Allgemeine Grundlagen

Allgemeine Grundlagen
Allgemeine Grundlagen
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Psychische Untersuchung und Befunderhebung
Harald J. Freyberger, Anneliese Ermer, Rolf-Dieter Stieglitz
Das diagnostische Gespräch und die
Beziehung zum Patienten
Die diagnostische Erstuntersuchung und Befunderhebung erfüllt mehrere Funktionen. Erstens
geht es um eine Beziehungsaufnahme zum Patienten, die es ihm ermöglicht, über seine Beschwerden, Probleme und Lebensumstände in einer offenen und vertrauensvollen Atmosphäre zu sprechen. In diesem Sinne hat die Erstuntersuchung
auch eine psychotherapeutische Funktion, zumal
sie in der Regel eine Behandlung einleitet. Zweitens geht es um eine systematische Erhebung der
Krankheitsanamnese, der Biographie, relevanter Persönlichkeitsaspekte, der aktuellen Lebenssituation
und der psychopathologischen Merkmale. Die Erstuntersuchung hat also primär eine diagnostische
Funktion, auf deren Grundlage ein Konzept zur
Störungsgenese entwickelt und erste Behandlungsmassnahmen eingeleitet werden müssen.
Die Techniken der Befunderhebung reichen
heute von standardisierten Interviews (Kap. 2), in
denen für jedes zu erhebende Merkmal vorformulierte Fragen gestellt werden, über das strukturierte klinische Interview bis zur weitgehend unstrukturierten Situation des psychodynamisch
orientierten Erstinterviews, in dem es weitgehend
dem Patienten vorbehalten bleibt, mit welchem
Inhalt und wie er das Gespräch gestaltet. Das Ziel
der Untersuchungsansätze ist dabei unterschiedlich. Während mit dem Strukturierungsgrad die
Vollständigkeit und Zuverlässigkeit (Reliabilität)
der erhaltenen Informationen ansteigen, gehen
gleichzeitig subjektive Aspekte des Erlebens verloren, die für das Verständnis des Patienten und seiner Störung in der psychosozialen Medizin ebenso
relevant sind.
1.1
Anamneseerhebung
Familienanamnese
Die Familienanamnese dient der Erfassung psychosozialer und krankheitsrelevanter Befunde aus
der Herkunftsfamilie des Patienten. Im Rahmen
1.2
1.2.1
Tabelle 1.1. Familienanamnese
Psychosoziale Situation der Grosseltern und Eltern
Alter, Beruf, finanzielle Verhältnisse, Daten und Ursachen
des möglichen Todes
Geschwister
Anzahl, Alter, Geschlecht, Familienstand, Stellung des
Patienten in der Geschwisterreihe
Familienatmosphäre
Persönlichkeitsstruktur und interaktionelle Besonderheiten
von Eltern und weiteren primären Bezugspersonen,
Einstellungen der Eltern zu Familie, Erziehung, Sexualität
und anderen relevanten Bereichen
Familiäre Belastung mit psychiatrischen und somatischen
Störungen
Psychiatrische und somatische (Erb-)Krankheiten und
Behandlungen in der Familie (Verwandte 1. und
2. Grades), Suizide, Suizidversuche, Störungen durch
psychotrope Substanzen, delinquentes Verhalten und
andere Auffälligkeiten
eines Mehrgenerationenansatzes sollten dabei zumindest Grosseltern, Eltern und Geschwister berücksichtigt werden. Bei der Erhebung der einzelnen Gesichtspunkte (Tab. 1.1) sollte systematisch
zwischen der mütterlichen und der väterlichen
Linie unterschieden werden, wobei die Erstellung
eines Familienstammbaums (Kap. 25) hilfreich sein
kann.
Biographie des Patienten
Der Biographie des Patienten kommt in der psychosozialen Medizin besondere Bedeutung zu, da
bei Erkrankungen der lebensgeschichtliche Kontext, die Persönlichkeitsstruktur und die die Erkrankung auslösende biographische Situation in
engem Zusammenhang stehen können. Bei der
Erhebung der biographischen Daten und Umstände (Tab. 1.2) ist es sinnvoll, zwischen äusserer und
innerer Biographie zu unterscheiden. Während mit
der äusseren Lebensgeschichte «objektive» Daten erhoben werden, geht es bei der inneren
Lebensgeschichte um den subjektiven Aspekt, d.h.
1.2.2
Tabelle 1.2. Biographie des Patienten
Tabelle 1.3. Krankheitsanamnese
Schwangerschafts- und Geburtsumstände
Krankheiten oder psychosoziale Auffälligkeiten während
der Schwangerschaft der Mutter, Alter der Mutter und des
Vaters zum Zeitpunkt der Geburt, eheliches/uneheliches
Kind, Geburtsort, Art der Geburt (Früh- oder Spätgeburt,
Zangengeburt oder Kaiserschnitt)
Frühere psychiatrische und somatische Erkrankungen
– Entwicklung und Art der Erkrankung, Diagnosen
– Zeitpunkt, Dauer und Verlauf der Erkrankungen,
ambulanter und stationärer Therapien und
psychosozialer Konsequenzen (Krankschreibungen,
Arbeitslosigkeit, Berentung, Behinderungen usw.)
Frühkindliche Entwicklung
Entwicklungsschritte des Laufens, Sprechens und der
Reinlichkeitserziehung, frühkindliche Störungen
(Bettnässen, Alpträume usw.), Erziehungsstil und
Beziehung zu Eltern und Geschwistern, emotionale
Besonderheiten
Vorschulische und schulische Entwicklung
Kindergarten, Schulentwicklung und Abschluss und damit
verbundene Entwicklungsschritte (Schulwechsel,
Sitzenbleiben, Stellung gegenüber bestimmten Fächern,
Mitschülern und Lehrern; äussere Faktoren mit Einfluss auf
die schulische Entwicklung, wie Wohnortwechsel der
Eltern usw.)
Pubertät und frühes Erwachsenenalter
Ablösungskonflikte vom Elternhaus, sexuelle Entwicklung
(Doktorspiele, Masturbation, hetero- und homosexuelle
Kontakte, Perversionen, Schwangerschaften)
Berufliche Entwicklung
Militär-/Zivildienst, Gründe der Ausbildungs- und
Berufswahl, Ausbildungsgang und -abschluss, Hintergründe
für Berufs- und Stellungswechsel, subjektive Befriedigung
durch den Beruf
Partnerschaften, Ehe, Familie und Kinder
Dauer der Partnerschaften, Alter, Persönlichkeit und
sozioökonomischer Status der Partner, Umstände der
Eheschliessung, Zahl, Alter und Herkunft der Kinder,
partnerschaftliche Einstellungen (Erziehungs- und
Lebensstil, Sexualität)
Sozioökonomische Besonderheiten
Wohnverhältnisse, wirtschaftliche Situation, Zugehörigkeit
zu Religionsgemeinschaften, Vereinen, politischen
Organisationen, soziale Kontakte ausserhalb der Familie
wie biographische Einzelheiten erlebt worden sind
und wie sie in ein inneres Konzept von sich selbst
integriert werden. Neben der Würdigung von
inneren oder äusseren Konflikten in der Lebensgeschichte wird in den letzten Jahren die Bedeutung
von Realtraumatisierungen, wie etwa sexueller
Missbrauch oder Kindsmisshandlung, stärker in
den Vordergrund gerückt.
Krankheitsanamnese (psychische und
somatische Anamnese)
Mit der Krankheitsanamnese sollen frühere psychische und somatische Erkrankungen sowie die Vorge1.2.3
Psychische Untersuchung und Befunderhebung
Jetzige Erkrankung
– Chronologische Entwicklung der Beschwerden und
Symptome
– Subjektive Gewichtung der Symptomatik/Erleben der
Erkrankung
– Auslösesituation und dazugehörige
Konfliktkonstellationen, die in Anlehnung an Dührssen
[1997] folgende Problemfelder betreffen können:
a. Persönliche Bindungen, Liebesbeziehungen und
Familienleben
– Partnerwahl und Bindungs- bzw. Beziehungsverhalten
– Aufnahme einer neuen Beziehung
– besondere sexuelle Konflikte in der Partnerschaft
– Auftauchen von Rivalitätskonflikten, Macht- oder
Geltungsansprüchen in einer Beziehung
– Konflikt in bezug auf Besitz, Eigentum
– Beziehung zu den eigenen Kindern
– Verluste durch (reale oder phantasierte)
Trennung
– Verluste durch Tod
b. Herkunftsfamilie (z.B. Ablösungskonflikte)
c. Berufsprobleme, Arbeitsstörungen und
Lernschwierigkeiten
d. Besitzerleben und -verhalten
e. umgebender soziokultureller Raum
– Art und Erfolg der bisherigen Behandlungsversuche
(psychotherapeutisch, pharmakologisch, Heilpraktiker
u.a.)
– Therapiemotivation, Erwartungen an die Behandlung
– Komplikationen (Selbstbeschädigung, Suizidalität,
delinquentes Verhalten, Missbrauch psychotroper
Substanzen)
schichte der jetzigen Störung erfasst werden (Tab.
1.3). Dabei ist es nicht nur notwendig, die «objektiven» Daten von Krankheitsentwicklung, -verlauf
und bisherigen Behandlungsversuchen zu erheben, sondern darüber hinaus die Einstellung zur
Erkrankung und bisher durchgeführten Therapien.
Dem Krankheitskonzept des Patienten, d.h. seinen
eigenen Vorstellungen über Ursachen und Entwicklung seiner Erkrankung, seiner sich daraus ableitenden Therapiemotivation und seinem Krankheitsverhalten (Kap. 2) kommt für die Therapieplanung eine entscheidende Rolle zu. Ein besonders wichtiger Aspekt der Krankheitsanamnese ist
3
Allgemeine Grundlagen
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die Herausarbeitung einer möglicherweise die
Symptomatik auslösenden Situation, in der bestimmte intrapsychische oder interpersonelle
Konflikte wirksam geworden sind.
Erhebung des psychopathologischen
Befunds
Mit der Erhebung des psychopathologischen Befunds sollen die psychischen Merkmale und Symptome erfasst werden, die für die Kennzeichnung der
aktuellen psychischen Störung charakteristisch sind.
Während die Psychopathologie den Querschnitt
wie den Verlauf symptomatologisch bzw. syndromal abbildet, sagt sie allein nichts Definitives über
Ätiologie und Pathogenese der zugrundeliegenden
Störung aus.
Psychopathologische Merkmale werden
auf unterschiedliche Weise erfasst. Die Entscheidung, ob ein bestimmtes Phänomen als pathologisch anzusehen ist, basiert letztlich auf der Fremdbeurteilung des Untersuchers. Die Beurteilungsgrundlagen können jedoch unterschiedlich sein:
– Etliche Merkmale, wie etwa das äussere Erscheinungsbild, können nicht exploriert, sondern müssen beobachtet oder aus dem verbalen und/oder nichtverbalen Verhalten des Patienten (z.B. Neologismen) erschlossen werden (Fremdbeobachtung).
– Andere Phänomene, wie etwa das Merkmal
«grübeln», sind allein vom Patienten wahrzunehmen und zu berichten (Selbstaussagen).
– Zahlreiche Merkmale basieren auf Fremdbeobachtung und/oder Selbstaussagen (z.B. das
Merkmal «antriebsarm»).
In der psychopathologischen Befunderhebung hat sich ein systematisches Vorgehen zunehmend durchgesetzt, wie es etwa mit dem AMDPSystem [AMDP, 2000] vorgeschlagen wird, wobei
die psychopathologischen Symptome in Merkmalsbereiche unterteilt werden (Tab. 1.4), die
der nachfolgenden Darstellung zugrundegelegt
werden sollen. Als Hilfsmittel der Befunderhebung kann beim AMDP-System ein Interviewleitfaden herangezogen werden [Fähndrich und Stieglitz, 1998]. Dort finden sich Hinweise zur Gesprächsführung und -strukturierung und spezifische Beispielfragen für die Erfassung relevanter
Merkmale.
Im Verlauf jedes Gesprächs sind äusseres
Erscheinungsbild, Verhalten in der Untersuchungssitua1.3
4
tion und Sprechverhalten bzw. die Sprache zu beur-
teilen. Diese Merkmale sind zwar nicht im engeren
Sinne Teil des psychopathologischen Befunds, geben aber wichtige Hinweise zur psychosozialen
Integration des Patienten, zu seiner interpersonellen Kompetenz und zum Krankheitsverhalten. Eine
Einschätzung von Intelligenzniveau und Begabungsniveau ist vorzusehen.
Bewusstseinsstörungen werden aufgrund
des Gesamteindrucks des Patienten im Untersuchungsgespräch beurteilt. Unterschieden werden
quantitative Bewusstseinsstörungen (Bewusstseinsverminderung), die durch eine Störung der Vigilanz
(Wachheit) bedingt sind, von qualitativen Bewusstseinsstörungen. Vigilanzstörungen weisen nahezu
immer auf eine organische Ätiologie hin und werden entsprechend dem Wachheitsgrad weiter unterteilt (Tab. 1.5).
Die qualitativen Bewusstseinsstörungen
stellen Veränderungen des Bewusstseins dar. Dabei ist die Bewusstseinstrübung durch unzureichende Klarheit bzw. Verwirrtheit von Denken und
Handeln gekennzeichnet, wie sie etwa bei deliranten Zustandsbildern (Kap. 4, 5) gefunden wird. Bei
der Bewusstseinseinengung, wie sie für epileptische
Dämmerzustände (Kap. 4) charakteristisch sein
kann, kommt es bei weitgehend erhaltener Handlungsfähigkeit zur Einengung von Denkinhalten
und Erlebnissen bei gleichzeitig vorhandener verminderter Ansprechbarkeit auf Aussenreize. Das
Erleben ist insgesamt traumartig verändert. Bei der
Bewusstseinsverschiebung oder -erweiterung handelt
es sich um einen Zustand, der durch das Gefühl
des gesteigerten Intensitäts- und Helligkeitserlebens, erhöhter Wachheit und Vergrösserung des
Bewusstseinsraums gekennzeichnet ist. Derartige
Zustände treten häufiger im Zusammenhang mit
der Einnahme von Halluzinogenen auf (Kap. 5).
Orientierungsstörungen können teilweise
aus dem Gesprächsverlauf geschlossen werden,
teilweise sind sie zu explorieren. Sie erfassen die
Fähigkeit, sich in der zeitlichen, räumlichen und
gegenwärtigen persönlichen Situation zurechtzufinden. Die zeitliche Orientierung wird etwa durch
Abfragen des Datums, des Wochentags, des Jahrs
oder der Jahreszeit überprüft, während sich die
örtliche Orientierung stets auf die Kenntnis des Orts
bezieht, an dem sich der Patient gegenwärtig
befindet. Mit situativer Orientierung ist die Fähigkeit
gemeint, die gegenwärtige Situation (z.B. die
Untersuchungssituation) zu erkennen und zu
Allgemeine Grundlagen
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Äusseres Erscheinungsbild
Kleidung, Körperpflege, Gestik, Mimik, Physiognomie
Verhalten in der
Untersuchungssituation
Auskunftsbereitschaft, Kooperation, Simulation,
Dissimulation, interaktionelles Verhalten
Sprechverhalten und Sprache
Klang, Modulation, Sprechstörungen (Stammeln,
Stottern), Sprachverständnis und Ausdrucksvermögen
Bewusstsein
Quantitativ (Bewusstseinsverminderung)
Qualitativ (Bewusstseinstrübung, -einengung,
-verschiebung)
Orientierung
Zeitlich, örtlich, situativ und zur Person
Aufmerksamkeits- und
Gedächtnisstörungen
Auffassungsstörungen, Konzentrationsstörungen,
Immediatgedächtnis, Kurz- und Langzeitgedächtnis
Formales Denken
Verlangsamung, Hemmung, umständliches Denken,
eingeengtes Denken, Perseveration, Grübeln,
Gedankendrängen, Ideenflucht, Vorbeireden, gesperrt,
Gedankenabreissen, inkohärent/erfahren, Neologismen
Inhaltliches Denken
Nicht wahnhaft: Zwang, Hypochondrie, Phobien,
überwertige Ideen, formale und inhaltliche
Wahnmerkmale
Sinnestäuschungen
Illusion, Halluzinationen
Ich-Störungen
Derealisation, Depersonalisation, Gedankenausbreitung,
-entzug, -eingebung, andere Fremdbeeinflussungserlebnisse
Affektivität
Ratlosigkeit, Gefühl der Gefühllosigkeit, affektarm,
Störung der Vitalgefühle, deprimiert/depressiv,
hoffnungslos, ängstlich, euphorisch, dysphorisch, gereizt,
innerlich unruhig, klagsam/jammrig, Insuffizienzgefühle,
gesteigertes Selbstwertgefühl, Schuldgefühle,
Verarmungsgefühle, ambivalent, Parathymie, affektlabil,
Affektdurchlässigkeit (-inkontinenz), affektstarr
Antriebs- und psychomotorische Störungen
Antriebsarm, -gehemmt, -gesteigert, motorisch unruhig,
Parakinesen, Hyperkinesen, Akinese, Hypokinese, Stupor,
Raptus, maniriert/bizarr, theatralisch, mutistisch,
logorrhoisch
Zirkadiane Besonderheiten
Morgens schlechter
Abends schlechter
Abends besser
Sonstige Merkmale
Aggressivität
Selbstbeschädigung
Suizidalität
Krankheitseinsicht, Krankheitsgefühl
Sozialer Rückzug, soziale Umtriebigkeit
überblicken, während die Orientierung zur Person
das Wissen um Merkmale der eigenen Person
und lebensgeschichtliche Zusammenhänge widerspiegelt.
Aus dem Gesprächsverlauf ergeben sich
zumeist erste Hinweise, ob der Patient in der
Fähigkeit, seine Wahrnehmung, seine Vorstellungen und sein Denken in vollem Umfang den durch
Psychische Untersuchung und Befunderhebung
Allgemeine Grundlagen
Tabelle 1.4.
Psychopathologische
Merkmalsbereiche
(in Anlehnung an das
AMDP-System)
seine Sinne vermittelten Eindrücken zuzuwenden,
beeinträchtigt ist. Der Verdacht auf derartige Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen kann
überprüft werden, indem man den Patienten bittet, fortlaufend von einer Zahl den gleichen Betrag
abzuziehen (z.B. bei 81 beginnend jeweils 7 abzuziehen) oder etwa die Wochentage rückwärts
aufzusagen. Hiervon sind die Auffassungsstörungen
5
.
Tabelle 1.5. Vigilanzstörungen (in Anlehnung an das
AMDP-System)
Tabelle 1.6. Weitere Gedächtnisstörungen (in Anlehnung
an das AMDP-System)
Benommenheit
Patient ist schwer besinnlich und verlangsamt,
Informationsaufnahme und -verarbeitung sind
eingeschränkt
Amnesien
Totale oder lakunäre, d.h. zeitlich oder inhaltlich begrenzte
Erinnerungslücken; abhängig vom Zeitpunkt eines
schädigenden Ereignisses (z.B. Hirntrauma oder
Intoxikation) wird die retrograde (Störung für die vor
dem Ereignis liegende Zeit) von der anterograden
Amnesie (Störung für die Zeit nach dem Ereignis)
unterschieden
Somnolenz
Patient ist schläfrig, aber aufweckbar
Sopor
Patient schläft und ist nur durch starke Reize für kurze
Zeit aufzuwecken
Koma
Patient ist bewusstlos und nicht aufweckbar
abzugrenzen, die sich auf eine Störung der Fähigkeit beziehen, Wahrnehmungserlebnisse in ihrer
Bedeutung zu begreifen und mit früheren Erfahrungen zu verknüpfen. Prüfen lässt sich diese
Funktion, indem man den Patienten bittet, den
Sinn eines Sprichworts oder einer kurzen Fabel zu
erklären.
Hinweise auf Störungen im Bereich des
Gedächtnisses ergeben sich in der Regel bereits aus
dem Gesprächsverlauf. Die Gedächtnisleistung ist
ein komplexer Prozess, dessen verschiedene Teilkomponenten (Informationsaufnahme und -entschlüsselung, Behalten dieser Informationen sowie
Aufruf alter oder neuer Gedächtnisinhalte) gestört
sein können. Meist wird eine Unterscheidung zwischen Ultrakurzzeit-, Kurzzeit- und Langzeitgedächtnis getroffen. Beim Ultrakurzzeitgedächtnis
(Immediatgedächtnis) geht es um die unmittelbare
Aufnahme und sofortige Reproduktion von Informationen, beim Kurzzeitgedächtnis um die Reproduktion dieser Informationen nach einem Zeitabstand von etwa 5–10 Minuten. Die Überprüfung
des Ultrakurzzeit- und Kurzzeitgedächtnisses kann
z.B. durch die Vorgabe von Begriffen (z.B. «Oslo,
34, Aschenbecher») oder das Nacherzählen einer
Fabel nach einem entsprechenden Zeitintervall erfolgen. Beim Langzeitgedächtnis geht es um die Reproduktion von Informationen oder Ereignissen,
die Tage bis Jahre zurückliegen können. Dem Erscheinungsbild nach werden werden weitere Gedächtnisstörungen differenziert (Tab. 1.6).
Gedächtnisstörungen sind zumeist ein Kardinalsymptom wie auch immer bedingter Hirnfunktionsstörungen (Kap. 4, 5); sie treten aber auch als
«pseudodementielle Symptome» als subjektive
6
Hypermnesie
Steigerung der Erinnerungsfähigkeit (z.B. bei
Fieberzuständen)
Hypomnesie
Herabsetzung der Erinnerungsfähigkeit
Paramnesie
Erinnerungstäuschungen, Gedächtnisillusionen oder
Trugerinnerungen, die z.B. im Rahmen einer wahnhaften
Veränderung der Erinnerung bei schizophrenen Patienten
(Kap. 6) auftreten oder als Déjà-vu- (falsches
Wiedererkennen bzw. vermeintliche Vertrautheit) oder
Jamais-vu-Erlebnisse (vermeintliche Fremdheit)
vorkommen
Ekmnesie
Störung des Zeiterlebens und des Zeitgitters, bei der die
Vergangenheit als Gegenwart erlebt wird
Zeitgitterstörung
Störung des zeitlichen Rasters und der Chronologie des
Erinnerten
Konfabulation
Erinnerungslücken werden vom Patienten mit Einfällen
gefüllt, die dieser tatsächlich für Erinnerungen hält
Beeinträchtigungen bei schwerer depressiven Patienten auf (Kap. 7), können sich jedoch prinzipiell
bei fast allen psychischen Störungen zeigen.
In der Psychopathologie wird zwischen
formalen und inhaltlichen Denkstörungen unterschieden. Bei den formalen Denkstörungen (Tab.
1.7) handelt es sich um «objektive» oder subjektive Veränderungen in Geschwindigkeit, Kohärenz
und Stringenz des Gedankengangs oder -ablaufs,
während unter inhaltlichen Denkstörungen in der
Regel Wahnphänomene zusammengefasst werden. Als wesentliches Kriterium für den Schweregrad von Denkstörungen kann die Erschwerung
des Interviews angesehen werden, wobei sich im
Gespräch die formalen Denkstörungen manchmal
erst bei längerem Verlauf oder im Zusammenhang
mit emotionalen Belastungssituationen zeigen.
Von den formalen Denkstörungen sind die
inhaltlichen Denkstörungen abzugrenzen, bei denen
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Tabelle 1.7. Formale Denkstörungen (in Anlehnung an das
AMDP-System)
Tabelle 1.8. Zwangsmerkmale und nichtwahnhafte
inhaltliche Denkstörungen (in Anlehung an das
AMDP-System)
Denkverlangsamung
Vom Untersucher wahrgenommene Verlangsamung des
Denkens mit schleppendem Ablauf
Zwangsmerkmale
Denkhemmung
Das Denken wird vom Patienten subjektiv als gebremst,
wie gegen inneren Widerstand empfunden
Umständliches Denken
Bezogen auf den Gesprächsinhalt wird das Nebensächliche
nicht vom Wesentlichen getrennt; der inhaltliche
Zusammenhang bleibt aber stets erhalten
Eingeengtes Denken
Der inhaltliche Gedankenumfang ist eingeschränkt, der
Patient ist mit einem oder wenigen Themen verhaftet und
auf wenige Zielvorstellungen fixiert
Perseveration
Haftenbleiben an zuvor gebrauchten Worten oder
Angaben, die im aktuellen Gesprächszusammenhang nicht
mehr sinnvoll sind
Grübeln
Unablässiges Beschäftigtsein mit (nicht nur, aber meist)
unangenehmen Themen, die vom Patienten nicht als
fremd erlebt werden
Gedankendrängen
Der Patient ist dem Druck vieler Einfälle oder Gedanken
ausgesetzt
Ideenflucht
Vermehrung von Einfällen, die aber nicht mehr von einer
Zielvorstellung straff geführt werden; das Ziel des
Denkens kann aufgrund dazwischenkommender
Assoziationen ständig wechseln oder verlorengehen
Vorbeireden
Der Patient geht nicht auf die Frage ein, bringt etwas
inhaltlich anderes vor, obwohl aus Antwort und/oder
Situation ersichtlich ist, dass er die Frage verstanden hat
Gesperrt/Gedankenabreissen
Plötzlicher Abbruch eines sonst flüssigen Gedankengangs
ohne erkennbaren Grund, was vom Patienten erlebt
(Gedankenabreissen) und/oder vom Interviewer
beobachtet wird (gesperrt)
Inkohärent/zerfahren
Denken und Sprechen des Patienten verlieren für den
Untersucher ihren verständlichen Zusammenhang, sind im
Extremfall bis in einzelne, scheinbar zufällig durcheinandergewürfelte Sätze, Satzgruppen oder Gedankenbruchstücke
zerrissen; von einigen Autoren wird die Inkohärenz als
zerfahrenes Denken bei gleichzeitiger Bewusstseinstrübung definiert
Dazugehöriger Begriff: Kontamination (Verschmelzung
heterogener Sachverhalte)
Neologismen
Wortneubildungen, die der sprachlichen Konvention nicht
ent-sprechen und oft nicht unmittelbar verständlich sind
Psychische Untersuchung und Befunderhebung
Zwangsdenken
Zwanghafte Gedanken oder Vorstellungen, z.B.
Zwangsgrübeln und Zwangsbefürchtungen
Zwangsimpulse
Zwanghafte Impulse, bestimmte Handlungen auszuführen
Zwangshandlungen
Auf der Grundlage von Zwangsimpulsen oder
-handlungen immer wieder ausgeführte Handlungen, z.B.
Wasch- oder Kontrollzwang
Nichtwahnhafte inhaltliche Denkstörungen
Hypochondrie
Ängstlich getönte Beziehung zum eigenen Körper, an dem
z.B. Missempfindungen mit der unbegründeten
Befürchtung wahrgenommen werden, körperlich krank zu
sein oder zu werden; normale Körpervorgänge erhalten
oft eine übermässige Bedeutung
Phobien
Angst vor bestimmten Objekten oder Situationen, die
zumeist vermieden werden, z.B. soziale Phobien,
Agoraphobie, Klaustrophobie, spezifische Phobien (Kap. 8)
Überwertige Ideen
Emotional stark besetzte Erlebnisinhalte oder Gedanken,
die die gesamte Person in unangemessener Weise
beherrschen
der Inhalt des Denkens und die Realitätskontrolle
beeinträchtigt sind.
Bei den Zwängen handelt es sich um immer
wieder gegen inneren Widerstand andrängende
Merkmale, die vom Patienten als weitestgehend
unsinnig erlebt werden (Tab. 1.8). Sie lassen sich
nicht oder nur schwer unterbinden, bei Unterdrückung dieser Phänomene tritt Angst auf. Bei
nichtwahnhaften inhaltlichen Denkstörungen werden zudem die in Tabelle 1.8 wiedergegebenen
Merkmale unterschieden.
Als Wahn wird eine Fehlbeurteilung der
Realität bezeichnet, die mit erfahrungsunabhängiger und damit unkorrigierbarer Gewissheit auftritt
und an der apodiktisch festgehalten wird, auch
wenn sie im Widerspruch zur Erfahrung der gesunden Mitmenschen sowie ihres kollektiven Meinens und Glaubens steht. Es besteht kein Bedürfnis nach Begründung dieser Fehlbeurteilung. Bei
den Wahnphänomenen lassen sich formale und
inhaltliche Merkmale unterscheiden (Tab. 1.9).
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Allgemeine Grundlagen
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Tabelle 1.9. Formale und inhaltliche Wahnmerkmale (in Anlehnung an das AMDP-System)
Formale Wahnmerkmale
Inhaltliche Wahnmerkmale
Wahngedanken
Wahnhafte Meinungen und Überzeugungen
Beziehungswahn
Wahnhafte Eigenbeziehung; selbst belanglose Ereignisse
werden ich-bezogen gedeutet, der Patient ist davon
überzeugt, dass etwas nur seinetwegen geschieht
Wahneinfälle
Meist plötzliches und unvermitteltes gedankliches
Auftreten von wahnhaften Vorstellungen und
Überzeugungen
Wahnwahrnehmung
Reale Sinneswahrnehmungen erhalten eine abnorme
Bedeutung (meist im Sinne der Eigenbeziehung); die
Wahnwahrnehmung ist eine wahnhafte Fehlinterpretation
einer an sich richtigen Wahrnehmung
Wahnstimmung
Die erlebte Atmosphäre des Betroffenseins, der
Erwartungsspannung und des bedeutungsvollen
Angemutetwerdens in einer verändert erlebten Welt;
diese Stimmung besteht in einem Bedeutungszumessen
und Inbeziehungsetzen, Meinen, Vermuten und Erwarten,
das vom Gesunden nicht nachvollzogen werden kann
Systematisierter Wahn
Beschreibt den Grad der logischen oder paralogischen
Verknüpfung einzelner Wahnsymptome mit anderen
Wahnphänomenen, Sinnestäuschungen, Ich-Störungen
oder auch nicht krankhaft veränderter Beobachtungen
oder Erlebnisse; zwischen diesen einzelnen Elementen
werden Verbindungen hergestellt, die oft einen kausalen
oder finalen Charakter besitzen und vom Patienten als
Beweise oder Bestätigungen angesehen werden
Wahndynamik
Emotionale Anteilnahme am Wahn; die Kraft des Antriebs
und die Stärke der Affekte, die im Zusammenhang mit
dem Wahn wirksam werden
Zum Merkmalsbereich der Sinnestäuschungen werden Illusionen, Halluzinationen und Pseudohalluzinationen gerechnet (Tab. 1.10). Differenziert werden können die Sinnestäuschungen anhand des Vorhandenseins oder der Abwesenheit
einer Reizquelle und/oder der Fähigkeit bzw. der
Unfähigkeit zur Realitätskontrolle.
Unter Ich-Störungen werden Störungen des
Einheitserlebens, der Identität im Zeitverlauf, der
Ich-Umwelt-Grenze sowie der Ich-Haftigkeit aller
Erlebnisse verstanden (Tab. 1.11).
Die Störungen der Affektivität werden teilweise aus dem Gesprächsverlauf erschlossen und
teilweise gezielt exploriert (Tab. 1.12).
8
Beeinträchtigungs- und Verfolgungswahn
Der Patient erlebt sich selbst als Ziel von Feindseligkeiten;
er fühlt sich wahnhaft bedroht, beleidigt, verspottet, er
meint, die Umgebung trachte ihm nach seiner Gesundheit
oder dem Leben
Eifersuchtswahn
Wahnhafte Überzeugung, vom Lebenspartner betrogen
und hintergangen worden zu sein
Schuldwahn
Wahnhafte Überzeugung, Schuld auf sich geladen zu haben
(z.B. gegenüber Gott, anderen sittlichen Instanzen,
Gesetzen)
Verarmungswahn
Wahnhafte Überzeugung, nicht genug finanzielle Mittel
zum Lebensunterhalt zu haben
Hypochondrischer Wahn
Wahnhafte Überzeugung, krank zu sein
Grössenwahn
Wahnhafte Selbstüberschätzung und Selbstüberhöhung,
z.B. Wahn hoher Abstammung, Herrscher der Welt zu
sein
Phantastischer Wahn
Wahnhafte Überzeugung, sich phantastisch verwandelt
oder verändert zu haben, z.B. ein Monster oder Werwolf
zu sein
Symbiontischer Wahn («folie à deux»)
Ein primär «Gesunder» wird vom primär «Kranken»
induziert, so dass beide das Wahnerleben teilen
Antriebs- und psychomotorische Störungen
werden erkennbar am Aktivitätsniveau und der
Psychomotorik. Antrieb ist dabei die vom Willen
weitgehend unabhängig wirkende Kraft, die die
Bewegung aller psychischen Funktionen bewirkt
(Tab. 1.13).
Mit den zirkadianen Besonderheiten sollen
Schwankungen der Befindlichkeit und des Verhaltens des Patienten während einer 24-StundenPeriode abgebildet werden (z.B. Befinden morgens
schlechter).
Darüber hinaus sind Sozial- und Krankheitsverhalten zu beachten sowie aggressive Erlebensund Verhaltensmuster im weiteren Sinne (Tab.
1.14).
Allgemeine Grundlagen
Tabelle 1.10. Sinnestäuschungen (in Anlehnung an das
AMDP-System)
Tabelle 1.11. Ich-Störungen (in Anlehnung an das
AMDP-System)
Illusionen
Verfälschte wirkliche Wahrnehmungen; die tatsächlich
vorhandene gegenständliche Reizquelle wird verkannt (im
Gegensatz zur Wahnwahrnehmung)
Derealisation
Personen, Gegenstände und Umgebung erscheinen
unwirklich, fremdartig oder räumlich verändert; dadurch
wirkt die Umwelt z.B. unvertraut, sonderbar oder
gespenstisch
Stimmenhören
Form der akustischen Halluzination, bei der menschliche
Stimmen wahrgenommen werden, ohne dass tatsächlich
jemand spricht; die Stimmen können den Patienten direkt
ansprechen, imperativ oder kommentierend seine
Handlungen begleiten oder in Rede und Gegenrede über
ihn sprechen; Vorkommen u.a. bei schizophrenen
Psychosen (Kap. 6)
Andere akustische Halluzinationen
Akustische Halluzinationen, die nicht Stimmen beinhalten
(halluzinierte Geräusche, Akoasmen)
Optische Halluzinationen
Wahrnehmen von Lichtblitzen, Mustern, Gegenständen,
Personen oder ganzen Szenen ohne entsprechende
Reizquelle; Vorkommen u.a. beim Alkoholentzugsdelir
(Kap. 5)
Körperhalluzinationen
Taktile oder haptische Halluzinationen (Wahrnehmen von
nicht vorhandenen Objekten auf Haut und Schleimhäuten)
und Störungen des Leibempfindens (Koenästhesien,
qualitativ abnorme Leibsensationen)
Geruchs-/Geschmackshalluzinationen
Geruchs- und Geschmackswahrnehmungen, ohne dass
eine Reizquelle ausgemacht werden kann
Pseudohalluzinationen
Trugwahrnehmungen, bei denen die Unwirklichkeit der
Trugwahrnehmung vom Patienten erkannt wird
Hypnagoge Halluzinationen
Optische und/oder akustische Halluzinationen, die beim
Einschlafen, Aufwachen oder im Halbschlaf auftreten
1.4
«Primärpersönlichkeit» und
Persönlichkeitsstruktur
Der Beurteilung der Persönlichkeitsstruktur, auf deren
Grundlage sich psychopathologische Symptome
entwickeln, ist in der psychosozialen Medizin seit
jeher besondere Beachtung geschenkt worden. In
diagnostischen Interviews geht es zum einen darum, bestimmte strukturelle Dimensionen der Persönlichkeit zu erfassen, anderseits um die gezielte
Exploration auffälliger Persönlichkeitszüge (Tab.
1.15). Als strukturelle Merkmale können Aspekte
der Selbstwahrnehmung (Wünsche, Bedürfnisse,
Gefühle) und der Wahrnehmung von anderen,
das Ausmass der Selbststeuerung bzw. der Impuls-
Psychische Untersuchung und Befunderhebung
Depersonalisation
Störung des Einheitserlebens der Person im Augenblick
oder der Identität in der Zeit des Lebenslaufs; die Person
kommt sich selbst fremd, unwirklich, unmittelbar verändert
als oder wie ein anderer und/oder uneinheitlich vor
Gedankenausbreitung
Die Gedanken gehören nicht mehr dem Patienten allein,
andere haben Anteil und wissen, was er denkt
(Gedankenlesen)
Gedankenentzug
Dem Patienten werden die Gedanken weggenommen
oder «abgezogen»
Gedankeneingebung
Gedanken und Vorstellungen werden als von aussen her
beeinflusst, gemacht, gelenkt, gesteuert, eingegeben oder
aufgedrängt empfunden
Andere Fremdbeeinflussungserlebnisse
Fühlen, Streben, Wollen oder Handeln werden als von
aussen gemacht erlebt
kontrolle, die Abwehr und die Kommunikationsund Beziehungsfähigkeit herangezogen werden
(Kap. 2, 34). Die zu erfassenden Persönlichkeitszüge entsprechen den Typologien der Persönlichkeitsstörungen (Kap. 14). In diesem Zusammenhang wird auch das Konzept der «prämorbiden
Persönlichkeit» verständlich, das die mögliche
Veränderung der Persönlichkeitsstruktur durch
oder als Folge einer psychischen Erkrankung impliziert. Hiermit ist also die Persönlichkeitsstruktur
zum Zeitpunkt vor dem Auftreten der Störung
gemeint.
Körperliche Untersuchung und
apparative Verfahren
Zu jeder Erstuntersuchung gehört eine körperlichneurologische Untersuchung, um die mögliche organische Ursache einer psychischen Störung zu
diagnostizieren bzw. auszuschliessen. Ergänzt werden sollte dies durch eine zumindest orientierende Labordiagnostik (Blutfette, -salze, Leberenzyme u.a.) und zusätzliche apparative Verfahren
(EEG, CCT, MRT usw.).
1.5
9
Allgemeine Grundlagen
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