Endokrinologie 2.

Endokrinologie
Károly Rucz
Der Hypothalamus und die
Hypophyse (Hirnanhangsdrüse)
Die Hypophyse liegt an der Unterseite des Gehirns und besteht aus zwei Teilen:

Adenohypophyse (aus der Rathke'schen Tasche)

Neurohypophyse, der quasi eine Fortsetzung des Hypothalamus bildet.
Das Pfortadersystem
Hypophysenhinterlappen

Marklosen Axone der im Hypothalamus (Nucleus supraopticus und
paraventricularis) liegenden Perikarien von Neuronen gelangen über den
Tractus supraoptico- hypophysealis in die Neurohypophyse, wo sie die im
Hypothalamus gebildeten Hormone Oxytocin und Vasopressin in die Blutbahn
der A. hypophysealis inferior abgeben (=Neurosekretion). Man nennt diese
deshalb auch hypothalamische Effektorhormone.
Antidiuretisches Hormon (ADH)



hypothalamisch synthetisiert
hypophysär sezerniert
(Hypophysenhinterlappen)
ADH fördert die Rückresorption von Flüßigkeit
aus den Harnkanälchen der Nieren in das Blut.
Diabetes insipidus (DI)


Symptomatik

Polyurie, Polydipsie, auch nachts: Nykturie ++

Exsikkose (nur wenn trinken unmöglich ist!)

RR normal – niedrig, Ruhetachycardie
Labor
Serum
Urin
Na+↑↑↑ (N:135 – 145 mval/l)
Cl - ↑↑
Dichte ↓↓↓ (N:1005–1035 mg/ml)
Osmolalität ↑↑↑
(N: 285 – 293 mosm/kg)
Osmolalität ↓↓↓
(N: 300 – 900 mosm/kg)
Formen
von DI 1.
A. Hypothalamische DI
Primär
Genetisch
DIDMOAD (Wolfram) syndrome
Entwicklungssyndromen
Septo-optic dysplasie
Lawrence-Moon-Biedel syndrome
Idiopathisch
Secundär
Trauma
Unfalle: Gehirn/Kopf Schäden, Chirurgie
(transcranial, transphenoidal), Strahlung
Tumour
Craniopharyngeom, Pinealom, Germinom,
Metastasen, hypophyser adenomen
Entzündungen
Granulonulomen, Sarcoidose, Hystiocytose
Infectionen, Guillaine-Barre Syndrome
Autoimmun Krankheiten
Hypoxie
Aneurysmen, Infarcten, Sheehan's syndrome
Sickle cell disease
Schwangerschaft (vasopressinase)
Formen von DI 2.
B. Nephrogenische DI
Primär
Genetisch
AVPR2 (X-verbundet),
AQP2 (recessive Form)
Idiopatisch
Sekundär
Chronische Nieren
Krankheit
Polycysten
Obtsruktíve Uropathie
Ion Veränderungen
Hypercalcaemia
Hypokalaemia
Medikamentös
Lithium
Demeclocyclin
Osmotische Diuretiken
Glukóz
Mannitol
Andere
Amyloidosis
Myelomatosis
Durstversuch
Diabetes insipidus (DI)
habituelle Polydipsie
Urin stündlich
Urinmenge
Urindichte
(Ausschluß Glucosurie)
nimmt nicht ab
nimmt nicht zu
nimmt ab
nimmt zu
Testabbruch
Gewichtsabnahme > 3 %
Urindichte < 1005 mg/ml > 1020 mg/ml
Desmopressintest:
DI zentrale Form Urinmenge nimmt ab, Urindichte nimmt zu
DI nephrogenische Form nicht
Durstversuch
P.A. 27 Jahre, Frau. 14 Monaten früher normale Geburt.
Seit 3 Monaten Flüssigkeit bedarf erhöht bis 12-18 liter/Tage
Zeit





0’:
60’:
120’:
KG
(kg)
73
72
71
Urin M
(ml)
750
800
700
Urin D Pl. Na
HTC
mmol/l
%
1002
139
41,3
1002
1002
-
KG - >3 %, ADH sublingval / intranasal
180’:
71
350 1008
240’:
71
300 1010
146
42,6
Therapie

CDI: DDAVP





Längere Wirkungszeit
20x Effektivität zu Vasopressin
Kein Blutdruckhebung
Nocutil, Minirin Nasenspray:
2-3x1 Druck,
Minirin 2-3x1tabl (100-200ug)

NDI




Kontrolle über




Abnahme der Polyurie
(Polydipsie)
Abnahme der Nykturie <= 2 x
Serum Na+ sollte im (mittleren)
Normbereich sein
initial engmaschige Kontrollen


Keine spezifische Therápie
Indomethacin
2-3x 50 mg tabl
Hydrochlorothiazid
25-50 mg tabl
Amilorid
1-2x 5-10 mg
Kombinazionen möglich
Effektivität
ca 50% weniger Harn
Die Adenohypophyse 1.

terciär


Produziert selber Hormone.
Die Aktivität ihrer Zellen wird durch
komplexe humorale und
neuronale Mechanismen reguliert
Steuerhormone: die
hypothalamischen Releasing- und
Release-Inhibiting Hormone

sekundär

primär

Sie werden in den Kernen des
Tuber cinereum produziert
Über Axone (Tractus tuberohypophysealis) durch
Neurosekretion in ein Kapillarnetz
der A. hypophysealis superior im
Bereich der Eminentia mediana
ausgeschüttet und weiter über ein
Pfortadersystem zur
Adenohypophyse transportiert
Die werden einerseits durch
Feedbackmechanismen von
Hormonen der Zielorgane
beeinflusst, stehen aber
andererseits noch unter dem
Einfluss von verschiedensten
anderen humoralen Faktoren und
neuronalen Afferenzen aus vielen
Regionen des Gehirns.
Die Adenohypophyse 2.
Hypothalamus
CRH
TRH
GnRH
GHRH
Dopamin
ADH
Oxytocin
Hypophyse
ACTH
(POMC)
TSH
LH/FSH
hGH
PRL
ADH
Oxytocin
Zielorgan
Nebennieren
-rinde
Melanocyten
Schilddrüse
Gonaden
Leber
Stoffwechsel
Mamma
Niere
Mamma
Erfolgs-hormon
Kortisol
T3, T4
O2, T
IGF1
-
-
-
Funkcion
Stoffwechsel
Stress
Hautfärbung
Stoffwechsel
Energie
Fortpflanzung
Wachs-tum
Milchprodukcion
Wasserhaushalt
Laktacion
Kontrakcion
Die Adenohypophyse 3.

Hormone aus azidophilen Zellen:



Prolactin, das zusammen mit anderen
spezialisierten Hormonen die
Milchproduktion in den Brustdrüsen
beeinflusst.
Somatotropin, das die Entwicklung der
Körpergewebe (insbesondere der
Knochensubstanz und der Muskeln) fördert
und den Kohlenhydratstoffwechsel
beeinflusst.
Hormone aus basophilen Zellen:

POMC (Pro-Opio-Melano-Cortin:






Endorphine: Peptidsubstanzen, die auf das
periphere und zentrale Nervensystem wirken
und die Schmerzempfindlichkeit vermindern.
Melanocytenstimulierende Hormon (MSH),
das die Färbung der Pigmentzellen regelt.
Adrenocorticotrope Hormon (ACTH), das die
Nebenniere zur Produktion von Cortisol
anregt
ß-lipotropin - Fettmobilisacion
Thyreotropin (TSH), das die Schilddrüse
steuert,
Follikelstimulierende Hormon (FSH) und
luteinisierende Hormon (LH), die auf die
Geschlechtsdrüsen wirken.
Hypophysäre,
Raum-fordernde Prozesse 1.

Überschneidungen:
sekretorisch aktiv,
Verlust hypophysärer Partialfunktionen
Verdrängung nach supra- und parasellär (macro/micro-)

Symptomatik - Kein “klassisches“ oder Leitsymptom
Symptomatik durch:


anatomische Ausdehnung nach supra- und parasellär
Chiasma opticum
Visusreduktion
Gesichtsfeldeinschränkung
bitemporale Hemianopsie
Sinus cavernosus
Syndrom
Augenmuskelparesen, Doppelbilder
Kopfschmerzen
keine Korrelation zur Tumorgröße
+ Diabetes insipidus: Hypophysitis ?
! Plötzlich auftretender, dramatischer Kopfschmerz meist mit Visusverschlechterung kann durch Einblutung in den Tumor bedingt sein
(Tumorapoplexie)

intraselläre Ausdehnung und Verlust hypophysärer Partialfunktionen

durch die Syndrome hypophysärer Hypersekretion
…. Prozesse 2.
Sekretorisch aktiv Adenomen
Prolactinoma
Somatotropinoma
Corticotropinoma
Thyrotropinoma
Gonadotropinoma
Somatomammotropinoma und
andere plurihormonelle activ
Adenomen
Nicht-Funktionierende Adenomen
Null cell adenoma
Nicht-secretierende (Produktion
möglich) Adenomen = „silent”
Adenome (Cortico- GonadoSomatotropinoma)
Biologisch inactive, subunit
secretierende Adenomen
(a- b-subunits)
Bösartige hypophysäre Tumoren
Corticotropin secr. Cc.
Prolactin-secr. Cc.
GH-secr. Cc.
Secretorisch inactive Cc.
Sarcoma
Metastasen (Brust, Lungen, Magen,
Nieren)
Hypophysäre cysten
Rathkesche Tasche cysten
Mucocelen
Arachnoideale cysten
Empty sella syndrome
Primär empty sella
Secondär empty sella
Hypophysitis
Autoimmun
Granulomatös
Trophormonmangel 1.

Symptomatik durch Ausfall hypophysärer Partialfunktionen
Sequenz
somatotrop
Kinder Wachstumsstillstand
Erwachsene: siehe später
gonadotrop
Kinder: Pubertät fehlt
sekundäre Amenorrhoe
Erektions- u. Fertilitätstörungen
Libidoverlust
thyreotrop
sekundäre Hypothyreose
lactotrop
nicht bekannt - Ablaktacion
adrenotrop
Inappetenz, Übelkeit, Gewichtsabnahme,
Schwäche, Hypotonie,
Trophormonmangel 2.
Wachstumhormon (hGH) - Erwachsene













Depression
Angst
Sociale isolacion
Mangel der Wohlfühlung
Niedriger Energiespiegel
Mehr Körperfett – centrale Verfettung
Muskelatrophie
Niedriger Herzmuskelmass
Fehler der Herz(Pumpe)funkcion
Weniger extracelluläre Flüssigkeit
Spiegel des Blutzukkers und Blutfette steigt: Atherogenese
Gösseres Risiko der Thromboembolien (Fibrinogen und PAI)
Osteoporose
Panhypopituitarismus













Schwäche
Inappetenz
Übelkeit
Gewichtsabnahme
blasse, faltige Haut
verminderter Turgor
fehlende Sekundärbehaarung
Muskelatrophie
Hypotonie
Hypothermie
Hypoglycämie
Hyponatriämie
Anaemie – MCV normal
Cortisonsubstitution !!
Syndromen mit hypophysärer
Hypersekretion – Prolactin 1.

Symptomatik:

Hintergrund:











Frauen: sekundäre Amenorrhoe + Galaktorrhoe
Libidoverlust
Männer: Impotenz + Gynäkomastie (Galaktorrhoe)
Macroprolactinaemie (etwa 30%)
Schwangerschaft, laktacion
Functionäle hyperprolactinaemie – Stress!
Hypothyreose
Polycystischer Eierstock Syndrom
Lebercirrhose
Niereninsuffizienz
Psychische Krenkheiten (und. Medikamente, wie zB Neuroleptika, Antidepressanten)
Irritacionen des Brustkorbes (zB Herpes Zooster, Herzklappen Insuffizienz)
Andere Artzneie: Dopamine Antagonsiten, Antiemetica, H2 Receptor Antagonisten, Estrogen, etc.
Prolactinom:
Frauen: meist Microadenome
Männer: meist Macroadenome
Syndromen mit hypophysärer
Hypersekretion – Prolactin 2.

Diagnostik

Labor
3x Blutprobe – via venös Kanülle -15’, 0, +15’
Prolactin
Durchscnitt nehmen
< 20 ng/ml - normal (< 500 U/ml cave Dimension)
bis 40 ng/ml - Stressbereich
> 100 ng/ml - Prolactinom sehr wahrscheinlich
Stimulations/suppressionstests nicht nötig

Sella MRI




Hypothalamische Abweichungen
Adenom in der Hypophyse
Kompression des Hypophysenstieles (zB „empty sella”)
Therapie

Dopamin Agonisten – Bromocriptine, Quinagolid, Cabergoline

(Chirurgie
Einstrahlen)

Syndromen mit hypophysärer
Hypersekretion – Akromegalie 1.
Symptomatik
Vorkommen (%)
Vergrößerung und vergröberung der Akren, der Gesichtszüge
(Handschuh-u. Schuhgröße, Kiefer, Zunge), der Hautfalten - auch
Acanthosis Nigricans
100
Starker Schweiß
83
Acroparesthesie/ carpal tunnel syndrom
68
Schwäche und lethargy
53
Kopfschmerzen
53
Oligo- oder amenorrhoe, Infertilität
55*
Potenz oder Libidoproblemen
42#
Arthropathie
37
Erhöhung des Blutzuckers /Diabetes Mellitus
37
Kropf
35
Oren, Nasen, Halz oder Zahn Problemen
32
Herzinsuffizienz / arrythmia
25
Hypertonie
23
Visus Schaden
17
Syndromen mit hypophysärer
Hypersekretion – Akromegalie 2.

Hintergrund

Autonome Überprodukcion des Wachstumhormons



Autonome Überprodukcion des GHRH



Hypophysäres Adenom 98% (oft Macro)
Ectopisch
Meist ectopisch (Pancreas, Lungen, Carcinoid tumoren)
GHRH Receptor aktivierende Mutationen oder Hypersensitivität
Diagnostik


Symptomatik vermutlich
Labor



HGH basal: normal oder erhöht, IGF1: erhöht
OGTT: HGH nicht supressbar
Sella MRI
Syndromen mit hypophysärer
Hypersekretion – Akromegalie 3.

Therapie

Chirurgie
 Hormonspiegel senkt gleich bei etwa 60-70% der Pazienten
 Kurativ in etwa 50% der Fälle
 Locale Symptomen eliminiert / minimalisiert
 Gute „Kost/Benefit” Verhältniss
 Komplikacionen: DI, Hypopituitarismus (3-20%)

Einstrahlen
 Oft nach der Chirurgie
 Wirkung erst später
 Kopfschmerzen, Memorieprobleme, Meningeomen

Medikamente
 Somatostatin Analoge (LAR Formel, 1 Inj. /Monat) – bis Ewig?

Effektivität 53-68 %

Gute Besserung der Symptomen zB Arthralgie, Schweiß

Tumormasse verkleinert mit 22-52%, in 5-50% der Pazienten

Gallsteine in 19%
 Pegvisomant (hGH-R-Antagonist), wie oben, nicht Effektiv in Tumormasse
 Dopamin Agonisten – Bromocriptine, Quinagolid, Cabergoline
 Gegrenzter Effekt: 20-30%
Syndromen mit hypophysärer
Hypersekretion – TSH, FSH, LH

TSH – “TSHome“
sehr selten
klinisch milde Hyperthyreose
wenig Beschwerden
uncharakteristisch
meist Makroadenome
ά-subunit sekrecion
Labor (zB):

LH, FSHome
TSH
FT4
FT3
5,2
2,7
7,4
mU/l
ng/dl
pg/ml
Raritäten
(0,4 – 4,0)
(0,7 – 2,0)
(1,5 – 4.7)
Zu die Diagnostik (was fragt Man)
Funkcionell
 Beschwerden
 Symptomatik
 Labor Werte


Basal (Thyroidea, Gonaden)
Dynamisch (Teste)

Supressive ~ (Hyperf. verm.)





DXM
OGTT
72 Stunden Hungertest
SST (ITT), ((Dopamin))
Provokative ~ (Hypof. verm.)



ITT
RH-s (TRH, LHRH, CRH, GHRH)
Durstversuch
Strukturell
 Beschwerden
 Symptomatik
 Bildgebende Processe





Ultraschall
(RTG – klassisch)
CT
MRI
Scintigraphie




SPECT
PET
SPECT CT
PET CT