Maximum (mGy)

Notfälle in der Geburtshilfe
1. Akutes Abdomen in der
Schwangerschaft
2. Atonie
Ernst Beinder
Klinik für Geburtshilfe
Universitätsspital Zürich
Sun and Sound – XVII Mediterranes Fortbildungsseminar in
Kos/Griechenland
Leitsymptome
o Akuter Beginn
o Abdominale Schmerzen
o Unwillkürliche Abwehrspannung
o Nausea, Erbrechen
o Diarrhoe, Stuhlverhalt
o Dyspnoe
o Unruhe
o ...
Das akute Abdomen in der
Schwangerschaft: Abklärung
Akutes Abdomen
(Bauchschmerzen
Abwehrspannung
Gestörte Darmperistaltik)
RR, Temperatur, Puls,
Urinstatus
Anamnese und klinische
Untersuchung
Basislaboruntersuchung
Das akute Abdomen in der Schwangerschaft
Leberruptur bei HELLP
Stieldrehung,
EU
Plazentalösung
Uterusruptur
Myomnekrose
Amnioninfektion
Postpartal: Inversio Uteri
Stieldrehung,
EU
Fixierte Retroflexio
Infarzierte Leistenhernie
Infarzierte Leistenhernie
• Cholezystolithiasis
• Perforiertes
Duodenalulkus
• Nephrolithiasis
• Pleuritis
• Pankreatitis
•
•
•
•
•
•
Appendizitis
Urolithiasis
Adnexitis
Stieldrehung
Enteritis terminalis
EU
• Milzruptur
• Pleuritis
• Perforiertes
Magenulkus
• Nephrolithiasis
• Herzinfarkt
• Abzsess
• Divertikulitis/Perforation
• Urolithiasis
• Adnexitis
• Inkarzerierte
Hernie
• Stieldrehung
• EU
•
•
•
•
•
Volvulus
Mesenterialinfarkt
Mechanischer Ileus
Diss. Aortenaneurysma
Porphyrie
Cholezystitis, Gallenkolik
Leberkapselschmerz
Pankreatitis
Dünndarmschmerz
Appendizitis
Schmerztyp
Häufigste Diagnosen
Gallensteinkolik
Uretersteinkolik
Ileus, Wehen
Appendizitis, Cholezystitis,
Pankreatitis
Torsion (Myom, Zyste, Ovar)
Intraabdominelle Blutung, AIS, EU
Ulkus- Gallenblasenperforation,
Mesenterialinfarkt
Uterusruptur, Plazentalösung
Labordiagnostik bei akutem Abdomen in der
Schwangerschaft
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Blutbild
Leuko, CRP
Amylase
AP, GOT
Quick, PTT
Kreatinin
Elektrolyte
BZ
CK, CK MB
Kreuzblut
•
•
•
•
•
•
Perforation
Blutung
Ruptur
Ischämie
Obstruktion
Infektion
Diagnostik
• Anamnese / Klinik !
• Labor
• Bildgebung
• Invasiv
(Laparoskopie)
Ultraschall von Mutter und Fet,
ggfs. Dopplersonographie
Nicht-geburtshilfliche
Ursache oder unklar, ob
geburtshilfliche oder
andere Ursache
Weitere Abklärung in
Kooperation mit Chirurg,
Urologe, Internist. Ggfs
weitere Bildgebung
Geburtshilfliche
Ursache
Geburtshilfliche Ursache
Individuelles Abwägen, ob
konservatives oder
operatives Vorgehen (z. B.
nekrot. Myome)
Laparotomie bei V.a.
Uterusruptur,
Plazentalösung oder
schwerem Hellp mit V.a.
Leberruptur
Rupturrisiko
1%
9%
4-9%
Bildgebung der Wahl in der Schwangerschaft
1. Ultraschall
2. Röntgen Thorax/MRI
3. CT
Fetales Bestrahlungsrisiko
Probability of no
malformation
Probability of no
cancer (0-19 years)
0
97
99.7
1
97
99.7
5
97
99.7
10
97
99.6
50
97
99.4
100
97
99.1
>100
Possible
Higher
Dose (mGy)
INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIOLOGICAL PROTECTION
——————————————————————————————————————
Fetales Bestrahlungsrisiko
Abhängig von der Dosis/Untersuchung:
Dose
Examination
Chest-Rx
Mean (mGy)
Maximum (mGy)
<0.01
<0.01
Chest CT
0.06
1.0
Abdomen-Rx
1.4
4.2
Abdomen CT
8.0
INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIOLOGICAL PROTECTION
49
——————————————————————————————————————
Suche nach freier Luft…
“Bestrahlungsrisiko durch einmalige
Thoraxuntersuchung ist vernachlässigbar”
Bilder von Prof. M. Weber, USZ
Akutes Abdomen nach der Sectio
Myome und
SchwangerSchaft: 2-4%
Myom und Schwangerschaft
• 50-60% bleiben unverändert, etwa 20-25%
wachsen
• Komplikationen
–
–
–
–
–
–
–
Schmerzen
IUGR: bei grossen Myomen
Einstellungs- und Haltungsanomalien
Wehendystokie und erhöhte Sectiofrequenz
Postpartale Blutungen
Frühaborte
(vorzeitige Wehen, Blasensprung, Plazenta prävia,
Fehlbildungen)
Management
• Schmerztherapie:
– Paracetamol, „Supportive Care“
– Kurzfristig NSAID (Cave: Ductusverschluss)
– Ultima ratio: Dauer-EDA, präpartale
Myomektomie
• Entbindungsmodus
– Bei Z.n. Myomektomie i.d.R. Sectio
– Bei grossen zervikalem Myomen und
hochstehendem Kopf: Sectio
– Ansonsten: Spontangeburt anstreben
Leberkapselhämatom
6. Laparoskopische Operationstechnik
• Leichte Links-Seitenlage
• Halb-offenes Anlegen des
Pneumoperitonemus (HassonTechnik)
• Trokare oberhalb des Uterus
• Low-pressure
Pneumoperitoneum
• Vermeidung von Manipulation
am Uterus
• Perioperatives, fetales
Monitoring
Nach Prof. M. Weber, USZ
Cholezystitis
zweithäufigster abdominalchirurgische Eingriff in der Schwangerschaft in
der Regel konservativ
OP nur bei komplizierter Cholecystitis (Koliken, Gangrän, anhaltende
Schmerzen)
Bilder von Prof. M. Weber, USZ
Zusammenfassung
• Akutes Abdomen: akuter Beginn - Schmerz – Defense
• Diagnostik: Vitalparameter - Anamnese – klinische
Untersuchung – Basislabor – Ultraschall
• 1. Entscheidung: geburtshilfliche oder andere Ursache
• Ggfs umgehend interdiszplinäres Vorgehen mit
chirurgischem Konsil, Rö-Thorax, MRI
• 2. Entscheidung: umgehende invasive
Aklärung/Therapie notwendig oder konservatives
Vorgehen möglich
• Bei konservativem Vorgehen: Entscheidung immer
wieder hinterfragen
Postpartale Atonie
SOP bei PPH
Logistik I: Medikamente,
Bevorratung, Bewirtschaftung
• Oxytocin (z.B. Syntocinon®, 3 und 5 IE)
• Prostaglandine
– Misoprostol (Cytotec ®) (oral; speziell zubereitet
für vaginale Anwendung
– Sulproston (Nalador®)
• Blutprodukte (z.B. EK 0 Rh neg immer in der
Gebärabteilung)
• Gerinnungssubstanzen (z.B. Fibrinogen,
Tranexamsäure, Faktor XIII, rFVIIa, etc)
• Im Vorrat: Infusionslösungen (z.B. Ringer, NaCl
0.9% etc.), Infusionsbesteck
Logistik II: Personen
• Mind. 1 Facharzt Geburtsmedizin 24 h/die
• Mind. 1 Assistenzarzt Geburtsmedizin
24h/die
• Mind. 1 Hebamme, 24 h/die
• Ein Anästhesieteam 24h/die anwesend
und verfügbar
• Eine Op-Bereitschaft 24 h/die anwesend
und verfügbar
• eine Neonatologie-Bereitschaft 24 h/die
anwesend
Logistik III: Ausstattung
•
•
•
•
Einsatzbereiter Op
Notfallalarmierungsplan
Spezielle Instrumente
Bakri-Ballon
– Blutauffangbeutel
– Lange atraumatische Klemmen
– Nähte für B-Lynch
• Zürcher
Blutauffangbeutel
Bakri Ballon (2001)
Ursprünglich gedacht zur
Blutstillung bei Blutungen
aus dem unteren
Uterinsegment
Bakri YN, Amri A, Abdul
Jabbar F. Int J Gynaecol
Obstet. 2001 Aug;74(2):13942.
Logistik IV: Ausbildung
B-Lynch B et al. 1997 Obstet Gynecol 104:371-5
Netzwerk: Anästhesie
falls ≥ 6g
• BV>50%
Rotem:
Fibtem≤7
Fibrinogen
(Hämocompletan®)
Rotem:
Tranexamsäure
(Cyklokapron®)
Hyperfibrinolyse
• Thrombo<
50.000/µl
• Anhaltende Fresh Frozen
Blutung
Plasma
Faktor XIII
(Fibrogammin
®)
Thrombokonzentrat
F II,VII,IX,X
Konzentrat
(Beriplex®)
rF VIIa
NovoSeven®
)
Netzwerk: Anästhesie
Zusammenfassung:
• Ein guter Arzt bzw. eine gute Hebamme zu
sein reicht nicht.
• Das Management muss stimmen
– Rasches und effektives Handeln
– SOP`s
– Logistik
– Netzwerke