Nederlandse evaluaties van het
Nederlandse bevolkingsonderzoek
borstkanker 2014 op basis van
Nederlandse cijfers.
G.J. den Heeten
Hoogleraar radiologie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
Bestuurder Landelijk Referentiecentrum voor Bevolkingsonderzoek
Kankerzorg in beeld
14 000* (2000 DCIS)
25%
< 50 JAAR
58%
17%
50-75 JAAR
>75 JAAR
6000
61
Opkomst 80%
Overleving sinds 1989
5
86%
3
1
LETB XIII
•
•
•
•
•
•
•
Na 24 jaar screening;
Na 15 miljoen screeningsonderzoeken;
Na jaarlijkse evaluaties door LETB;
Na meer dan 95% follow up gegevens;
Na gegevens van >78 000 gedetecteerde ca.;
Na meerdere rapporten van de GR;
Met een geconstateerde test sensitiviteit van
88% en specificiteit van 99%;
• Waarbij een verwezen vrouw een 200 keer
hogere kans heeft dat ze borstkanker heeft dan
een niet verwezen vrouw……..
LETB XIII
• Uitkomsten laten een gunstige verhouding
tussen voor en nadelen zien.
• Voor de meeste vrouwen geen consequenties,
voor een kleine proportie zijn er nadelen, voor
een wat grotere proportie zeer belangrijke
voordelen.
Gezondheidsraad
22 januari 2014
Adviesvragen minister VWS
15 juni 2012 aan GR
•
•
•
•
•
Nut van borstkankerscreening
Gunstige effecten van bevolkingsonderzoek
Ongunstige effecten van bevolkingsonderzoek
Nut-risicoverhouding
Aanpassingen van het huidige
screeningsprogramma
• Ontwikkelingen die op middellange termijn
perspectief bieden
• Conclusie
NUT geconstateerd
• Sterfte reductie totale groep: 34% lager dan
voor de screening;
• 50% van deze reductie door het BOB.
Nut (ooit) verwacht
• Verwachting was voor 2015 700 vrouwen minder
zouden sterven;
• Recente berekeningen: 775 in 2015 oplopend tot
858 in 2018;
• NB: Aan elke voorkomen sterfte wordt gemiddeld
17 levensjaren in goede gezondheid toegevoegd.
Nut RCT’s
(onderzoeken uit de tachtiger jaren!!)
• Geen nieuwe aanleiding tot nieuwe evaluaties
van de RCT’s (al gedaan in 2002);
• Nieuwe literatuur >40 jaar (20%);
• Beperkte toepasbaarheid op huidige screening!
Veranderde omstandigheden
• Incidentie stijging (vaker borstkanker);
• Kans van 1 op 10 (1989) naar 1 op 6,6 (2010);
• Lifetime risico sterfte gedaald van 4,5% (1990)
naar 3,8% in 2010.
Veranderde omstandigheden
• Behandeling:
• Meerderheid nu borstsparende behandeling;
• Radiotherapie >90%;
• Adjuvante medicamenteuze therapie;
• Neo adjuvante chemotherapie (voor operatie) in
30% bij locaal uitgebreide tumoren.
Effectiviteitsmeting van BOB
• Effecten van screening vooral te meten na 10
jaar en verder;
• Internationale vergelijkende Trend studies
niet zinvol (ecologische studies);
• Onderzoek naar gevorderde stadia. Neemt
minder snel af dan de mortaliteit.
Effectiviteit van BOB
Cohort onderzoeken
• (UITGENODIGDE VROUWEN!)
• Uitgenodigd voor screenen tegen niet
uitgenodigd voor screenen?;
• Meta analyse laat een effect zien van 26%.
Effectiviteit van BOB
Patient controle onderzoeken
• Daadwerkelijke gescreenden vergeleken met
niet gescreenden;
• Onderzoek naar het risico voor
borstkankersterfte (Odds Ratio OR);
• OR=1 geen effect, <1 gunstig, >1 ongunstig;
• In Nederland relatieve vermindering van
borstkanker sterfte van 50%.
Effectiviteit van BOB
Balans tussen screening en betere therapie
• Miscan Computermodel (Erasmus)
• 50% - 50%
Effectiviteit van BOB
De commissie concludeert dat de effectiviteit
van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker
in Nederland blijft voldoen aan de aanvankelijke
verwachtingen, ook al is er nu sprake van
andere omstandigheden.
Nadelen van BOB
Overdiagnose
• “Er wordt een tumor gevonden die bij het leven
nooit boven water zou zijn gekomen”;
• Op alle gevonden tumoren in een populatie met
screening 3%;
• Op alle binnen de screening gevonden tumoren
8% (DCIS incluis);
• MISCAN simulaties.
Nadelen van BOB
Overbehandeling?
• Meer onnodige amputaties?
• Geen aanwijzingen voor in Nederland.
Nadelen van BOB
• Kwaliteit van leven
• 50% vindt het pijnlijk.
• Stress na verwijzingen door fout positieven.
• Aan poliklinische controles blijven hangen
(20% na 4 jaar).
Nadelen van BOB
Fout positieven
• Van de 100 verwezen vrouwen zijn 73 “fout
positief”.
• 85% alleen een extra foto en een echo.
• 15% ondergingen een biopt met een
goedaardige uitslag
• Internationaal gezien nog steeds extreem laag.
Nadelen van BOB
Foutnegatieve uitslagen (intervalkankers)
• In de periode 2004-2009 verhouding 1: 2,5
• Programma sensitiviteit 71,4
Nadelen van BOB?
Nadelen van vroegontdekking (TP)?
Geen directe verlenging leven.
Wel valt te verwachten dat door screening en vroege
diagnose de behandeling minder ingrijpend is, maar
daarover is de commissie geen onderzoek bekend.
Kleinere tumoren: minder amputates, minder
chemotherapie.
Volgens richtlijn geschat: ongeveer 1000 vrouwen.
Balans
Voordelen
• 11 000-14 000 gewonnen
levensjaren voor redelijke
prijs.
Nadelen
• Stress;
• NNS 1200 screens voor 1
voorkomen sterfte;
• Van 7 terecht positieven
hebben 5 geen verlenging
van het leven.
Vergelijking kosten
Verbeteringsmogelijkheden?
Korte termijn
• Alternatief verwijzen BIRADS 0?
Verbeteringsmogelijkheden?
Lange termijn
• Risicostratificatie (PRISMA in Nederland
M.Broeders RADBOUD UMC) met aanpassing van
screeningsmethoden per individu.
Verbeteringsmogelijkheden?
Langere termijn aanpassing beeldvorming
•
•
•
•
Tomosynthese;
MRI bij zeer dens weefsel (DENSE Trial 8 jaar);
Ultrasound (2D, en 3D);
Computer Ondersteuning (CAD).
Rien Meijerink voorzitter RVZ
Volkskrant
Conclusie 1
• De screening in Nederland loopt voldoende
lang voor een correcte beoordeling;
• 1200 vrouwen mammogram voor 1 vermeden
sterfte aan borstkanker;
• Vanaf 2018 is dat 858 vrouwen per jaar (4 - 5
per werkdag)
Conclusie 2
Ook nu veel borstkankerpatiënten met
adjuvante therapie behandeld worden, blijft het
gunstige screeningseffect op borstkankersterfte
substantieel en belangrijk groter dan de
ongunstige effecten, zoals overdiagnose.
Vrijwel identiek aan de “independent UK panel”
(Marmot Lancet 2012)
Conclusie 3
• Overheid geeft miljarden uit aan preventie.
• Tegen bijna alle preventieve maatregelen is er
wel oppositie.
• Een belangrijk aantal van de genoemde
nadelen kunnen op korte termijn en midden
lange termijn worden opgelost.
• Voor sommige nadelen is helaas nog langdurig
onderzoek nodig (DCIS).
“Onterecht niet verwezen”
Radiologen sensitiviteit
• 1000 000 dual reading = 2 000 000
• 400 gevallen kan met “hind sight bias”
gesteld worden “had moeten worden
verwezen”
• Gemiddeld 13 000 screens in dual reading.
• 6000 TP tegen 400 FN ( niet verwezen door
75 radiologen duo’s) 80: 5
“Programma sensitiviteit’
“Mammografische sensitiviteit”
Screen
detected
6000
6000
71,4%
88%
88%
• Occult
• Nog niet aanwezig
• Niet verwijsbaar
mammografie
Screening ronde
Interval carcinomen • Onterecht niet verwezen
Screening ronde
Conclusie nadelen BOB
• Overdiagnose is een belangrijk nadeel maar
wordt sterk overschat;
• Overbehandeling (amputaties) niet waar;
• Eerdere diagnose zonder levenswinst;
• Fout positieven beperkt in aandeel.
Onderzoek over BOB in Nederland
UMCG
NKI/AvL
Leiden
UMCU
Eindhoven
Maastricht
LETB
Rotterdam
Nijmegen
De onderzoeksvragen
Vraag
Antwoord
• Effectief?
• Nadelen?
• Volgens de verwachtingen
• Eerder weten, Fout positieven,
overdiagnose
• Nut Nadeel verhouding
• Meer nut dan nadeel
• Verbeteringen korte termijn
• MASS (BI-RADS 0), Pijn
reductie.
• Verbeteringen middel lang
• Risicostratificatie,
Tomosynthese
Herunterladen

11.20 Evaluatie van het landelijke bevolkingsonderzoek naar