur in der gezielten Biopsie (n)
8
Signifikantes Prostatakarzinom nur in der gezielten Biopsie (n)
6
Gleason-Score 6 (3 +3), n, (% aller Tumoren)
61 (41,2)
Nur in systematischen Biopsien (n = 38), nur in gezielten Biopsien (n = 6)
Gleason-Score 7 (3 + 4), n, (% aller Tumoren)
44 (29,7)
Nur in systematischen Biopsien (n = 5), nur in gezielten Biopsien (n = 1)
Gleason-Score 7 (4 + 3), n, (% aller Tumoren)
30 (20,3)
Nur in systematischen Biopsien (n = 5), nur in gezielten Biopsien (n = 1)
Gleason-Score 8 (4 + 4), n, (% aller Tumoren)
6 (4,1)
Nur in systematischen Biopsien (n = 0), nur in gezielten Biopsien (n = 0)
Gleason-Score 9 (4 + 5 oder 5 + 4), n, (% aller Tumoren)
7 (4,7)
Nur in systematischen Biopsien (n = 0), nur in gezielten Biopsien (n = 0)
Gleason-Score 10 (5 + 5), n, (% aller Tumoren)
0 (0)
Nur in systematischen Biopsien (n = 0), nur in gezielten Biopsien (n = 0)
Prozentsatz systematischer Stanzen mit klinisch signifikantem Prostatakarzinom
6,7 (468/6986)
Prozentsatz gezielter Stanzen mit klinisch signifikantem Prostatakarzinom
21,1 (221/1049)
Mittlere Anzahl an systematischen Stanzen für die Diagnose eines signifikanten Prostatakarzinoms
14,93
Mittlere Anzahl an gezielten Stanzen für die Diagnose eines signifikanten
Prostatakarzinoms
4,75
mpMRT multiparametrische Magnetresonanztomographie, PSA prostataspezifisches Antigen,
DRU digital rektale Untersuchung, PIRADS „prostate imaging-reporting and data system“,
IQR Interquartilabstand, n Anzahl
1074
Der Urologe 8 · 2016
Fusionsbiopsie. Das mediane Patientenalter lag bei 66 Jahren, das mediane Serum-PSA bei 9,7 ng/ml und das mediane
Prostatavolumen bei 52 ml. 51 Patienten
hatten eine auffällige DRU. Im Median
erfolgte die Entnahme von 28 Biopsien
(24 sB, 4 gB). Insgesamt 148 Patienten
(52 %) hatten ein PCa und 108 (73 %)
von diesen ein signifikantes PCa. 43 Patienten (40 %) davon hatten aggressive
Tumoren mit einem GS ≥ 4 + 3. Neben 53 unauffälligen mpMRT-Untersuchungen wiesen 234 Patienten mindestens eine Läsion in der mpMRT auf. Die
Verteilung auf die PIRADS-Scores 2–5
lag dabei bei 16,3 %, 36,5 %, 24,4 % bzw.
22,8 % (. Tab. 2).
Mittels sB wurden 6 (5,5 %) der 108 signifikanten PCa und insgesamt 8 (5,4 %)
PCa nicht detektiert. Alleinige MRT-gezielte Biopsien dagegen übersahen insgesamt 48 (32,4 %) aller und 22 (20,4 %) der
signifikanten Tumoren (. Abb. 2). Die
Detektionsraten der beiden Biopsiemethoden unterschieden sich signifikant für
alle Tumoren (p < 0,0001) und für signifikante Tumoren (p = 0,0046). Daraus kann gefolgert werden, dass alleinige
gB dem Referenzstandard der transperinealen Sättigungsbiopsie unterlegen sind
(. Tab. 3). Von den 22 signifikanten Tumoren, die durch die gB nicht diagnostiziert wurden, hatten 11 einen GS = 3 +
3 mit jeweils 2-mal einer unauffälligen
MRT, 3-mal einem PIRADS = 2, 4-mal
einem PIRADS = 3 und 2-mal einem PIRADS = 4 Befund, 6 einen GS = 3 +
4 mit jeweils 3-mal einer unauffälligen
MRT und 3-mal einem PIRADS = 3 Befund und 5 ein GS = 4 + 3 PCa mit
4-mal einem PIRADS = 3 und einmal
einem PIRADS = 5 Befund. Somit wurden in 5 dieser Fälle keine gB durchgeführt, da die MRT keine suspekte Läsion
zeigte. Wären nur Männer mit PIRADS
≥ 3 Läsionen biopsiert worden, hätte die
MRT 10 signifikante Tumoren übersehen. Dies entspricht einer negativen prädiktiven Wahrscheinlichkeit für signifikante Tumoren von 89 % für PIRADS < 3.
48 (77 %) der Patienten mit PIRADS = 5
Läsion hatten ein signifikantes PCa. Bezogen auf die einzelnen PIRADS-Werte
steigt die Detektionsrate der gB sowohl
für alle als auch für signifikante PCa an
(. Tab. 4).
Abb. 2 9 Tumor, der durch
alleinige Fusionsbiopsiezylinder verfehlt wurde
Als Prädiktor für ein signifikantes PCa
zeigt die mpMRT (PIRADS ≥ 4) verglichen mit PSA-Wert und DRU die höchste
Sensitivität bei gleichzeitig hoher Spezifität (. Tab. 5).
Diskussion
52 % der hier untersuchten Patienten hatten trotz vorrausgegangener negativer
TRUS-Biopsie ein PCa, 38 % sogar ein
signifikantes PCa entsprechend NCCNKriterien [20]. Diese Detektionsraten
stimmen mit denen anderer Gruppen
zu MRT-gezielten Rebiopsien [29, 32]
überein und verdeutlichen die Notwendigkeit einer verbesserten Diagnostik
verglichen mit der klassischen 12fachTRUS-gestützten Wiederholungsbiopsie.
Um die diagnostische Wertigkeit und
Sicherheit der mpMRT, sowie die optimale Biopsiemethode nach erfolgter
mpMRT beurteilen zu können, müssen neben der Kenntnis der eigenen
Ergebnisse mehrere Aspekte diskutiert
werden.
Eine Fragstellung thematisiert dabei
die Genauigkeit der mpMRT. Die negativen bzw. positiven prädiktiven Werte
der mpMRT für das Vorliegen eines signifikantenPCa liegeninderLiteraturbei
63–98 % bzw. 34–68 % [10]. Analog dazu
stellt die mpMRT in der hier untersuchten Kohorte primär negativ biopsierter
Männer verglichen mit den klinischen
Standardparametern PSA und DRU den
besten positiven Prädiktor für das Vorliegen eines signifikanten PCa dar. Die
NICE-Leitlinien empfehlen sogar bei unauffälliger mpMRT nach primär negati-
ver Biopsie auf eine Rebiopsie zu verzichten [11]. Wäre in unserem Kollektiv
mit mpMRT am Deutschen Krebsforschungszentrum im Falle einer komplett
unauffälligen mpMRT auf eine Biopsie
verzichtet worden, hätten insgesamt 53
(18 %) der Biopsien vermieden werden
können. Gleichzeitig wären 5 signifikante Tumoren übersehen worden. Das Risiko bei unauffälliger mpMRT ein signifikantes PCa zu übersehen liegt damit bei
9 % (5/53). Für Männer mit PIRADS < 3
Befund liegt es entsprechend bei 11 %
(10/91). Ob dieses Risiko zugunsten des
Verzichtes auf einen weiteren invasiven
Eingriff getragen werden kann, sollte im
individuellen Fall mit dem Patienten diskutiert werden.
Die Präzision der gB ist eine weitere entscheidende Fragestellung. In der
untersuchten Kohorte wurden 17 signifikante Tumoren durch alleinige gB
mit einem Median von 3 Zylindern pro
Läsion verfehlt. Dieser Wert liegt über
den von Delongchamps [6], Baco [2]
und Panebianco et al. [22] publizierten
Fehlerraten, erscheint aber im Hinblick
auf die Daten von Pokorny [23], Siddiqui
[28], Sonn [29] und Arsov et al. [1] plausibel. In der bisher wichtigsten Arbeit
zur Fusionsbiopsie, konnten die Kollegen
um Peter Pinto die Überlegenheit der
gB gegenüber der klassischen 12fachTRUS-gesteuerten Standardbiopsie zur
Detektion signifikanter PCa an einer Kohorte von 1003 Patienten zeigen [28]. Im
Vergleich zur konventionellen Standardbiopsie als Vergleichsarm zeigt die in
der vorliegenden Arbeit angewandte Referenz der 24fachen Saturationsbiopsie
jedoch eine deutlich höhere Detekti-
onsrate. Die vorliegenden Ergebnisse
zeigen, dass sowohl sB als auch insbesondere gB signifikante PCa übersehen
und die Kombination beider Methoden
eine signifikante Überlegenheit besitzt.
Dies entspricht den Publikationen von
Le und Radtke et al. [16, 25]. Allerdings
muss angemerkt werden, dass in der
Subgruppe der primär 12fach-TRUSgesteuert negativ biopsierten Patienten
in der Arbeit von Radtke et al., keine signifikanten PCa durch die gB übersehen
worden waren [25]. Im Unterschied hierzu beschreibt die vorliegende Kohorte
ein wesentlich größeres prospektives Studienkollektiv. Warum letztendlich durch
gB 17 signifikante Tumoren verfehlt wurden kann, mehrere Gründe haben. Bei
der Verwendung rigider MRT-TRUSFusionssysteme werden Fehlpunktionen
durch nicht vermeidbare Gewebeverschiebungen (Verformung der Prostata
durch den Schallkopf, Atemexkursion,
Eindringen der Biopsienadel) begünstigt.
Weitere Gründe können in der Durchführung der Biopsien durch mehrere
Operateure mit unterschiedlicher klinischer Erfahrung liegen. Auch war die
Zahl der zu entnehmenden Biopsien pro
Läsion zu Beginn der Datenerhebung
dem einzelnen Operateur freigestellt, so
dass denkbar ist, dass die Detektionsraten der gB durch eine standardisiert
größere Anzahl an Biopsien pro Läsion deutlich erhöht werden könnte.
Außerdem wurde in der vorliegenden
Arbeit nicht explizit untersucht, ob die
Lokalisation der Indexläsion durch die
radiologische mpMRT-Befundung immer hinreichend korrekt wiedergegeben
wurde. Einen weiteren Diskussionspunkt
Der Urologe 8 · 2016
1075
Originalien
Tab. 3
Vergleich der systematischen und gezielten Biopsien
Detektionsraten in %
Unterschiede in
Prozentpunktena,
Schätzwert
(95 %-KI)
p-Wertb
®
Detektionsrate für alle PCa (n = 148)
Systematische Biopsie vs. gezielte Biopsie
94,6 vs. 67,6
27,0 (18,0/35,8)
<0,0001
Systematische und gezielte Biopsie vs. gezielte
Biopsie
100,0 vs.
67,6
32,4 (25,4/40,3)
<0,0001
Systematische und gezielte Biopsie vs. systematische Biopsie
100,0 vs.
94,6
5,4 (2,7/10,3)
0,0133
Systematische Biopsie vs. gezielte Biopsie
94,4 vs. 79,6
14,8 (5,6/24,5)
0,0046
Systematische und gezielte Biopsie vs. gezielte
Biopsie
100,0 vs.
79,6
20,4 (13,9/28,9)
<0,0001
Systematische und gezielte Biopsie vs. systematische Biopsie
100,0 vs.
94,6
5,6 (1,9/11,6)
0,0412
Detektionsrate für signifikante PCa (n = 108)
KI Konfidenzintervall, PCa Prostatakarzinom
a
Basierend auf Tango (1998)
b
McNemar Test
Tab. 4
Detektion in Abhängigkeit des PIRADS-Scores
PIRADS
PIRADS
<2
=2
(n = 53)a (n = 38) a
PIRADS
=3
(n = 76)a
PIRADS
=4
(n = 58) a
PIRADS
=5
(n = 62)a
Detektion aller PCa
Systematische und gezielte Biopsie
14
10
37
35
52
Systematische Biopsie
14
10
33
33
50
Gezielte Biopsie
0
2
19
30
49
5
5
21
29
48
Detektion signifikanter PCa
Systematische und gezielte Biopsie
Systematische Biopsie
5
5
19
27
46
Gezielte Biopsie
0
2
11
26
47
PCa Prostatakarzinom, PIRADS „prostate imaging-reporting and data system“, n Anzahl, GS Gleason-Score
a
Anzahl der Indexläsionen
Tab. 5
Prädiktoren für ein signifikantes Prostatakarzinom
Odds Ratio
Sensitivität Spezifität
in %
in %
1076
+ prädiktiver
Wert in %
– prädiktiver
Wert in %
PSA > 10 ng/ml
p < 0,001*
5,22
70,4
68,7
57,6
79,4
DRU +
p < 0,001*
5,47
33,3
91,6
70,6
69,5
PIRADS ≥ 2
p < 0,001*
7,55
95,4
26,8
44,0
90,6
PIRADS ≥ 3
p < 0,001*
8,1
90,7
45,3
50,0
89,0
PIRADS ≥ 4
p < 0,001*
7,86
71,3
76,0
64,2
81,4
PIRADS ≥ 5
p < 0,001*
9,43
44,4
92,2
77,4
73,3
*Exakter Fisher-Test
Der Urologe 8 · 2016
stellt der Zugangsweg der Fusionsbiopsie an sich dar. Verglichen mit anderen Fusionssystemen unterscheidet sich
das hier verwendete System (BiopSee ,
MedCom, Darmstadt) im Wesentlichen durch die transperineale und nicht
transrektale Entnahme der Proben. In
Anbetracht der bereits oben beschriebene Detektions- und Fehlerraten anderer
Arbeitsgruppen [1, 23, 28, 29] gibt es
keinen Hinweis darauf, dass durch den
Zugangsweg die diagnostische Präzision relevant beeinflusst wird, wobei ein
unmittelbarer Vergleich einzelner Systeme bisher aussteht. Bei gleichzeitigem
Anstieg multiresistenter Escherichiacoli-Keime der Darmflora und teilweise
schweren septischen Komplikationen
nach transrektaler Prostatabiopsie [17,
18] scheint der transperineale Zugang
mit vernachlässigbaren Sepsisraten [12]
und insgesamt guter Verträglichkeit
(Wadhwa et al., Manuskript in Druck,
Asian Journal of Andrology) unserer Ansicht nach vorteilhaft.
Zusammenfassend bietet im Rahmen
der Re-Biopsie die Kombination aus sB
und gB die höchste Detektionsrate und
das genaueste lokale Staging. Die sichere
Diagnose von Niedrigrisikotumoren ermöglicht die zuverlässige Implementierung von Active-Surveillance-Regimen
[24].
Limitationen dieser Studie ergeben
sich durch die im klinischen Alltag übliche fehlende Verblindung von Radiologen und Pathologen. Die verwendete
Definition des signifikanten PCa ist ebenfalls diskutabel [34]. Des Weiteren wurde
die mpMRT nicht von mindestens zwei
radiologischen Oberärzten im Konsens
nach dem für die Mammakarzinomdiagnostik üblichen Vieraugenprinzip
beurteilt. Die erzielte Sensitivität von
95 % für alle signifikanten PCa ist jedoch auch ohne Konsensbeurteilung
sehr gut und vergleichbar mit aktuellen
Publikationen [2, 26]. Eine letzte Limitation sind der erhöhte Zeitaufwand
und die Kosten der Fusionsbiopsie. Die
akkurate Detektion eines signifikanten
PCa in einer einzigen Rebiopsiesitzung
kann jedoch im Verlauf weitere serielle
Biopsien und damit konsekutiv Kosten
einsparen.
Fazit für die Praxis
4 38 % primär negativ TRUS-biopsierte
Männer mit persitierendem Tumorverdacht haben ein signifikantes
PCa.
4 Bei unauffälliger MRT (PIRADS < 3)
besteht bei Verzicht auf eine Rebiopsie ein Risiko von 11 % ein
signifikantes PCa zu übersehen.
4 Alleinige fusionsgezielte Biopsien
sind der systematischen transperinealen Sättigungsbiopsie unterlegen.
4 Die Kombination beider Biopsiemethoden bietet die höchste Patientensicherheit.
Korrespondenzadresse
Dr. med. C. Kesch
Urologische Universitätsklinik
Heidelberg, Ruprecht-KarlsUniversität Heidelberg
Im Neuenheimer Feld 110,
69120 Heidelberg,
Deutschland
[email protected]
Danksagung. B.A. Hadaschik erhielt Fördermittel für
dieses Projekt von der Deutschen
Forschungsgemeinschaft.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. C. Kesch, J. Radtke, F. Distler,
S. Boxler, T. Klein, C. Hüttenbrink, K. Hees, W. Roth,
M. Roethke, H.P. Schlemmer, M. Hohenfellner und
B.A. Hadaschik geben an, dass kein Interessenkonflikt
besteht.
Alle beschriebenen Untersuchungen am Menschen
wurden mit Zustimmung der zuständigen Ethik-Kommission, im Einklang mit nationalem Recht sowie
gemäß der Deklaration von Helsinki von 1975 (in der
aktuellen, überarbeiteten Fassung) durchgeführt. Von
allen beteiligten Patienten liegt eine Einverständniserklärung vor.
Literatur
1. Arsov C, Rabenalt R, Blondin D et al (2015)
Prospective randomized trial comparing magnetic
resonance imaging (MRI)-guided in-bore biopsy to
MRI-ultrasound fusion and transrectal ultrasoundguided prostate biopsy in patients with prior
negative biopsies. Eur Urol 68:713–720
2. Baco E, Ukimura O, Rud E et al (2015) Magnetic
resonanceimaging–Transectalultrasoundimagefusion biopsies accurately characterize the index
tumor : correlation with step-sectioned radical
prostatectomy specimens in 135 patients. Eur Urol
67:787–794
3. Barentsz JO, Richenberg J, Clements R et al (2012)
ESUR prostate MR guidelines 2012. Eur Radiol
22:746–757
4. Barrett T, Patterson AJ, Koo BC et al (2015) Targeted
transperineal biopsy of the prostate has limited
additionalbenefitoverbackgroundcoresforlarger
MRI-identified tumors. World J Urol 34:501–508
5. Borkowetz A, Platzek I, Toma M et al (2015)
Comparison of systematic transrectal biopsy
to transperineal magnetic resonance imaging/
ultrasound-fusion biopsy for the diagnosis of
prostate cancer. BJU Int 116:873–879
6. Delongchamps NB, Lefèvre A, Bouazza N et al
(2014) Detection of significant prostate cancer
with magnetic resonance targeted biopsies –
should transrectal ultrasound-magnetic resonance imaging fusion guided biopsies alone be a
standard of care? J Urol 2:1198–1204
7. Dinh K, Mahal B, Ziehr D et al (2015) Incidence
and predictors of upgrading and up staging
among 10,000 contemporary patients with low
risk prostate cancer. J Urol 194:343–349
8. Djavan B, Ravery V, Zlotta A et al (2001) Prospective
evaluation ofprostate cancer detected onbiopsies
1, 2, 3 and 4: when should we stop? J Urol
166:1679–1683
9. Epstein J, Allsbrook W, Amin M et al (2005) The
2005 international society of urological pathology
(ISUP) consensus conference on Gleason grading
ofprostaticcarcinoma.AmJSurgPathol29(9):1228
10. Fütterer JJ, Briganti A, De Visschere P et al
(2015) Can clinically significant prostate cancer
be detected with multiparametric magnetic
resonance imaging ? A systematic review of the
literature. Eur Urol 68:1045–1053
11. Graham J, Kirkbride P, Cann K et al (2014) Prostate
cancer: summary of updated NICE guidance. BMJ
7524:348
12. Grummet JP, Weerakoon M, Huang S et al (2014)
Sepsis and „superbugs“: should we favour the
transperineal over the transrectal approach for
prostate biopsy? BJU Int 114:384–388
13. Heidenreich A, Bastian PJ, Bellmunt J et al
(2014) EAU guidelines on prostate cancer. Part
1: Screening, diagnosis, and local treatment with
curativeintent–Update2013. EurUrol65:124–137
14. Laudi K, Bertz J, Laudi A, Wolf U (2012) Epidemiologie und Früherkennung häufiger Krebserkrankungen in Deutschland. GBE kompakt 3:1–11
15. Kuru TH, Wadhwa K, Chang RT et al (2013)
Definitions of terms, processes and a minimum
dataset for transperineal prostate biopsies: a
standardization approach of the Ginsburg study
group for enhanced prostate diagnostics. BJU Int
112:568–577
16. Le JD, Stephenson S, Brugger M et al (2014)
Magnetic resonance imaging – ultrasound fusion
biopsy for prediction of final prostate pathology.
J Urol 192:1367–1373
17. Loeb S, Carter HB, Berndt SI et al (2011)
Complications after prostate biopsy: data from
SEER-medicare. J Urol 186:1830–1834
18. Lundström KJ, Drevin L, Carlsson S et al (2014)
Nationwide population based study of infections
after tranrectal ultrasound guided prostate biopsy.
J Urol 192:1116–1122
19. Maxeiner A, Stephan C, Fischer T et al (2015)
Die Echtzeit-MRT/US-Fusionsbiopsie in Patienten
mit und ohne Vorbiopsie mit Verdacht auf ein
Prostatakarzinom. Akt Urol 46:34–38
20. Mohler JL, Armstrong AJ, Bahnson RR, Cohen M
et al (2015) NCCN clinical practice guidelines in
®
oncology (NCCN Guidelines ) prostate cancer,
Version 1.2015. NCCN, Fort Washington, USA
21. Moore CM, Robertson NL, Arsanious N et al (2013)
Image-guided prostate biopsy using magnetic
resonance imaging-derived targets: A systematic
review. Eur Urol 63:125–140
22. Panebianco V, Barchetti F, Sciarra A et al (2015)
Multiparametric magnetic resonance imaging vs.
standard care in men being evaluated for prostate
cancer: A randomized study. Urol Oncol Semin Orig
Investig 33:17.e1–17.e7
23. Pokorny MR, De Rooij M, Duncan E et al (2014) Prospective study of diagnostic accuracy comparing
prostate cancer detection by transrectal ultrasound-guided biopsy versus magnetic resonance
(MR) imaging with subsequent mr-guided biopsy
inmenwithoutpreviousprostatebiopsies. EurUrol
66:22–29
24. Radtke JP, Boxler S, Kuru TH et al (2015) Improved
detection of anterior fibromuscular stroma and
transition zone prostate cancer using biparametric
an multiparametric MRI with MRI-Trgeted biopsy
and MRI-US fusion guidance. Prostatate Cancer
Prostatic Dis 18(3):288–296
25. Radtke JP, Kuru TH, Boxler S et al (2015)
Comparative analysis of transperineal template
saturation prostate biopsy versus magnetic
resonance imaging targeted biopsy with magnetic
resonance imaging-ultrasound fusion guidance. J
Urol 193:87–94
26. Rud E, Klotz D, Rennesund K et al (2014) Detection
of the index tumor and tumor volume in prostate
cancer using T2w and DW MRI alone. BJU Int
114:E32–E42
27. Shaw GL, Thomas BC, Dawson SN et al (2014)
Identification of pathologically insignificant
prostate cancer is not accurate in unscreened men.
Br J Cancer 110:2405–2411
28. Siddiqui MM, Rais-Bahrami S, Turkbey B et al (2015)
Comparison of MR/ultrasound fusion – guided
biopsy with ultrasound – guided biopsy for the
diagnosis of prostate cancer. JAMA 313:390
29. Sonn GA, Chang E, Natarajan S et al (2014)
Value of targeted prostate biopsy using magnetic
resonance – ultrasound fusion in men with prior
negative biopsy and elevated prostate-specific
antigen. Eur Urol 65:809–815
30. Tango T (1998) Equivalence test and confidence
interval for the difference in propotions for the
paired-sample design. Stat Med 17:891–908
31. Valerio M, Donaldson I, Emberton M et al (2014)
Detection of clinically significant prostate cancer
using magnetic resonance imaging – ultrasound
fusion targeted biopsy: A systematic review. Eur
Urol 68:8–19
32. Vourganti S, Rastinehad A, Yerram NK et al
(2012) Oncology : prostate/testis/penis/urethra
Multiparametric magnetic resonance imaging and
ultrasound fusion biopsy detect prostate cancer in
patients with prior negative transrectal ultrasound
biopsies. J Urol 188:2152–2157
33. Wirth M, Weißbach L, Ackermann R et al
Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur
Früherkennung, Diagnose und Therapie der
verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms.
http://www.awmf.org. Erstellt Oktober 2014,
Zugegriffen: 11. November 2015
34. Wolters T, Roobol MJ, van Leeuwen PJ et al (2011)
A critical analysis of the tumor volume threshold
for clinically insignificant prostate cancer using a
data set of a randomized screening trial. J Urol
185:121–125
Der Urologe 8 · 2016
1077
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