Einverständniserklärung - KRYOSAUNA - cupido
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EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG - KRYOSAUNA Name: Vorname: Straße: PLZ/Ort: Telefon: Email: Geburtsdatum: Krankenkasse: Körpergröße / Gewicht: Motivation (Ziel): Sie fühlen sich gesund und es bestehen keinerlei Einwände gegen die Behandlung. Mir ist nicht bekannt, dass ich eine akute oder chronische Erkrankung des Herzens, der Atemwege, der Haut oder sonstige Krankheiten habe, die gegen eine Kryosauna - Behandlung sprechen. Medikamente oder Betäubungsmittel, die ebenfalls eine Einschränkung bewirken können, nehme ich derzeit nicht ein. Sollte sich während der Behandlung eine Eintrübung meines Gesundheitszustandes ergeben, werde ich den Therapeuten sofort in Kenntnis setzen und die Behandlung abbrechen lassen. Die Kryosauna - Behandlung wird generell als nicht unangenehm empfunden. Empfindliche Partien wie Hände, Füße und der Intimbereich sollten mit Baumwollwäsche bedeckt bleiben. Die Kryosauna - Behandlung ist ein schonendes, nicht invasives Ganzkörper-Kälteverfahren. Durch die max. 3 minütige Kälteanwendung von ca. – 160 Grad kommt es zu -einer Ausschüttung von Hormonen (Botenstoffen). Endorphinen -zur Aktivierung von Kreislauf und Stoffwechsel -zur Sauerstoffanreicherung in den Zellen Der Effekt ist sofort spürbar und hält mindestens 4-6 Stunden an. Unmittelbar nach der Behandlung kann kurz eine Rötung der Haut auftreten sowie ggf. ein vorübergehender Hustenreiz. Beides ist reversibel und nicht unangenehm. Lassen Sie idealerweise sämtlichen Schmuck zuhause und sorgen Sie für ausreichend Abstand zum Duschen und Haarewaschen, damit Sie komplett trocken sind! EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG - KRYOSAUNA Die Behandlung kann generell abgelehnt werden, wenn die Risiken den zu erwartenden Nutzen übersteigen oder andere Gründe vorliegen, die eine Behandlung nicht sinnvoll erscheinen lassen. Bei eventuellen Unfällen oder Schädigungen meiner Gesundheit werde ich weder den Therapeuten, noch die Gesellschafter, Eigentümer, Betreiber, beratende Ärzte bzw. Heilpraktiker, Personal oder sonstige Verantwortliche zu einer Haftung bzw. Mithaftung heranziehen. Die Teilnahme an der Kryosauna - Behandlung erfolgt auf mein eigenes Risiko. Die Haftung für Vorsatz und grobe Fahrlässigkeit bleibt unberührt. Das Risiko von Behandlungen wird durch die körperliche Verfassung und Vorschäden beeinflusst. Folgende Erkrankungen stellen Kontraindikationen dar, bei denen eine Kryosauna – Behandlung zu vermeiden ist! Herz- oder Lungenkrankheit, Herzschrittmacher / Defibrillator (z.B. Herzfehler, Herzrhythmusstörungen, Erkrankungen der Herzkranzgefäße, Herzinfarkt, Herzinsuffizienz, Bronchialasthma, Tuberkulose) Ja ⃝ Nein ⃝ Kryoglobulinämie, Agammaglobulinämie, Kryofibrinogenämie, Morbus Raynaud oder Akrozyanose? Ja ⃝ Nein ⃝ Aktive Kälte, Kälteasthma oder Kälteallergie Ja ⃝ Nein ⃝ Durchblutungsstörungen in den Extremitäten Ja ⃝ Nein ⃝ Akute Zystitis (Blasenentzündung), akute Pyelonephritis (Nierenbeckenentzündung) Ja ⃝ Nein ⃝ Schlechter Allgemeinzustand (Erkältung, Husten, Fieber oder andere Infektion) Ja ⃝ Nein ⃝ Hoher, nicht eingestellter Blutdruck (>160mmHg) oder zu niedriger Blutdruck Ja ⃝ Nein ⃝ EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG - KRYOSAUNA Schlaganfall (Apoplex) Ja ⃝ Nein ⃝ Fallsucht (Epilepsie) Ja ⃝ Nein ⃝ Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose) Ja ⃝ Nein ⃝ Magersucht (Anorexia nervosa) Ja ⃝ Nein ⃝ Bösartiger Tumor oder Karzinom Ja ⃝ Nein ⃝ Schwangerschaft Ja ⃝ Nein ⃝ Aufgrund des massiven Kalorienverbrauchs während der Kryosauna - Behandlung ist bei Diabetikern mit Neigung zur Unterzuckerung Vorsicht geboten! Bitte kommen Sie nicht nüchtern oder auch hungrig zu der Ganzkörper-Kältebehandlung! Ich habe den Bogen gelesen und verstanden. Ich habe keine weiteren Fragen und habe keine der o.g. Erkrankungen. Ich fühle mich umfassend aufgeklärt. Ich willige in die Kryosauna-Behandlung und ggf. nötige Folgebehandlungen ein. Termine Unterschrift Klient EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG - KRYOSAUNA
