Akute - Chronische Wunden Erfassung

Wunddoku_akute_chronische.qxd:Akute - Chronische Wunden Erfassung
TS 46604 Hartmann/Dokumentation für Akute / Chronische Wunden – Erfassung
28.01.2010
8:26 Uhr
Seite 1
4/20.1.2010
Erst-Erfassung akute/chronische Wunden
Patientendaten
Name der Einrichtung:
Erstellt von:
Erstellungsdatum:
Name, Vorname:
behandelnder Arzt:
Straße, Nr.:
Grunderkrankung/Medizinische Wunddiagnose:
PLZ, Ort:
Geb.-datum:
Patient ist über die Erkrankung informiert:
Krankenkasse:
psychischer Zustand:
Compliance:
Zu-/Ableitungen
peripher-venöser
Katheter
zentral venöser Katheter
PEG-Sonde
transurethraler
Blasenkatheter
suprapubischer
Blasenkatheter
Sonstige:
Einflussfaktoren
Größe:
Gewicht:
BMI:
Adipositas
Kachexie
Diabetes mellitus
Eiweißmangel
Vitaminmangel
Anämie
Flüssigkeitsmangel
Allergie:
Immobilität
Inkontinenz
pAVK
CVI
AVK
Immunschwäche
systemische Infektion
Sonstige:
Wundlokalisation bitte mit 䡬, Schmerzlokalisation mit
kennzeichnen.
086 328/8 (0110)
Lokalisation & Bemerkungen