EVERYDAY ETHICS
ÜBER DAS ZUSAMMENSPIEL VON ETHISCHER SENSIBILITÄT
UND MORALISCHER HANDLUNGSKOMPETENZ
EVERYDAY ETHICS
Berta Schrems
BERTA SCHREMS
3-LÄNDERKONFERENZ
PFLEGE UND
PFLEGEWISSENSCHAFT
3-Länderkonferenz Pflege und Pflegewissenschaft
Konstanz - 20. - 22. September 2015
20.-22. SEPTEMBER 2015
BEISPIELE
EVERYDAY ETHICS
Frau A ist 95 Jahre alt und sehr schwach. Sie möchte nicht essen und lehnt
die Medikamenteneinnahme ab. Die Angehörigen machen sich Sorgen und
üben Druck auf die Pflegenden aus. Frau A isst mit viel Überreden widerwillig,
die Medikamente werden in das Essen geschmuggelt.
Herr B ist seit Monaten aufgrund mehrerer Grunderkrankungen und zahlreicher Komplikationen intensivpflichtig. Medizinisch wie pflegerisch stagniert
seit Wochen sein Zustand. Herr B und alle Beteiligten sind demotiviert und
frustriert. Herr B will keine Pflege und niemand will Herrn B pflegen.
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PFLEGE UND
PFLEGEWISSENSCHAFT
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Frau C ist während der Nacht unruhig, weint, betätigt häufig die Glocke, steht
auf und findet dann ihr Zimmer nicht mehr wieder. Die Pflegeperson ist alleine
im Nachtdienst und fragt beim diensthabenden Arzt um Sedierung für Frau C.
Herr D ist auf Grund eines multiresistenten Keimes isoliert. Jede
Pflegehandlung ist mit einem zeitaufwändigen Schutzprocedere verbunden,
die Pflegehandlungen werden auf das Notwendigste reduziert.
KONZEPT
EVERYDAY ETHICS
Konflikte zwischen institutionellen Kulturen und individuellen Werten und Normen
alltägliche Situationen betreffend
PFLEGEPERSON/EN UND ZU PFLEGENDE PERSON/EN
 Routinen und Begegnungen mit alten und kranken Menschen
Pflegeinterventionen, Essen, Schlafen, Körperpflege, …
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PFLEGE UND
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PFLEGEPERSON/EN UND ANDERE BERUFSGRUPPEN
 medizinische, technische und pharmakologische Möglichkeiten
Zeit, Dauer, Intensität diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen …
PFLEGEPERSON/EN UND ORGANISATION
 Qualitätsanforderungen und Ressourcenallokation
Skill-/Grademix, EBN, finanzielle, personelle, materielle Ausstattung …
Bolmsjö, Edberg, & Sandman 2006; Brodtkorb, Skisland, Slettebø, & Skaar, 2014; Kane & Caplan 1990;
Seaman & Erlen 2013; Ulrich et al. 2010
HERAUSFORDERUNG
“THE CHALLENGE OF RECOGNIZING EVERYDAY ETHICAL
ISSUES LIES IN THEIR ORDINARINESS.“ (P
2001)
OWERS
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PFLEGE UND
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ETHISCHER PLURALISMUS
 In der Theorie finden Pflegende einen ethischen Pluralismus vor (Monteverde,
2013) – Konzepte der Pflegeethik, bioethische Prinzipien, Pflegetheorien.
ERFORDERNISSE DES AUGENBLICKS
 In der Praxis sind Pflegende auf sich selbst gestellt und müssen sich an
den Erfordernissen des Augenblicks richten (Aristoteles Nikomachische Ethik II, 2).
 Dies erfordert ethische Sensibilität und moralische Handlungskompetenz.
KOGNITIVE
DIMENSION
ETHISCHE SENSIBILITÄT
Wissen über ethische Theorien, Grundsätze und Prinzipien
KOGNITIVE BASIS
 um das Leiden und die Verletzlichkeit von Personen bewusst wahrnehmen,
d.h. die ethischen Implikationen einer Situation erkennen zu können
 um die eigene Rolle und Verantwortung in diesen Situationen zu kennen
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PFLEGE UND
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 um die Folgen des Handelns abschätzen zu können
Ethische Sensibilität
 ist reflektives Wissen und kann entwickelt werden
 ist eine Art praktische Weisheit und Begründungswissen
 ist keine Garantie für moralische Handlungskompetenz
Lützén, Dahlqvist, Eriksson, & Norberg, 2006; Weaver, Morse, & Mitcham, 2008
INTER-/AKTIONALE
DIMENSION
MORALISCHE HANDLUNGSKOMPETENZ
Eigenständige Stellungnahme und Verantwortung über „richtig und falsch“
MORAL AGENCY
 Fähigkeit, auf verbale und nonverbale Bedürfnisäußerungen angemessen
zu reagieren, d.h. begründet zu handeln bzw. nicht zu handeln, sowie die
Verantwortung für das Handeln zu tragen.
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Moralische Handlungskompetenz
 ist eine Komponente der professionellen Kompetenz
 bestimmt in der zwischenmenschlichen Begegnung die Wahl der Mittel
 führt zu angemessenen Lösungen für die Betroffenen und reduziert
moralischen Stress
Kulju, Stolt, Suhonen, & Leino-Kilpi, 2015; Lützén, Dahlqvist, Eriksson, & Norberg, 2006; Schluter,
Winch, Holzhauser, & Henderson, 2008
WISSEN &
HANDELN
ZUSAMMENSPIEL VON ETHISCHER SENSIBILITÄT UND
MORALISCHER HANDLUNGSKOMPETENZ
Die Qualität des Zusammenspiels zeigt sich
IM ERLEBEN
 Wie Pflegepersonen moralische Belastungen in Interkationen mit
Patient(inn)en, Klient(inn)en und Bewohner(inn)en erleben.
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PFLEGE UND
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DURCH ERFAHRUNGEN
 Wie Pflegepersonen ethische Probleme und die Unterstützung von Seiten der
Gesundheitseinrichtungen erfahren.
 Es sind dies Erkenntnisse der deskriptiven Ethikforschung.
Schluter, Winch, Holzhauser, & Henderson, 2008
AKUTPFLEGE
WAS GESUNDHEITSTEAMS ETHISCH SCHWIERIG FINDEN
Häufigkeit
MACHTLOSIGKEIT IN INTERAKTIONEN MIT PATIENTEN UND NÄCHSTEN ANGEHÖRIGEN
- Reaktion auf emotionale Bedürfnisse von Patient(inn)en und nächsten Angehörigen
- Umgang mit emotionalen Ausbrüchen von Patient(inn)en und nächsten Angehörigen
- Motivation von Patient(inn)en, die keine Verantwortung übernehmen wollen
14
10
8
UNBEHAGEN ÜBER UNSICHERE UND UNGLEICHE VERSORGUNG
- Patient(inn)en in einem unsicheren Zustand zu entlassen
- Patient(inn)en aufgrund von Status / Verhalten ungerecht zu behandeln
- Unsachgemäße medizinische Behandlung
9
8
5
UNSICHERHEIT, WER ENTSCHEIDUNGSMACHT IN DER VERSORGUNG HABEN SOLL
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PFLEGE UND
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- Wann soll die Autonomie von Patient(inn)en nicht respektiert werden?
- Wie viel Einfluss sollten die nächsten Angehörigen auf die Versorgung haben?
- Wann darf Wahrheit gegenüber Patient(inn)en/Angehörigen zurückgehalten werden?
- Wer soll über Leben und Tod entscheiden?
21
11
9
5
Themen aus 70 multidisziplinären ethischen Fallbesprechungen mit insgesamt 687 teilnehmenden
MitarbeiterInnen in fünf schwedischen Krankenhäusern und zwei rehabilitativen Einrichtungen
Rasoal, Kihlgren, James, & Svantesson, 2015
LANGZEITPFLEGE
Häufig- KOMMUNIKATION UND
ETHISCHE UND PROFESSIONELLE
PRINZIPIEN / ORGANISATIONSKULTUR keit ENTSCHEIDUNGSFINDUNG
Ethische Prinzipien allgemein und in –
Konflikt mit der Organisationspolitik
18
Entscheidungsfindung und
Advance Care Planning
10
Respekt vor Autonomie
Wohltätigkeit / Schadensvermeidung
Sorgfaltspflicht / berufliche Aufgaben
17
7
7
Kommunikation - Familie
Beschränkungen
Kommunikation - BewohnerInnen
8
8
6
Vertraulichkeit
3
Gerechtigkeit
2
Kommunikation zwischen Team
bzw. Kolleg(inn)en
5
MANGEL AN RESSOURCEN
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Häufig
-keit
QUALITÄT DER VERSORGUNG
Mangel an Zeit
7
Integrität, Würde, Respekt
9
Nicht-/Beachtung individueller Bedürfnisse
7
Qualität personenzentrierter Pflege
7
Mangel an Wissen
6
Mangel an Mittel
4
Ethisches Umfeld – Organisation
und Bewohner(inn)en
1
Zugang zu Ärzt(inn)en
4
ALTERSDISKRIMINIERUNG (AGEISM)
Mangel an Finanzen
3
Soziale Fragen, Tabu des Todes,
Altersdiskriminierung
Literature review: 25 qualitative Studien mit verschiedenen Designs, 10 quantitative Studien, 2
mixed-methods 20 Skandinavien, 7 US, 3 UK, 3 Niederlande, 2 Israel, 1 Canada, 1 Schweiz
Preshaw, Brazil, McLaughlin, & Frolic, 2015
3
UNAUSGEGLICHENE
BALANCE
ZUSAMMENSPIEL ZWISCHEN ETHISCHER SENSIBILITÄT
UND MORALISCHER HANDLUNGSKOMPETENZ
Erkenntnisse der Forschung zeigen eine unausgeglichene Balance zwischen
ethischer Sensibilität und moralischer Handlungskompetenz.
MORALISCHER STRESS
 Wenn ethische Sensibilität vorhanden ist.
 Wenn externe Faktoren daran hindern, das Beste / das Richtige zu tun.
 Wenn das Gefühl entsteht, keine Kontrolle über diese Situationen zu haben.
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MORALISCHER DISTRESS
 Wenn die Kenntnis, was das Richtige ist, aber nicht danach gehandelt
werden kann, zu psychischen und physischen Beschwerden führt.
 “Having the knowledge but not the opportunity.“
Epstein & Delgado, 2010; Hammar, Swall, & Meranius, 2015; Lützén, Cronqvist, Magnusson, & Andersson,
2003; Schluter, Winch, Holzhauser, & Henderson, 2008
GESTALTUNGSMÖGLICHKEITEN
FÖRDERNDE FAKTOREN
Möglichkeiten zur Gestaltung des Zusammenspiels zwischen ethischer
Sensibilität und moralischer Handlungskompetenz
INDIVIDUELL
 Teilnahme an ethischen Entscheidungsfindungen
 Ethikberatung und klinische Begleitung in ethischen Fragen
 Gespräche und Reflexion
 experimentelles Lernen
 Verwendung von Verhaltenskodizes
 Bildung und Lesen zum Thema Ethik
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ORGANISATION
 Bildungsprogramme
 unterstützende Umgebung – Führung und Personalentwicklung
 fachübergreifende Zusammenarbeit und Kommunikation
 Ethikrichtlinien und –verfahren sowie professionelle Normen
 Ethikrunden, Ethikkomitees, ethische Fallbesprechungen
Poikkeus, Numminen, Suhonen, & Leino-Kilpi, 2014; van der Dam, Molewijk, Widdershoven, & Abma, 2014
EVIDENZEN
FORSCHUNGSSTAND ZUR WIRKSAMKEIT DER
GESTALTUNGSMÖGLICHKEITEN
Es gibt wenig Evidenzen zur Qualität der Instrumente und zur Wirksamkeit der
Maßnahmen.
WIRKUNG VON ETHIKRUNDEN UND BILDUNGSMAßNAHMEN
 helfen bei der Identifizierung und Analyse ethischer Probleme und
unterstützen bei der ethischen Entscheidungsfindung

stimulieren kritische Reflexion und ethische Verantwortung
EVERYDAY ETHICS

schaffen Gefühl der Zusammengehörigkeit
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
führen zu Frustration aufgrund fehlender Lösungen und möglicher
Veränderung
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PFLEGE UND
PFLEGEWISSENSCHAFT
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 Ethikforschung ist gefragt!
Poikkeus, Numminen, Suhonen, & Leino-Kilpi, 2014
ETHIKFORSCHUNG
EVERDAY ETHICS - WISSENSCHAFTLICHE VERORTUNG
Ethikforschung umfasst die analytische (Bedeutung/Funktionen), die normative
(Soll) und die descriptive (Ist) Dimension.
EVERYDAY ETHICS
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PFLEGE UND
PFLEGEWISSENSCHAFT
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ANALYTISCHE ETHIK – METAETHIK
Bedeutung von ethischen Theorien, Konzepten, Begriffen und Analyse von
Formen und Funktionen ethischer Urteile
 Pflegeethische Analyse von Selbstbestimmung, Vulnerabilität, Caring,
Fürsorge, Rolle der bioethischen Prinzipien, …
 Ist jedes Entscheidungsproblem über richtig und falsch ein ethisches
Problem und ist jedes ethische Problem ein Dilemma?
EVERYDAY ETHICS
IN DER FORSCHUNG
EVERDAY ETHICS - WISSENSCHAFTLICHE VERORTUNG
NORMATIVE ETHIK – WAS SEIN SOLL
Entwicklung und Beurteilung ethischer Theorien, Konzepte und Standards
 Soll sich die Pflege an allgemeinen ethischen Prinzipien orientieren
(deduktiv) oder diese individuell im Dialog entwickeln (induktiv)?
EVERYDAY ETHICS
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PFLEGE UND
PFLEGEWISSENSCHAFT
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 Soll in der Pflege eine einzige Wahrheit über das Beste und Richtige
gelten?
• Wenn ja, welche Grundlagen sollen dabei handlungsleitend sein?
• Wenn nein, wie soll mit dem Pluralismus umgegangen warden?
 Wie soll die Verortung von Subjektivität in moralischen Entscheidungen
praktisch erfolgen?
 Was sind die Kriterien für „Moral Agency“ in der Pflege?
EVERYDAY ETHICS
IN DER FORSCHUNG
EVERDAY ETHICS - WISSENSCHAFTLICHE VERORTUNG
DESKRIPTIVE ETHIK – WAS IST
Beschreibung von Kulturen, Verhalten, Interventionen und deren Wirksamkeit




EVERYDAY ETHICS
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PFLEGE UND
PFLEGEWISSENSCHAFT
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

Was tun Pflegende und wie begründen sie ihr Handeln?
Wie und wodurch werden sie dabei unterstützt?
Welche institutionellen Kulturen, Nomen, Werte gelten formell/informell?
Welche Spannungsfelder ergeben sich aus institutionellen Normen und
individuellen Bedürfnissen, Normen und Werten?
Welche Instrumente werden angewandt und wie wirken sie?
Erzeugt ethische Sensibilität moralischen Stress?

Neigt die Pflege zur Überethisierung, zu sogenannten “Moral Saints“1?
1 Moral Saints: “a person whose every action is as morally good as possible, a person, that is,
who is as morally worthy as can be.” (Wolf 1982)
LITERATUR I
EVERYDAY ETHICS
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PFLEGE UND
PFLEGEWISSENSCHAFT
20.-22. SEPTEMBER 2015
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LITERATUR II
EVERYDAY ETHICS
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PFLEGE UND
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20.-22. SEPTEMBER 2015
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Rasoal, D.; Kihlgren, A.; James, I.; Svantesson, M. (2015). What healthcare teams find ethically difficult:
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