Weißgerber, Gisa_08.05.2007

Fallvorstellung
8. Mai 2007
67jährige Patientin mit CLL und Fieber
5 Süd
Anamnese
Aktuelle Anamnese:
Aufnahme 13.3.2007 bei Fieber bis 38.8C,
Müdigkeit, Nachtschweiß
Bisherige Anamnese:
CLL ED 1997
Z.n. 6 x Fludarabin 10/2003 - 03/2004
Therapieergebnis: CR
Körperlicher Untersuchungsbefund
• 67jährige Patientin in leicht reduziertem
Allgemein- und Ernährungszustand
• Keine tastbaren Lymphknoten
• Milz leicht vergrößert tastbar
• Ansonsten keine relevanten
Auffälligkeiten
Laborwerte
Blutbild:
Leuko 4590/µl, Hb 10,8 g/dl, Thr 241.000/ µl
Diff: Stabkernige 4%, Segmentkernige 80%, Eosinophile
1%, Lymphozyten 2%, Monozyten 11%
FACS: keine CLL-Population nachweisbar
Gerinnung:
Fibrinogen 743 mg/dl, normal: Q, PTT, AT III
Klinische Chemie:
LDH 258 U/l, CRP 21,17 mg/dl;
Normal: Elyte, Nieren- & Leberfunktionsparameter,
Immunglobuline quantitativ, ß2-Mikroglobuline
CLL
Infektiologische Komplikationen
CLL-assoziiert:
– Hypogammaglobulinämie
– Funktioneller T-Helferzell-Defekt, Zunahme der
Aktivität von T-Suppressor-Zellen, Abnahme der
NK-Zell-Aktivität
– Gestörte Komplement - Aktivität
– Enzymdefekte bei Neutrophilen/Phagozyten
Sem Oncol 2006; 33:240-249
CLL
Infektiologische Komplikationen
Therapie-assoziiert:
– Alkylantien: bakterielle Infektionen,
Candida, Aspergillus
– Purin-Analoga: T-Zell-Defekt opportunistische Infektionen, Candida,
Aspergillus, VZV, CMV, HBV
– Monoklonale Antikörper (Alemtuzumab)
zusätzlich CMV, Aspergillus, PCP
Sem Oncol 2006; 33:240-249
Bildgebung I
Rö Thorax:
kein Infiltrat, kein Stau, kein Pleuraerguß
Sonographie Abdomen:
Splenomegalie 13,9cm mit deutlich
inhomogenem Parenchym, wabigem
Aussehen.
Im Leberhilus Lymphknoten zunehmend in
Größe und Anzahl bis 28mm. Abdominell
mehrere LK intraaortokaval bis 45mm.
Infektiologische Diagnostik
Blutkulturen 01.03., 14.03., 16.03.2007:
Negativ (aerob, anaerob, Mykosen)
Serologische Befunde (Mikrobiologie):
kein Diagnose weisender Befund
Echokardiograpie:
kein Hinweis auf Endokarditis
Knochenmarkpunktion
Deutlich hyperzelluläres Beckenkammtrepanat mit in allen Zellinien ausreifender,
allerdings hypoplastischer Hämatopoese.
Infiltrate der CLL sind nicht nachweisbar.
Bildgebung II
CT Hals, Thorax, Abdomen Becken:
Im Verlauf Größenprogreß der
abdominellen Lymphome. Multifokale
Läsionen der Milz .
Zusammenfassung I
67jährige Frau mit seit 10 Jahren
bestehender CLL
Aktuelles Problem: B-Symptomatik
• Infektiologische Ursachen
unwahrscheinlich
• Untypisches Bild einer CLL (keine CLLZellen in Blut und Knochenmark)
Bildgebung III
PET-CT (22.03.2007)
Intensive Stoffwechselsteigerung in den
retroperitonealen Lymphknoten sowie
in der Milz
Richter Transformation
Entwicklung eines aggressiven Lymphoms aus
einer CLL
• 1924: Fallbeschreibung von Maurice Richter
(rasch progrediente LAP und HSM bei CLL)
• 1964: „Richter Syndrom“ (Lortholary),
Fallbeschreibung
• 3-10% aller CLL Patienten
Cancer 2005; 103:216-28
Richter Transformation
Klinik
Klinik
Fieber ohne Infektnachweis bei CLL-Patienten,
erhöhte LDH, schnell zunehmende
Lymphadenopathie
Diagnose
Histologie
Verlauf
geringes Ansprechen auf Therapien, die bei
CLL/NHL wirksam sind
Mittleres Überleben
5-8 Monate
Cancer 2005; 103:216-28
Richter Transformation Ätiologie
• molekulare Mechanismus noch nicht bekannt
• 2 Möglichkeiten: Transformation des CLLKlons oder unabhängige Neoplasie
• Möglicherweise Triggerung durch virale
Infektion (insbes. EBV)
• Ev. Infolge vorausgegangener CLLTherapien, insbesondere Purinanaloga (z.B:
Fludarabin)
Cancer 2005; 103:216-28
Histologie: Splenektomie
Histologie (K 07/7264.0):
Milz mit multifokalen nodulär
imponierenden Infiltraten eines
immunhistochemisch bestätigten
Hodgkin-Lymphoms vom nodulärsklerosierenden Typ. Keine Hinweise
auf Infiltrate der nach klinischen
Angaben bekannten CLL.
Hodgkin Transformation of CLL
• Auswertung von 4121 Patienten des MD
Anderson CC
• 0,4% der Patienten entwickelten ein Hodgkin
Lymphom
• Medianes Alter: 72 Jahre
• Mittlere Zeit von der Erstdiagnose der CLL
zur Diagnose des Hodgkin-Lymphoms: 4,6
Jahre
• Response-Rate 44%, medianes Überleben: 0,8
Jahre
Cancer 2006; 107: 1294-1302
Hodgkin Transformation of CLL
• Typ 1: Nachweis der Hodgkin-typischen
Reed-Sternberg-Zellen inmitten von CLLZellen
• Typ 2: typischer histologischer Befund eines
Hodgkin-Lymphoms ohne Nachweis von
CLL-Zellen
• Prognose Typ 2 > Typ 1, aber schlechter als
bei de novo Hodgkin-Lymphom
Cancer 2006; 107: 1294-1302
Hodgkins disease variant of Richters
Syndrome in CLL patients previously treated
with fludarabine
• Fallbericht 4 Patienten
• Transformation in ein Hodgkin-Lymphom
nach Fludarabin-Therapie
Hypothese: die Fludarabin-bedingte T-ZellDepletion könnte zusammen mit der CLLbedingten T-Zell-Dysfunktion das Risiko
einer EBV-getriggerten lymphoproliferativen
Erkrankung fördern
BJH (2005) 129:199-205
Zusammenfassung II
Morbus Hodgkin Stadium II B
– Im Sinne einer Richter Transformation
oder
– Zweitneoplasie
Beginn einer Chemotherapie mit ABVD
(Adriamycin, Bleomycin, Vinblastin,
Dacarbacin)
Inzwischen Rückgang der B-Symptomatik und
des CRP.