Tumorschmerzen - Universitätsklinikum Ulm

SOP Tumorschmerzen
Tumorschmerzen
Inhalt
A)
Ziel und Zweck ___________________________________________________________ 2
B)
Zuständigkeit _____________________________________________________________ 2
C)
Geltungsbereich __________________________________________________________ 2
D)
Mitgeltende Unterlagen _____________________________________________________ 2
E)
Verfahrensbeschreibung ____________________________________________________ 2
1.1 Definition ___________________________________________________________ 3
1.1.1
Schmerzauslösende Ursachen ____________________________________ 3
1.1.2
Begriffserläuterung _____________________________________________ 3
1.1.3
Gängige Schmerzskalen _________________________________________ 4
1.1.4
Ablauf ________________________________________________________ 4
1.1.5
Wichtige Fragen zum Assessment und zur Diagnostik _________________ 5
1.2 Therapie ___________________________________________________________ 5
1.2.1
Analgetika ____________________________________________________ 6
1.2.2
Behandlungsziele______________________________________________ 13
1.2.3
Behandlungsvorschlag einer medikamentösen Tumorschmerztherapie beim
Erwachsenen _________________________________________________ 13
1.2.4
Spezielle Therapieverfahren _____________________________________ 15
1.3 Pflegerische Besonderheiten __________________________________________ 15
1.4 Literatur ___________________________________________________________ 19
1.5 Autoren ___________________________________________________________ 19
Bearbeiter/in
Freigabe
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PD Dr. P. Steffen
Dr. R. Mayer-Steinacker
R. Sommer
Prof. Dr. H. Döhner
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A) Ziel und Zweck
Darstellung von Therapieleitlinien zur Festlegung von einheitlichen krankheitsspezifischen Behandlungsstrategien und Transparenz
B) Zuständigkeit
Ärztliche Mitarbeiter der Mitgliedseinrichtungen des CCCU
C) Geltungsbereich
Die Mitgliedseinrichtungen des CCCU
D) Mitgeltende Unterlagen
Arzneimittel-Hausliste des Universitätsklinikums Ulm (Ameli)
E)
Verfahrensbeschreibung
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1.1 Definition
Tumorschmerzen sind häufig: bis zu 90% der Patienten mit soliden Tumoren leiden im Verlauf
ihrer Erkrankung unter Schmerzen. Leider sind sie häufig unterbehandelt. Über 80% der Patienten könnten mit dem WHO-Stufenschema, bzw. einer mechanismenorientierten Schmerztherapie adäquat behandelt werden, nur eine Minderheit benötigt invasive Verfahren. Eine angemessene Schmerzkontrolle ist ein wichtiges Ziel der Behandlung von Tumorpatienten.
1.1.1






Schmerzauslösende Ursachen
Tumor/ Tumorprogress, Filiae und zugehörige Mechanismen (z.B. Knochenfiliae; Affektionen von Nervensträngen, Obstruktion von Hohlorganen)
Operationen und andere invasive Behandlungen (z.B. Operationsschmerz, Punktionsschmerzen etc.)
Nebenwirkung/ Toxizität von Chemotherapie und Radiatio (z.B. Polyneuropathien, Mukositiden)
Infekt-/ entzündungsbedingte Schmerzen (z.B. akuter Herpes Zoster im Rahmen der
mangelhaften Abwehrlage)
Schmerzen im Bewegungsapparat durch mangelnde körperliche Aktivität
Tumorunabhängige Schmerzen / bereits vorbestehende Schmerzen (z.B. Kopfschmerzen, rheumatisch bedingte Schmerzen, langjährige Rückenschmerzen, somatoforme
Schmerzstörung, etc.)
Die Mehrzahl der Patienten haben mehrere Schmerzursachen. Ebenso haben die meisten Patienten neben Dauerschmerzen, zusätzlich aufgesetzte Schmerzattacken oder belastungsabhängige Schmerzen.
Insbesondere Hinweise auf neuropathischen Charakter der Schmerzen (elektrisierend einschießende oder brennende Schmerzen) beachten. Konsequenz: z.B. Einsatz von Antiepileptika. Belastungsabhängigkeit der Schmerzen beachten.
1.1.2 Begriffserläuterung
Schmerz
Eine unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung in Verbindung mit tatsächlicher oder möglicher Gewebsschädigung.
Schmerzstärke
Subjektive Angabe der empfundenen Stärke der Schmerzen. Nicht durch objektivierbare Messungen ersetzbar (s. 1.1.3 gängige Schmerzskalen)
Schmerzarm
NRS < 4, „kein“ – „mäßiger Schmerz“, fehlende oder nur wenige indirekte Schmerzzeichen.
Schmerzkontrolle
alle Maßnahmen, die zu einer Linderung der empfundenen Schmerzen beitragen (Lagerung,
persönliche Zuwendung, Reizabschirmung, Medikamentengabe, etc.).
WHO-Stufenschema
dreistufiges Schema zur medikamentösen Behandlung von tumorbedingten Schmerzen,
Grundlage für alle Therapieempfehlung zur Tumorschmerztherapie, orientiert sich an der
Schmerzstärke.
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Mechanismenorientierte Therapie
Ausrichtung der Schmerztherapie an dem zugrunde liegenden Mechanismus (neuropathisch,
nozizeptiv, Kombination aus neuropathisch und nozizeptiv) s. Tab. 1.
1.1.3 Gängige Schmerzskalen
 NRS (numerische Rating-Skala): Die aktuell empfundene Schmerzstärke wird auf einer
Skala von 0 – 10 an der entsprechenden Stelle markiert, (0 = kein Schmerz und 10 = unerträglich starke Schmerzen).
 VAS (visuelle Analogskala): Der Patient kennzeichnet ein „Schmerzlineal“ von 10 cm Länge
mit einem Strich. Bestimmt wird die Strecke von 0 bis zur gekennzeichneten Stelle, der gemessene Wert wird als Schmerzstärke übernommen.
 VRS (verbale Rating-Skala): Beschreibung der empfundenen Schmerzen in Worten (kein,
mäßig, mittelstark, starker und stärkster vorstellbarer Schmerz).
 Smileyskala: Abbildungen mit unterschiedlichen Gesichtsausdrücken zur Schmerzmessung bei Kindern.
 KUSS (kindliche Unbehagens- und Schmerzskala)
Schmerz-Beobachtungsskala für Säuglinge und Kinder bis 4 Jahre
 BESD (Beurteilung von Schmerz bei Demenz), Schmerz-Beobachtungsskala für Menschen
mit fortgeschrittener Demenz, die sich nicht mehr mit Worten äußern können.
Tab. 1 Schmerzarten und Behandlungsoptionen
Schmerzart Symptomatik
Schmerzauslöser
Therapieoptionen
nozizeptiver zunächst heller, brennender, rela- postoperativ, posttraumatisch,
primär Nichtopioidanalgetika, zuSchmerz
tiv gut lokalisierbarer Schmerz, im nach Fehlbelastungen, begleitend sätzlich Opioide
Verlauf eher dumpfer Schmerz
bei Erkrankungen
neuropathi- anfallsweise einschießender, zie- Schädigung und Kompression
Antikonvulsiva, Antidepressiva,
scher
hender, elektrisierender, brennen- von Nervenstrukturen, z.B. Post- Opioide, topisches Capsaicin, toSchmerz
der Schmerz. schmerzhafte Über- amputationssyndrom, Polyneuro- pische Lokalanästhetika (Nichtoempfindlichkeit (z.B. Allodynie)
pathie, Postzosterische Neuropa- pioidanalgetika gelten als nicht
thie
wirksam),
1.1.4 Ablauf
Bei Patienten mit tumor- oder behandlungsbedingten Schmerzen erfolgt eine Schmerzanamnese, eine Anamneseerhebung zu wichtigen weiteren Begleiterkrankungen sowie zur psychosozialen Situation. Der BPI (Brief Pain Inventory) wird ggf. als schriftliches Assessmentinstrument verwendet, alternativ kann der MIDOS - Fragebogen oder der Deutsche Schmerzfragebogen eingesetzt werden. Die Schmerzstärke wird auf einer der genannten Skalen in mindestens
zwei Dimensionen abgefragt: z.B. aktueller Schmerz und stärkster Schmerz der letzten 24
Stunden. Bisherige Erfahrungen mit schmerzbezogenen Medikationen werden erfragt (Wirksamkeit, Verträglichkeit, Nebenwirkungen).
Die wesentlichen onkologischen Befunde sollten einzusehen sein, ggf. Rücksprache mit dem
onkologisch verantwortlichen Arzt gehalten.
Es erfolgt eine symptombezogene körperliche Untersuchung. Die Ergebnisse der Anamneseerhebung und Untersuchungen werden dokumentiert.
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In Zweifelsfällen werden zusätzliche Diagnostikmaßnahmen empfohlen bzw. veranlasst (z.B.
Frakturausschluss durch Röntgenaufnahme, CT/ MRT bei Hirnmetastasen bzw. Wirbelsäulenbefall mit drohender Instabilität/ drohendem Querschnitt, Calciumsspiegel bei Verdacht auf Hypercalcämie, etc).
1.1.5 Wichtige Fragen zum Assessment und zur Diagnostik
 Passt die schmerzende Stelle und die Schmerzausstrahlung zur bekannten Tumorausdehnung?
 Gibt es Hinweise für einen neuropathischen Schmerzcharakter („elektrisierend“, „kribbelnd“,
„brennend“)?
 Pathologische Fraktur - OP sinnvoll?
 Obstruktion Hohlorgane?
 Strahlentherapie zur Schmerzlinderung möglich?
 Palliative Chemotherapie möglich?
 Hypercalcämie?
 Nierenfunktion (NSAR - Einsatz möglich)?
 Wirksamkeit/ Nebenwirkungen bisher genommener Analgetika?
1.2 Therapie
Die Therapie erfolgt nach den Empfehlungen der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft (3. Aufl. 2007), die Medikamentenauswahl richtet sich nach den Hauslistenpräparaten
des Universitätsklinikums Ulm.
Die medikamentöse Behandlung tumorbedingter chronischer Schmerzen orientiert sich an den
zugrunde liegenden Schmerzarten (nozizeptiv und/oder neuropathisch), sowie entsprechend
der Schmerzstärke an dem Stufenschema der Weltgesundheitsorganisation (WHO).
In der Praxis der Tumorschmerztherapie ist es üblich, die Basisanalgesie zur Behandlung unerwarteter Schmerzspitzen (sog. Durchbruchschmerzen) durch schnell wirksame Opioide als Bedarfsmedikation zu supplementieren (z. B. nichtretardiertes Morphin, Morphintropfen, und -tabletten, Hydromorphonkapseln, Oxycodonkapseln, Fentanylpräparaten oder Buprenorphin-Sublingualtabletten) (s. Tab 3).
Zusätzlich darf der Einsatz von Adjuvanzien (z. B. Magenschutzpräparate, Antiemetika, Laxanzien) und Koanalgetika (z. B. Antiepileptika und Antidepressiva) nicht vergessen werden.
Die Applikation der Medikamente sollte nach Möglichkeit oral, transdermal (Buprenorphin und
Fentanyl) oder rektal erfolgen, um die Autonomie des Patienten weitgehend aufrechtzuerhalten. Alternativ kann die Schmerztherapie subkutan oder über i.v. Port (z. B. über eine extern
tragbare Medikamentenpumpe) erfolgen, wenn die enterale Zufuhr nicht möglich ist. Die parenterale Opioidgabe ist v. a. bei hochpalliativen Patienten mit nur noch sehr begrenzter Lebenserwartung indiziert, da so die Analgetikadosis bedarfsorientiert und gut steuerbar titriert werden
kann. Bei Patienten mit Tumoren im Abdominalbereich (z. B. Sigma- oder Ovarialkarzinom) besteht häufig neben einem hohen Analgetikabedarf zusätzlich eine gastrointestinale Passagestörung (z. B. Subileus bei Peritonealkarzinose) oder bei Tumoren im kleinen Becken eine Infiltration des Plexus lumbosacralis. Hier bietet sich im Einzelfall bei i.d.R. schwer therapierbaren
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Schmerzen ein rückenmarksnahes Verfahren zur Analgetikagabe, z. B. subarachnoidal, seltener peridural an.
Merke!
In Stufe II und III des WHO-Schemas sollen die Nichtopioide in Kombination mit mittel- und
hochpotenten Opioiden weitergeben werden! Diese dürfen nicht, wie es häufig praktiziert wird,
abgesetzt werden, da sich die spezifischen Wirkcharakteristika beider Analgetikagruppen gut
ergänzen und für eine erfolgreiche Therapie unerlässlich sind.
Allgemeine Richtlinien zur Behandlung von Tumorschmerzen:






Basisanalgesie nach festgelegtem Behandlungsplan kombiniert mit Bedarfsmedikation bei
Schmerzspitzen (sog. Durchbruchschmerzen).
ausreichend hohe Dosierung, Verordnung möglichst lang wirkender retardierter Präparate
als Basisanalgetika sowie schnell wirkender Analgetika als Bedarfsmedikation.
bevorzugt orale, rektale oder transdermale Applikation (Patient bleibt unabhängiger).
zusätzlich Adjuvanzien und ggf. Koanalgetika.
regelmäßige Kontrollen von Wirkungen und möglichen Nebenwirkungen.
möglichst exakte Einnahmeanleitung.
1.2.1
Analgetika
Nicht-Opioidanalgetika; (s. Tab 2)
Niedrig-potente Opioide; WHO Stufe 2 (s. Tab 3)
Die notwendige Opioiddosis wird schrittweise gegen den Schmerz titriert.
Hoch-potente Opioide; WHO Stufe 3 (s. Tab 3)
Die notwendige Opioiddosis wird schrittweise gegen den Schmerz titriert.
Tab. 2 Übersicht über Nichtopioidanalgetika
Die im Folgenden angegebenen Dosierungen beziehen sich auf Erwachsene, insbesondere beim Einsatz bei Kindern sowie bei schwangeren oder stillenden Frauen vor Therapie Fachinformationen einsehen!
Dosierung
Indikationen
Kontraindikationen
Anwendungsbeschränkungen
Substanz
Antipyretische Analgetika
Salicylate
Acetylsalicylsäure
(ASS)
max. 4 g/d
Bearbeiter/in
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Dr. R. Mayer-Steinacker
leichte bis mäßig starke
Schmerzen wie Kopf- Zahn oder Regelschmerzen, Fieber
R. Sommer
Prof. Dr. H. Döhner
Allergie gegen nichtsteroidale Antiphlogistika, Leberund Nierenversagen, höhergeradige Herzinsuffizienz,
schwer einstellbarer arterieller Hypertonus, generalisierte Gefäßerkrankung, z.B.
KHK, Z.n. Apoplex, TIA
Cave: irreversible Thrombozytenaggregationshemmung!
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Pyrazolonderivat
Metamizol
(z. B. Novalgin®,
Novaminsulfon®)
p. o.: 4 × 500 – 1000 mg/d
(keine Retardpräparate verfügbar)
rektal: 4 × 1000 mg/d
i. v.: 4 × 1000 mg/d
Kurzinfusion: z. B. 1 g Metamizol in 100 ml NaCl 0,9 %
über 20 min (Gefahr kritischer
Blutdruckabfälle bei zu schneller i. v. Gabe!)
starke, akute, insbesondere viszerale Schmerzen wegen ausgeprägter und schnell
einsetzender spasmolytischer
Wirkung (z. B. bei Koliken,
nach abdominalchirurgischen,
urologischen und gynäkologischen Eingriffen)
tumorbedingter Schmerz
(z. B. bei Peritonealkarzinose)
therapieresistentes hohes
Fieber
Überempfindlichkeit gegen Pyrazolone und Pyrazolidine
akute intermittierende
hepatische Porphyrie
angeborener Glukose-6Phosphat-Dehydrogenasemangel (Hämolysegefahr)
Störungen der Knochenmarksfunktion und Erkrankungen des hämatopoetischen Systems
leichte bis mäßig starke
Schmerzen, Fieber
Leberfunktionsstörungen,
z. B. chronischer Alkoholmissbrauch, Leberentzündungen (cave: Entstehung
lebertoxischer Metabolite bei
Metabolisierung!)
vorgeschädigte Niere,
Gilbert-Meulengracht-Syndrom
akute und chronische
Schmerzen, die mit Muskelverspannungen einhergehen
Myasthenia gravis, Cholestase, hepatische Enzephalopathie
(auch in der Vergangenheit)
Therapie nicht über 14
Tage durchführen, nach jeweils 8 Tagen Leberwerte
kontrollieren
Anilinderivat
Paracetamol
(z. B. ben-u
ron®,
Enelfa®,
Perfalgan®)
p. o.: 4 × 500 – 1000 mg/d
(keine Retardpräparate verfügbar)
rektal: 4 × 1000 mg/d
i. v.: 4 × 1000 mg/d (als Infusionslösung, wenn postoperativ enterale Gabe nicht möglich)
max. 50 – 60 mg/kg KG/d
Pyridinderivat
Flupirtinmaleat (z. B.
Katadolon®,
Katadolon S
long®, Trancolong®)
p. o.: 3 × 100 – 200 mg/d
p. o. Retardpräparat:
1 × 200-400 mg/d
Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAID = non steroidal antiinflammatory Drugs, NSAR = nichtsteroidale Antirheumatika)
Nichtselektive COX-Inhibitoren (Substanzen/Präparate sind beispielhaft genannt)
Diclofenac
(z. B.
Diclac®,
Voltaren®)
p. o.: 3 × 50 mg/d oder
2 × 75 mg/d retardiert
rektal: 1 × 100 mg/d, bei
Bedarf zusätzlich 1 × 50 mg/d
Supp.
i. m./s.c.: 2 × 75 mg/d.
max. 150 mg/d
Ibuprofen
(z. B. Dolgit®,
Ibuflam®)
p. o.: 3 × 400 – 800 mg/d
rektal: 1 – 4 × 600 mg/d
i. m./s.c.: einmalige Anwendung (Näheres s. Fachinformation)
max. 2400 mg/d
Naproxen
(z. B.
p. o.: 500 – 1250 mg/d verteilt auf 2 – 3 Einzelgaben
Bearbeiter/in
Freigabe
(QMB/Leitung)
PD Dr. P. Steffen
Dr. R. Mayer-Steinacker
Allgemein: alle Schmerzen
mit begleitender entzündlicher
Komponente
Trauma- und Operationsschmerzen (z. B. bei unfallchirurgischen und orthopädischen Eingriffen, Zahn-MundKiefer-Chirurgie),
Muskel- und Gelenkschmerzen (bei degenerativen
Wirbelsäulen- oder Gelenkerkrankungen), akute und chronische Arthritiden, rheumatoide Arthritis
Tumorschmerzen
Zahn- und Kopfschmerzen
R. Sommer
Prof. Dr. H. Döhner
Nieren- und höhergradige
Herzinsuffizienz
Vorsicht bei KHK, pAVK
und zerebrovaskulärer Erkrankung
schwere arterielle Hypertonie
Magen- oder Darmulzera
Blutbildungsstörungen
Unverträglichkeit
Schwangerschaft im letzten Trimenon, strenge Indikationsstellung im 1. und 2.
Trimenon
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Proxen®,
Aleve®)
rektal: 500 – 1250 mg/d verteilt auf 2 – 3 Einzelgaben
Cave: strenge Indikationsstellung bei älteren bzw.
multimorbiden Patienten, bei
Ulkusanamnese sowie bei
Komedikation mit Glukokortikoiden, ASS, Diuretika und
antihypertensiven Substanzen!
max. 1250 mg/d
selektive COX-2 Inhibitoren (Coxibe, selektive COX-2-Hemmer)
i. v.: 2 × 20 – 40 mg/d
Parecoxib
(Dynastat®)
Celecoxib
(Celebrex®)
i. m.: 2 × 20 – 40 mg/d
max. 80 mg/d
p. o.:
1 – 2 × 100 – 200 mg/d
max. 400 mg/d
Etoricoxib
(Arcoxia®)
p. o.: 1 × 30 – 120 mg/d (indikationsabhängig)
120 mg/d max. für 7 Tage
Indikation im Allgemeinen
vergleichbar wie bei nichtsteroidalen Antiphlogistika
aktive peptische Ulzera
oder gastrointestinale Blutungen
Parecoxib: ausschließlich
zur Behandlung postoperativer Schmerzen zugelassen.
Die Thrombozytenaggregation
bleibt unbeeinflusst (kein Risiko einer erhöhten Blutungsneigung)
alle anderen: bevorzugt
bei positiver gastrointestinaler
Anamnese, keine Zulassung
zur postoperativen Analgesie
(Ausnahme Etoricoxib: Behandlung postop. Schmerzen
nach Zahneoperationen)
entzündliche Darmerkrankungen
Herzinsuffizienz
Niereninsuffizienz
schwere arterielle Hypertonie
schwere Leberfunktionsstörung
3. Trimenon der Schwangerschaft und Stillzeit,
strenge Indikationsstellung
im 1. und 2. Trimenon
Parecoxib und Celecoxib
zusätzlich: Sulfonamidallergie
Tab. 3 Übersicht über Opioidanalgetika
Substanz
Dosierung
Potenz zu Indikationen
oralem
Morphin
Bemerkungen
Die im Folgenden angegebenen Dosierungen beziehen sich auf Erwachsene, insbesondere beim Einsatz bei Kindern sowie bei schwangeren oder stillenden Frauen vor Therapie Fachinformationen einsehen!
niederpotente Opioide (nicht BtM-rezeptpflichtig, Ausnahme Tilidin N Tropfen = Btm-pflichtig ab 1.1.2013)
Tramadol (z. B.
i. v./i. m.: Einzeldosierun- 1 ÷ 10
Tramal®, Tramun- gen 50 – 100 mg
din®)
p. o./rektal: Einzeldosierungen 50 – 100 mg
Wirkdauer nichtretardierter Präparate 4 – 6 h, retardierte Präparate
8 – 12 h
max. 400 mg/d
Bearbeiter/in
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Dr. R. Mayer-Steinacker
akute und chronische
zusätzliche Wirkung
Schmerzen, d. h. sowohl
über noradrenerge und sepostoperative posttraumati- rotinerge Mechanismen,
sche Schmerzen, Tumorausgeprägt emetogen
schmerzen, als auch chroniWürzburger
sche nichtmaligne Schmerzen Schmerztropf: wird in verschiedenen Modifikationen
angewendet, z. B. 400 mg
Tramadol in Kombination
mit 5 g Metamizol über 24 h
und ggf. zusätzlichem Antiemetikum, i. v. Gabe mithilfe
programmierbarer Infusionspumpen
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Gefahr eines serotonergen Syndroms bei Comedikation mit serotoninreuptakehemmenden Substanzen
Tilidin + Naloxon p. o.: Einzeldosierungen 1 ÷ 10
(z. B. Valoron N®, 50 – 100 mg
Andolor®)
Wirkdauer nichtretardierter Präparate 4 – 6 h, retardierte Präparate
8 – 12 h
max. 600 mg/d
s. o.
Zusatz von Naloxon (Antagonist) wegen Missbrauchsgefahr, relativ gute Verträglichkeit in Bezug auf Übelkeit/Erbrechen und Obstipationsneigung
Tropfen sind seit 1.1.2013
Btm-Rezeptpflichtig!
Dihydrocodein
p. o.: 60/90/120 mg
(z. B. DHC Rettbl®, max. 240 mg/d
Tiamon®)
s. o.
ausgeprägte Obstipationsneigung
1 ÷ 5 bis
1÷2
hochpotente Opioide (BtM-rezeptpflichtig, Ausnahme: Notfallverordnungen; in diesem Fall muss innerhalb
von 24 Stunden ein BtM-Rezept nachgereicht werden!)
Morphin (z. B. Capros®, MST®, Sevredol®, Oramorph®)
p. o./rektal: ab 10 mg
i. v.: 1 – 2 mg als PCA
(patientenkontrollierte
Analgesie); ab 3 – 5 mg
als Kurzinfusion
i. m./s.c.: ab 5 mg
max.: Eine medizinisch
begründete Höchstdosis
ist nicht definiert, sie richtet sich nach Wirkung
und Nebenwirkungen des
Präparates beim individuellen Patienten
starke Schmerzen, d. h. soKumulation aktiver Metawohl postoperative posttrau- bolite bei Niereninsuffizienz
matische Schmerzen, Tumororale Bioverfügbarkeit
schmerzen, als auch chroni- 30 %, d. h. Dosis entesche nichtmaligne Schmer- ral ÷ i. v.= 3 ÷ 1
zen, bei denen das Stufenschema III der WHO angewendet wird.
Hydromorphon
(z. B. Palladon®,
Jurnista®)
p. o.: 1,3 – 64 mg
ca.
i. v., i. m. s.c.: 1 mg
5–7÷1
max.: Eine medizinisch
begründete Höchstdosis
ist nicht definiert, sie richtet sich nach Wirkung
und Nebenwirkungen des
Präparates beim individuellen Patienten
s. Morphin
keine aktiven Metabolite,
daher bei Leber- und Niereninsuffizienz besser geeignet als Morphin
Oxycodon (z. B.
Oxygesic®)
Oxycodon/Naloxon
= (Targin®)
p. o.: ab 10 mg bzw.
2÷1
10/5 mg
Oxycodon: Eine medizinisch begründete
Höchstdosis ist nicht definiert, sie richtet sich nach
Wirkung und Nebenwirkungen des Präparates
beim individuellen Patienten
Oxycodon/Naloxon: Auf
Grund des Naloxonanteils Dosisbegrenzung
s. Morphin
der Naloxonanteil im
Oxycodon/Naloxon soll die
opioidbedingte Obstipation
reduzieren (lokale Bindung
an µ-Rezeptoren im Plexus
myentericus des Darmes).
bei Umstellung von
Oxycodon auf Oxycodon/Naloxon sind vorübergehend Durchfälle möglich.
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SOP Tumorschmerzen
bei 2 × 80/40 mg, bei der
medizinischen Notwendigkeit höherer Dosierungen, Kombination mit
Oxycodon
Piritramid (z. B.
nach Wirkung
0,7 ÷ 1
Dipidolor®, Piritra- i. v.: 1 – 2 mg als PCA
mid-Hameln®)
(patientenkontrollierte
Analgesie); ab 3 – 5 mg
als Kurzinfusion
i. m./s.c.: ab 5 mg
max.: Eine medizinisch
begründete Höchstdosis
ist nicht definiert, sie richtet sich nach Wirkung
und Nebenwirkungen des
Präparates beim individuellen Patienten
s. Morphin
Fentanyl (z. B.
transdermal: (Membran- i. v.
Durogesic SMAT®, pflaster): beginnend ab 125 ÷ 1
Matrifen Pflaster®, 12 µg/h
Effentora® Buctransmukosal: ab
caltbl., Abstral®
100 µg/Einzeldosis
Sublingualtbl., Ac- nasal: ab 50 µg/Einzeldotiq® Lutschtablet- sis
ten Instanyl® Na- Die intravenöse Applikasenspray, Pecfent® tion von Fentanyl erfolgt
Nasenspray)
meist innerhalb der Narkoseführung bzw. in der
Intensivmedizin. Die Dosierung erfolgt auch hier
bedarfsadaptiert (s. Lehrbücher der Anästhesie
bzw. Intensivmedizin)
max.: Eine medizinisch
begründete Höchstdosis
ist nicht definiert, sie richtet sich nach Wirkung
und Nebenwirkungen des
Präparates beim individuellen Patienten
s. Morphin
25 µg/h Pflaster entspricht
Ausnahme:
ca. 60 – 90 mg Morphin oral
Schnell verfügbare
Pflasterwechsel 3-tägig
Fentanylpräparate (Abstral®,
Actiq® Effentora®, Instanyl®, (bei einzelnen Patienten 2Pecfent®) sind ausschließlich tägig notwendig)
zur Behandlung von Durchbruchschmerzen bei tumorbedingtem Schmerz und Patienten, die bereits eine Basisschmerztherapie (Äquivalent
zu ca. 60mg orales Morphin)
mit Opioiden haben zugelassen!
Buprenorphin
(z. B. Temgesic®
Amp., Transtec
PRO®, Norspan®,
Temgesic s.l.®,
Subutex® s.l.)
i. v.: 20 – 30 µg als PCA
Ca. 70 (patientenkontrollierte
Analgesie); 0,1 – 0,3 mg 100 ÷ 1
bei langsamer Injektion
s.l.: ab 0,2 mg
transdermal: ab 5 µg/h
s. Morphin
Partialagonist.
Subutex® darf nur bei opiatPflasterwechsel
/opioidabhängigen Patienten
Transtec PRO® 3,5-tädurch zur Substitution ergig
mächtigte Ärzte angewendet
Norspan® 7-tägig
werden
Keine Kumulation bei
Niereninsuffizienz
Pethidin
(z. B. Dolantin®)
i. v.: 25 – 50 mg
s.c./i. m.: 25 – 150 mg
rektal: 100 mg
max: 500 mg/d
nur parenteral verfügbar,
gute Verträglichkeit, relativ
geringe emetogene Wirkung
1 ÷ 5 - 10 s. Morphin
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25 mg i. v. beendet i.d.R.
das kältebedingte Muskelzittern in der direkten postoperativen Phase.
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Tapentadol
(Palexia®)
oral: 50-250mg
max: 500 mg/d
Levometahadon i.v.: ab 1mg
(Polamidon® Am- oral: ab 2,5mg
pullen, Tropfen)
Behandlung starker, chroni- µ-Rezeptor-Agonist + Noscher Schmerzen bei Erwach- radrenalin-Wiederaufnahsenen
mehemmer (MOR-NRI),
evtl. vorteilhaft bei „mixed
pain Syndromen“ (nozizeptive + neuropathische
Schmerzanteile)
s.
Morphin
Sehr variWirkung über: -Rezeptoraabel, Empgonismus,NMDA-Rezepfehlung:
torantagonismus, Hemmung
individuell
der Wiederaufnahme von
tirtrieren
Serotonin, evtl. vorteilhaft
bei „mixed pain Syndromen“
(nozizeptive + neuropathische Schmerzanteile)
1÷ 2,5
Plasmahalbwertszeit ist sehr
variabel (14h bis >75h)
Hohes Verteilungsvolumen,
sehr lipophil
QT-Zeitverlängerung möglich
Anwendung durch Erfahrene
Tab. 4 Opioidbedingte „Nebenwirkungen“
Wirkung, Nebenwirkung
zentral
praktische Hinweise
Übelkeit, Erbrechen (Anfängli- prophylaktisch Kombination mit Antiemetika, z. B. Metoclopracher Effekt, meist nur zu Bemid (3 × 10mg tgl. für maximal 5 Tage) oder Haloperidol
ginn der Behandlung - Toleran- (3 × 5 – 10 Tropfen/d, 1Tropfen= 0,1mg)
zentwicklung)
peripher
Atemdepression
klinisch manifeste Atemdepression ist bei indikationsgerechter Gabe und Patientenüberwachung sehr selten (Atemdepression in der Regel bei Überdosierung oder Kombination mit anderen zentral sedierenden Medikamenten, z. B. Benzodiazepinen)
Cave: Vigilanzminderung und Abfall der AF < 10/min sind deutliche Warnzeichen!
Sedierung und Anxiolyse
Zumindest während Eindosierung / Dosisanpassung keine
Fahrtüchtigkeit!
Bei stabiler Einstellung ist Fahrtüchtigkeit i.d.R. nach ca. 14 Tagen gegeben.
Hustendämpfung
Einsatz als Antitussivum z. B. Codein.
Euphorie, Dysphorie, psychotrope Effekte
(z. B. Albträume)
Albträume können durchaus ein Grund sein das Opioid zu
wechseln.
Abhängigkeit und Toleranz
bei Therapie akuter Schmerzen geringe Abhängigkeitsgefahr,
jedoch bei Langzeittherapie möglich.
Keine Toleranzentwicklung
Miosis
Obstipationsneigung durch Bin- begleitend Laxanziengabe (bei Langzeitopioidtherapie meist
dung an Opioidrezeptoren des dauerhaft nötig), keine Toleranzentwicklung
Plexus myentericus des Darms
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Histaminliberation
generalisierter Juckreiz
spasmogene Wirkung auf
wird immer wieder diskutiert, die klinische Relevanz ist letztlich
glatte Muskulatur: spastische unklar
Obstipation, Harnverhalt, Gallenwegsspasmen)
1.2.1.1 Wichtige Adjuvantien und Ko-Analgetika
Übelkeit/ Erbrechen
 MCP® (H) 3x10mg für maximal 5 Tage., falls unzureichend Haloperidol (H) 3 x 5 Trpf.,
falls unzureichend nach Stufenschema der Emesisprophylaxe bei Chemotherapie weiterverfahren.
Alternativ bei Erbrechen rektale Applikation von Dimenhydrinat (Vomex Supp®) (H)
Obstipationsprophylaxe
 Z. B. Lactulose (H) 2 x 20ml/ Macrogol (H) 2 x 1 Btl.

Seit 2015 neu verfügbar Naloxegol (Moventig®) 12,5-25mg tgl. als peripherer Opioidrezeptorantagonist

Bei massiver Obstipation als ultima ratio Methylnaltrexon (Relistor®) s.c. 0,4-0,6ml
Neuropathische Schmerzen (brennend - elektrisierender Schmerz)
Antiepileptika:




Z. B. Neurontin® (Gabapentin) (H) 3 x 100mg, nach 4 Tagen 2 x 200mg, weitere Steigerung bis zum klinischen Effekt (Korridor 600 – 1800mg/ Tag, ggf. bis zu 3600mg)
oder
Lyrica® (Pregabalin) (H) 1 x 75mg, täglich um 75mg steigern bis Zieldosis 150 – 300 –
600mg/ Tag; Dosisreduktion bei eingschränkter Nierenfunktion. Wirkt zusätzlich anxiolytisch. Pregabalingenerika sind bisher nicht zur Schmerztherapie zugelassen.
oder
Timonil®, Tegretal (Carbamazepin) (H) 150mg ret: 2 x 1: nach 5 - 7 Tagen, Zieldosis
meist bei 600-1200mg (Spiegelkontrollen)
oder
Trileptal® , Apydan® (Oxcarbamazepin) 150mg ret: 2x1; langsame Dosisteigerung bis
600-2400mg, alternativ Trileptal Saft 60mg/ml (Trileptal ist vorteilhaft bei Leberfunktionsstörungen, Cave! Natriumkontrollen, wg. ausgeprägter Neigung zu Hyponatriämien)
Antidepressiva:

Amitriptylin (H) 25-75 abends

Amitriptylinoxid (z.B. Equilibrin®) (H) 30-90mg abends, Amitriptylinoxid wird häufig besser vertragen als Amitriptylin

Trimipramin (z.B. Stangyl®) 25-75mg abends

Mirtazapin (z.B. Remergil SolTab®) (H) 15-60mg abends

Duloxetin (z.B. Cymbalta®) (H) 30-120mg morgens /mittags
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Langsame stufenweise Eindosierung wg. möglicher Vigilanzminderung, Schwindel.
Die ersten vier Substanzen wirken schlafinduzierend, daher wird die abendliche Gabe empfohlen. Vor Beginn und im Verlauf einer Therapie mit Antidepressiva EKG Kontrollen durchführen!
(Blockbilder, long-QT-Syndrom?).
Genau wie bei den Antiepileptika ist der analgetische Effekt der Antidepressiva auch erst nach
mehreren Tagen bis zu mehreren Wochen zu erwarten. Eine entsprechende Aufklärung des
Patienten ist notwendig, da die Subtanzen sonst teilweise vor Wirkeintritt vom Patienten wieder
abgesetzt werden.
Mögliche relevante Nebenwirkungen: anticholinerg) Appetitsteigerung, Erhöhung des Augeninnendrucks (Cave! Glaukompatienten), Miktionsstörungen (Cave! Patienten mit Prostatahyperplasie), Tachykardie, Hypertonie (Cave! Z. n akuten kardialen Ereignissen, KHK-Patienten),
Sedierung, Müdigkeit.
1.2.2 Behandlungsziele
1. zufriedenstellende Kontrolle der Schmerzen
 „keine“, „leichte“ oder höchstens „mäßige“ Schmerzen bzw.
 Schmerzstärke < „4“ auf der Analogskala
2. akzeptable Nebenwirkungen (s. z.B. Tab. 4). Daher bereits prophylaktische Verordnung von
Laxanzien, Antiemetika, Protonenpumpeninhibitoren, Aufklärung der Patienten!
1.2.3
Behandlungsvorschlag einer medikamentösen Tumorschmerztherapie beim Erwachsenen
(H = Hauslistenpräparate)


Stufe 1 (leichte - mäßige Schmerzen)
Voltaren Resinat® 2 x 75mg (H), 12-stdl. (cave: Nierenfunktionseinschränkung,
Ulkusanamnese!)
-
oder:
Ibuprofen 3 x 400-800mg (H) , Saft = Nurofen® (H) (cave: Nierenfunktionseinschränkung, Ulkusanamnese!)
-
oder:
Novaminsulfon® 4 x 20 bis 4 x 40 Trpf (H)., 6-stdl. (vor allem bei viszeralen
Schmerzen)
-
oder:
Reserve: Paracetamol 4 x 1g (H) ( = 4 x 2 Tabl.) (cave: Leberfunktionseinschränkung,
Stufe 2 (mäßige - starke Schmerzen)
Voltaren®, Ibuprofen oder Novaminsulfon® (= Stufe 1)
plus:
-
Valoron N 100mg ret® (H) 2 x 1 Tabl.
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oder:
Tramal® 4 x 20 Trpf./ Tramal long 100mg® (H) 2 x 1 Tabl.

Stufe 3 (starke - stärkste Schmerzen)
Voltaren®, Ibuprofen oder Novaminsulfon ® (= Stufe 1)
-
plus:
MST® (H) 2 x 30mg = 12-stdl. (Steigerung: 3 x 30mg = 8-stdl.)
oder:
Durogesic SMAT® (H) 25μg/ h - Pflaster alle 3 Tage (Steigerung: Durogesic
SMAT® 50μg/ h),
oder
-
Hydromorphon (Palladon ®)(H) 2x4mg = 12-stdl (Steigerung: 3 x 4mg = 8-stdl)
-
Zusatzbedarf mit Sevredol® (H) 10-20mg oder Palladon® 1,3mg (H) nachtitrieren
Alternativ sublinguales Fentanyl Effentora® (100ug), Abstral® (100ug),
1.2.3.1 Alternative starke Opioide für die Anwendung bei WHO-Stufe 3
 Temgesics.l.® 3 x 1 Tabl. sublingual = 8-stdl. (Steigerung: 3 x 2 Tabl.)
 Transtec PRO®-Pflaster (H) 35 μg/ h alle 3½ Tage (Steigerung Transtec PRO®-Pflaster
52,5 μg/ h; Zusatzbedarf mit Temgesic s.l.® nachtitrieren)
 Oxycodon HCl® (H) 2 x 10mg = 12-stdl. (Steigerung: 3 x 10mg = 8-stdl) / Alternative:
Targin® (H) = Oxycodon/ Naloxon bis 80 mg/ Tag, weniger obstipierend
 L-Polamidon®-Trpf. (H): Dosisfindung durch Titrieren mit 10 - 20 Trpf. (= 2,5 – 5mg) jeweils bei Schmerzzunahme für bis zu 1 Woche, dann feste Dosierung, z.B. 2 x 20 Trpf.
= 2 x 5mg; Cave: Kumulation, Long-QT-Syndrom
Einsatz der Adjuvanzien nicht vergessen !
Bei neuropathischen Schmerzen zusätzliche Gabe von Antiepileptika/Antidepressiva.
Bei ambulanten Patienten werden die empfohlenen Medikamente einschließlich der Opioide
rezeptiert, um eine therapeutische Lücke zu vermeiden.
Den ambulanten Patienten, bzw. bei Entlassung stationärer Patienten wird ein schriftlicher Plan
zur Medikamenteneinnahme einschließlich Vorschlägen zu den Einnahmezeiten sowie zum
Verhalten bei Schmerzzunahme bzw. Schmerzattacken mitgegeben.
Bei Konsil-Patienten auf Fremdstation wird dafür Sorge getragen, dass das empfohlene Opioid
vorrätig ist. Bei geplanter Entlassung eines stationären Patienten muss eine lückenlose Opioidversorgung gewährleistet sein.
Es erfolgt eine Nachkontrolle zur Wirksamkeit bzw. zu den Nebenwirkungen nach 48 bis spätestens 72 Stunden (im Einzelfall auch telefonisch), das Ergebnis wird schriftlich dokumentiert.
Tumorbeeinflussende Behandlungen, die zur Schmerzlinderung beitragen können (Strahlentherapie, Symptomlinderung Operation oder Chemotherapie) werden in Betracht gezogen und
ggf. empfohlen.
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Nicht medikamentöse Therapiemöglichkeiten (psychologische Verfahren, Gegenreizverfahren,
Physiotherapie wie Lymphdrainage) werden eingesetzt, wo dies möglich bzw. indiziert ist.
Bei schwierig einzustellenden Patienten mit Tumorbedingten Schmerzen kann eine Anbindung
an die Schmerzambulanz der Klinik für Anästhesiologie, Sekretariat Tel: 60033, sinnvoll sein.
Gegebenenfalls dort konsiliarische Vorstellung empfohlen.
1.2.4


Spezielle Therapieverfahren
subcutane oder intravenöse Opioid-Dauerinfusion mit Deltec-Pumpe, ggf. auch die Mischung mit S-Ketamin
intrathekaler Port mit externer Pumpe
1.3 Pflegerische Besonderheiten
Bei Patienten mit speziellen Therapieverfahren muss frühzeitig die Brückenpflege des CCCU
bei geplanter Entlassung nach Hause hinzugezogen werden.
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1.4 Literatur
1. Leitlinien der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft zur Tumorschmerztherapie
(3. Auflage, 2007)
2. Fachinformationen der ausgewählten Medikamente AMeLi – Version 2010
3. BPI Brief Pain Inventory
4. MIDOS minimales Dokumentationssystem für die Palliativmedizin
1.5 Autoren
Version 0:
Dr. G. Hege-Scheuing (Klinik für Anästhesiologie)
Version 1.0:
Dr. G. Hege-Scheuing (Klinik für Anästhesiologie)
Version 2.0:
Priv.-Doz. Dr. P. Steffen (Leiter der Sektion Schmerztherapie, Klinik für Anästhesiologie)
Version 2.1:
Priv.-Doz. Dr. P. Steffen (Leiter der Sektion Schmerztherapie, Klinik für Anästhesiologie)
Version 2.2:
Priv.-Doz. Dr. P. Steffen (Leiter der Sektion Schmerztherapie, Klinik für Anästhesiologie)
unter Mitwirkung des OSP
Version 2.3:
Priv.-Doz. Dr. P. Steffen (Leiter der Sektion Schmerztherapie, Klinik für Anästhesiologie)
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