Pflegeüberleitungsbogen

Verlegung von (Abt./Station):
Tel.: 03433/21
Ansprechpartner:
Krankenhausaufenthalt von:
Verlegung geplant am:
Weiterbetreuende Einrichtung:
Pflegeeinrichtung informiert am:
Hausarzt:
Hausarzt informiert am:
Patientendaten
Name
Vorname
Geb.-Datum
Geb.-Ort
Straße
Pflegeüberleitungsbogen
Externer Verlegungen
Wohnort
Körperpflege / Kleidung
Lebenssituation
lebt im häuslichen Umfeld
Versorgung durch stationäre Pflegeeinrichtung
Versorgung durch ambulante Pflegeeinrichtung
Bezugsperson
Betreuer vorhanden
Betreuer beantragt
Pflegestufe
0
1
2
3
Patientenverfügung
Vorsorgevollmacht
Waschen
Duschen / Baden
Mund- / Zahnpflege
An- / Auskleiden
selbst.
Kommunikation
Kontaktlinsen
Brille
Schwerhörigkeit
Hörgerät
gehörlos
Sprachstörungen
Zahnprothese
unselbst.
Fixierungsmaßnahmen
Gerichtl. Beschluss
Ausscheidung
Harninkontinenz
BK
suprapubischer BK
Uro / Nephrostoma
Größe:
Typ:
ggf. letzter Verbandswechsel:
ggf. letzter Katheterwechsel:
letzter Stuhlgang
Stuhlinkontinenz
Diarrhoe
Anus praeter naturalis
Stomaversorgung:
ml
selbständig
mit Hilfe/unselbst.
Typ/Größe:
Ernährung
Kostform:
Essen / Trinken:
letzte Mahlzeit:
selbständig
mit Hilfe
Schluckbeschwerden
rechts
blind
enterale Ernährung über:
rechts
PEG
nasale Ernährungssonde
rechts
Sondernahrung:
rechts Gesamtmenge bis zum Entlassungszeitpkt.:
letzter Verbandswechsel der Einstichstelle:
teil
voll
parenterale Ernährung über:
Port
sonstige:
Flexüle
Portnadelwechsel am:
links
Glasauge
links
links
links
oben:
unten:
mit Hilfe
teil
voll
sonstiges:
bis:
Kreislauf / Atmung
Vitalzeichen: Werte der letzten Messung am:
RR:
P:
Temp.:
Bewegung / Lagerung
selbst.
Gehen
Treppen steigen
Toilettengang
Sitzen im Stuhl / Bett
Verlassen des Bettes
Bettruhe
mit Hilfe
Bettlägerigkeit
Lokalisation
Lagerung
Lähmungen
Kontrakturen
Hilfsmittel im KH beantragt:
unselbst.
Mangelernährung
Gewichtsabnahme in den verg. 3 Wochen:
Appetit
gut
schlecht
Bewusstsein
orientiert
Gemütslage
aggressiv
depressiv
teilw. orient.
Atemnot
Sauerstoffgabe
Tracheostoma
kg
Größe:
desorientiert
Weglauftendenz
weitere Fehlverhalten ___________
Schmerzen
Schmerzen
Lokalisation:
Schmerzplaster:
letzter Wechsel:
Schmerzmittel:
letzte Gabe:
Erstellt/Freigegeben von: QZ HELIOS Kliniken Leipziger Land 11/2011
bei Belastung
in Ruhe
l/min
letzer Wechsel:
ja
akut
nein
chronisch
Intensität:
ja
nein
ja
nein
Besonderheiten
Venenverweilkanüle
Ort:
ZVK:
Ort:
Drain:
Ort:
Schrittmacher:
Epilepsie:
Dialyse/Hämofiltration:
Zytostatikabehandlung:
Strahlentherapie:
Allergien:
Infektionsrelevanter/Meldepflichtiger Erreger
Haut / Wundversorgung
Wunddokumentationsbogen
Hautbeschaffenheit
normal
trocken
feucht
Foto
Pergament
Risikoeinschätzung:
Dekubitus / modifizierte Einschätzung nach Braden
23 - 19
> geringes Risiko
18 - 06
> mittleres bis hohes Risiko
Sturz
Sturzrisiko besteht
Patient ist im Krankenhaus gestürzt
Maßnahmen zur Sturzprophylaxe eingeleitet
Beratung des Patienten erfolgt
Patienteneigentum / Wertgegenstände
Eigenverwaltung
Unterschrift Patient:
Lokalisation:
Kolonisation/Infektion:
Therapie:
Sanierung/akt. Status:
Kontrolluntersuchung:
Bes. hyg. Maßn.:
Verwaltung durch Station
Dokumente mitgegeben:
Personalausweis
KV-Karte
sonstige:
Legende
Diabetes mellitus
Typ:
letzte Gabe:
Antikoagulanzien:
letzte Gabe:
Firma Stomaversorgung
Firma PEG - Versorgung
Medikamente (Generika)
Name
Insulin IE:
F
M
A
N
Art der Wunde/ geschädigtes Gewebe/ Kontraktur:
D= Dekubitus
I= Intertrigo
U= Ulcera
E= Exanthem
M= Mykose
K= Kontraktur
H= Hämatom
N= Narben
F= Fraktur
V= Verband
SW= sonstige Wunden……………………………….
Grad der Schädigung der Epidermis nach Daniel:
Grad 1: Substanzdefekt Epidermis
Grad 2: Substanzdefekt Epidermis/ Dermis
Grad 3: Substanzdefekt Epidermis/ Dermis/ Subcutis
Grad 4: Substanzdefekt Fascie/ Muskulatur
Grad 5: Substanzdefekt bis Knochen
Wundbeschreibung: (Lokalisation, Größe, Tiefe, Schädigung
der Epidermis) Wundversorgung: (Material, Intervalle)
…………………………………………………………………………….
Letzte Medikation:
Uhrzeit:
letzter Verbandswechsel:
Erstellt/Freigegeben von: QZ HELIOS Kliniken Leipziger Land 11/2011
Hilfsmittel/Wertgegenstände verpackt in:
Hilfsmittel:
Sehhilfen
Anzahl:
Hörapparat:
rechts
Gehhilfe Art:
Zahnprothesen:
oben:
teil
unten:
teil
Arztbrief liegt bei
Anlagen:
ja
Art:
links
voll
voll
wird nachgereicht
Datum/Uhrzeit
Unterschrift Übergebender
Datum/Uhrzeit
Unterschrift Übernehmender