sepsis

Sepsis erkennen,
initiale Diagnostik
und Therapie
Vortragender
Institution
Themen des Vortrags:
Erkennen der Sepsis
Welche Patienten sind
besonders bedroht?
 Behandeln der Sepsis
Prävention der Sepsis
Sepsis – eine häufige Krankheit,
und eine häufige Todesursache
Neuerkrankungen
Todesfälle
Herzinfarkt
300/100.000
60.000/Jahr
Sepsis
220/100.000
60.000/Jahr
Brustkrebs
110/100.000
18.000/Jahr
Kolonkarzinom
50/100.000
30.000/Jahr
AIDS
3,5/100.000
504/Jahr
Ungefähre jährliche Neuerkrankungen und Todesfälle in der BRD
Aber was ist Sepsis?
Was sagt die Leitlinie
! Sepsis ist eine komplexe systemische inflammatorische
Wirtsreaktion auf eine Infektion.
! Sepsis, schwere Sepsis und septischer Schock definieren ein
Krankheitskontinuum, das über eine Kombination aus
Vitalparametern, Laborwerten, hämodynamischen Daten und
Organfunktionen definiert wird.
! Es wird empfohlen, die Sepsiskriterien des SepNet für die
klinische Diagnose der schweren Sepsis bzw. des septischen
Schocks zu verwenden.
Aus der S2k-Leitlinie: Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis (www.awmf.de)
Definition der Sepsis
SIRS-Kriterien
mind. 2 Kriterien erfüllt  SIRS
entsprechend den ACCP/SCCM Konsensus-Konferenz Kriterien
(systemic inflammatory response syndrom)
Fieber
≥ 38°C oder ≤ 36°C
Leukozytose
≥ 12.000 oder ≤ 4.000 SIRS + Infekt  SEPSIS
(mikrobiologischer
oder ≥ 10% unreife
FormenNachweis oder klinischer Fokus)
Tachykardie
Tachypnoe
≥ 90/min
≥ 20/min
Sepsis + ODF  SCHWERE SEPSIS
(ODF = neue, sepsisbedingte Organdysfunktion)
oder
PaCO
mmHg
Sepsis
+ Kreislaufversagen
 SEPTISCHER
SCHOCK
2 ≤ 4,3 kPa / 32
(Systolischer Blutdruck < 90mmHg oder Katecholamine trotz ausreichender Volumenzufuhr)
Aus der S2k-Leitlinie: Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis (www.awmf.de)
Abgrenzungsprobleme
Pankreatitis
Bakterien
Sepsis
Trauma
Viren
INFEKTION
schwere
SEPSIS
SIRS
Verbrennung
Pilze
Burns
Operation
Parasiten
modifiziert von: www.survivesepsis.org
Eine „alltagstaugliche“ Definition
! Sepsis ist ein lebensbedrohlicher Zustand der entsteht, wenn
die körpereigene Reaktion auf eine Infektion eigene Gewebe
und Organe schädigt.
! Sepsis führt zu Schock, Versagen von Organsystemen und zum
Tod, insbesondere wenn sie nicht frühzeitig erkannt und
behandelt wird. New Structures in Academic Medicine with flat
Hierarchies
! Sepsis ist eine der Haupttodesursachen durch Infektionen, trotz
Fortschritten in der modernen Medizin, inkl. Impfungen,
Antibiotikatherapie und Akutversorgung.
! Millionen von Menschen sterben weltweit jedes Jahr an Sepsis.
Definition der “Global Sepsis Alliance” (GSA)
auf dem Merinoff-Symposium, September 2010
Sterblichkeit
ITS
Krankenhaus
7%
7%
7%
55%
40%
Schwere Sepsis
Septischer Schock
47%
54%
gesamt
* 454 Intensivstationen (310 Krankenhäuser)
repräsentativ für 1380 Krankenhäuser (490.000Betten), 2.075 Intensivstationen (19.000 Betten)
Risikopatienten
Sepsis tritt gehäuft auf…
! bei älteren Menschen
! in Entwicklungsländern
! bei Menschen mit Begleiterkrankungen
! nach Trauma, großen operativen Eingriffen
! bei immunsupprimierten Patienten
Inzidenzrate (# / 100.000)
Bei älteren Patienten
Jahr
Sepsisinzidenz bei Patienten im Krankenhaus nach Alter
Martin; Crit Care Med 2006
Einfluss von Begleiterkrankungen und Alter
Angus et al, Crit Care Med, 2001
Herzchirurgische Eingriffe
50
45
1990
Verteilung (%)
40
1995
35
30
2000
25
2007
20
15
10
5
0
<59
59-69
69-79
>80
Alter (Jahre)
Friedrich I; Dtsch Arztebl Int 2009
Wo begegnet uns die schwere Sepsis?
50%
44%
45%
39%
40%
35%
33%
30%
30%
25%
25%
20%
15%
14%
14%
10%
5%
0%
k.A.
ambulant
MEDUSA Beobachtungsphase
nosokomial KH
nosokomial ITS
Prävalenzstudie 2007
Engel C et al. Intensive Care Med; 2007
Sepsis erkennen
Eine Sepsis beginnt unspezifisch…
Sepsis erkennen
Symptome:
! Verwirrtheit
! schlechte Ausscheidung
! Apathie
! Fieber
! Atemnot
! Hypothermie
! schnelle Atmung
! Schüttelfrost
! hoher Puls
! kalte Extremitäten
! niedriger Blutdruck
• marmorierte Haut
! Hoher BZ
Lokalisation des Fokus
70%
63%
60%
50%
43%
36%
40%
33%
30%
20%
12%
7%
10%
7%
9%
0%
Atemwege
Abdomen
MEDUSA Beobachtungsphase
Urogenital
Knochen/Weichteile
Prävalenzstudie 2007
Engel et al., Intensive Care Med 2007
Sepsis?
SIRS ?
SEPSIS !
Organdysfunktion?
Daran denken ist halb erkennen!
Wenn es klingt wie eine Infektion (Anamnese)
oder aussieht wie eine Infektion (Klinische
Zeichen, Laborwerte)…
…dann ist es wahrscheinlich eine Infektion!
“THINK SEPSIS – SAY SEPSIS!”
www.survivesepsis.org
Sepsis behandeln
Sepsis – ein medizinischer Notfall
•Sepsis ist ein Notfall, wie der Herzinfarkt, das
Polytrauma oder der Schlaganfall.
•Das Überleben der Patienten ist von der Zeit bis zur
Gabe eines wirksamen Antibiotikums und dem Beginn
einer Volumentherapie abhängig.
•Jede Stunde zählt!
23
Sepsis – ein medizinischer Notfall
Blutkulturen – wann?
Bei klinischem V.a. eine Sepsis oder
• Fieber, Schüttelfrost, Hypothermie
• Leukozytose, Linksverschiebung, Neutropenie
• erhöhtem PCT oder CRP
schnellstmöglich vor Antibiotikagabe
Mikrobiologie vom vermuteten Infektionsfokus:
• Nativmaterial /Abstrich incl. Gramfärbung
• Sekrete aus den tiefen Atemwegen
• Quantitative oder semiquantitative Techniken
Aus der S2k-Leitlinie: Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis (www.awmf.de)
Optimierung des Erregernachweises:
• 50% <1 CFU/ml, 20 % < 0,1 CFU/ml
• Keimnachweis volumenabhängig,
~3% falsch negativ pro ml weniger Blut
100
80
11
8
1
7.8
16
15
60
40
80
91.5
65
3. BK
2. BK
1. BK
20
0
Wahington
Weinstein
Cockerill
Mikrobiologisch-infektiologische Qualitätsstandards der DGHM 2007
Kontamination minimieren:
•Adäquate Hautdesinfektion, danach keine erneute Palpation
•Gummistopfen desinfizieren
•Liegende Katheter nur ergänzend, hohe Kolonisationsrate
14%
12%
10%
8%
12%
10%
8%
Blutkulturabnahme
bei Punktion:
8%
Erregernachweis
6%
3%
4%
4%
Kontamination
2%
0%
ZVK
Arterie
peripher
Stohl et al, J Clin Microbiol. 2011
Mikrobiologisch-infektiologische Qualitätsstandards der DGHM 2007
Antibiotikatherapie - Altes Konzept
Frapper fort et
frapper vite
Hit hard and
hit early
Antibiotikatherapie - Altes Konzept
Frapper fort et
frapper vite
Hit hard and
hit early
Paul Ehrlich, address to the 17th.
International Congress of Medicine,
London, Lancet 1913
Antibiotikatherapie
Hit hard and early
! Empirische hoch dossierte Breitspektrumantibiose i.v.
! Zeitliche Verzögerung  höhere Mortalität
! Inadäquate Therapie (Resistenzen, unzureichende
Gewebespiegel)  höhere Mortalität
! Initiale Versäumnisse können nicht mehr gut gemacht werden
Kumar et al, Crit Care Med 2006
Ferrer et al., Am J Respir Crit Care Med. 2009
Labelle et al., Crit Care Med. 2012
Tarragona-Strategie
•Look at your patient:
Fokusverdacht, Vorantibiose, Risikofaktoren
•Listen to your hospital:
Resistenzstatistiken, lokale Problemkeime
•Hit hard and early:
Erste Stunde, breit wirksam, hoch dosiert
•Get to the point:
Spiegel am Ort der Infektion entscheidet
•Focus, focus, focus:
Kurze Therapiedauer, Deeskalation
Volumentherapie
Mindestens 20 ml/kgKG in der 1. Stunde!
Bei klinischem Bedarf großzügig mehr!
(Vorsicht bei Herzinsuffizienz)
S2k-Leitlinie: Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis (www.awmf.de)
Laktat
Warum Laktat messen?
•Erhöhtes Laktat 
Minderperfusion
•Kann auch bei normalen
Blutdrucken auftreten („cryptic
shock“)
•Der Rückgang des Laktats
(„lactate clearance“) ist ein
Indikator für erfolgreiche Therapie
Trzeciak S, Intensive Care Med 2007
„Sepsis Six“ aus Großbrittanien
In der ersten Stunde:
!
Gib Sauerstoff
!
Nimm Blutkulturen
!
Gib i.v. Breitbandantibiose
!
Gib i.v. Volumen
!
Überprüfe Laktat
!
Überprüfe Urinausscheidung
Ron Daniels
Sterblichkeit bei Einhaltung “Sepsis Six”
n (%)
Mortalität %
Total
567 (100)
34.7
Sepsis Six
220 (38.8)
20.0
Sepsis Six
347 (61.2)
37.5
Daniels R et al., Emerg Med J. 2011
Infektionsfokus
Fokussuche
• Anamnese, Klinische Untersuchung, Bildgebung
• Häufigste Foki: Lunge, Abdomen, urogenital,
Knochen/Weichteile
• Ggf. Ausschluss Endokarditis, Spondylodiszitis, Sinusitis
Frühzeitige Fokussanierung
Zusammenfassung 1
Sepsis ist ein medizinischer Notfall
! Achten Sie auf die Warnzeichen
! Bei Sepsis läuft die Zeit
! Einfache Therapiemaßnahmen, früh angewendet, retten Leben
Prävention
Infektionsprävention = Sepsisprävention
Händedesinfektion – womit?
Anteil der exogen bedingten nosokomialen Infektionen
liegt bei bis zu 38%1
Händedesinfektion alleine ist nicht sporizid!(Clostridium
spp., Bacillus spp.)
1Weist
K et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23: 127-132
Problem
Warum Händedesinfektion?
Keim
e
Keime
Patient A
Patient B
Mitarbeiter
Eigenschutz!!!
Keime
Patient A
5 Indikationen der Händedesinfektion
Abklatschprobe
OP
- 184 elektive Operationen, von denen 164 ausgewertet werden konnten
OP
OP
....19/164 (11.5%) bakterielle Übertragung auf
Dreiwegehahn, wobei in 47% (9/19) der Fälle als
Quelle Anästhesiemitarbeiter identifiziert werden
konnten.....
Lokalisation HD-Spender
2
1
3
2
41
✘
Desinfektionsmittelspender
1= vor Patientenkontakt
2 = vor einer aseptischen Tätigkeit
3 = nach Kontakt mit potentiell infektiösem Material
4 = nach Patientenkontakt
3
4
Lokalisation HD-Spender
✘
1 2
41 3
4
3
2
Lokalisation HD-Spender
Lokalisation
Beatmungspneumonie
Präventionsmaßnahmen
! Oberkörper-Hochlagerung 45°
! Orale Antiseptika zur Infektionsprophylaxe
! Vermeidung von Muskelrelaxantien
! Frühzeitige enterale Ernährung
! Subglottische Sekretdrainage
ZVK-Infektionen
Katheteranlage – Maximal sterile Bedingungen
! Mund-Nasenschutz, OP-Haube
! Hygienische Händedesinfektion
! Großflächige Hautdesinfektion
! Steriler Kittel, sterile Handschuhe
! Sterile Ganzkörper-Abdeckung
! 2 Personen (Arzt plus Assistenzperson)
! Abbruch bei Nichteinhaltung Asepsis
ZVK-Infektionen
Liegende Katheter
! Asepsis beim Handling
! Wechsel über Seldingerdraht nur in Ausnahmefällen
! Indikation täglich prüfen
! Schnellstmögliche Entfernung
! Chlorhexidinauflagen (leider teuer)
Harnwegsinfektionen
Blasenkatheterassoziiert (80%)
! 23% der nosokomialen Infektionen auf ITS
! Das Risiko für eine Bakteriurie steigt pro Tag um 3-10%
! Indikation Blasenkatheter täglich prüfen
! Schnellstmögliche Entfernung
! Kein routinemäßiger Wechsel
Zusammenfassung 2
Sepsis
! Ist eine wichtige Todesursache, nimmt an Häufigkeit zu
! Die Sterblichkeit ist hoch
! Für Prävention, Erkennen und schnelle Therapie sind Aufgabe
aller Pflegenden und Ärzte