Rhinosinusitis
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3. Session 2. Vortrag SINUSITIS Univ.-Prof. Dr. Herbert Riechelmann Universitätsklinik für HNO-Heilkunde Innsbruck Anichstraße 35, 6020 Innsbruck Tel. +43 512/504 23142, Fax: +43 512/504 23172 E-Mail: [email protected] Rhinosinusitis ist eine Entzündung der Schleimhaut von Nase und Nasennebenhöhlen, die im Regelfall gemeinsam betroffen sind. Akute und chronische Rhinosinusitis gehören zu den häufigen Erkrankungen. Ungefähr 10% der Bevölkerung Europas leiden im Jahresmittel an einer akuten Rhinosinusitis und weitere 10% leiden an einer chronischen Rhinosinusitis. Im letzten Jahrzehnt sind zur Rhinosinusitis international zahlreiche Leitlinien und Positionspapiere erschienen. Das aktuellste und umfassendste Positionspapier ist "EPOS 2012" der European Rhinologic Society und der European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Die in der EPOS Version 2007 erarbeitete Neubewertung der Pathophysiologie, Krankheitseinteilung und Therapie wurde in dieser aktuellen Version konsequent fortgeführt. Die akute virale Sinusitis wird mit dem oberen Atemwegsinfekt (Erkältung) gleichgesetzt. Sie ist mit großem Abstand am häufigsten. Aktuelle Therapieempfehlungen der EPOS 2012 Leitlinien sind der Schwerpunkt des Vortrages. Im Mittelpunkt stehen hierbei OTC-Erkältungsmittel, die 2011 mit 22,6% den höchsten Anteil am Österreichischen Selbstmedikationsmarkt stellten. Bei der akuten Rhinosinusitis unterscheidet EPOS 2012 die akut virale, die postvirale und die akut bakterielle Rhinosinusitis. Das pathophysiologische Verständnis hat sich geändert: nicht Infektion, sondern Entzündung steht im Mittelpunkt dieser Erkrankung mit hoher Selbstheilungstendenz. Demnach steht die symptomatische und antiinflammatorische Therapie im Vordergrund, nicht die antiinfektive. Die Diagnosekriterien sind international standardisiert und ebenfalls international einhellig wird als Grenze zwischen akuter und chronischer Rhinosinusitis eine Krankheitsdauer von 12 Wochen definiert. Die chronische Rhinosinusitis wird als eine Gruppe von Erkrankungen mit unterschiedlichen Subtypen angesehen. Die häufigsten Subtypen sind die Rhinosinusitis ohne Nasenpolypen (ca. 2/3 der Fälle) und die chronische Rhinosinusitis mit Nasenpolypen. Es liegen unterschiedliche pathophysiologische Mechanismen und unterschiedliche Entzündungsformen zugrunde. Auch bei der chronischen Rhinosinusitis hat die antiinflammatorische Behandlung die antiinfektive Behandlung weitgehend verdrängt. Bei Versagen der konservativen Therapie stellt die funktionelle NNH-Chirurgie nach wie vor ein sehr wirksames und risikoarmes Behandlungsverfahren dar. Über die Häufigkeit septischer Komplikationen wie Übergreifen auf die Orbita, Meningitis oder Hirnabszess liegen mittlerweile belastbare Daten vor. Solche Komplikationen sind insgesamt selten und meistens gut beherrschbar. Das Auftreten dieser Komplikationen wird durch permissive Antibiotikagabe nicht vermindert. Die tatsächliche Gefahr bei Rhinosinusitis ist der Asthmaanfall, die Verschlimmerung einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung und die Pneumonie bei gefährdeten Personen. Zusammengefasst erfährt dieses medizinisch, pharmazeutisch und gesundheitsökonomisch relevante Gebiet derzeit eine weitgehende Neuorientierung, die sich in den nächsten Jahren auch im Praxis-Alltag bemerkbar machen wird. Rhinosinusitis H. Riechelmann Innsbruck Übersicht • Anmerkungen Physiologie • Anmerkungen zur Epidemiologie • Vorstellung Leitlinien • Akute Rhinosinusitis Erwachsene – akut virale Rhinosinusitis – postvirale Rhinosinusitis – akut bakterielle Rhinosinusitis • Chronische Rhinosinusitis Erwachsene – CRS ohne Nasenpolypen (CRSsNP) – CRS mit Nasenpolypen (CRSwNP) Funktion der Nase • Atemluft zuleiten • Erwärmen • Befeuchten • Reinigen • Prüfen (Riechsinn) Innere Nase • Vestibulum und Isthmus nasi • gemeinsamer Nasengang • 3 Nasenmuscheln • 4 Schichten – Mukosa – Drüsenschicht (parasymp.) – venöse Sinusoide (symp.) – Knochen Nasennebenhöhlen • 4 paarig • resp. Schleimhaut • Gewichtsersparnis • Resonanz Ventilation und Drainage • Ventilation über Ostien • Drainage durch mukoziliaren Transport • Transport entlang Sekretstraßen in Nasenrachen • Schlüsselstelle: Infundibulum ethmoidale Übersicht • Anmerkungen Physiologie • Anmerkungen zur Epidemiologie • Vorstellung Leitlinien • Akute Rhinosinusitis Erwachsene – akut virale Rhinosinusitis – postvirale Rhinosinusitis – akut bakterielle Rhinosinusitis • Chronische Rhinosinusitis Erwachsene – CRS ohne Nasenpolypen (CRSsNP) – CRS mit Nasenpolypen (CRSwNP) Atemwegsinfekt akute RS chronische RS Rhinosinusitis-Kontinuum Rhinosinusitis häufig • Prävalenz ARS 10% plus CRS weitere 10% der Bevölkerung • Hohe gesundheitsökonomische und volksgesundheitliche Bedeutung – zu viele Antibiotika-Verordnungen – zu viele Röntgen-Aufnahmen • Großer Markt Übersicht • Anmerkungen Physiologie • Anmerkungen zur Epidemiologie • Vorstellung Leitlinien • Akute Rhinosinusitis Erwachsene – akut virale Rhinosinusitis – postvirale Rhinosinusitis – akut bakterielle Rhinosinusitis • Chronische Rhinosinusitis Erwachsene – CRS ohne Nasenpolypen (CRSsNP) – CRS mit Nasenpolypen (CRSwNP) Leitlinien zur Rhinosinusitis RI •2004 •US Allergie/ HNO Fachgesellschaften JTFPP •2005 •AAAAI, ACAAI 1. EPOS CPG:AS •2007 •AAO-HNS Foundation Leitlinie Rhinosinusitis •2007 •DGHNO-KHC BSACI Standards •2008 •BSACI Canadian CPG •2012 2. EPOS Meltzer EO, Hamilos DL. Rhinosinusitis diagnosis and management for the clinician: a synopsis of recent consensus guidelines. Mayo Clin Proc 2011; 86(5):427-443. Leitsymptome Rhinosinusitis P • Pain O • Obstruction D • Discharge S • Smell disturbance EPOS •2012 •EAACI •ERS Konsistente Definition Rhinosinusitis • nicht unbedingt Infektion Entzündung 2 von 4 Symptomen fakultativ Befund (obligat bei CRS) akut / chronisch 1) • Sammelbegriff • verschiedene Erkrankungen • PODS1) • endonasal • CT • 12 Wochen davon sollte mind. 1 Symptom Obstruktion oder Hypersekretion sein Einteilung RS Erwachsene ARS Kinder CRS ARS Neu in EPOS 2012 • Entzündung >> Infektion • Kontinuum akute Rhinosinusitis • Therapieempfehlungen ARS • Konzept Symptomkontrolle • Terminologie: CRSsNP und CRSwNP • Strikte Trennung von CRSsNP und CRSwNP Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, Alobid I, Baroody F et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Rhinol Suppl 2012;(23):3-298. CRS Übersicht • Anmerkungen Physiologie • Anmerkungen zur Epidemiologie • Vorstellung Leitlinien • Akute Rhinosinusitis Erwachsene – akut virale Rhinosinusitis – postvirale Rhinosinusitis – akut bakterielle Rhinosinusitis • Chronische Rhinosinusitis Erwachsene – CRS ohne Nasenpolypen (CRSsNP) – CRS mit Nasenpolypen (CRSwNP) bis 10 Tage 10 Tage oder Verschlimmerung ('Double sickening' ) mind. 3 von 5 Indikatoren > 104 KBE im Sinus-Aspirat akute virale Rhinosinusitis 100% postvirale Rhinosinusitis 10% 'Double Sickening' Postvirale akute Rhinosinusitis postvirale ARS akute bakterielle Rhinosinusitis 1% • eitriges Sekret • schwere Schmerzen • Fieber > 38° (axillar) • BSG/CRP Erhöhung • 'Double sickening' akute virale Rhinosinusitis postvirale Rhinosinusitis 3 Fragen an den Patienten wie lange haben Sie das schon? ist es plötzlich schlimmer geworden? haben Sie Fieber oder schwere Schmerzen? Übersicht • Anmerkungen Physiologie • Anmerkungen zur Epidemiologie • Vorstellung Leitlinien • Akute Rhinosinusitis Erwachsene – akut virale Rhinosinusitis – postvirale Rhinosinusitis – akut bakterielle Rhinosinusitis • Chronische Rhinosinusitis Erwachsene – CRS ohne Nasenpolypen (CRSsNP) – CRS mit Nasenpolypen (CRSwNP) akute bakterielle Rhinosinusitis Akute virale Rhinosinusitis (Oberer Atemwegsinfekt, Erkältung, Rhinopharyngitis, URI, common cold) • Lokal-Infektion ohne virämische Phase • Rhinoviren (50%), Coronaviren, Adenoviren • nasale Obstruktion und Hypersekretion • oft Husten • diskrete Allgemeinsymptome, kein Fieber • Häufigste AU-Ursache in A • Erwachsene: 2-3 Episoden / Jahr • gute Kenntnisse durch Inokulationsversuchen an Freiwilligen • Kontaktinfektion • 5 - 30 Rhinoviren reichen für Infektion aus • Inkubationszeit 1 - 3 Tage • 75% der Infizierten entwickeln Symptome • 25% sind asymptomatisch, aber für mehrere Tage infektiös • Tröpfcheninfektion selten • ‚Verkühlung‘ keine wesentliche Relevanz Prophylaxe • häufiges Hände waschen • Probiotika wirksam • Vitamin C nur bei starker Belastung und Kälte • Pneumokokkenimpfung – anders als OM Inzidenz gleich – Shift zu Hämophilus Hände waschen stoppt Übertragung! Hao Q, Lu Z, Dong BR, Huang CQ, Wu T. Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev 2011;(9):CD006895. EPOS Therapieempfehlungen Akute virale Rhinosinusitis: Nasenspülung Nasenspülung Kassel JC, King D, Spurling GK. Saline nasal irrigation for acute upper respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev 2010;(3):CD006821. EPOS Therapieempfehlungen Akute virale Rhinosinusitis: Erkältungsmittel Erkältungsmittel: Rationale Antihistaminikum: anticholinerg sedierend Analgetikum: Allgemeinsymptome Sympathomimetikum: abschwellend Dextro metorphan: Husten De Sutter AI, van Driel ML, Kumar AA, Lesslar O, Skrt A. Oral antihistamine-decongestant-analgesic combinations for the common cold. Cochrane Database Syst Rev 2012; 2:CD004976. Pseudoephedrin (60 mg) Eccles R, Jawad MS, Jawad SS, Angello JT, Druce HM. Efficacy and safety of single and multiple doses of pseudoephedrine in the treatment of nasal congestion associated with common cold. Am J Rhinol 2005; 19(1):25-31. Erkältungsmittel mit Sympathomimetika • 500 mg ASS • 30 mg Pseudoephedrin 1 Btl. Wick Erkältungssirup • • • • 600 mg Paracetamol 6,2 mg Ephedrin 7,5 mg Doxylamin 15 mg Dextromethorphan 30 ml Neo Citran • • • • 500 mg Paracetamol 10 mg Phenylephrin 20 mg Pheniramin 50 mg Ascorbinsäure 1 Btl. Aspirin Complex Clarinase • 5 mg Loratadin • 120 mg Pseudoephedrin 1 Drg. Erkältungsmittel nicht unproblematisch! • Kardiovaskuläre Nebenwirkungen • Phenylpropanolamin wg. Schlaganfall vom Markt genommen • Pseudoephedrin wegen AmphetaminAbusus in USA und England vom Markt genommen • Dopingliste • 1. Generations-AH: Verkehrstüchtigkeit EPOS Therapieempfehlungen Akute virale Rhinosinusitis Ipratropiumbromid • Otriven Duo (Norwegen, Schweden, Dänemark, Litauen, Belgien, Deutschland) • Atrovent nasal (USA, UK, Spanien, Frankreich, Schweiz, Griechenland, Belgien, Schweden, Finnland und Dänemark) Eccles R, Martensson K, Chen SC. Effects of intranasal xylometazoline, alone or in combination with ipratropium, in patients with common cold. Curr Med Res Opin 2010; 26(4):889-899. Xylometazolin abschwellendes Nasenspray macht die Nase frei, aber nicht die Ostien! EPOS Therapieempfehlungen Akute virale Rhinosinusitis: Phytopharmaka und Homöopathika Research Institute for Ear, Nose, and Throat Diseases, Kiev, Ukraine Phytopharmaka in EPOS 2012 • Cineol (Soledum®) • Myrtol (GeloMyrtol®) • Wirksamkeit plausibel • schwach wirksam, aber wirksam Übersicht • Anmerkungen Physiologie • Anmerkungen zur Epidemiologie • Vorstellung Leitlinien • Akute Rhinosinusitis Erwachsene – akut virale Rhinosinusitis – postvirale Rhinosinusitis – akut bakterielle Rhinosinusitis • Chronische Rhinosinusitis Erwachsene – CRS ohne Nasenpolypen (CRSsNP) – CRS mit Nasenpolypen (CRSwNP) Postvirale Rhinosinusitis ARS >7 Tage kein Fieber oder CRP+ keine schweren Schmerzen kein 'Double Sickening' Meltzer EO, Bachert C, Staudinger H. Treating acute rhinosinusitis: comparing efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray, amoxicillin, and placebo. J Allergy Clin Immunol 2005; 116(6):1289-1295. Keith PK, Dymek A, Pfaar O, Fokkens W, Yun KS, Wu W et al. Fluticasone furoate nasal spray reduces symptoms of uncomplicated acute rhinosinusitis: a randomised placebo-controlled study. Prim Care Respir J 2012; 21(3):267-275. Übersicht • Anmerkungen Physiologie • Anmerkungen zur Epidemiologie • Vorstellung Leitlinien • Akute Rhinosinusitis Erwachsene – akut virale Rhinosinusitis – postvirale Rhinosinusitis – akut bakterielle Rhinosinusitis • Chronische Rhinosinusitis Erwachsene – CRS ohne Nasenpolypen (CRSsNP) – CRS mit Nasenpolypen (CRSwNP) 3 von 5 Indikatoren eitriges Sekret schwere Mittelgesichtsschmerzen Fieber > 38° (axillär) BSG/CRP Erhöhung 'Double sickening' Radiologische Diagnostik meist wenig hilfreich • Radiologische Befunde bei RV-Inokulationsversuchen von Gesunden – im NNH om bei 40% (Puhakka T et al. 1998) – im CT bei 80% (Gwaltney JM et al. 1994) – im MR 90% (Turner BW et al. 1992) • Klinische Wertigkeit Typisch: einige unspezifische Veränderungen ohne Aussagekraft – Flüssigkeitsspiegel oder Totalverschattung: 80% ABRS – Normalbefund: 95% kein ABRS Hickner JM, Bartlett JG, Besser RE, Gonzales R, Hoffman JR, Sande MA. Principles of appropriate antibiotic use for acute rhinosinusitis in adults: background. Ann Intern Med 2001; 134(6):498-505. Bei ABRS ist ein Antibiotikum sinnvoll Resistenzen 4 Sinusitiskeime1) Amoxicillin Azithromycin Streptokokkus pneumoniae 0 19 Hämophilus influenzae 26 17 Moraxella catarrhalis 99 2 Streptokokkus pyogenes 0 14 1) Department für Hygiene, Mikrobiologie und Sozialmedizin, Innsbruck, 2008 Persönliche Empfehlung • Cefuroxim • bei Penicillinallergie: Levofloxacin • bei ABRS: keine Makrolide • Schmerzmittel nicht vergessen plus nasales Steroid Muss man Angst vor Komplikationen haben, wenn man kein AB gibt? • septische Komplikationen – orbital, frontal, intrakraniell – früh und sehr selten (1:3 Mio EW/Jahr) – keine AB-Prävention1) • nicht-septische Komplikationen – akut seröse Otitis media – Exazerbation Asthma und COPD Antwort: nein 1) Babar-Craig H, Gupta Y, Lund VJ. British Rhinological Society audit of the role of antibiotics in complications of acute rhinosinusitis: a national prospective audit. Rhinology 2010; 48(3):344-347. Hansen FS, Hoffmans R, Georgalas C, Fokkens WJ. Complications of acute rhinosinusitis in The Netherlands. Fam Pract 2012; 29(2):147-153. Behandlungsschema ARS Erwachsene für nicht-HNO-FA 2 Symptome einschl. nasale Obstruktion oder trübe Hypersekretion: ± Gesichtsschmerzen / Druck ± Hyposmie Anteriore Rhinoskopie; Röntgen/CT nicht empfohlen Weniger als 5 Tage oder Besserung Akut virale Rhinosinusitis (oberer Atemwegsinfekt) sofort zu HNO: • periorbitalem Ödem • Verlagerung des Augapfels • Doppelbildern • Ophthalmoplegie • Visusminderung • schwere Stirnschmerzen • Schwellung über der Stirn • Meningismus • neurologische Ausfälle • Bewusstseinsstörungen Mehr als 10 Tage oder Verschlechterung Akut postvirale Rhinosinusitis Akut bakterielle Rhinosinusitis* Nasenspülung, Dekongestiva, NSAID, Phytopharmaka zusätzlich nasale Steroide zusätzlich Antibiose erwägen keine Besserung nach 10 Tagen keine Besserung nach 14 Tagen keine Besserung binnen 48h Facharztüberweisung erwägen Facharztüberweisung erforderlich * = mindestens 3 von: eitriges Sekret schwere Gesichtsschmerzen Fieber BSG/CRP erhöht 'Double sickening' Übersicht • Anmerkungen Physiologie • Anmerkungen zur Epidemiologie • Vorstellung Leitlinien • Akute Rhinosinusitis Erwachsene – akut virale Rhinosinusitis – postvirale Rhinosinusitis – akut bakterielle Rhinosinusitis • Chronische Rhinosinusitis Erwachsene – CRS ohne Nasenpolypen (CRSsNP) – CRS mit Nasenpolypen (CRSwNP) Diagnostische Kriterien CRS Mindestens 2 nasale Symptome1) – nasale Obstruktion, Hypersekretion, Gesichtsschmerz/ druckgefühl, Riechstörung und 1 Befund – pathologischer Endoskopiebefund – Verschattungen im CT / Röntgen NNH für 12 Wochen oder mehr 1) davon sollte mind. 1 Symptom Obstruktion oder Hypersekretion sein Einteilung der CRS Polyp – deskriptiver Begriff makroskopisch sichtbares, abnormes Gewebe, das sich ein Körperlumen vorwölbt. Polyp = sessiles Stadium der Nesseltiere Differenzierung: Nasenendoskopie nach Schleimhautabschwellung und -anästhesie Übersicht • Vorbemerkungen Physiologie • Vorstellung Leitlinien • Akute Rhinosinusitis Erwachsene – akut virale Rhinosinusitis – postvirale Rhinosinusitis – akut bakterielle Rhinosinusitis • Chronische Rhinosinusitis Erwachsene – CRS ohne Nasenpolypen (CRSsNP) – CRS mit Nasenpolypen (CRSwNP) Ursache CRS ohne Polypen: Engstellen Durchgängigkeit des Ostium maxillare lokalisierte Störung: Infundibulum ethmoidale • Belüftung und Sekretabfluss • Evidenz 16 14 12 chr. Sinusitis 10 Anzahl • – funktionelle Tests am Menschen Normal 8 6 4 – Tierversuche • mechanisches Problem • Pathophysiologisch nicht ausgehilte akute Rhinosinusitis 2 0 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 Ostiumdurchmesser in mm 3,5 4 4,5 5 5,50 Melen I et al. Ostial and nasal patency in chronic maxillary sinusitis. A long-term post-treatment study. Acta Otolaryngol 1986; 102:500-8. Bei CRS ohne Polypen kann die akute Rhinosinusitis wegen Engstellen nicht ausheilen. Gute Ergebnisse der FESS Übersicht • Vorbemerkungen Physiologie • Vorstellung Leitlinien • Akute Rhinosinusitis Erwachsene – akut virale Rhinosinusitis – postvirale Rhinosinusitis – akut bakterielle Rhinosinusitis • Chronische Rhinosinusitis Erwachsene – CRS ohne Nasenpolypen (CRSsNP) – CRS mit Nasenpolypen (CRSwNP) CRS mit Polypen • Immunerkrankung der Schleimhaut • Ursache: unbekannt • eosinophile Entzündung vom TH2-Typ • Kortison, flankierende Chirurgie • ca. 50% der Patienten haben Asthma • ca. 50% Asthma-Patienten haben CRS • ca. 15% Analgetika-Intoleranz-Syndrom Behandlungsschema CRS Erwachsene für nicht-HNO-FA 2 Symptome einschl. nasale Obstruktion oder Hypersekretion (anterior / posterior, nasal drip) 12 Wochen: ± Gesichtsschmerzen / Druck ± Hyposmie Nasenendoskopie nicht verfügbar Untersuchung: anteriore Rhinoskopie Röntgen/CT nicht empfohlen CRS fraglich / Komplikation bei: einseitiger Symptomatik / Blutungen / Krustenbildung / Kakosmie Orbitale Symptome: periorbitales Ödem / Rötung Bulbusverlagerung / Doppelbilder / Visusabnahme /Ophthalmoplegie Nasenendoskopie verfügbar starker Stirnkopfschmerz / Stirnschwellung / Meningitiszeichen / neurol. Symptomen Vorgehen nach Schema für HNO-FA für CRSsNP oder CRSwNP Dringliche Untersuchung und Intervention Nasale Steroide Nasenspülung Überweisung HNO falls OP geplant Reevaluation nach 4 Wochen Besserung keine Besserung Fortsetzung der Therapie Überweisung HNO Zusammenfassung • Rhinosinusitis-Kontinuum • Entzündung • symptomatische Therapie – Erkältungsmittel – ätherische Öle • antientzündliche Behandlung
