Aufnahmeantrag für Neumitglieder_16042015

Aufnahmeantrag für Neumitglieder
der Jungen Alternative für Deutschland (JA)
Hiermit beantrage ich die Aufnahme in die Junge Alternative für Deutschland (JA). Ich gehöre keiner
konkurrierenden Partei oder Organisation an und versichere ferner, keiner rechtsextremen,
linksextremen oder ausländerfeindlichen Gruppierung anzugehören und mich vorbehaltlos zur
freiheitlich-demokratischen Grundordnung der Bundesrepublik Deutschland zu bekennen.
Name _________________________________ Vorname __________________________ ☐ w. ☐ m.
Straße _____________________________________________________________________________
PLZ, Wohnort _______________________________________________________________________
geboren am ____________________________ Geburtsort __________________________________
Staatsangehörigkeit _____________________ E-Mail ______________________________________
Telefon_______________________________ Mobil ______________________________________
Facebook-Name oder –URL (optional) ___________________________________________________
Sind Sie bereits Mitglied in der Alternative für Deutschland (AfD)?
☐ ja ☐ nein
Bitte nennen Sie uns alle früheren und aktiven Mitgliedschaften und Aktivitäten in politischen
Parteien, Demonstrationen, Petitionen, Vereinen, Organisationen, Hochschulgruppen,
Studentenverbindungen, Jugendorganisationen, Arbeitskreisen und Unterstützerorganisationen:
__________________________________________________________________________________
(mehr Platz finden Sie im Freifeld auf der Rückseite)
Hinweis: Sollten Sie zu einem früheren Zeitpunkt einer Organisation angehört haben, die durch deutsche Sicherheitsorgane
als extremistisch eingestuft wurde, sind Sie verpflichtet, uns dies gleichzeitig mit dem Aufnahmeantrag schriftlich
anzuzeigen.
Mitgliedsbeitrag: Die Junge Alternative für Deutschland erhebt einen Jahresmitgliedsbeitrag in Höhe
von mindestens 18 Euro. Der Beitrag ist jeweils im Voraus für ein Jahr zu entrichten, wobei für den
ersten Beitrag das gerade laufende Quartal mit eingerechnet wird. Der Beitrag wird mit der
Aufnahme fällig und muss überwiesen werden, sofern er nicht per Einzugsermächtigung eingezogen
wird. Die Mitgliedschaft kommt erst nach Eingang der Zahlung zustande. Da sich die JA ausschließlich
aus Mitgliedsbeiträgen und Spenden finanziert, bitten wir darum, freiwillig einen höheren Beitrag zu
entrichten.
Ich zahle einen Jahresbeitrag von
______________ EUR
Als Aufnahmespende zahle ich
______________ EUR (freiwillig)
Hinweis: Ihr Jahresbeitrag ist im Voraus zu entrichten. Bitte überweisen Sie den Betrag auf das folgende Konto:
Junge Alternative für Deutschland, Sparkasse Donnersberg, IBAN DE35 5405 1990 0007 0228 66, BIC MALADE51ROK
Bitte geben Sie als Verwendungszweck folgende Informationen mit an: Neumitglied 2015, Vorname, Nachname, PLZ, Ort.
Oder erteilen Sie uns ein SEPA-Lastschriftmandat (siehe Rückseite).
Kommentar/ Bemerkung/ Freifeld
Datenschutz: Ich bin mit der Erhebung, Speicherung und Nutzung der vorstehenden personenbezogenen Daten sowie der
besonderen Daten ($ 3 Abs. 9 BDSG z.B. politischen Meinungen) einverstanden. Meine Daten werden nur für die Zwecke
der Arbeit der Organisation erhoben, gespeichert und genutzt. Die E-Mail-Adresse kann für den Versand von
Organisationsinformationen und für Einladungen zu satzungsgemäßen Versammlungen genutzt werden. Der Versand von
Einladungen auf elektronischem Wege steht in diesem Fall dem Postweg gleich.
Ort, Datum ____________________________ Unterschrift _________________________________
Bitte senden Sie Ihren Antrag an:
Junge Alternative für Deutschland (JA)
Postfach 15 27, 70705 Fellbach
oder an:
[email protected]
SEPA-Lastschriftmandat
Hiermit ermächtige ich die Junge Alternative für Deutschland (JA) widerruflich den zu entrichtenden
Jahresbeitrag (und ggf. die einmalige Aufnahmespende) per SEPA-Lastschriftmandat einzubeziehen:
Kontoinhaber __________________________ IBAN Nr. ____________________________________
bei (Geldinstitut) ________________________ BIC ________________________________________
Wenn das Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens der kontoführenden
Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung.
Ort, Datum ____________________________ Unterschrift des Kontoinhabers _________________
Junge Alternative für Deutschland, Sparkasse Donnersberg, IBAN DE35 5405 1990 0007 0228 66, BIC MALADE51ROK