Vortrag

Psychosomatische Störungen
im Kindes- und Jugendalter
Schularztfortbildung Landesschulrat für OÖ
am 3. April 2014
Dr. Susanne Felgel-Farnholz
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Psychosomatische Störungen
= psychologische Faktoren > Entstehung + Aufrechterhaltung von Organpathologien/
pathophysiologischen Prozessen
Psychosomatische Medizin als Gegenposition zur dualistischen und
reduktionistischen somatischen Medizin
Vorläufer im alten Griechenland und auch im Konversionsmodell von Freud:
körperliche Symptom als Ausdruck + Ersatz eines verdrängten Triebimpulses
Gründer der modernen psychosomatischen Medizin (Franz Alexander):
ungelöste/unbewusste Konflikte zwischen aggressiven/ unbewussten Wünschen
und opponierenden Kräften > chronisch emotionale Spannungen >
Dysfunktionen > strukturellen Veränderungen spezifischer Organe
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Familiendynamik
Körperliche psychosomatische Symptome
 = Signal für gestörte/ blockierte Autonomieentwicklung des Jugendlichen oder
fehlende Neuorientierung bei sich verändernden Lebenssituationen.
 müssen immer in den Kontext der Lebens- und Beziehungssituation des
Jugendlichen gestellt werden:
verdecken die eigentlichen Problem, stabilisieren familiäre Beziehungskrisen
 charakteristisch: starke innerfamiliäre Verschmelzung, Abgrenzung gegen die
Außenwelt
häufig: frühere Trennungsprobleme + Verlustängste einzelner Familienmitglieder
werden reaktiviert > erhöhte Rigidität im Umgang mit Ablösungsprozessen
 Zusammenbruch des familiären Gleichgewichtes bei Gesundung des Jugendlichen.
PSYCHOSOMATISCHE SYMPTOME sind viel weniger HINWEIS AUF ENTWICKLUNGSSTÖRUNG
des JUGENDLICHEN, als vielmehr ein sinnvoller Versuch, Konflikte mithilfe einer körperlichen
Erkrankung zu lösen >> SIGNAL FÜR NOTWENDIGE ÄNDERUNGEN IM GANZEN FAMILIÄREN
BEZIEHUNGSNETZ.
Symptom >> Selbstheilungsversuch
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Balance zwischen Verbundenheit und Abgrenzung
Alltägliche Auseinandersetzung zw. Jugendlichen und Eltern >
Aushandeln neuer Regeln + Verhaltensweisen
Balance zw. elterlicher Kontrolle und Förderung von
Emanzipation und Selbstverantwortlichkeit
Positiv entwicklungsfördernde Funktion der Konflikte > fördern
die AUTONOMIE
Inhalt der Konflikte seit ersten Studien 1930 gleichbleibend (keine
„Generationenkonflikte“)
Väter stellen für Jugendliche oft gutes Modell für Autonomie dar
Prägende Kraft früher Bindungserfahrungen in Auswirkung auf
neue Beziehungen + Fähigkeit zur Emotionskontrolle
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Modell der Entstehung psychosomatischer Symptome + Krankheiten
Biologische Vulnerabilität
eines Organs/Systems in der
Entwicklungsphase
Symptom
Dysfunktionaler Prozess
Krankheit
Krankheitsadaptation
(Selbstkonzept, Rolle,
Kompetenz, psychische
Störung,…..)
Vorbedingungen = „Stressoren“:
biologische
psychologische
psychosoziale
Mediatoren:
psychophysiologische
neuro-endokrinologische
psychosoziale
Krankheitsbezogene Faktoren + Erfahrungen:
Hospitalisierungen, Schweregrad, med. Versorgung
Entwicklungs- und Reifefaktoren:
Kognitive Funktionen, biolog.. Reifung, Persönlichkeit
Familien – Reaktionen + Funktionen
Soziale Umwelt: Integration vs. Isolation
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Psychische Störungen mit körperlicher Symptomatik
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Krankheiten mit Organveränderungen
Asthma bronchiale
Ulcus pepticum
Colitis ulcerosa
Neurodermitis
Dissoziative Störungen
z.B. Lähmungen, Gangstörungen, Krampfanfälle
Somatoforme Störungen
z.B. Bauchschmerzen, hypochondrische Störungen, Arthralgien, Myalgien
Essstörungen
Anorexia nervosa, Bulimia nervosa, Adipositas
Essstörungen des Kindesalters (z.B. Appetitstörungen)
Enuresis + Enkopresis
Schlafstörungen
Ein- und Durchschlafstörungen
Parasomnien + Hypersomnie
symptomat. Schlafstörungen bei psychiatrischen Erkrankungen (z.B. Depression)
Bewegungsstörungen
Tics + Stereotypien
Deprivationsstörungen
frühkindliche Gedeihstörungen + psychosozialer Minderwuchs
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chronisch organischen Erkrankungen
mit psychische Begleiterkrankungen
 Diabetes mellitus
 + andere schwere Stoffwechselerkrankungen
(Zöliakie, Mukoviszidose, etc.)
 Allergien inkl. Pollinose
 Mißbildungssyndrome
 Entwicklungsretardierung
 Störungen der Sexualentwicklung
 ……………………..
Längere Abhängigkeitszeit
Ablösung aus meist engerer Beziehung ist komplizierter
Eigenverantwortung muss oft hart erkämpft werden
Belastung durch oft fluktuierendem Gesundheitszustand
Abwehrreaktionen (Verweigerung, Verleugnung, Aggression, Regression)
Negative Affekte (Angst, Wut, Ärger, Hass) > oft gegen sich selbst gerichtet
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Statusunsicherheit
und psychosomatische Beschwerden im Jugendalter
Jugend
= physisch-psychische Umbrüche, rasche Veränderung der Gefühle, Denkweisen und
Handlungsmotive
= Aufbau personaler Identität
= massiver Druck zur sozialen Integration, Erwartungsdruck + Arbeitsmarktsituation,
Verdrängungswettbewerb >> hohe lebensgeschichtliche Bedeutung mit Gefahr
langfristiger sozialer Deklassierung >> häufige psychosomatische Beschwerden
Psychosomatische Beschwerden gehäuft wenn:
1. Schulform mit Bildungsabschluss, der nicht dem der Eltern entspricht (hoher
Erwartungsdruck)
2. Abwärtsmobilität (1-2x Schulklasse wiederholen, Schulwechsel wg. schlechten
Noten,…)
3. Ambivalenz in der Beziehung zu den Eltern
4. Konflikte im Elternhaus ohne direkten Einfluss
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Traumatische Kindheitserlebnisse
Vor
zeitiger
Tod
Krankheit,
Behinderung
Risikoreiches
Gesundheitsverhalten
Soziale, seelische, kognitive
Beeinträchtigung
Traumatische Kindheitserlebnisse
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Asthma bronchiale
Prävalenz in westlichen Industrieländern: ca. 10%, Tendenz steigend
Früher Beginn, oft vor 3. Geburtstag
Verlauf: 25% chronifizieren,
50% längerfristige Remissionen unter Allergenkarenz,
Rest entwickelt andere allergische Erkrankungen
Prognostisch ungünstig: positive FA,
begleitende Allergien, Ekzeme,
aktives + passives Rauchen (Adoleszenz!)
o
o
Psychologische Mediatoren
Affekte (Ärger, Trauer, Angst, Sorge, Trauer, Depression,…)
Interventionsverfahren:
 Schulungsprogramme (Wissensvermittlung, Vermeidung von Anfällen, Stärkung der
Eigenverantwortung des Kindes > Entlastung der gesamten Familie)
 Verhaltenstherapie
 Einzel-, Gruppen- und Familienpsychotherapie
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Ulcus pepticum
Selten im Kindes- und Jugendalter
Heterogenes Krankheitsgeschehen mit 29 verschiedenen Formen
Leitsymptom: epigastrischer Schmerz
Typisches Persönlichkeitsprofil erkrankter Jugendlicher:
• starkes Anlehnungsbedürfnis, ängstlich-sensibel,
• depressive Grundstimmung
• soziale Beziehungsschwäche, Leistungsehrgeiz
• fehlende Autonomie, Verlustängste
>>> Schulphobie: Trennungsangst von der Mutter
>>> schulische Fehlzeiten, die auch Folge der Erkrankung sein können
Interventionen:
Diät, Medikamente, ev. stationäre Aufnahme
Begleitende Psychotherapie: Abbau von Ängsten
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Colitis ulcerosa + Morbus Crohn (=IBD)
15-20% Krankheitsausbruch vor dem 20.Lj, typisch zw. 10.-14.Lj.
Verlauf: >25% sterben an Grunderkrankung (häufig Karzinome)
hoch akute Verläufe: >60% Mortalität
nur 10-20% Totalremission
Im Krankheitsverlauf hohe Prävalenz für Entwicklung psychiatrischer Störungen:
Depression + Angststörungen
Krankheitsadaptation wesentlich mehr von psychologischen Faktoren bestimmt als der
Krankheitsausbruch:
z.B. negativ erlebte Emotionen >> Veränderungen der Durchblutung, Sekretion und Motilität
des Darms
Interventionsansätze:
 Krisenintervention
 langjährige psychosoziale Begleitung der Patienten + ihren Familien
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Atopische Dermatitis
Häufigste Hauterkrankung im Kindes-/Jugendalter
50-70% familiäre Prädisposition
Krankheitsrelevante Faktoren:
 Polygene Vererbung
 Immunologische + biochemische Faktoren
 Synchrone Verschlechterung bei gleichzeitiger
allergischer Rhinitis od. Asthma bronchiale
 Saisonale Verschlechterung im Winter und Besserung im Reizklima (Küste + Hochgebirge +
Sonnenbestrahlung)
 Psychologische Faktoren in der Pathogenese wissenschaftlich nicht belegt, im Krankheitsverlauf
jedoch schon.
Folgen sind starke Belastungen für krankes Kind + Eltern, Versagens- und Resignationsgefühle.
Interventionsverfahren:
• Somatische Therapiemaßnahmen vorrangig
• Verhaltenstherapie (Ablenkung)
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Dissoziative Störungen = psychogene Störungen
= Konversionsstörungen oder Hysterie
Enge zeitliche Verbindung zu traumatisierenden Ereignissen oder unlösbaren Konflikten.
= Möglichkeit, psychischen Stress zu bewältigen
= Preis, den das Individuum bezahlt, wenn es einen Konflikt und die damit
verbundenen Gefühle (Scham, Ekel, Wut, Angst, Verzweiflung) nicht erträgt,
sondern ihn mithilfe eines körperlich erlebten Symptoms neutralisiert.
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Klinisches Bild:
Diskrepanz zw. Beschwerden und anatomisch-physiologischen Befunden
Motorische + sensorische Funktionsstörungen und Sensibilitäts+Bewusstseinsstörungen
(Amnesie, Krampfanfälle – „Pseudoepilepsie“, Lähmungen, Gangauffälligkeiten,
Blindheit/Sehverlust, Taubheit, Sprechunfähigkeit, Schluckstörungen)
Primären + sekundären Krankheitsgewinn
Non-verbaler Ausdrucksgehalt eines sozial akzeptierten Symbols (Bsp.
Migrationskonflikte)
Verlauf:
in der Regel Rückbildung des Symptoms innerhalb Wochen – Monaten
charakteristisch: Patient vermeidet aktive Verarbeitung der offensichtlichen
Belastungssituation
Chronifizierung durch sekundäre Behinderungen (z.B. Inaktivitätsatrophie)
Interventionsverfahren:
meist stationäre Aufnahme nötig (somatische, psychiatrische +
physiotherapeutische Behandlungsansätze >>> allmählicher Abbau der
Krankenrolle des Patienten)
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Somatoforme Störungen
Körperliche rezidivierende Symptome, die aber nicht körperlich begründet sind.
>>> zahlreiche Arztkontakten, neigen zu Chronofizierung.
Häufig: 10-15% aller Schulkinder, Tendenz steigend
Symptomatik beim Kind:
• Rezidivierende Bauchschmerzen, Übelkeit + Erbrechen, ev. Diarrhoe
• Kopfschmerz, Fieber Blässe + Müdigkeit
> emotional begleitet von Ängstlichkeit + depressiver Verstimmung
Symptomatik im Jugendalter (ähnlich den Störungen der Erwachsenen):
• Magen-Darm-Beschwerden („Reizdarm“)
• Abnorme Hautempfindungen (Jucken, Brennen, Kribbeln, Taubheitsgefühl, Ekzeme)
• Menstruationsbeschwerden
• Hypochondrie: ständige Beschäftigung mit dem Gedanken, an einer körperlichen Erkrankung
zu leiden
 emotional von Angst + Depression begleitet
Nachgewiesene Zusammenhänge:
 schwieriger Temperamentstyp mit irregulärem Verhaltensstil
 Belastungsfaktoren + kritische Lebensereignisse
 Modelllernen, operante Verstärkung
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Verlauf:
1.Vollständige Remission
2.Übergang in andere Symptome (Kopfschmerz + Migräne) mit Persistenz ins
Erwachsenenalter
Interventionsansätze:
Kontingente Verstärkung von Schmerzfreiheit + Aufgabenerfüllung (Schulbesuch)
Unterweisung in Selbstmanagement-Techniken + Entspannungsübungen
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ENURESIS
nach 4. Lj., ev. episodisch bei Belastungen, schwer = mehr als 3x wöchentlich
 Primäre Enuresis: 4/5 aller Fälle
 Sekundäre Enuresis: 80% nächtlich; 15% gemischt; 5% nur tagsüber
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Tendenz zu emotionaler Abhängigkeit + depressiver Reaktion (Vermeidung von
Trennung, engerer Kontakt zur Mutter, masochistische Befriedigung beim
familiären Ärger)
Probleme in altersadäquaten Äußerungen aggressiver Impulse
Auslösende Ursachen: Verluste, Geschwisterrivalität, Schulprobleme,
Familienkonflikte
Therapieziele:
 Aufgeben der regressiven Befriedigungen
 Veränderung der intrafamiliären Beziehungen
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ENKOPRESIS
Einkoten + Einschmutzen nach dem 4. Lj., seltener als Enuresis,
verschwindet in Spätadoleszenz
1. Organisch bedingtes Megakolon (Mb. Hirschsprung)
2. Enkopresis als aktiver, willentlich-aggressiver Akt
3. Folge ungünstiger Familienverhältnisse, oft mit Sprachverzögerung
4. als Spiel mit der Fäkalsäule (Masturbationsersatz); Enkoprese= „Betriebsunfall“
5. als regressives Phänomen, z.B. bei Geburt eines Geschwisters
Sekundärer Krankheitsgewinn: enormes Machtgefühl, wird sehr ungern aufgegeben
Symptomatik meist Ausdruck innerfamiliärer Ereignisse, Spannungen + ungelöster
interpersoneller Konflikte
Therapie: Familientherapie + Verhaltenstherapie + Physiotherapie (Bauchmassagen >
digitale Ausräumung)
Prognose ungünstig: 30% wiederholen 1 Klasse
20% werden in eine „Sonderklasse“ versetzt
bei 60% nach 7 J. andere aggressive/depressive Symptome
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Depressionen im Kindes-und Jugendalter
„Depri-Phase“
„Ich hab schlechte Laune“
1. Bipolaren Störungen
(unipolare Depression, bipolare manisch-depressive Erkrankung
2. Dysthymie: mittelgradige Verstimmungen, lang anhaltend, chronifizierend
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Wodurch fallen depressive Kinder im Alltag auf?
Fallen sie überhaupt auf?
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deutlich niedergedrückte, dysphorische Stimmung („traurig“)
ausgeprägter Pessimismus, Resignation, Gefühl der Wertlosigkeit
negatives Denken, verzerrte Wahrnehmung
ohne Freunde oder soziale Gruppe sein, Einsamkeit
Antriebslosigkeit, Konzentrationsstörungen > Leistungsabfall
ärgerliche, gereizte Stimmung, Wut
Suizidgedanken
somatisch: Übelkeit, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Eß- und Schlafstörungen,
Gewichtszu-/-abnahme
psychomotorische Verlangsamung (Sprache monoton,
langsam, leise)
Ungünstige Beziehungsumwelt + biologische Disposition + dysregulierte Schlafrhythmen >>
RISIKO zur Entwicklung depressiv emotionaler Verstimmungen
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Behandlungsstrategien
bei schweren Depressionen:
Psychopharmakotherapie: SSRI (Fluctine), trizyklische AD, Mao-Hemmer
Verhaltenstherapie, besonders im Gruppensetting
Kurzzeitpsychotherapie (z.B. systemische Familientherapie, Hypnotherapie)
Psychoanalyse
bei mittelschweren + leichteren Formen:
Sozial unterstützende + psychotherapeutische Maßnahmen
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Schlafstörungen
INSOMNIE
1. Ein-, Durchschlafstörung und/oder schlechte Schlafqualität
2. Mindestens 3xwöchentlich, mindestens 1 Monat lang
3. Bewirken Leidensdruck od. beeinträchtigen schulische Leistungsfähigkeit
4. Übertriebene Sorge, ständige Beschäftigung mit der Schlafstörung
HYPERSOMNIE
Exzessive Schläfrigkeit, anfallsartig, auch tagsüber
Bei Adoleszenten: Flucht aus unangenehmen Realitäten
„unvernünftiger“ Lebenswandel mit Überreizung
PARASOMNIEN
Albträume, Schlafwandeln, nächtliche Wadenkrämpfe, Sprechen im Schlaf,
Zähneknirschen, stereotype Bewegungsstörungen, etc.
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Ursachen von Schlafstörungen: (die 5 „Ps“)
Physisch: somatische Erkrankungen
Pharmakologisch: Antihistaminika, Pille, Koffein, Migränemittel, ua.
Physiologisch: gestörter Schlaf-Wachrhythmus, nächtliches lernen, PC-Spielen, fernsehen
Psychologisch: Stress, Schule, Lebensereignisse, schwere Krankheit
Psychiatrisch: Angst, Depressionen, Suchterkrankungen, Schizophrenie
Wichtige Anamneseerhebung:
1. Art der Schlafstörung (Ein-/Durchschlafstörung, zu frühes Aufwachen), Verlauf +
Dauer
2. Tagesablauf, Bettzeiten, Schlafdauer, Verhalten während nächtlicher Wachphasen
3. Begleitsymptome: Schwitzen, kognitive + emotionale Aktivität
4. Genussmittel, Ess-und Trinkgewohnheiten, Medikamente
5. Subjektive + objektive auslösende Ursachen
Schlaftagebuch über 2 Wochen
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Therapie der Schlafstörungen
• Schlafhygiene (Sport, Stimulantien reduzieren, geregelter TagNacht-Rhythmus, Einschlafrituale, leichtes Abendessen,
ruhiges + dunkles Schlafzimmer)
• Entspannungsübungen
• Phytopharmaka: Johanniskraut, Hopfenzapfen,
Baldrianwurzel, Melissenblätter, Passionsblumenkraut
• Schlaffördernde Medikamente sehr restriktiv verordnen
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Alles was Eltern
ihren Kindern mitgeben
können, sind
Wurzeln und Flügel.
(Marc Twain)
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Literaturempfehlungen
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Heinrichs.Lohaus : Klinische Entwicklungspsychologie kompakt (Beltz)
Uexküll: Psychosomatische Medizin (Urban& Fischer Verlag)
Naar-King-Suarez: Motivierende Gesprächsführung mit jugendlichen und jungen
Erwachsenen (Beltz)
Hurrelmann: Statusunsicherheit und psychosomatische Beschwerden im
Jugendalter
Meinolf Noeker: Funktionelle und somatoforme Störungen im Kindes- und
Jugendalter (Hogrefe)
H.-C. Steinhausen: Psychische Störungen bei Kindern und Jugendlichen. Lehrbuch
der Kinder- und Jugendpsychiatrie (Urban & Schwarzenberg)
C. Nevermann, H. Reicher: Depressionen im Kindes- und Jugendalter. ErkennenVerstehen-Helfen (becksche Reihe)
Ratgeber für Betroffene, Eltern + Erzieher:
Selbsthilfe bei Angst im Kindes- und Jugendalter (Hogrefe)
Traurigkeit, Rückzug, Depression (Hogrefe)
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