UVEITIS-ANAMNESEBOGEN

UVEITIS-ANAMNESEBOGEN
Sehr geehrte(r) PatientIn!
Sie leiden an einer Entzündung der Regenbogenhaut des Augen (Uveitis). In vielen Fällen ist
diese Erkrankung nur auf das Auge beschränkt. Bei einigen Patienten tritt diese Entzündung im
Zusammenhang mit anderen Erkrankungen auf, weshalb wir Sie bitten, die unten angeführten
Fragen möglichst genau zu beantworten.
Untersuchungsdatum: -------------------------------------
1. Wie würden Sie Ihren allgemeinen Zustand beurteilen. gut O reduziert O schlecht O
2. Leiden Sie unter Nachtschweiß?
nein O
ja O
3. Haben Sie kurz vor der Augenentzündung an einem
fieberhaften Infekt gelitten?
nein O
ja O
4. Haben Sie im Zusammenhang mit der Augenentzündung
Kopfschmerzen bemerkt?
nein
O
ja O
5. Haben Sie offene Stellen im Bereich des Mundes bemerkt?
nein
O
ja O
6. Leiden Sie häufig an Fieberbläschen im Bereich des
Mundes oder Nase?
nein O
ja O
7. Hatten Sie einen Ausschlag im Bereich des Gesichtes?
nein O
ja O
8. Haben Sie eine Hörverschlechterung bemerkt?
nein O
ja O
9. Haben Sie Schwierigkeiten beim Atmen während einer
leichten Anstrengung?
nein O
ja O
10. Leiden Sie seit mehr als 3 Wochen an Husten?
nein O
ja O
11. Leiden Sie häufiger an Bauchschmerzen oder Durchfällen?
nein O
ja O
12. Haben Sie gelegentlich Kreuzschmerzen oder Schmerzen
im Hüftgelenksbereich?
nein O
ja O
13. Haben Sie Schmerzen und Schwellung oder Rötung im Bereich des Knie-,
Sprung-, Schulter-, Ellbogen-, der Finger oder Zehengelenke? nein O
ja O
14. Verspüren Sie ein Taubheitsgefühl im Bereich der Beine oder der Arme?
nein O
ja O
15. Haben Sie Ausschläge auf der Haut bemerkt?
nein O
ja O
16. Leiden Sie an Venenentzündungen oder schmerzhaften
Knötchen an den Beinen?
nein O
ja O
17. Haben oder hatten Sie Schmerzen beim Harnlassen?
nein O
ja O
18. Haben Sie offene Stellen im Bereich des Genitales bemerkt?
nein O
ja O
19. Haben Sie einen Zeckenbiss bemerkt?
nein O
ja O
20. Nehmen Sie rohes Fleisch/Fisch oder nur ungenügend
gekochtes Fleisch/Fisch zu sich (Beef Tatare, Steak blutig)?
nein O
ja O
21. Nehmen Sie unpasteurisierte Milch zu sich?
nein O
ja O
22. Haben Sie Kontakt zu Haustieren? Wenn ja, welche?
nein O
ja O
23. Auslandsaufenthalt? Wenn ja, wo?
nein O
ja O
24. Welchen Beruf üben oder übten Sie aus?
...................................................................
25. Wegen welcher Krankheiten stehen Sie in ständiger Behandlung oder Kontrolle?
26. Welche Operationen wurden durchgeführt?
27. Ist bei Ihnen eine Allergie bekannt?
nein O
ja O
28. Gibt es in Ihrer Familie Fälle von Augenentzündungen?
nein O
ja O
29. Hatten Sie eine Operation oder eine Verletzung an einem der Augen?
Wenn ja, welche und wann?
nein O
ja O
30. Hatten Sie schon einmal eine Entzündung der Regenbogenhaut des Auges?
Wenn ja, wann erlitten Sie die erste Augenentzündung?
nein O
ja O
31. Wie viele Entzündungen haben Sie seit der ersten Entzündung bis heute
durchgemacht?
32. War die Entzündung immer nur auf eine Seite beschränkt?
Wenn ja, welches Auge?
nein O
ja O
33. Welche Art der Behandlung erhielten Sie für die Entzündung?
- Augentropfen
- Tabletten
- Spritzen
O
O
O
34. Hatten Sie Kontakt mit Drogen, die in die Vene gespritzt werden?
nein O
ja O
35. Hatten Sie homosexuelle Kontakte?
nein O
ja O
36. Wurden Sie in letzter Zeit geimpft?
Wenn ja, wann und wogegen?
nein O
ja O