Begleitschein zur Einsendung von Proben bei Verdacht auf
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Formblatt, Liste, Tabelle Form, List, Table Probenbegleitdokumente Nationale Referenzzentrum Mumps, Masern, Röteln Dokumenten-ID-Code FLT_MMR_probenbegleitschein_005 Gültig ab: 25.01.2016 Version-Nr.: 5 Seite 1 von 2 Nationales Referenzzentrum Masern, Mumps, Röteln Seestraße 10, 13353 Berlin Prof. Dr. A. Mankertz, Dr. S. Santibanez Tel.: 030 / 18754 -2516 / -2308 ; Fax: 030 / 1810754 -2598 E-Mail: [email protected], [email protected] RKI-Labor-Nr.: RKI-Eingang: BEGLEITSCHEIN / EINSENDEBOGEN EINSENDER: Adresse, Tel.-Nr. ANGABEN zum PATIENTEN (evtl. Aufkleber): (Stempel, Etikett oder Eintrag) Name, Vorname Gemeinschaftseinrichtung betroffen? Verdacht auf: Masern Ja Nein Mumps Monat …..................... Geburtsdatum: …..................... Geschlecht: männlich weiblich Infektionsgebiet: Deutschland Ausland (welches?) …..................... Röteln Probenentnahmedatum: Tag (Patienten-Nr.): Jahr Eingesandtes Untersuchungsmaterial: Serum/Blut Oral fluid Rachenabstrich Urin Sonstiges: …..................... ANGABEN ZUR KLINIK: Falldefinition erfüllt? (s. Rückseite) Ja Verdacht auf Impfvirusinfektion? Erkrankungsbeginn: Exanthembeginn: Nein Ja Nein IMPFANAMNESE: Patient geimpft? Wenn nicht geimpft: <11 Monate; zu jung med. Kontraindikation Impfung nicht gewünscht Impfung vergessen Hinweise zur Einsendung: Ja Nein unklar Impfdaten: Datum 1. Dosis: MMR Masern Datum 2. Dosis: MMR Masern Tag Monat Jahr Tag Monat Jahr Tag MM MMRV Tag MM MMRV Monat Jahr Röteln Monat Röteln Jahr Formblatt, Liste, Tabelle Form, List, Table Probenbegleitdokumente Nationale Referenzzentrum Mumps, Masern, Röteln Dokumenten-ID-Code FLT_MMR_probenbegleitschein_005 Gültig ab: 25.01.2016 Version-Nr.: 5 Seite 2 von 2 Die Indikation für eine Laboruntersuchung im NRZ MMR ist nur dann gegeben, wenn die entsprechende Falldefinition erfüllt ist. Masern (www.rki.de/falldefinitionen) Klinisches Bild der Masern, definiert als Vorliegen aller drei Kriterien: • generalisierter Ausschlag (makulopapulös) • Fieber (≥ 38,5°C) • mindestens eines der drei folgenden Kriterien: - Husten, - Katarrh (wässriger Schnupfen), - Rötung der Bindehaut Mumps (www.rki.de/falldefinitionen) Spezifisches klinisches Bild des Mumps, definiert als: • geschwollene Speicheldrüse(n) Unspezifisches klinisches Bild des Mumps, definiert als mindestens eines der folgenden Kriterien: • Fieber (≥ 38,5°C) • Hörverlust • Meningitis oder Enzephalitis • Orchitis (Hodenentzündung) • Oophoritis (Eierstockentzündung) • Pankreatitis (Entzündung der Bauchspeicheldrüse) Röteln (www.rki.de/falldefinitionen) Röteln, konnatale Infektion siehe www.rki.de/falldefinitionen Röteln, postnatale Infektion Klinisches Bild der Röteln, definiert als Vorliegen der beiden folgenden Kriterien: • generalisierter Ausschlag (makulopapulös) • mindestens eines der folgenden Kriterien: - Lymphknotenschwellung im Kopf-, Hals- oder Nackenbereich, - Arthritis/Arthralgien ODER definiert als folgendes Kriterium: - Fehlgeburt, Frühgeburt, Totgeburt oder Geburt eines Kindes mit Rötelnembryofetopathie
